Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... ·...

38
Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts [email protected]

Transcript of Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... ·...

Page 1: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Hepatitis E Casuïstiek

masterclass 2019

Prof.dr.R.A de Man, MDL arts

[email protected]

Page 2: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Is dit drijfijs of een ijsberg ?

Page 3: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

HEV: het is een ijsberg

Page 4: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Patiënt 1. juni 2014

• Man, geboren in 1975

• Harttransplantatie in 2012

• Geen relevant nevenlijden

• Vlotte ongecompliceerde procedure

• Juni 2014 bij routine controle AST, ALT, Ggt

1 x bovengrens van normaal

• Verwijzing MDL

Page 5: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Patiënt 1. juli 2014

• Anamnese: geen aanknopingspunten

• IS: Tacrolimus, prednison, cellcept

• Lichamelijk onderzoek: geen

aanknopingspunten.

• Echografie gb

Page 6: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Differentiaal diagnose

1. DILI (chol.remmer, calcium antagonist,

cordarone)

2.Viraal (EBV, CMV, HEV)

3.Toxisch exogeen

4. NASH bij prednison

Page 7: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Patiënt 1. juli 2014

• Virologie CMV-pcr, EBV-pcr: negatief

• HEV PCR: 1 miljoen IU/ml

• Terugtesten juni 2014: idem

• Terugtesten maart 2014: neg

• Conclusie: recente HEV infectie

Page 8: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Patiënt 1. Uitkomst

Therapie opties

•Afwachten

•Afwachten en reductie immuunsuppressie

•Antiviraal behandelen

Herevaluatie september:

• HEV negatief, serum transaminasen

genormaliseerd

Page 9: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Patiënt 1. Conclusie

• Lichte leverfunctiestoornissen

• Veroorzaakt door HEV infectie

• Spontane resolutie HEV infectie

• Normalisering serum transaminasen

Page 10: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Patiënt 2.van nooit ziek naar bijna overleden

• 71-jarige man

• Nooit ziek; appendectomie; geen alcohol

• Bij opname sinds 1 week moe

• Lichamelijk onderzoek: geel, verder geen afwijkingen

• Laboratorium onderzoek:– ASAT: 5201 E/l, ALAT: 3988 E/l, bilirubine: 169

umol/l

• Echo: normale lever en galwegen

Page 11: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Verder laboratorium onderzoek

• HEV IgM: positief

• HEV IgG: niet aantoonbaar

• HEV-PCR in bloed: positief (genotype 3)

• Ferritine: 24035 ug/l

• Verzadigings %: 39%

Page 12: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Werkhypothese

Acute hepatitis E virus infectie met fors levercel verval en leverfunctie stoornis

Page 13: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Evolutie

• Klinisch: omgekeerd dag-nacht ritme;traag

• Laboratorium:

– stijgende leverenzymen: ASAT: 6443, ALAT: 5896

– stijgende PTT/INR: 28 sec/3.0 (n < 12 sec.)

– stijgend bilirubine: 609 umol/l (n < 17 umol/l)

– stijgend NH3: 64umol/l (n < 35 umol/l)

– dalend albumine: 21 g/l (n > 34 g/l)

Page 14: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

King’s criteria voor levertransplantatie bij ALF

Page 15: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Verloop laboratorium onderzoekleverenzymen

10

100

1000

10000

18-5-10 18-6-10 18-7-10 18-8-10 18-9-10 18-10-10

ALAT

ASAT

bilirubine

Page 16: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Verloop laboratorium onderzoekleverfuncties

0

10

20

30

40

50

60

70

19-5-2010 19-6-2010 19-7-2010 19-8-2010 19-9-2010 19-10-2010

albumine

PT

ammoniak

Page 17: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Verloop

• Ontslag uit ziekenhuis

• Ontwikkelde grote hoeveelheid ascites en perifeer oedeem

• Opname voor analyse en behandeling ascites

• Ontslag en overplaatsing naar verpleeghuis

• Wil geen verdere diagnostiek of behandeling

• Laat zich toch overhalen tot het ondergaan van een lever biopt

Page 18: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

leverbiopt

• Goed te beoordelen biopt

• Matige tot ernstige cholestatische hepatitis

• Ernstige fibrose (F3) met collaps

• Ijzerstapeling: graad 1 -2

Page 19: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl
Page 20: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl
Page 21: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl
Page 22: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl
Page 23: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl
Page 24: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Verloop serologie en HEV PCR

serologie

HEV IgM(S/CO)

HEV IgG(S/CO)

mei pos (25) zw pos (1.0)

juni pos (23.8) niet aantb. (0.4)

oktober pos (2.3) niet aantb. (0.5)

HEV PCR

HEV PCR bloed

HEV PCR faeces

mei Positief (type 3)

juni neg

oktober neg

Page 25: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Patiënt 2.

• Acute hepatitis E virus infectie

• Leverinsufficientie (PTT: 42 sec, NH3: 62 umol/l, bilirubine: 609 umol/l).

• Verloop werd mogelijk beïnvloed door onderliggend leverlijden?

• Leverbiopt met cholestase, ijzerstapeling en fibrose/collaps van het reticuline skelet

• Er is geen levercirrose

Page 26: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Ijzerparameters.

• Verloop ferritine:ferritine verz %

mei (opname) 24035 39

mei (dag 9) 3130 78

oktober 1307 69

November 671 56

• Genetica haemochromatose:Cys282Tyr: wild type

His63Asp: wild type

Page 27: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

HEV en onderliggend leverlijden(J.M.Péron et al. J Vir Hep 2007; 14: 298-303)

• Zeven patiënten met acute HEV hepatitis– 5/7 met genotype 3– Fulminant verlopende hepatitis (definitie: encephalopathie, PTT

index > 50%)– Vergeleken met 33 patiënten met milde acute HEV hepatitis (

verhoogde transaminasen, positieve HEV-RNA)– Mortaliteit: 71% (5 van de 7)

• Kenmerken:– Sterker afwijkend ASAT en bilirubine – Sterker verlengde stolling (PTT)– Hogere frequentie alcohol misbruik en chronisch leverlijden– Hogere leeftijd (NS)

Page 28: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Patiënt 3: poliklinische intake

RVK: Via Poli rheumatologie, man 56 jaar.

VG: 2003: diagnose reumatoïde artritis (RA).

2004: cryptogene hepatitis, voorbijgaand.

2006: RA in remissie met immunosuppressiva

Med: Salazopyrine 2 dd 1500 mg, Nivaquine 1 dd 100mg,

methotrexaat 25 mg per week subcutaan, Remicade

1x per vier weken 500 mg, foliumzuur, pantozol.

Page 29: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Patiënt 3

A/: Klachten: Moe sinds 1 week. Koorts- buikpijn- aspect def/urine

onveranderd normaal. Vijf weken terug van vakantie in

Griekenland; aldaar niet ziek, geen risicovol gedrag,

omgeving niet ziek.

LO: Niet afwijkend

Lab: ALT max 1329 AST max 587

AF max 332 gGT max 728

CRP 1 Leu 5

alb 47 bili 11

PT 10,8sec glucose 6,5

Page 30: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Conclusie

VG: oa RA waarvoor reeds lang uitgebreide

immuunsuppressie

Nu: acute hepatitis

DD: tox/med, infectieus, Auto-immuun, etc…

Werkdiagnose: toxisch / medicamenteus

Beleid: stop medicatie

Page 31: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Aanvullend onderzoek

Echo lever: geen afwijkingeng,

- Uitgebreide virusdiagnostiek:

- HBsAg neg

- anti-HCV neg

- anti-HAV neg

- IgM CMV/EBV neg

- pcr CMV/EBV neg

- IgM parvo B19 neg

- HSV pcr type 1 en 2 neg

- Besluit tot leverbiopt

Page 32: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

- Leverbiopt: matige ontstekingsactiviteit (portaal en lobulair) en geen

fibrose. Een hepatitis B is overwogen. Meer waarschijnlijk een toxisch

medicamenteuze hepatitis.

Patiënt 3

Page 33: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Beleid:

- Medicatie gestaakt.

- 30/7: Uitgebreide virusdiagnostiek: HBsAg neg, aHCV neg, aHAV neg,

IgM CMV/EBV neg, pcr CMV/EBV neg, IgM B19 neg, HSV 1/2

DNA neg.

- Echo abdomen: normaal aspect lever/milt/vaten/galwegen

- 8 aug Leverbiopt: matige ontstekingsactiviteit (portaal en lobulair) en geen

fibrose. Een hepatitis B is overwogen. Meer waarschijnlijk een

toxisch medicamenteuze hepatitis.

- 15/8: IgG/IgM C. burnetti neg,

IgM HEV grenswaarde pos “Klinisch relevant?”; HEV IgG pos

Patiënt 3

Page 34: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Beloop:

- Werkdiagnose toxisch/medicamenteus; medicatie blijft gestaakt.

- HEV pcr ingezet

- In verband met progresieve gewrichtsklachten wordt in oktober voorzichtig

de MTX hervat.

Patiënt 3

Page 35: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Maar dan….

HEV PCR acute fase hepatitis postief

Patiënt 3

Page 36: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

• Primo HEV infectie

→ retrospectief wordt met behulp van een “oud”

serum monster de HEV – conversie vastgesteld

• Mogelijk werd klaring gefaciliteerd door staken

immunosuppressie.

• Patiënt blijft HEV RNA negatief onder MTX/anti-TNF

• Bron onbekend: Nederland of Griekenland ?

Conclusie Patiënt 3

Page 37: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

• Denk aan HEV als oorzaak voor acute en

chronische hepatitis, zeker in de immuun

gecompromitteerde patiënt.

• Let op de differentiaal diagnose met DILI.

• Casuïstiek leert dat acute HEV ook in Nederland

zeer ernstig kan verlopen en een ziekte met

morbiditeit en risico op mortaliteit is.

Conclusie

Page 38: Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019regist2.virology-education.com/presentations/2019/... · Hepatitis E Casuïstiek masterclass 2019 Prof.dr.R.A de Man, MDL arts r.deman@erasmusmc.nl

Hepatitis E Casuïstiek

Prof.dr.R.A de Man, MDL arts

[email protected]