Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... ·...
Transcript of Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... ·...
Is dit drijfijs of een ijsberg ?
HEV: het is een ijsberg
Patiënt 1. juni 2014
• Man, geboren in 1975
• Harttransplantatie in 2012
• Geen relevant nevenlijden
• Vlotte ongecompliceerde procedure
• Juni 2014 bij routine controle AST, ALT, Ggt
1 x bovengrens van normaal
• Verwijzing MDL
Patiënt 1. juli 2014
• Anamnese: geen aanknopingspunten
• IS: Tacrolimus, prednison, cellcept
• Lichamelijk onderzoek: geen
aanknopingspunten.
• Echografie gb
Differentiaal diagnose
1. DILI (chol.remmer, calcium antagonist,
cordarone)
2.Viraal (EBV, CMV, HEV)
3.Toxisch exogeen
4. NASH bij prednison
Patiënt 1. juli 2014
• Virologie CMV-pcr, EBV-pcr: negatief
• HEV PCR: 1 miljoen IU/ml
• Terugtesten juni 2014: idem
• Terugtesten maart 2014: neg
• Conclusie: recente HEV infectie
Patiënt 1. Uitkomst
Therapie opties
•Afwachten
•Afwachten en reductie immuunsuppressie
•Antiviraal behandelen
Herevaluatie september:
• HEV negatief, serum transaminasen
genormaliseerd
Patiënt 1. Conclusie
• Lichte leverfunctiestoornissen
• Veroorzaakt door HEV infectie
• Spontane resolutie HEV infectie
• Normalisering serum transaminasen
Patiënt 2.van nooit ziek naar bijna overleden
• 71-jarige man
• Nooit ziek; appendectomie; geen alcohol
• Bij opname sinds 1 week moe
• Lichamelijk onderzoek: geel, verder geen afwijkingen
• Laboratorium onderzoek:– ASAT: 5201 E/l, ALAT: 3988 E/l, bilirubine: 169
umol/l
• Echo: normale lever en galwegen
Verder laboratorium onderzoek
• HEV IgM: positief
• HEV IgG: niet aantoonbaar
• HEV-PCR in bloed: positief (genotype 3)
• Ferritine: 24035 ug/l
• Verzadigings %: 39%
Werkhypothese
Acute hepatitis E virus infectie met fors levercel verval en leverfunctie stoornis
Evolutie
• Klinisch: omgekeerd dag-nacht ritme;traag
• Laboratorium:
– stijgende leverenzymen: ASAT: 6443, ALAT: 5896
– stijgende PTT/INR: 28 sec/3.0 (n < 12 sec.)
– stijgend bilirubine: 609 umol/l (n < 17 umol/l)
– stijgend NH3: 64umol/l (n < 35 umol/l)
– dalend albumine: 21 g/l (n > 34 g/l)
King’s criteria voor levertransplantatie bij ALF
Verloop laboratorium onderzoekleverenzymen
10
100
1000
10000
18-5-10 18-6-10 18-7-10 18-8-10 18-9-10 18-10-10
ALAT
ASAT
bilirubine
Verloop laboratorium onderzoekleverfuncties
0
10
20
30
40
50
60
70
19-5-2010 19-6-2010 19-7-2010 19-8-2010 19-9-2010 19-10-2010
albumine
PT
ammoniak
Verloop
• Ontslag uit ziekenhuis
• Ontwikkelde grote hoeveelheid ascites en perifeer oedeem
• Opname voor analyse en behandeling ascites
• Ontslag en overplaatsing naar verpleeghuis
• Wil geen verdere diagnostiek of behandeling
• Laat zich toch overhalen tot het ondergaan van een lever biopt
leverbiopt
• Goed te beoordelen biopt
• Matige tot ernstige cholestatische hepatitis
• Ernstige fibrose (F3) met collaps
• Ijzerstapeling: graad 1 -2
Verloop serologie en HEV PCR
serologie
HEV IgM(S/CO)
HEV IgG(S/CO)
mei pos (25) zw pos (1.0)
juni pos (23.8) niet aantb. (0.4)
oktober pos (2.3) niet aantb. (0.5)
HEV PCR
HEV PCR bloed
HEV PCR faeces
mei Positief (type 3)
juni neg
oktober neg
Patiënt 2.
• Acute hepatitis E virus infectie
• Leverinsufficientie (PTT: 42 sec, NH3: 62 umol/l, bilirubine: 609 umol/l).
• Verloop werd mogelijk beïnvloed door onderliggend leverlijden?
• Leverbiopt met cholestase, ijzerstapeling en fibrose/collaps van het reticuline skelet
• Er is geen levercirrose
Ijzerparameters.
• Verloop ferritine:ferritine verz %
mei (opname) 24035 39
mei (dag 9) 3130 78
oktober 1307 69
November 671 56
• Genetica haemochromatose:Cys282Tyr: wild type
His63Asp: wild type
HEV en onderliggend leverlijden(J.M.Péron et al. J Vir Hep 2007; 14: 298-303)
• Zeven patiënten met acute HEV hepatitis– 5/7 met genotype 3– Fulminant verlopende hepatitis (definitie: encephalopathie, PTT
index > 50%)– Vergeleken met 33 patiënten met milde acute HEV hepatitis (
verhoogde transaminasen, positieve HEV-RNA)– Mortaliteit: 71% (5 van de 7)
• Kenmerken:– Sterker afwijkend ASAT en bilirubine – Sterker verlengde stolling (PTT)– Hogere frequentie alcohol misbruik en chronisch leverlijden– Hogere leeftijd (NS)
Patiënt 3: poliklinische intake
RVK: Via Poli rheumatologie, man 56 jaar.
VG: 2003: diagnose reumatoïde artritis (RA).
2004: cryptogene hepatitis, voorbijgaand.
2006: RA in remissie met immunosuppressiva
Med: Salazopyrine 2 dd 1500 mg, Nivaquine 1 dd 100mg,
methotrexaat 25 mg per week subcutaan, Remicade
1x per vier weken 500 mg, foliumzuur, pantozol.
Patiënt 3
A/: Klachten: Moe sinds 1 week. Koorts- buikpijn- aspect def/urine
onveranderd normaal. Vijf weken terug van vakantie in
Griekenland; aldaar niet ziek, geen risicovol gedrag,
omgeving niet ziek.
LO: Niet afwijkend
Lab: ALT max 1329 AST max 587
AF max 332 gGT max 728
CRP 1 Leu 5
alb 47 bili 11
PT 10,8sec glucose 6,5
Conclusie
VG: oa RA waarvoor reeds lang uitgebreide
immuunsuppressie
Nu: acute hepatitis
DD: tox/med, infectieus, Auto-immuun, etc…
Werkdiagnose: toxisch / medicamenteus
Beleid: stop medicatie
Aanvullend onderzoek
Echo lever: geen afwijkingeng,
- Uitgebreide virusdiagnostiek:
- HBsAg neg
- anti-HCV neg
- anti-HAV neg
- IgM CMV/EBV neg
- pcr CMV/EBV neg
- IgM parvo B19 neg
- HSV pcr type 1 en 2 neg
- Besluit tot leverbiopt
- Leverbiopt: matige ontstekingsactiviteit (portaal en lobulair) en geen
fibrose. Een hepatitis B is overwogen. Meer waarschijnlijk een toxisch
medicamenteuze hepatitis.
Patiënt 3
Beleid:
- Medicatie gestaakt.
- 30/7: Uitgebreide virusdiagnostiek: HBsAg neg, aHCV neg, aHAV neg,
IgM CMV/EBV neg, pcr CMV/EBV neg, IgM B19 neg, HSV 1/2
DNA neg.
- Echo abdomen: normaal aspect lever/milt/vaten/galwegen
- 8 aug Leverbiopt: matige ontstekingsactiviteit (portaal en lobulair) en geen
fibrose. Een hepatitis B is overwogen. Meer waarschijnlijk een
toxisch medicamenteuze hepatitis.
- 15/8: IgG/IgM C. burnetti neg,
IgM HEV grenswaarde pos “Klinisch relevant?”; HEV IgG pos
Patiënt 3
Beloop:
- Werkdiagnose toxisch/medicamenteus; medicatie blijft gestaakt.
- HEV pcr ingezet
- In verband met progresieve gewrichtsklachten wordt in oktober voorzichtig
de MTX hervat.
Patiënt 3
Maar dan….
HEV PCR acute fase hepatitis postief
Patiënt 3
• Primo HEV infectie
→ retrospectief wordt met behulp van een “oud”
serum monster de HEV – conversie vastgesteld
• Mogelijk werd klaring gefaciliteerd door staken
immunosuppressie.
• Patiënt blijft HEV RNA negatief onder MTX/anti-TNF
• Bron onbekend: Nederland of Griekenland ?
Conclusie Patiënt 3
• Denk aan HEV als oorzaak voor acute en
chronische hepatitis, zeker in de immuun
gecompromitteerde patiënt.
• Let op de differentiaal diagnose met DILI.
• Casuïstiek leert dat acute HEV ook in Nederland
zeer ernstig kan verlopen en een ziekte met
morbiditeit en risico op mortaliteit is.
Conclusie