1

CASE REPORT Een sportfysiotherapeutische behandeling van een strain graad 1 van de m. Biceps femoris na een manueeltherapeutische interventie van het homolaterale Sacro-iliacaal gewricht bij een betaald voetballer.

P I C O 25-jarige betaald voetballer met strain graad 1 van de m. Biceps femoris

Manueeltherapie als basis voor sportfysiotherapeutisch vervolg middels: - Krachttraining - Functionele training - Mentale begeleiding

Return to play na strain graad 1 van m. Biceps femoris met als gevolg kunnen functioneren op oude, professionele, voetbalniveau

Maarten Gozeling Meeuwenlaan 29, 1935 ER, Egmond-Binnen. m.gozeling@quicknet.nl Egmond-Binnen, 03-04-2012

2

INHOUD 1. Samenvatting 3 2. Inleiding 4 2.1 Algemeen 6 2.2 Anatomie 6

2.2.1 Musculair 6 2.2.2 Sacro-iliacaal gewricht 6 2.3 Blessure-incidentie 9 2.4 Relatie disfunctie SIG - m. Biceps femoris 9

2.5 Doelstelling 10 2.6 Vraagstelling 10 3. Methode 11 3.1 Patiëntbeschrijving 11 3.2 Doelstelling voor onderzoek 11

3.2.1 Classificatie spierletsel 12 3.3 Onderzoek 12

3.3.1 Lichamelijk onderzoek 12 3.3.2 Aanvullend oriënterend neurologisch onderzoek 13 3.3.3 Differentiaal diagnose 13 3.3.4 RPS-formulier 14

3.3.5 Aanvullend beeldvormend onderzoek 16 3.3.6 Conclusies aanvullend beeldvormend onderzoek 16 3.4 Conclusies uit anamnese en lichamelijk onderzoek 17

3.5 Doelstelling voor behandeling 17 3.6 Behandeling 17 3.6.1 Inleiding 17 3.6.2 Behandeling 17 4. Resultaten 21

4.1 Injury Risk Model volgens Haddon-matrix model 21 4.2 Meetinstrumenten 21 4.2.1 Inleiding 21 4.2.2 PSK 22 4.2.3 VAS-score 22 4.2.4 Manueeltherapeutisch onderzoek knie,heup,SIG,LWK,TLO,CWK 22 4.2.5 PSLR 23 4.2.6 Power meting op “Functional Trainer” van Keiser® 23 4.2.7 THDT 24 4.2.8 T-loop, 10, 20 en 40 meter sprint 24

5. Discussie 25 6. Conclusie 27 Literatuurlijst 28 Bijlagen 31

3

1. SAMENVATTING Soort studie: case report. Inleiding: Vanuit de literatuur is het bekend dat vele factoren van invloed zijn op het ontstaan van hamstringblessures. De volgende worden veelvuldig aangehaald: -leeftijd, eerder doorgemaakte blessure van de hamstrings en ras. Deze factoren zijn niet beïnvloedbaar. -verminderde spierkracht hamstrings, verstoorde hamstrings-quadriceps ratio, verminderde flexibiliteit van de hamstrings, vermoeidheid, stijfheid cq. beperkte functie lumbale wervelkolom (LWK) en disfunctie homolaterale Sacro- iliacaal gewricht (SIG). Deze factoren zijn wel beïnvloedbaar. Een geïsoleerde aandoening van de hamstrings komt het meest voor in de m. Biceps femoris, vervolgens de m. Semimembranosus en daarna de m. Semitendinosus. Vraagstelling: Is het zinvol om, bij een betaald voetballer met een strain graad 1 van de m. Biceps femoris, de disfunctie van het homolaterale SIG te behandelen voordat er daadwerkelijk gestart kan worden met het behandelen van de strain om een “return-to-play-beslissing” te maken? Methode: Bij deze casus zijn de volgende meetinstrumenten toegepast om functie, activiteiten en participatie in kaart te brengen: - Patiënt Specifieke Klachten (PSK) - Visual Analog Score (VAS) - Manueeltherapeutisch onderzoek van knie, heup, SIG, LWK, Thoraco-Lumbale Overgang (TLO) en Cervicale wervelkolom (CWK) - Hamstring Flexibility Test (PSLR) - Triple-Hop Distance Test (THDT) - Power meting op “Functional Trainer” van Keiser® - T-loop, 10, 20 en 40 meter sprint Interventie: De voetballer werd, nadat de disfunctie van het homolaterale SIG opgeheven was, sportfysiotherapeutisch begeleid, waarbij mobilisatietechnieken, oefentherapie, krachttraining en gerichte testen tot een “return-to-play-beslissing” leidde. Resultaten: Voetballer keerde na een behandelperiode van 5 weken terug op niveau van volledige functie en sportparticipatie. De VAS-score en PSK-waardes waren na 5 weken beiden teruggebracht tot 0. Conclusie: Bij deze voetballer met een strain graad 1 van de m. Biceps femoris werd manueeltherapeutische interventie gestart waarna aansluitend sportfysiotherapeutische behandelingplaats vond wat leidde tot een succesvolle “return-to-play”.

4

2. INLEIDING 2.1 Algemeen: Voetbal geniet een grote populariteit met wereldwijd 260 miljoen voetballers1,2. Meerdere studies en onderzoeken geven aan dat hamstringblessures een van de meest voorkomende blessures zijn in sport3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19, 20, 21,22. Verschillende studies laten zien dat de incidentie van hamstringblessures binnen het voetbal tussen de 12 en 27% bedraagt3,4,5,6,7,11,12. Fysiologisch gezien kan voetbal gekarakteriseerd worden als een sport waarin hoogintensieve, met tussenpozen en niet eindeloos uitgevoerde bewegingen plaatsvinden. Een groot deel van de wedstrijd wordt uitgevoerd met een maximale snelheid en functionele activiteiten zoals acceleraties, deceleraties, springen, afkappen, zwenken, draaien en schieten van de bal1. In de literatuur worden vele oorzakelijke factoren genoemd die een hamstringblessure kunnen veroorzaken: leeftijd, ras, eerder doorgemaakte blessures van de hamstrings, verminderde spierkracht hamstrings, verminderde flexibiliteit van de hamstrings, vermoeidheid, lage rug stijfheid en disfunctie SIG5,6,7,12,14,15,17,20,23,24,

25,26,27,28,29,30,31,32,33,34. Onderzoek van Melick25 geeft de volgende risicofactoren aan (tabel 1). Risicofactoren Bewijskracht Intrinsieke factoren Leeftijd Prospectief cohortonderzoek

Ras Prospectief cohortonderzoek Extrinsieke factoren Eerder doorgemaakte

Hamstringblessures Prospectief cohortonderzoek

Functionele verkorting hamstrings RCT Musculaire disbalans Prospectief cohortonderzoek Spiervermoeidheid Mening deskundigen Onvoldoende warming-up Mening deskundigen Looptechniek Mening deskundigen Slechte dosering trainings- en wedstrijdbelasting Mening deskundigen

Tabel 1: risicofactoren voor hamstringblessures25

Geconcludeerd kan dus worden dat vele factoren tot een hamstringblessure kunnen leiden. Dit geldt voor vele blessures in het algemeen zoals het volgende schema laat zien (figuur 1)35.

5

Figuur 1: Model voor blessure oorzaak35 Dit case report behandelt het onderzoek en de behandeling van een betaald voetballer met een strain graad 1 van de m. Biceps femoris en beperkt zich, vanuit manueeltherapeutische interesse, praktische controleerbaarheid en toepasbaarheid, op de relatie van de hamstringblessure ten aanzien van de disfunctie van het homolaterale SIG. De definitie voor een SIG disfunctie die ik hanteer wordt het beste verwoord door Hossain et al27: de term SIG disfunctie is gereserveerd voor die aandoeningen waarbij geen aantoonbare pathologie is gevonden in het gewricht, maar waarbij het gewricht vermoedelijk biomechanisch onbekwaam is om de inwerkende krachten op de onderste extremiteiten te verwerken. 2.2 Anatomie: 2.2.1 Musculair De hamstrings worden ook wel de Ischiocrurale spiergroep genoemd. Deze spiergroep bevindt zich aan de achterzijde van het bovenbeen en heeft een gezamenlijk origo op het os Tuber ischiadicum waarna de spiergroep uitwaaiert naar distaal en zich scheidt in drie aparte spierbuiken met elk een eigen insertie aan het onderbeen20,36,37. Uitzondering is de korte kop van de m. Biceps femoris die geen origo aan het os Tuber ischiadicum heeft maar aan de achterzijde van het femur. De hamstrings hebben hun functie over het heupgewricht (voornamelijk extensie) en kniegewricht (over het algemeen flexie). Daarnaast is het een belangrijke (excentrische) remmer van de voorwaartse zwaai van het been tijdens het sprinten. Gedurende de standsfase heeft de hamstrings een stabiliserende functie over heup en knie.

6

Figuur 2: overzichtsanatomie hamstrings37 Figuur 3: gedetailleerde anatomie hamstrings37 In BIJLAGE-1 wordt de anatomie en functie schematisch weergegeven. 2.2.2 Sacro-iliacaal gewricht (SIG) In het kader van deze casus is het belangrijk om de relatie van de m. Biceps femoris met het SIG toe te lichten. Het SIG is een stabiel gewricht met geringe mobiliteit27. Het gewricht heeft een aantal belangrijke functies doordat het een schakel is bij de gewichtsverdeling naar de onderste extremiteiten toe. Zo zorgt het voor gewichtsoverdracht van de romp op de benen en voor opvang van reactiekrachten vanuit de benen. SIG functie bij gewichtsoverbrenging

- Al het gewicht van de romp wordt via de twee SI gewrichten op de onderste extremiteiten overgebracht

- Het gewricht werkt als een schokabsorber bij hielcontact - Het gewricht brengt grond reactiekrachten van de onderste extremiteiten over naar de

romp Tabel 2: SIG functie bij opvangen lichaamsgewicht27 Het SIG heeft een belangrijke functie tijdens het gaan doordat het een efficiënte manier heeft van de transfer van het gewicht naar de onderste extremiteiten en visa versa. Hierbij zijn de mm. Gluteus maximus en Biceps femoris belangrijke spieren die de efficiëntie van de stabiliteit van het SIG verbeteren38. Het caput longum m. Biceps femoris heeft via het ligamentum Sacrotuberale een anatomische verbinding met het homolaterale SIG en via dit ligament een verbinding met het sacrum. Dit is in anatomische studies aangetoond14,17,20,27,29,39. Ook de m. Gluteus maximus heeft een relatie met dit ligament (figuur 4).

7

Figuur 4: Anatomische relatie tussen m. Biceps femoris, lig. Sacrotuberale en het SIG29

Het dorsale, schuine systeem: m. Latissimus dorsi, m. Gluteus maximus en de fascia Thoracolumbalis (welke met elkaar verbonden zijn).

Het lig. Sacrotuberale loopt over het sacrum en straalt uit in de fascia Thoracolumbalis. Dit ligament wordt derhalve gezien als een primaire structuur die de compressie ondersteunt van het SIG17,27,29. De fascia Thoracolumbalis verbindt vervolgens de bovenste extremiteit via de romp met de onderste extremiteit17,25,27,29,39. Het ligament Sacrotuberale is derhalve een belangrijke schakel tussen benen, wervelkolom (romp) en armen. Vooral bij nutatiestand van het sacrum is het ligament, gezamenlijk met de mm. Erector trunci, gespannen40. De krachtsluiting cq. stabilisatie van het SIG wordt door de mm. Biceps femoris en Gluteus maximus via lig. Sacrotuberale en door de mm. Transversus abdominus, Obliquus abdominus internus en Multifidi via de fascia Thoracolumbalis ondersteunt14,17,27,29,38,39,41. Dit fenomeen is schematisch uiteengezet in figuur 5: Figuur 5: Diepe longitudinale systeem: m. Erector spinae, diepe laag van de fascia Thoracodorsalis, Lig. Sacrotuberous en de m. Biceps femoris. Wanneer contractie plaats vindt, beïnvloedt de m. Biceps femoris middels compressie het SIG en controleert zodanig nutatie van het sacrum 29

Gezien het anatomische verloop en de anatomische relatie heeft de m. Biceps femoris dus niet alleen een functie ten aanzien van het kniegewricht en heupgewricht, maar ook ten aanzien van het SIG. Tijdens de loopcyclus is er derhalve een musculaire controle van de SIG. Door deze samenhang is de m. Biceps femoris tijdens de laatste fase van de zwaaifase excentrisch actief en draagt het daarmee ook bij aan de stabiliteit van het SIG doordat het ilium naar contranutatie getrokken wordt29.

8

In zijn onderzoek toont Schache et al42 aan dat de piekkracht substantieel groter is gedurende de laatste fase van de voorwaartse zwaai bij het sprinten in vergelijking met het wandelen en het rustig joggen. In deze fase gaat ook de concentrische activiteit van de hamstrings over in een excentrische activiteit om de voorwaartse zwaai van het been af te remmen. Bij deze voorwaartse beweging hebben de hamstrings (en dan vooral de m. Biceps femoris via de verbinding met het ligament Sacrotuberale) een inwerkende kracht op het bekken (contranutatie Ilium ten opzichte van het sacrum). Dit mechanisme is in figuur 6 getekend:

Figuur 6: Gedurende het lopen, wanneer het rechter been voorwaarts zwaait, roteert het Ilium achterwaarts (contranutatie) ten opzichte van het sacrum. Hierdoor neemt de spanning in ligg. Sacrotuberale en Interosseous toe om het SIG te vergrendelen als voorbereiding op hiellanding. Vlak vóór de hiellanding, zijn de hamstrings actief, waardoor het lig. Sacrotuberale strak getrokken wordt zodat ze gezamenlijk het SIG verder stabiliseren29. Contranutatie is het achterover kantelen van het Ilium. Dit wordt aangegeven met de naar dorsaal gerichte pijl.

Ook als de m. Biceps femoris gespannen is geeft het een contranutatiekracht op het os Tuber ischiadicum29 en wordt de fascia Thoracolumbalis strakgetrokken17 wat het homolaterale SIG verder stabiliseert. Ook Mendiguchia et al9 en Arab et al (verkorting m. Biceps femoris)43 laten zich in die bewoordingen uit. 2.3 Blessure-incidentie: Meerdere studies geven aan dat hamstringblessures een van de meest voorkomende blessures in sport zijn3,4,5,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,44. Onderzoek van TNO in opdracht van de KNVB in 2007 toonde aan dat spierblessures de meest voorkomende blessures zijn gedurende een seizoen in het betaald voetbal (eredivisie), namelijk 27%.3 Uit dit onderzoek is gebleken dat de hamstringblessure met 12% de 3e plaats in neemt van alle blessures bij voetballers uit het betaald voetbal in Nederland. Verschillende onderzoeken/studies in het voetbal laten zien dat hamstringblessures een van de meest voorkomende blessures in het voetbal zijn. De incidentie loopt uiteen van 10-23%6,7,11,18. Zo geeft Arnason aan dat hamstringblessures met een incidentie van 3.0 – 4.1 aandoeningen per 1.000 uur wedstrijd en 0.4-0.5 aandoening per 1.000 uur training

9

voorkomen.7 Dit laatste, vermoedt hij, kan een gevolg zijn van het feit dat wedstrijden meer fysieke arbeid vragen, met een hogere snelheid en intensiever spel. Een onderzoek van Orchard et al toont aan dat de cumulatieve kans op een recidief van een hamstringblessure gedurende hetzelfde seizoen ligt op 30,6% is45. Een geïsoleerde aandoening van de hamstrings komt het meest voor de in de proximale spierpeesovergang van de lange kop van de m. Biceps femoris, gevolgd door de m. Semimembranosus en daarna de m. Semitendinosus 20,21,46,47,48. Gecombineerde spieraandoeningen van de hamstrings zijn vermeld met een variatie van 5-29% waarbij gewoonlijk de m. Biceps femoris en de m. Semitendinosus betrokken zijn, met een dominantie van de m. Biceps femoris20,46,48. Aandoeningen van de distale deel van de spierpeesovergang komen het meest voor in de lange kop van de m. Biceps femoris20,48. Aandoeningen Hamstrings naar locatie (154 aandoeningen) Overall Locatie

Hamstrings 154 Spierpeesovergang Epimysiaal Intramusculair

m. Biceps femoris 124 (80.5%) 76 (61.3%) 43 (34.7%) 5 (4%)

Proximaal Midden deel Distaal 54 48 22

m. Semimembranosus 21 (13,5%) - 16 5 m. Semitendinosus 9 (6%) ? 8 ? Tabel 3: Hamstringaandoeningen naar locatie48 Een verklaring voor het feit dat de lange kop van de Biceps femoris vaker aangedaan is wordt door Thelen et al8,21 gegeven met behulp van een neuromuscuskeletaal model: tijdens de laatste fase van de voorwaartse zwaai van het been bij sprinten is de verlenging het grootst op de lange kop van de biceps femoris: 9,5%. De verlenging op de m. Semitendinosus is 8,1% en op de m. Semimembranosus 7,4%. De combinatie (opbouw piekkracht en vermogen, verlenging van vooral lange kop van de m. Biceps femoris en de overgang naar excentrische activiteit) leidt er toe dat de hamstrings juist in de laatste fase van de voorwaartse zwaai het meest vatbaar is voor het ontstaan van een blessure21,42. 2.4 Relatie disfunctie SIG – m. Biceps femoris Indien er sprake is van een disfunctie van het SIG is vaak ook de stabiliteit van het SIG verminderd. Dit wordt verklaart doordat de m. Gluteus maximus verzwakt raakt en daardoor zijn stabiliserende functie op het SIG afneemt27,29,43. Dit gebeurt mogelijk door inhibitie, vanuit pijn of kapselreceptoren. Deze spier verzorgt naast de stabiliteit van het SIG ook de primaire heupextensie29. Het gevolg hiervan is dat de m. Biceps femoris overactief wordt om het gemis aan stabiliteit van het SIG te compenseren27,29,43. Daarbij meldt Arab et al dat de m. Biceps femoris stijver wordt wat als een compensatiemechanisme gezien wordt om het SIG te stabiliseren. Hij kan echter geen hard bewijs aanleveren dat deze ook korter wordt. Mendiguchia et al9 is van mening dat een SIG disfunctie leidt tot een been asymmetrie gedurende het functioneel bewegen wat een veranderde looppatroon tot gevolg heeft waardoor de hamstrings vervroegd actief worden in de zwaaifase.

10

Hoskins et al17 onderkent dit mechanisme ook (inhibitie m. Gluteus maximus en overactivatie m. Biceps femoris) maar refereert dit meer aan chronische lage rugpijn. Door de verhoogde compensatoire activiteit van de m. Biceps femoris (met mogelijk toename van stijfheid of trekkracht) bij een disfunctie van het homolaterale SIG zien al deze auteurs wel de verklaring dat de m. Biceps femoris een verhoogde kans op een blessure krijgt9,17,27,29,43. 2.5 Doelstelling: Doelstelling van dit case report is om bij deze specifieke blessure de disfunctie van het homolaterale SIG te behandelen voordat sportfysiotherapeutische behandeling toegepast kon worden. Het lig. Sacrotuberale overspant het SIG en vormt een anatomische en functionele eenheid met de m. Biceps femoris; daarom verwacht ik dat het opheffen van de disfunctie leidt tot spanningsafname van dit ligament en de m. Biceps femoris. 2.6 Vraagstelling: De vraagstelling luidt dan ook: “Is het bij een betaald voetballer met graad 1 strain van de m. Biceps femoris zinvol om de disfunctie van het homolaterale SIG te behandelen voordat er daadwerkelijk gestart kan worden met het sportfysiotherapeutisch behandelen van de strain om zo een volledig herstel te bewerkstelligen?”

11

3. METHODE 3.1 Patiëntbeschrijving Casus Patiënt is een 25-jarige voetballer die bij zijn huidige club sinds het seizoen 2006-2007 actief is. Hij is derhalve zeer goed bekend bij de medische staf van zijn club. Hij is linker verdediger en linksbenig. Voorgeschiedenis Hij heeft in het verleden, in geringe mate en beiderzijds, hamstringklachten gehad. Deze klachten bleven veelal beperkt tot hoge spiertonus of spiervermoeidheid. De afgelopen twee seizoen heeft hij (geringe) ruptuurtjes van Rectus femoris en heupadductoren gehad, welke middels echografie en MRI bevestigd werden. Ook is hij bekend met aspecifieke rugklachten, veelal omschreven als een vermoeide of gespannen rug die in zijn beleving dan “vast” zit. Voorgeschiedenis - recent Speler heeft in 2010 na de reguliere competitie meegedaan aan het Wereldkampioenschap voetbal in Zuid-Afrika. Hierdoor heeft hij een lang seizoen gekend, met aansluitend een relatief korte vakantie. Bij terugkomst van zijn vakantie gaf hij aan dat hij vermoeid was, zowel algeheel als spiervermoeidheid (bekende risicofactoren uit de literatuur5,14,15,17,20,23,25,26,28,30,32,33,34). Hij gaf verhoogde spanning in zijn hamstrings aan maar was verder goed belastbaar. Hij wilde graag zelf voetballen met het oog op een plaats in het 1ste team. De spanning ervaarde hij als lichte pijn (VAS: 2) De blessure Op 11 augustus 2010 speelde de voetballer een interlandwedstrijd met zijn nationale team. Hij trok in de 1ste helft (28e minuut) een lange sprint om een tegenstander te omspelen en wilde daarbij in één vloeiende beweging de bal schieten. Dit resulteerde in een acuut letsel van de linker hamstrings. Hij voelde hierbij een “knap”. Eerste hulp Hij kreeg direct na het uitvallen koude applicatie en een drukverband. De bondsarts schreef hem NSAID’s voor. Status Praesens De volgende dag reisde de speler direct naar Nederland om door de medische staf van de club onderzocht te worden. Hij gaf aan dat de linker hamstrings gespannen en stijf waren. Kracht zetten was mogelijk maar wel pijnlijk (VAS: 8). 3.2 Doelstelling voor lichamelijk onderzoek Bepaal middels manueeltherapeutisch en sportfysiotherapeutisch onderzoek:

1. de locatie (welk deel van de spier is aangedaan); 2. de ernst (gradatie) van het letsel; 3. functie homolaterale SIG in relatie tot hamstrings.

12

3.2.1 Classificatie spierletsel Om goed en gericht te kunnen behandelen is het belangrijk om te weten welke van de 3 hamstringspieren is aangedaan en hoe groot de strain is. De ernst hiervan wordt onderverdeeld in 3 gradaties. In de “Clinical Sports Medicine” wordt deze indeling beschreven49. Voor nadere uitleg verwijs ik naar BIJLAGE-2. 3.3 Onderzoek 3.3.1 Lichamelijk onderzoek Inspectie:

Lumbale wervelkolom (LWK): normale curvatuur. Bekken staat recht; linker SIPS staat iets lager t.o.v. rechts. Dit werd visueel bepaald. Linker hamstrings geen hematoom en geen delle in de hamstrings zichtbaar.

Palpatie:

In de spierbuik van de m. Biceps femoris werd bij palpatie door speler een pijnpunt waargenomen (VAS: 9) terwijl een streng palpabel was. Gehele linker hamstrings voelde gespannen aan; tonus was duidelijk hoger. De bepaling van de tonus was een subjectieve waarneming van onderzoeker op basis van zijn eigen klinische ervaring. Er was geen delle palpabel en geen temperatuursverhoging. Hoogte SIPS werd bepaald (Standing PSIS Asymmetry50): links stond lager dan rechts.

Actief bewegingsonderzoek:

Flexie LWK: beperkte lumbale flexie; Standing Bend Over Test (Standing Flexion Test50);

vorlauf linker SIG; er was sprake van een asymmetrische beweging waarbij de linker SIPS eerder meeging. Gemeld dient te worden dat deze test een zeer lage sensitiviteit en specificiteit kent. Aangezien deze test rek en daardoor pijn op de linker hamstrings gaf, werd deze afgebroken om verdere schade aan de hamstrings te voorkomen.

Heupen: gb Knieën: gb Wandelen; dribbelen op de plaats; zwaaien met het been geeft geen pijn;

hooguit is hij wat angstig. Kracht met manuele weerstand: flexie knie vanuit extensie in buiklig: 2 (rechts

normaal=5); pijnlijk (VAS: 8) Kracht met manuele weerstand: heupextensie in buiklig (knie in extensie): 3;

pijnlijk (VAS: 7) De manuele testen vonden plaats met een schatting op een niet-lineaire schaal, waarbij de zogenaamde “Medical research council”(MRC)-schaal werd toegepast51. Deze loopt van 0 tot 5, waarbij 0 een paralyse betreft en graad 5 normale kracht weergeeft.

Passief bewegingsonderzoek: Aangezien pijn in het dorsale deel van het bovenbeen vanuit meerdere locaties veroorzaakt kan worden (mogelijke reffered pain vanuit facetirritatie lumbaal; SIG;

13

heupgewricht) dient dit middels manueeltherapeutisch onderzoek uitgesloten te worden52.

ThWK: gb C0-1, links (Li): links lateroflexie verstoord/pijnlijk rechts(Re): gb

LWK: gb SIG, Li: disfunctie werd aangetoond door de volgende testen43,53:

-distraction provocation Sacroiliac Joint (SIJ) test; VAS: 2 -thigh thrust SIJ provocation test; VAS: 3 -compression provocation SIJ test; VAS: 3

-sacral thrust provocation SIJ test; VAS: 3 (voor uitleg testen: zie BIJLAGE-3) SIG, Re: gb

Heup, Li/Re: gb Knie, Li/Re: gb Tibio-fibualair (proximaal/distaal),Li/Re: gb Passieve Straight Leg Raising (PSLR), Li:

beperkt (45º-50º heupflexie; gemeten met een goniometer) en pijnlijk (VAS: 8). De linker hamstrings hebben derhalve een verminderde flexibiliteit. Gebaseerd op de normatieve data voor de PSLR die Alonso et al19 aangeeft zijn de hamstrings bij deze test “tight”(<60º). De overige classificaties zijn: normaal (60º-90º) en “loose”(>90º).

PSLR, Re: gb

3.3.2 Aanvullend oriënterend neurologisch onderzoek: Aangezien pijn in het dorsale deel van het bovenbeen door meerdere oorzaken veroorzaakt kan worden (compressie/irritatie nervus Ischiadicus) dient dit middels neurologisch onderzoek uitgesloten te worden52. KPR en APR: levendig en symmetrisch Lasègue en Braggard testen: negatief

Slump Sit test; is een variant op de reeds gememoreerde PSLR, echter meer sensitief (0.83-0.8450,54) dan de PSLR (0.23-0.4350). De PSLR heeft echter een hogere specificiteit (0.97-1.00 tov.0.5550). De test wordt gebruikt om mogelijke wortelcompressie van L4-5 en L5-S1 ten gevolge van een discus herniatie te bepalen. Radiculopathie werd niet waargenomen. Test was negatief voor compressie van een lumbale wortel.

Alle krachttesten van de Kennmusculatuur: normaal en symmetrisch. 3.3.3 Differentiaal diagnose Vanuit anamnese en lichamelijk onderzoek kwamen de volgende voorlopige differentiaal diagnostische overwegingen:

- hypertonie hamstrings (m. Biceps femoris) - strain graad 1 of 2 m. Biceps femoris (lange kop) - disfunctie van het homolaterale SIG als onderliggende factor

In BIJLAGE-4 staat het totale blessureonderzoek uitgewerkt zoals in de literatuur beschreven.

14

3.3.4 RPS-formulier Door een analyse te maken van het gezondheidsprobleem met de anamnese- en onderzoeksgegevens wordt inzicht gegeven in het klinisch redeneerproces betreffende deze casus. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het Rehabilitation Problem Solving Form (RPS-formulier) wat hulp geeft bij het analyseren van de patiëntproblemen. Het RPS-formulier is gebaseerd op de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)55. Figuur 7: RPS-formulier van deze voetballer.

15

16

3.3.5 Aanvullend beeldvormend onderzoek Voordat overgegaan werd tot de behandeling diende de diagnose eerst specifiek gemaakt te worden. Derhalve werd besloten tot beeldvormend onderzoek. Zeker in de acute fase (tot en met de 5e dag na het oplopen van het letsel) wordt echografie geprefereerd. Daarna is MRI de gouden standaard46. Deze visie wordt ook door AZ (in samenspraak met radiologie MCA Alkmaar) gevolgd. Bij deze speler is de dag na het trauma een echografie gedaan en een dag later een MRI. De motivatie en overweging tot beeldvormende diagnostiek staat in BIJLAGE-5 omschreven. 3.3.6 Conclusies aanvullend beeldvormend onderzoek Echografie: Spoor oedeem in lange kop m. Biceps femoris ter hoogte van pijnlijke

locatie; echografisch waren de spiervezels intact. MRI: Oedeem in spiervezels lange kop m. Biceps femoris, tegen fascieblad

aan over traject van 12-15 cm.; geen evidente spiervezelonderbreking. Zie: figuur 8 – 9

Figuur 8: sagitaleMRI-opname.

Figuur 9: transversale MRI-opname.

17

3.4 Conclusies uit anamnese en lichamelijk onderzoek 1. Strain graad 1 lange kop m. Biceps femoris, links. 2. Onderliggende factoren:

1. disfunctie linker SIG; 2. verminderde flexibiliteit van de linker hamstrings; 3. beperkte flexie LWK.

3. Naast de conclusie op het niveau van het anatomisch substraat, dient ook meegenomen te worden de invloed van de vermoeide en mentale status waar de speler zich in bevond (lang seizoen; weinig rust door wereldkampioenschappen; veel reizen; druk van moeten presteren). 3.5 Doelstelling voor behandeling 1. Primaire doelstelling behandeling was het creëren van voorwaarden op het gebied van mobiliteit rond het bekken en SIG. 2. Secundaire doelstelling voor deze voetballer was om de speler in een zo kort mogelijke tijd terug te brengen op het niveau van voor de blessure waarbij flexibiliteit, spierkracht en treksterkte van het bindweefsel voorwaarden scheppend zijn. 3.6 Behandeling 3.6.1 Inleiding Gezien deze conclusies werd besloten de behandeling als volgt uit te voeren:

1. Manueeltherapie met als doel opheffen functiestoornis linker SIG; 2. Sportfysiotherapie gericht op weefselherstel m. Biceps femoris, waarbij

rekening gehouden werd met de 3 fases van bindweefselherstel na spierschade.

Hierbij gaat het niet om concrete stappen in het revalidatieprogramma, daar er overlap is in de diverse fases. De fase-indeling dient als richtlijn:

1. Ontstekingsfase (acute fase/destructiefase), duur: 1-7 dagen 2. Reparatiefase (subacute fase/regeneratiefase), duur: 3 dagen tot 3 weken 3. Remodeleringsfase (functionele fase), duur: 1- 6 weken

De literatuur geeft redelijk unaniem aan hoe inhoud aan deze revalidatie gegeven wordt11,13,14,17,22,31,32. 3.6.2 Behandeling Gestart werd met het manueeltherapeutisch mobiliseren van het linker SIG om de functie te herstellen. Nadat eerst middels rustige mobilisatietechnieken (oscillatie) het SIG werd gemobiliseerd volgde een manipulatie van het Ilium naar ventraal. Mendiguchia heeft aangetoond dat het SIG gemanipuleerd dient te worden indien bij het klinisch onderzoek een disfunctie van het SIG gevonden wordt. Opheffen van de disfunctie van het SIG is een voorwaarde voor een goede functie van lage rug en bekkenregio. De gerandomiseerde studie van Mendiguchia heeft aangetoond dat de hamstringkracht weer herstelt na een SIG manipulatie9. Hij maakt zelfs melding van een onderzoek van Cibulka uit 1986 die dit toen al bevestigde. Ook Panayi29 refereert aan Cibulka en meldt dat de kracht van de hamstrings direct na mobilisatie van het SIG significant verbetert, de flexibiliteit toeneemt en de stress van de m. Biceps femoris afneemt. Kanteling van het bekken heeft hierbij een gunstig effect op LWK-bekken stabiliteit en facilitatie van m. Gluteus maximus en hamstrings.

18

De manipulatie kan zonder problemen direct in de acute fase gedaan worden. Hiervan mag een gunstig effect verwacht worden. Dit werd ook gevonden na de manipulatie (PSLR verbeterd tot 70º). De functie van het SIG werd de dagen hierna regelmatig gecontroleerd. Zo nodig werd de behandeling herhaald. Vervolgens werden de hamstrings, rondom de laesie, met een lage intensiteit gemasseerd. Aansluitend werd, binnen de pijngrens, de hamstrings passief en geleidelijk aan opgerekt. Verschillende rekmethoden zijn mogelijk, maar gezien actualiteit laesie is besloten om hamstrings op te rekken middels de “Flexibility training program” omdat daarmee een goede visuele en gevoelsmatig contact met de speler is.7 Rek, weerstand, spanning, angst en reactie op pijn zijn direct door de behandelaar waar te nemen. Voor uitleg van “Flexibility training program” zie BIJLAGE-6. De snelle benadering van massage, mobilisatie en beweging wordt ook onderstreept door een “denktank” van deskundigen onder leiding van Orchard56. Compressie gedurende de eerste dagen werd gegeven om immobilisatie en rust te bewerkstelligen (remindereffect). Hoskin geeft aan dat de duur van immobilisatie afhangt van de ernst van het letsel maar nooit langer dan 1 week mag duren11. De dagen hierna werd de behandeling uitgebreid met algehele mobilisatie van heupen/LWK/linker SIG om de gehele keten flexibel te houden. De weken daarna werd dit regelmatig gecontroleerd. Fysieke prikkels werden vanaf de 2e behandeldag ingevoerd door de speler te laten fietsen en op een crosstrainer te laten trainen. Vanaf de 4e dag werd gestart met 10x “Nordic hamstring lower” (Eccentric strength training). (zie: BIJLAGE-7. 7,15,18). Aansluitend werd gestart met specifieke veldtraining onder leiding van de fysiotherapeut. Voor inhoud en opbouw (veld)training zie: BIJLAGE-8. Vanaf de 6e dag werden de veldtrainingen specifieker (inpassen snelheidstrainingen; rustig schieten bal; slalommen met bal). De 2e week stond in het teken van verder uitbouwen van kracht, snelheid, flexibiliteit en duurvermogen. Dit werd mede bereikt door de speler geleidelijk aan in de groepstraining te integreren. Dit werd niet gedaan middels een strakke “return to play” protocol, maar juist door te beoordelen wat speler aankon. Daarom kon het gebeuren dat hij begon met de groepstraining (warming-up; loopvormen; pass-en-trap vormen) maar daarna verder ging onder begeleiding van de fysiotherapeut. Tevens werden in deze fase “Proprioceptieve balans oefeningen” in het programma opgenomen. (zie: BIJLAGE-9.) In de 3e week zou de speler normaal gesproken instromen in de groepstraining (zie ook: BIJLAGE-8), hij was echter onzeker en gaf lichte pijn (VAS: 1-2) aan. Nadat tijdens een training de klachten toename (VAS: 4-5) werd besloten tot een 2e MRI. Conclusie MRI 2: “Duidelijke verslechtering van het beeld van de afwijking in de m. Biceps femoris, forse toename oedeem, verstoring anatomie van de vezels, deel oedeem in verloop vezels; duidelijk vrij vocht tegen fascie aan; Daarom nu verslechtering en strain 2” Zie: figuur 10 – 11. Nader onderzoek leerde tevens dat er wederom sprake was van een disfunctie van het linker SIG! Mogelijk was dit de onderliggende oorzaak van stagnatie in zijn herstel. Besloten werd derhalve om de revalidatie iets geleidelijker aan te doen en de speler nog duidelijker leidend te laten zijn! De revalidatieperiode werd met 1-2 weken

19

verlengd. Het linker SIG werd wederom manueeltherapeutisch behandeld. Dit had een functieherstel van het SIG tot gevolg.

Figuur 10: sagitaleMRI-opname.

Figuur 11: transversale MRI-opname. In week 4 werd de omvang van de trainingen intensiever (duur naar 1h30’), frequenter (2x per dag) en specifieker (groepstraining veld; algehele krachttraining). Rekoefeningen en specifieke krachttraining (oa. meerder series per dag “Nordic hamstring lower”) werden opgevoerd. Aan het eind van deze week werd voor de laatste keer een MRI gemaakt wat een standaardprocedure is bij een spieraandoening van deze grootte. Conclusie MRI 3: “Beeld is verbeterd; afname vocht waarneembaar; nu nog over lengte van 8 cm. (cranio-caudaal). Tegen fascieblad aan vocht zichtbaar, duidelijk afgenomen. Fascie is ook iets verdikt; wel weer herstel anatomie. Spier is intact; Dus: herstel van strain graad 2”. Zie: figuur 12 – 13.

20

Figuur 12: sagitaleMRI-opname.

Figuur 13: transversale MRI-opname. Met deze informatie kon de speler de laatste stap maken en deed hij weer definitief mee met de groepstraining. In de 5e dag van deze week maakte hij volgens planning klachtenvrij zijn comeback in een wedstrijd met Jong-AZ. De volgende dag (dag 35) werden alle testen nogmaals herhaald (zie paragraaf: MEETWAARDES) en bleek hij voor 100% hersteld te zijn. Gezien dit resultaat werd de speler overgedragen aan de technische staf. 2 dagen later deed hij alweer mee in een Europa League wedstrijd met het 1ste team. Ook dit verliep zonder problemen voor hem.

21

4. RESULTATEN 4.1 Injury Risk Model volgens Haddon-matrix model Na anamnese en lichamelijk (sportfysiotherapeutisch en manueeltherapeutisch) en aanvullend onderzoek is de blessure beoordeeld aan de hand van de Haddon-matrix. Dit geeft op een overzichtelijke wijze inzicht in de risicofactoren die hierbij van invloed zijn (pre-event, event en post-event fase). Meegenomen zijn de persoonsgebonden- (Human), materiaal- (Vehicel) en omgevingsfactoren (Environment). Zie onderstaande tabel. Haddon-matrix Human Vehicel Environment Pre-event -Voorgeschiedenis met

diverse rupturen van mm. Rectus/adductoren links en rechts. -Wilde geen rust nemen. -Verminderde flexibiliteit gehele keten.

-Goede trainingsfaciliteiten/velden

-Hoge geldingsdrang om positie bij club en nationale team veilig te stellen. -Wilde geen rust nemen.

Event -Gespannen voor wedstrijd; rug al paar dagen stijf. -Op club er voor behandeld, bij bondsfysiotherapeut niet.

-Veld was goed bespeelbaar; goed onderhouden; gesproeid.

-Belangrijke wedstrijd; graag willen spelen. -Belang nationale team speelde een rol.

Post-event -In deze casus niet van toepassing

-In deze casus niet van toepassing

-In deze casus niet van toepassing

Tabel 5: Haddon-matrixmodel. 4.2 Meetinstrumenten 4.2.1. Inleiding Gedurende de revalidatie werden een aantal meetinstrumenten ingebracht om de voortgang te kunnen monitoren:

- een klachtenlijst om de Patiënt Specifieke Klachten (PSK) te bepalen; - de pijn werd bepaald met de Visuele Analoge Schaal (VAS-schaal). - de functie en beweeglijkheid van de gewrichten die tot de gehele keten

behoren werden manueeltherapeutisch onderzocht: knie (inclusief proximale tibiofibula verbinding), heup, SIG, LWK; TLO en CWK.

- de lenigheid van de hamstrings werd gemeten met PSLR. - de kracht werd gemeten middels Power-meting op de “Functional Trainer”

van Keiser®. Ook de Triple-Hop Distance Test (THDT) werd gebruikt om een indruk van de hamstringkracht te krijgen.

- de sprintsnelheid werd gemeten met de T-loop, 10, 20 en 40 meter sprint. Gesteld dient te worden dat geen enkele, geïsoleerde, test of klinische observatie beschouwd kan worden als de gouden standaard! De meest populaire en veilige benadering is nog wel dat het individu zowel qua kracht, mobiliteit als ook functionele activiteit alles kan uitvoeren eer hij weer volledig aan sporten toe kan komen. Een visie die ook heel scherp door Orchard et al wordt verwoord45!

22

4.2.2 PSK Hoewel de PSK oorspronkelijk ontwikkeld is als een meetinstrument voor patiënten met lage rugklachten en daarop gevalideerd is, is deze ook goed toepasbaar bij de revalidatie van een topvoetballer met hamstringklachten. Doordat de speler voor een aantal activiteiten gekozen heeft, verkreeg je een goed inzicht in het activiteitenniveau van hem. De volgende activiteiten werden gekozen omdat ze eenvoudig uit te voeren waren, gecontroleerd uitgevoerd konden worden en basisactiviteiten zijn die elke voetballer zou moeten kunnen:

- Wandelen op loopband (6 km/h) - Hardlopen op loopband (12 km/h) - Bal schieten vanuit stand - Bal met voeten hoog houden - Springen en bal terugkoppen

De PSK wordt in diverse richtlijnen van het KNGF aanbevolen als meetinstrument57. De speler scoorde de ervaren problemen op een 100 millimeter VAS-schaal. PSK Dag 1 Dag 3 Dag 5 Dag 10 Dag 15 Dag 21 Dag 28 Dag 35 Wandelen 7 6 3 0 0 0 0 0 Hardlopen 10 10 7 3 2 1 0 0 Schieten 10 10 10 6 4 2 1 0 Hoog houden 10 10 8 4 2 0 0 0 Springen 10 10 10 6 4 2 1 0

Tabel 6: PSK-waardes

4.2.3 VAS-score De score werd toegepast met een 100 mm VAS-schaal om de actuele pijn aan te geven bij een aantal activiteiten. Voor de VAS was gekozen vanuit praktische toepasbaarheid en betrouwbaarheid; deze wordt als goed aangeduid waarbij de correlatie coëfficiënt indeling van 0.97 tot 0.99 is58. De VAS-score werd toegepast bij de volgende pijnmomenten:

- Pijn in rust - Pijn bij palpatie - Pijn bij kracht zetten tegen manuele weerstand

VAS Dag 1 Dag 3 Dag 5 Dag 10 Dag 15 Dag 21 Dag 28 Dag 35 Rust 8 5 5 3 2 1 0 0 Palpatie 9 7 6 4 5 2 1 0 Kracht 8 6 4 3 5 2 1 0

Tabel 7: VAS-scores 4.2.4 Manueeltherapeutisch onderzoek knie, heup, SIG, LWK, TLO, CWK Zoals eerder gememoreerd overspant de m. Biceps femoris de knie, het heupgewricht en heeft invloed via zijn anatomische verbinding met het ligament Sacrotuberale welke uitstraalt in de fascia Thoracolumbalis op het SIG, LWK, TLO en CWK. Daarom werd gedurende de revalidatie regelmatig de functie gecontroleerd van deze gewrichten. In Tabel 8 staan de dagen waarop dit gecontroleerd werd. Een “+” duidt op een disfunctie welke een manueeltherapeutische interventie vereiste; een “-“ duidt op een goede functie. Interventie was in dit geval niet noodzakelijk.

23

Onderzoek en behandeling bestond uit: Knie: arthrokinematisch onderzoek knie; translatie proximaal Tibia-fibula verbinding. Heup: arthrokinematisch onderzoek en tractiemanipulatie. SIG: standing PSIS Asymmetry; standing Flexion Test; distraction provocation SIJ test; thigh thrust SIJ provocation test; compression provocation SIJ test; sacral thrust provocation SIJ test; federung en gapmanipulatie in buiklig en zijlig. LWK: Segmentaal bewegingsonderzoek en rotatiemanipulatie in zijlig. TLO: Segmentaal bewegingsonderzoek en mitnehmer in zit. CWK: Segmentaal bewegingsonderzoek en gapmanipulatie C0-1 in ruglig. Manueeltherapie Dag 1 Dag 3 Dag 5 Dag 10 Dag 15 Dag 21 Dag 28 Dag 35 Knie - - - - - - - - Heup + - - - - - - - SIG + + - - + - - - LWK + + - - - - - - TLO + + + - - - - - CWK + + - - + - - - Tabel 8: manueeltherapeutisch onderzoek en behandeling. 4.2.5 PSLR De PSLR werd gemeten met een gestandaardiseerde goniometer waarbij 0º hoekmeting van de geëxtendeerde heup overeenkwam met de rustpositie van de hamstrings waarbij de speler ontspannen op zijn rug lag. PSLR Dag 1 Dag 3 Dag 5 Dag 10 Dag 15 Dag 21 Dag 28 Dag 35 Hoekmeting 45º 75º 85º 90º 80º 100º 100º 100º

Tabel 9: PSLR-waardes

4.2.6 Power meting op “Functional Trainer” van Keiser® Bij deze vorm van trainen/testen stond de speler naar de Functional Trainer gericht en gaf hij een heupextensie waardoor er een krachtige achterwaartse zwaai plaats vond: een concentrische actie van de hamstrings. De knie bleef hierbij in extensie. Voor deze uitvoering werd gekozen gezien de specifieke en functionele manier van trainen en gebruik van luchtweerstand zeer veilig is. Power Dag 7 Dag 9 Dag 12 Dag 17 Dag 20 Dag 28 3,0 kg. 166 4,0 kg. 242 222 292 5,0 kg. 274 6,0 kg. 352 320 367 388 496 507 7,0 kg. 409 8,0 kg. 462 468 479 529 627 667 10,0 kg. 558 614 691 730 841 12,0 kg. 674 776 807 833 920 14,0 kg. 788 875 937 1.049 16,0 kg 1.061 1.041 1.116

Tabel 10: Power-meting links in Watts uitgedrukt; daar waar geen waarde in het vakje staat heeft geen meting plaatsgevonden.

24

4.2.7 Triple-Hop Distance Test (THDT) De THDT is een functionele single-leg hoptest waarbij je spierkracht, neuromusculaire coördinatie en gewrichtsstabiliteit in de onderste extremiteit nodig hebt. Daardoor is deze goed bruikbaar in de klinische setting omdat minimale apparatuur en ruimte vereist is en als referentie ten opzichte van het niet geblesseerde been gebruikt kan worden59. Alle single-leg hop testen (en dus ook de THDT) worden als een objectieve en betrouwbare maat gezien. De THDT heeft een voorspellende waarde voor kracht en power van de onderste extremiteit, echter niet voor de balans59. Zie verder: BIJLAGE-10. Een verschil van minder dan 10% tussen links en rechts wordt als een normale, geaccepteerde, afwijking beschouwd. THDT Referentiewaarde =

baseline Dag 21 Dag 35

Rechts 693 680 698 Links 664 628 683

Tabel 11: THDT in centimeters

4.2.8 T-loop, 10, 20 en 40 meter sprint. De snelheid werd gemeten over verschillende afstanden:

- de T-loop (over een afstand in de vorm van een T steeds links om een pion heen: 10 meter rechtdoor, 5 meter naar links, 10 meter naar andere kant; 5 meter naar links, 10 meter terug); hetzelfde werd ook rechtsom gedaan;

- 10, 20 en 40 meter sprint. Echter, er was sprake van zeer veel verschillende omstandigheden en meetfouten (handgeklokte metingen) waardoor de resultaten niet gevalideerd en betrouwbaar waren en derhalve niet meegenomen zijn in dit case report. Aan het einde van de revalidatie was de speler in staat om 100% voluit te sprinten zonder angst, pijn en beperking!

25

5. DISCUSSIE Vele risicofactoren worden genoemd voor het ontstaan van een hamstringblessure. Drie van deze factoren vallen buiten deze discussie omdat ze niet beïnvloedbaar zijn:

- leeftijd (boven de 25 jaar wordt de factor zelfs 4x zo groot)16; - ras28; - recidief (laatste 12 maanden eerder doorgemaakte hamstringblessure)15,16.

Factoren die wel beïnvloedbaar zijn, maar buiten het domein van de sportfysiotherapeut vallen, zijn: vermoeidheid en stress. Tot slot geeft de literatuur de volgende beïnvloedbare factoren aan: afgenomen flexibiliteit van hamstrings, verminderde spierkracht hamstrings, houding (vooral lumbaal), disfunctie SIG en slechte warming-up15,16,17. Vanuit deze laatste factoren heb ik één specifiek aspect benadrukt, namelijk de homolaterale SIG disfunctie en de daaraan gekoppelde verminderde flexibiliteit van de hamstrings. Verminderde kracht, onvoldoende warming-up en houding zijn aspecten die ik, achteraf, niet meer heb kunnen valideren en vallen derhalve buiten deze discussie! Bij het onderzoek vond bepaling van de spiertonus middels palpatie plaats. Een valide, betrouwbare test hiervoor is mij niet bekend. Het zou aan te bevelen zijn om dit nader te onderzoeken zodat de subjectieve waarneming van de onderzoeker objectief en gevalideerd kan worden. Bij het onderzoek werden de krachttesten met manuele weerstand uitgevoerd. De MRC-schaal was hierbij leidend51. Voordelen van het manueel meten van de kracht is dat het eenvoudig toepasbaar is, geen extra kosten met zich meebrengt, kennis over de meting algemeen aanwezig is, het toereikend in de praktijk in, overal toepasbaar is en vrijwel alle spiergroepen zo te testen zijn. Nadelen zijn echter dat de validiteit matig is bij MRC-schaal 4, de test onvoldoende nauwkeurig is voor het volgen van de spierkracht en zeer sterke spieren moeilijk te evalueren zijn51. Ik pleit er dan ook voor om in de toekomst een handdynamometer te gebruiken om de spierkracht nauwkeuriger te meten. Gebleken is dat een manueeltherapeutische interventie van het homolaterale SIG tot verbetering leidt van de status van de hamstrings. Dit uit zich in afgenomen spanning (subjectief) en verbeterde lengte en kracht van hamstrings (objectief). Er zijn aanwijzingen dat een goede functie van het SIG en de daaraan gekoppelde balans van het bekken een positieve invloed heeft op de status en functie van de hamstrings. Een verklaring hiervoor is gelegen in het feit dat een deel van de pees van de m. Biceps femoris doorloopt in het in lig. Sacrotuberale en het SIG dus overspant. Opheffen van de disfunctie van het SIG heeft een gunstig effect op bekkenkanteling en stabiliteit wat weer een gunstig effect heeft op de primaire stabilisatoren (m. Gluteus maximus en hamstrings). Dit effect komt door het arthrokinematische reflex waardoor mechanoreceptoren in het kapsel niet meer voor inhibitie van bovengenoemde spieren zorgt29,60. Daarna kan de m. Biceps femoris weer opgetraind worden qua kracht en uithoudingsvermogen om het bindweefsel ervan weer sterker te maken. Wat dat betreft kan ik mij volledig vinden in de volgende stelling die zowel Panayi29 als Makofsky et al60 aanhalen: “Stretch what’s tight and mobilize what’s stiff prior to strengthening what’s weak!”

26

Aangezien het lig Sacrotuberale zich in de fascia Thoracolumbalis voortzet en zo de gehele rug overspant werd ook de gehele wervelkolom manueeltherapeutisch beoordeeld en gevonden disfuncties opgeheven voordat daadwerkelijke revalidatie gestart kan worden. Het regelmatig controleren van de functie van de keten is dus een voorwaarde! Nader onderzoek naar invloed van disfunctie SIG en andere bewegingseenheden in de gehele wervelkolom op het veroorzaken van hamstringblessures lijkt me zeer zinvol. Ook het effect van het opheffen van deze functiestoornissen lijkt me zeer waardevol en is het aan te bevelen om dit nader te onderzoeken. Ten aanzien van de Powermeting op de “Functional Trainer” realiseer ik me terdege dat deze vorm van meten niet-valide en niet-specifiek is omdat de speler: - kan compenseren met andere spieren (Gluteaalmusculatuur), - voorspanning kan geven (meer afstand tot het apparaat); - afhankelijk is van motivatie. Toch was ik van mening dat deze meting bij de revalidatie en de meting moest betrekken daar ik concrete, objectieve waardes in Watts verkreeg, de hamstrings vooral in zijn specifieke, concentrische vorm getraind werden en deze vorm heel eenvoudig in het trainingsprogramma opgenomen kon worden. Het dient aanbeveling om nader onderzoek te doen naar deze vorm van trainen en te beoordelen of de opstelling een valide, waardevolle test zou kunnen zijn in de toekomst. De THDT is ook gebruikt om te bepalen in hoeverre de speler hersteld was van zijn hamstringblessure. Voordeel was de baselinemeting bij de start van het seizoen toen de speler blessurevrij was en derhalve gebruikt kon worden als vergelijking bij zijn revalidatie. Gezien het feit dat je bij deze test maximale kracht en explosiviteit nodig hebt, is de test pas vanaf de 3e week gedaan toen de speler in staat was de test uit te voeren. Eerder was niet verstandig daar hij te veel pijn had en de verwachting was dat de spier nog niet voldoende hersteld was. Bij de sprintonderdelen was er sprake van veel wisselende omstandigheden: - de instructies wisselden afhankelijk van de status van herstel (opbouw van 60-100% sprintsnelheid); - de ondergrond was droog of nat; - de weersomstandigheden waren wisselend; - er werd op verschillende schoeisel getest (loopschoenen begin revalidatie of voetbalschoenen aan einde revalidatie). Mocht dit onderdeel van nog meer waarde zijn voor het vastleggen van herstel en “return-to-play” dan dienen de genoemde omstandigheden stabiel te zijn. Vaste ondergrond met gelijkmatige omstandigheden (indoorzaal) met gelijk schoeisel is een must!

27

6. CONCLUSIE Manueeltherapeutische interventie van de disfunctie van het homolaterale SIG, heeft een gunstig effect op spierlengte, kracht en tonus van de aangedane hamstrings. Daarmee is het een belangrijke voorwaardenscheppende handeling en direct toepasbaar in de acute fase na het ontstaan van een hamstringblessure. Dit geldt vooral als het de lange kop van de m. Biceps femoris betreft. De vermelde interventie en onderlinge relatie inzake het ontstaan van een hamstringblessure maakt verder onderzoek hierin meer dan wenselijk. Zodoende kan beter inzicht verkregen worden in een mogelijke oorzakelijke factor van het ontstaan van een hamstringblessure.

28

LITERATUUR

1. Witvrouw E. Danneels L, Asselman P, D’Have T, Cambier D. Muscle Flexibility as a Risk Factor for developing Muscle Injuries in Male Professional Soccer Players. A Prospective Study. The American Journal of Sports Medicine. 2003;Vol 31;1:41-46.

2. Kraemer R, Knobloch K. A Soccer-Specific Balance Training Program for Hamstring Muscle and Patellar and Achilles Tendon Injuries. An Intervention Study. The American Journal of Sports Medicine. 2009;37;No 7:1384-1393.

3. Stege JP, Stubbe JH, van Hespen ATH, Ooijendijk WTM, Hilgersom MC, Jongert MWA. Blessures in het Betaald Voetbal 2007. TNO-rapport. 2007

4. Henderson G, Barnes CA, Portas MD. Factors associated with increased propensity for hamstrings injury in English Premier League soccer players. Journal of Science and Medicine in Sport. 2009;08:003

5. Woods C, Hawkins R, Maltby S, Hulse M, Thomas A. The Football Association Medical Research Programma: an audit of injuries in professional football- analysis of hamstring injuries. British Journal of Sports Medicine. 2004;38:36-41

6. Engebretsen AH, Myklebust G, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Intrinsic Risk Factors for Hamstring Injuries Among Male Soccer Players. A Prospective Cohort Study. The American Journal of Sports Medicine. 2010;Vol XX, No X:1-6.

7. Arnason A, Andersen TE, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Prevention of hamstrings strains in elite soccer: an intervention study. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2007;1-9

8. Thelen DG, Chumanov ES, Hoerth DM, Best TM, Swanson SC, Li L, Young M, Heiderscheit BC. Hamstring Muscle Kinematics during Treadmill Sprinting. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2005;37;1;108-114.

9. Mendiguchia J, Brughelli M. A return-to-sport algorithm for acute hamstring injuries. Physical Therapy in Sport. 2011;12:2-14.

10. Brughelli M, Nosaka K, Cronin J. Application of eccentric exercise on an Australian Rules football player with recurrent hamstring injuries. Physical Therapy in Sport. 2011;10:75-80.

11. Hoskins W, Pollard H. Hamstrings injury management – Part 2: Treatment. Manual Therapy. 2005;10:180-190.

12. Elliot CCW, Zarins B, Powell JW, Kenyon CD. Hamstring Muscle Strains in Professional Football Players, A 10-year Review. The American Journal of Sports Medicine. 2011;20:1-7

13. Askling CM, Nilsson J, Thorstensson A. A new hamstring test to complement the common clinical examination before return to sport after injury. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18:1798-1803.

14. Vleuten van der L. De theorie en praktijk van hamstringblessures. www.physios.nl. 2011:1 15. Arnason A. Which is the scientific evidence for prevention programs for muscle strains?

Review. Apunts Med Esport. 2009;164;174-177 16. Gabbe BJ., Bennell KL., Finch CF., Wajswelner H., Orchard JW. Predictors of Hamstring

injury at the elite of Australian football. Scand. J. Med. Sci. Sports. 2006: 16:7-13 17. Hoskins W, Pollard H. Hamstrings injury management – Part 1: Issues in diagnosis. Manual

Therapy. 2005; 10:96-107. 18. Petersen J, Thorborg K, Bachmann Nielsen M, Budtz-Jørgensen E, Hölmich P. Preventive

Effect of Eccentric Training on Acute Hamstring Injuries in Men’s Soccer; A Cluster-Randomized Controlled Trial. The American Journal of Sports Medicine. 2011, Nov;39(11):2296-303

19. Alonso J, McHugh MP, Mullaney MJ, Tyler TF. Effect of Hamstring flexibility on isometric knee flexion angle-torque relationship. Scand Journal Med Sci Sports. 2009: 19:252-256

20. Linklater JM, Hamilton B, Carmichael J, Orchard J, Wood DG. Hamstring Injuries: Anatomy, Imaging and Intervention. Seminars in Musculoskeletal Radiology. 2010;14(2); 131-161

21. Thelen DG, Chumanov ES, Sherry MA, Heiderscheit BC. Neuromusculoskeletal Models Provide Insights into the Mechanisms and Rehabilitation of Hamstring Strains. Exercise and Sports Sciences Reviews. 2006;34(3):135-141

22. Järvinen, TAH, Järvinen TLN, Kääriäinen M, Kalimo H, Järvinen M. Muscle Injuries: Biology and Treatment. The American Journal of Sports Medicine. 2005;Vol 33, No 5:745-764.

23. van Gickel A, van Hulle B, Verhaege J, Mahieu N, Witvrouw E.; Het effect van een plyometrisch oefenprogramma op de “angle of peak torque” van de Hamstrings; Sport & Geneeskunde; 2008;2:6-15

29

24. Croisier JL, Ganteaume S, Binet J, Genty M, Ferret JM. Strength Imbalances and Prevention of Hamstring Injury in Professional Soccer Players. The American Journal of Sports Medicine. 2008;36:1469-1475

25. Melick van N, Inklaar H. Hamstringblessures en voetbal. Is er een relatie met het SI-gewricht? Sport & Geneeskunde. 2009;1:6-12

26. Petersen J, Hölmich . Evidence based prevention of hamstring injuries in sport. British Journal of Sports Medicine. 2005;39:319-323.

27. Hoissan M, Noles LDM. A model of dynamic sacro-iliac joint instability from malrecruitment of gluteus maximus and biceps femoris muscles resulting in low back pain. Medical Hypotheses. 2005;65:278-281

28. Verrall GM, Slavotinek JP, Barnes PG, Fon GT, Spriggings. Clinical risk factors for hamstring muscle strain injury: a prospective study with correlation of injury by magnetic resonance imaging. British Journal of Sports Medicine. 2001;35:435-440.

29. Panayi S. The need for lumbar-pelvic assessment in the resolution of chronic hamstring strain. Journal of Bodywork & Movement Therapies. 2010;14:294-298

30. Verrall GM, Slavotinek JP, Barnes PG. The effect of sports specific training on reducing the incidence of hamstring injuries in professional Australian Rules football players. British Journal of Sports Medicine. 2005;39:363-368.

31. Heiderscheit BC, Sherry MA, Silder A, Chumanov ES, Thelen DG. Hamstrings Strain Injuries: Recommendations for Diagnosis, Rehabilitation an Injury Prevention. Journal Orthopedic Sports Physical Therapy. 2010;40(2):67-81

32. Drezner JA. Practical Management: Hamstring Muscle Injuries. Clinical Journal of Sport Medicine. 2003;13:48-52.

33. Hibbert O, Cheong K, Grant A, Beers A, Moizumi T. A systematic review of the effectiveness of eccentric strength training in the prevention of hamstrings muscle strains in otherwise healthy individuals.; literature review. North American Journal of Sports Physical Therapy. 2008; vol. 3, 2: 67-81

34. Croisier JL, Factors Associated with Recurrent Hamstrings Injuries. Sports Med. 2004;34(10):681-695

35. Bahr R, Krosshaug T. Understanding injury mechanisms: a key component of preventing injuries in sport. Br. J. Sports Med. 2005;39:324-329

36. Kendall HO; Kendall FP; Wadsworth GE; Muscles, testing and functions, second edition. 1971

37. Wolf-Heidegger G. Atlas of Systematic Human Anatomy; Vol. 1; 3e edition. 38. Wingerden van JP, Vleeming A, Buyruyk HM, Raissadat. Stabilization of the sacroiliac joint in

vivo: verification of muscular contribution to force closure of the pelvis. Eur Spine Journal. 2004(13):199-205

39. Vleeming A, Snijders CJ, Stoeckaert R, Mens JMA. The role of the sacroiliac joint in coupling between spine, pelvis, legs and arms. In Vleeming ADT, Snijders CJ, Stoeckart R, editors. Movement, stability and low back pain. New York: Churchill Livingstone; 1997.p.53-71

40. Vleeming A, Pool/Goudzwaard AL, Hammudoghlu D, Stoeckaert R, Snijders CJ, Mens JMA. The Function of the Long Dorsal Sacroiliac Ligament. Its Implication for Understanding Low Back Pain. Spine. 1996;21; Issue 5:556-562

41. Wingerden van J, Vleeming A, Snijders C, Stoeckart R. A functional-anatomical approach to the spine-pelvis mechanism: interaction between the biceps femoris muscle and the sacrotuberous ligament. European Spine Journal. 1993;2(3):140-4

42. Schache AG, Hyung/Joo K, Morgan DL, Pandy MG. Hamstring muscle forces prior to and immediately following an acute sprinting/related muscle straind injury. Gait & Posture. 2010;32:136-140.

43. Arab AM, Nourbakhsh MR, Momammadifar A. The relationship between hamstring length and gluteal muscle strength in individuals with sacroiliac joint dysfunction. Journal of Manual and Manipulative Therapy. 2011;19(1):5-10

44. Carlson C. The natural history and management of hamstring injuries. Curr. Rev. Musculoskeletal Med. 2008; 1:120-123

45. Orchard J, Best TM. The Management of Muscle Strain Injuries: An Early Return Versus the Risk of Recurrence. Clinical Journal of Sport Medicine. 2002;12(1):3-5

46. Connell DA, Schneider-Kolsky ME, Hovin JL, Malara F. et all. Longitudinal Study Comparing Sonographic and MRI Assessments of Acute and Healing Hamstring Injuries. AJR. 2004;183; October: 975-984

30

47. Smet de AA, Best TM. MR Imaging of the Distribution and Location of Acute Hamstring Injuries in Athletes. American Journal of Roentgenology. 2000;174:393-399

48. Koulouris G, Connell D. Evaluation of the hamstring muscle complex following acute injury. Skeletal Radiol. 2003;32(10):582-589

49. Brukner P, Khan K. Clinical Sports Medicine, revisted third edition. (2)12-13 50. Cook CE, Hegedus EJ. Orthopedic Physical Examination Tests, an evidence-based approach.

2008;(7)201-202 51. Ploeg, van der RJO, Oosterhuis HJGH. Fysische diagnostiek - het meten van spierkracht.

Ned. Tijdschrift Geneeskunde. 2001;145(1):19-23 52. Hunter DG, Speed CA. The assessment and management of chronic hamstring/posterior thigh

pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2007;Vol. 21, No 2: 261-277 53. Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB. Diagnosis of Sacroiliac Joint Pain: Validity of

Individual provocation tests and composites test. Manual Therapy. 2005;207-218 54. Majlesi J, Togay H, Unalan H,Toprak S. The Sensitivity and Specificity of the Slump and the

Straight Leg Raising Test in Patients With Lumbar Disc Herniation. Journal of Clinical Rheumatology. 2008;14(2)87-91

55. Steiner A, Ryser L, Huber et al. Use of the ICF Model as a clinical Problem-Solving Tool in Physical Therapy and Rehabilitation Medicine. Phys Ther. 2002;82(11):1089-107

56. Orchard J, Best TM, Mueller-Wolfahrt HW, Hunter G, Hamilton BH, Webborn N, Jaques R, Kenneally D, Budgett R, Phillips N, Becker C, Glasgow P. The early management of muscle strains in the elite athlete: best practice in a world with a limited evidence basis. British Journal of Sports Medicine. 2008;42(3):158-159

57. Köke, AJA. Rubriek “Meten in de praktijk” Patiënt Specifieke Klacht. Nederlands Tijdschrift Fysiotherapie. 2007;4:154

58. Williamson A, Hoggart B. Pain; a review of three commonly used pain rating scales; Journal of Clinical Nursing. 2005;14:798-804

59. Hamilton RT, Shultz SJ, Schmitz RJ, Perrin DH. Triple-Hop Distance as a Valid Predictor of Lower Limb Strength and Power. Journal of Athletic Training. 2008;43(2):144-151

60. Makosfky H, Panicker S, Abbruzzese J et al. Immediate Effect of Grade IV Inferior Joint Mobilization on Hip Abductor Torque: A Pilot study. The Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2007:15(2):103-110

61. Sherry MA, Best TM. A Comparison of 2 Rehabilitation Programs in the Treatment of Acute Hamstring Strains. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2004;34(3):116-125

62. Van Es N, Sierevelt IN, Kerkhoffs GMMJ. Diagnose en prognose van acute hamstringsblessures bij (top)sporters: literatuuroverzicht en expertopinie. Sport & Geneeskunde. 2010;3:18-26

63. Askling CM, M, Saartok T, Thorstensson. Type of acute hamstrings strain affects flexibility, strength, and time to return to pre/injury level. British Journal of Sports Medicine.2006;40:40-44.

64. Muynck de M. van den Bossche M, Vanderstraeten G. Musculoskeletale echografie voor diagnose van wekedelenletsels. Sport & Geneeskunde. 2007;40(1):10-16

65. Gielen JL, Robinson P, van Dijck P,van der Stappen A, Vanhoenackcer FM. Imaging of Orthopedic Sports Injuries. 2007:15-39

31

BIJLAGEN

1. Overzicht van de anatomie en functie van de Hamstrings 2. Classificatie van spierschade 3. Provocatietesten SIG 4. Blessure onderzoek 5. Aanvullend, beeldvormende, diagnostiek 6. Flexibility training program 7. Nordic hamstring lower (Eccentric strength training) 8. Specifieke veldtraining onder leiding fysiotherapeut 9. Proprioceptieve balans oefeningen 10. THDT 11. Toestemmingsverklaringformulier (informed consent)

32

BIJLAGE-1 Overzicht van de anatomie en functie van de Hamstrings. Van lateraal naar mediaal is de volgende indeling te maken20,36,37. Tabel 12: Hamstrings m. Biceps femoris Lange kop Korte kop

Origo: Insertie: Functie: Innervatie: Origo: Insertie: Functie: Innervatie:

Distale deel ligament Sacrotuberale Posteriore gedeelte van tuber Ischiadicum Laterale zijde caput Fibulae Laterale condyl Tibia Diepe fascie laterale zijde onderbeen Knie: flexie en exorotatie Heup: extensie en ondersteuning endorotatie excentrisch afremmen van heupflexie Tibiale tak n. Ischiadicus (L5, S1, S2, S3) Laterale deel linea Aspera Proximale 2/3e deel van supracondylare linea; Laterale intermusculaire septum Laterale zijde caput Fibulae Laterale condyl Tibia Diepe fascie laterale zijde onderbeen Knie: flexie en exorotatie Peroneus tak n. Ischiadicus (L5, S1, S2)

m. Semitendinosus Origo: Insertie: Functie: Innervatie:

Tuber Ischiadicum Proximale deel van mediale aspect Tibia Diepe fascie onderbeen Knie: flexie en endorotatie Heup: extensie en ondersteuning endorotatie excentrisch afremmen van heupflexie Tibiale tak n. Ischiadicus (L4, L5, S1, S2)

m. Semimembranosus Origo: Insertie: Functie:

Innervatie:

Tuber Ischiadicum Posteromediale deel mediale condyl Tibia Knie: flexie en endorotatie Heup: extensie en ondersteuning endorotatie excentrisch afremmen van heupflexie Tibiale tak n. Ischiadicus (L4, L5, S1, S2)

Tabel 12: anatomie en functie Hamstrings20,36,37

33

BIJLAGE-2 Classificatie van spierschade In het onderzoek van Woods et al is gedurende 2 seizoenen in het Engelse voetbal (1997/1998 en 1998/1999) onderzoek gedaan naar het voorkomen van blessures5. In deze periode deden zich 796 hamstringblessures voor, meer dan welk andere spier(groep) dan ook. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende type spierblessures waarbij de hamstrings betrokken zijn:

1. Muscle strain: Verrekking van de spiervezels; hierbij zijn diverse spiervezels beschadigd waarbij diverse gradaties mogelijk zijn. In de Tabel 14 gehanteerde classificatie komt dit neer op graad 1, 2 of 3.

2. Muscle contusion: Kneuzing van de spier, bij voetbal vaak ten gevolge van het krijgen van een “knietje” van een tegenstander direct in de spierbuik met een bloeduitstorting tot gevolg.

3. Tendonitis: Ontsteking van de pees. 4. Muscle rupture: Spierscheur (spier is totaal afgescheurd) 5. Other: Anders, hierbij kan je denken aan overbelasting,

vermoeidheid, stijfheid. 6. Bursitis: Slijmbeursontsteking (waarschijnlijk gaf dit een

pijnsensatie wat in eerste instantie gerelateerd werd aan een hamstringaandoening maar bij nader onderzoek toch als een bursitis geclassificeerd werd)

7. Not specified: Niet nader gespecificeerd

Een overzicht van deze 796 hamstringaandoeningen, staan in onderstaande tabel overzichtelijk naar rato van voorkomen gerangschikt:

Tabel 13: Classificatie van hamstringblessures5.

Bij bepaling van de uiteindelijke diagnose is het dus van belang de ernst van een blessure te bepalen. De mate van strain wordt onderverdeeld in 3 niveaus. In de “Clinical Sports Medicine” wordt deze indeling als volgt uiteengezet49:

34

Classification of muscle strains Grade 1 strain:

“Mild” involves a small number of muscle fibers and causes localized pain but no, or only minimal, loss of strength, minor swelling.

Grade 2 strain: “Moderate”

is a tear of a significant number of muscle fibers with associated pain and swelling; Pain is reproduced on muscle contraction. Strength is reduced and movement is limited by pain.

Grade 3 strain: “Severe”

is a complete tear of the muscle resulting in a total lack of muscle function. This is seen most frequently at the musculotendinous junction.

Tabel 14: Classificatie van strains49.

Deze onderverdeling komt ook in andere literatuur terug14,22,26,31,32,61.

35

BIJLAGE-3 Provocatietesten SIG De afbeeldingen van de gebruikte provocatietesten voor het SIG zijn afkomstig uit het onderzoek van Laslett et al53. De begeleidende tekst die de testen uitlegt komen uit het onderzoek van Arab et al43.

Figuur 14: distraction provocation SIJ test. Deze test heeft een zeer goede sensitiviteit (0.88), specificiteit (0.81) en intercollegiale betrouwbaarheid (Kappa=0.69) voor het vaststellen van een SIG disfunctie. De patiënt ligt op zijn rug, de onderzoeker staat aan een zijde van de onderzoekstafel en geeft een dorsaal en lateraal gerichte druk op beide Spina Iliaca Anterieur Superior. De test is positief als het pijn provoceert in het SIG.

Figuur 15: thigh thrust SIJ provocation test. Deze test heeft een excellent goede sensitiviteit (0.80), specificiteit (1.00) en intercollegiale betrouwbaarheid (Kappa=0.88) voor het vaststellen van een SIG disfunctie. De patiënt ligt op zijn rug, de onderzoeker staat aan een zijde van de onderzoekstafel en brengt de heup van dezelfde zijde van het te testen SIG naar 90° heupflexie en enige adductie. De onderzoeker stabiliseert met een hand het sacrum en geeft een axiaal gerichte compressie via de femur waardoor er een anterior-posterior gerichte kracht op het SIG uitgevoerd wordt. De test is positief als het pijn provoceert in het SIG.

36

Figuur 16: compression provocation SIJ test Deze test heeft een zeer goede sensitiviteit (0.70), specificiteit (0.90) en intercollegiale betrouwbaarheid (Kappa=0.75) voor het vaststellen van een SIG disfunctie. De patiënt ligt op zijn zij, met heupen en knieën gebogen in een stabiele positie. De onderzoeker staat achter de patiënt en geeft een neerwaartse manuele compressie op het ilium richting de andere zijde. De test is positief als het pijn provoceert in het SIG.

Figuur 17: sacral thrust provocation SIJ test. Deze test heeft een goede sensitiviteit (0.69), specificiteit (1.00) en intercollegiale betrouwbaarheid (Kappa=0.52) voor het vaststellen van een SIG disfunctie. De patiënt ligt op zijn buik, de onderzoeker staat aan een zijde van de onderzoekstafel en brengt met de palm van zijn hand een verticaal en neerwaarts gerichte kracht op het sacrum. De test is positief als het pijn provoceert in het SIG.

37

BIJLAGE-4 Blessure onderzoek Subjectieve beoordeling: 1. Anamnese Belangrijk bij de ethiologie en consequenties van de beoordeelde status is dit in relatie te brengen tot:

- wat er gebeurd is; - wanneer het gebeurd is; - wat de patiënt er zelf denkt wat er gebeurd is!

Zoals elke blessure die ontstaan is vanuit een mechanische oorsprong is het belangrijk om aandacht te geven aan dit mechanisme. Elke informatie in relatie tot de grootte, richting, frequentie en duur van de (inwerkende) kracht helpt bij de beoordeling en dus ook bij de revalidatie. Objectieve beoordeling: Het objectieve onderzoek bestaat uit: 1. Observatie 1. Inspectie van de spier(buik)/gehele achterbeen

2. Staande houding 3. Dynamische activiteiten

Observeren hamstringregio; elke verandering van de hamstrings dient genoteerd te worden (zwelling; hematoom)

4. Looppatroon. Van Es et al geven in hun literatuuroverzicht aan dat ook de beoordeling van het looppatroon belangrijk is62. Gezien de vaak emotionele reactie van de voetballer na het ontstaan van een blessure lijkt het verstandig dit pas in het onderzoek te doen als de eerste emotie is afgezakt en dus pleit ik er voor dit niet in het primaire onderzoek te betrekken.

2. Palpatie Doel: identificeren van specifieke blessuregebied Uitvoering: pijnlocatie en gebiedsgrootte middels palpatie bepalen.

Actief, zonder weerstand de knie flecteren en extenderen kan helpen bij het bepalen van de locatie.

3. Actief bewegingsonderzoek

1. Vooral de bewegingen van de wervelkolom, heup en knie dienen beoordeeld te worden. 2. Specifieke bewegingen waarbij de hamstrings betroken zijn dienen ook uitgevoerd te worden

4. Passief bewegingsonderzoek (aangepast in acute fase) Beiderzijds uitvoeren en vergelijken.

4.1 Beoordeling flexibiliteit hamstrings: Doel: flexibiliteit en lengte van hamstrings bepalen door dit zowel over

de heup als de knie uit te voeren.

38

In acute fase moet rekening gehouden worden met het feit dat de flexibiliteit vaak negatief beïnvloed wordt door pijn, waardoor het testresultaat minder accuraat kan zijn62.

Uitvoering: 1. Heup: passieve straight leg raise test; minimaal 80º heupflexie (PSLR) (figuur 18)63.

2. Knie: actieve knie extensie test; minimaal 20º actieve knie extensie

Opmerking: in de acute fase wordt de test vaak beperkt door pijn, waardoor het testresultaat minder accuraat kan zijn62. in de niet-acute fase is vaak pijn en stijfheid van de patiënt een belangrijke waarde.

Figuur 18: De passieve straight leg raise test63. 4.2 Aanvullend oriënterend neurologisch onderzoek (om referred pain en provocatie vanuit het neurale systeem uit te sluiten): 1. Straight leg raise 2. Slump test

5. Hulpbewegingen (niet in acute fase) Hulpbewegingen zijn bewegingen die plaatsvinden in gewrichten en wekedelen weefsel (spieren, spierfascie) welke niet uit eigen beweging plaats vinden. Hierbij kan gekeken worden naar: 1. Wervelkolom (zowel cervicaal, thoracaal als lumbaal) 2. Bekken (vooral SIG) 3. Wekedelen weefsel

6. Krachttesten (aangepast in acute fase) Belangrijkste hierbij is om in alle gevallen de pijn van de patiënt te reproduceren en dan het krachtsverlies en het moment waarop dit plaatsvindt vast te leggen. De krachttesten dienen beiderzijds uitgevoerd en vergeleken te worden

Doel is te bepalen wat - isometrische kracht is - hoe ernstig de pijnprovocatie is.

Uitvoering: 1. Isometrische kracht in knieflexie Patiënt buiklig heup 0º extensie; kracht van knieflexie bepalen

39

1.1 knie in 15º flexie met manuele weerstand tegen hiel 1.2 knie in 90º flexie met manuele weerstand tegen hiel

2. Isometrische kracht in heupextensie Patiënt buiklig met heup in 0º; kracht heupextensie bepalen:

2.1 knie in volledige extensie is met manuele weerstand tegen hiel 2.2 knie in 90º flexie met weerstand onderzijde bovenbeen

Opmerking: zowel spierzwakte/krachtsverlies als pijnprovocatie is relevant. 7. Manueeltherapeutisch onderzoek SIG

a. hoogtestand SIPS (middels inspectie; palpatie) b. mobiliteit SIG (middels manueeltherapeutisch onderzoek) c. functie SIG (middels actief bewegingsonderzoek) d. beweeglijkheid SIG (middels federung)

8. Differentiële diagnostiek (niet in acute fase)

Beeldvorming: echografie of MRI (hoge signaal intensiteit, T2: welke superieur is aan echografie) om blessures te zoeken die dieper liggen. Bloedtesten

40

BIJLAGE-5 Aanvullende beeldvormende diagnostiek Na het blessureonderzoek kan overwogen worden om aanvullende beeldvormende diagnostiek te doen, in de literatuur wordt dit aangeraden. De studie van van Es et al. laat zelfs zien dat 88% van de respondenten gebruik maakt van beeldvorming voor hamstringblessures bij (top)sporters62. Hierbij zijn de volgende beeldvormende onderzoeken geïndiceerd:

a. Echografie b. MRI

Echografie of MRI Verschillende studies laten de voordelen van echografie en of MRI zien62,64,65. Het grote voordeel van echografie is:

- vlot beschikbaar - niet-invasief - veilig - relatief goedkoop

Daartegenover heeft het onderzoek met echografie ook nadelen: - het onderzoek is sterk onderzoeksafhankelijk

- er gaat veel informatie verloren (tenzij alles op video en foto’s bewaard wordt) - er bestaat geen uniformiteit in beeldvorming, -bewaring en protocollering64.

Zeker in de acute fase (tot en met de 5e dag na het oplopen van het letsel) wordt echografie geprefereerd. Daarna is MRI de gouden standaard17,46,48. Minimale rupturen (graad 1) zijn echter moeilijk op te sporen met echografie48. Bij vermoeden van een avulsiefractuur is de MRI superieur aan echografie onderzoek van Koulouris et al met een 100% score laat zien. 16 van de16 cases waren positief, ten opzichte van 7 van de 12 casussen met echografie48. Tijdstip beeldvorming In de literatuur wordt geen duidelijk advies gegeven over het ideale tijdstip van beeldvorming. Zo pleit de Muynck et al voor echografie binnen 2 tot 12 uur posttraumatisch64. Daarentegen stelt Gielen et al dat de blessure pas 48 tot 72 uur na het trauma correct gegradeerd kan worden65. Voor het vervolgen van een blessure gedurende de revalidatie is zowel MRI als echografie een waardevolle aanvulling20. Beschouwing Ondanks het feit dat zowel MRI als echografie een waardevol onderzoek (en misschien wel onvermijdelijk) is bij het begeleiden van een (top)sporter wegen de verkregen resultaten niet op tegen de klinische beoordeling56.

41

BIJLAGE-6

Flexibility training program

In zijn onderzoek meldt Arnason dat een “flexibility training program” tot het gewenste resultaat leidt voor wat betreft verbetering van de hamstringlengte7. Hieronder staat deze oefening uiteengezet en geeft onderstaande tekening een duidelijk beeld van de uitvoering. Figuur 19: Flexibility training program7. De speler werd als volgt geïnstrueerd: “Jouw partner lift jouw been met de knie licht gebogen op, totdat je rek voelt aan de achterzijde van je bovenbeen. Hou deze positie even vast voordat je actieve druk met je been zet tegen de schouder van je partner zodat jouw knie zich uitstrekt. Houd dit 10 seconden vast. Ontspan vervolgens volledig terwijl jouw partner voorzichtig doorstrekt door voorover te leunen. Hou deze positie voor tenminste 45 seconden vast. Het is belangrijk om je enkel ontspannen te houden want de achterzijde van het bovenbeen dient gerekt te worden en niet het onderbeen. Rek elk been 3x.”

42

BIJLAGE-7

Nordic hamstring lower (Eccentric strength training)

In diverse studies wordt aangegeven dat excentrische krachttraining het beste resultaat geeft ten aanzien van zowel primaire als secundaire preventie van hamstringblessures7,10,15,18,33,44. Arnason geeft aan dat in zijn onderzoek de groep voetballers die een preventief oefenprogramma met de “Nordic hamstring lower” uitgevoerd heeft, de overall incidentie met 65% was afgenomen (0.22 ± 0.6 hamstring strains per 1000 uur) ten opzichte van de controle groep (0.62 ± 0.05 hamstring strains per 1000 uur)7,33. Ondanks deze positieve resultaten dient kritisch gekeken te worden naar de conclusies: geen enkel onderzoek laat significante verbetering zien. Geïsoleerde onderzoeken zijn niet gedaan, omdat excentrische oefenvormen vaak een onderdeel vormen van een totaal trainingsprogramma.33 Petersen et al geeft in zijn studie aan dat bij het preventief volgen van een trainingsprogramma met de “Nordic hamstrings lower” (door hem steevast “Nordic hamstring exercise” genoemd) het mogelijk moet zijn om recidive met meer dan 60 tot 85% te reduceren18. Naast het preventieve effect is het ook een goede methode om deze trainingsvorm te gebruiken in de revalidatie als een hamstringblessure heeft plaatsgevonden9,10,15. In de revalidatie van de speler binnen dit case report heb ik daarom deze oefenvorm als trainingsonderdeel in de revalidatie opgenomen.

Figuur 20: Excentrische krachttraining: Nordic hamstring lowers7. Uitleg uitvoering: De voetballers worden als volgt geïnstrueerd: “Dit is een oefening die je met tweetallen dient te doen, waarbij jouw partner jouw onderbenen stabiliseert. Het doel

43

is om, zo lang als mogelijk is, maximale spanning op de hamstrings te houden tijdens de excentrische fase. Leun voorover in een langzame beweging, hou daarbij je rug en heupen gestrekt en bied weerstand aan de voorwaartse val door jouw hamstrings zo lang als mogelijk is aan te spannen totdat je landt op je handen. Vang jezelf op met je handen en ga zo ver mogelijk door met jouw romp totdat de borstkast de grond raakt en druk jezelf daarna krachtig op met je handen met minimale contractiekracht van jouw hamstrings. Kracht neemt toe door te trachten langer weerstand te bieden aan de voorwaartse val. Wanneer je 12 series kan afmaken en gedurende de gehele beweging weerstand kan bieden, dan kan je de oefening zwaarder maken door in het begin van de fase (inzet beweging) meer snelheid te leveren. Beginsnelheid en kracht kan ook toenemen doordat iemand van achteren je een duw op jouw schouders geeft.” Arnason geeft expliciet aan dat de oefening moeilijk is en daarom vanuit preventief oogpunt is aan te raden om langzaam te beginnen met 1 serie van 5 herhalingen. Daarna kan de intensiteit in 4-5 weken opgebouwd worden tot 3 series van 8-12 herhalingen15. Ook Petersen et al geeft een vergelijkbare en duidelijke opbouw van het (preventieve!) trainingsprogramma in onderstaande tabel18:

Training Protocol voor de Nordic Hamstring Exercise Week Sessies per Week Seriess en Herhalingen 1 1 2 x 5 2 2 2 x 6 3 3 3 x 6-8 4 3 3 x 8-10 5-10 3 3 sets, 12-10-8 reps 10+ 1 3 sets, 12-10-8 reps Tabel 15: Preventief trainingsprotocol18.

44

BIJLAGE-8 Specifieke training onder leiding fysiotherapeut 1ste week posttraumatisch; doel = functionele trainingsvormen aanleren; zelfvertrouwen. = begin maken met snelheidsvormen; lenigheid en duurvermogen Dag 2 Fietsprogramma; 30’ extensief duur. Dag 3 Fietsprogramma: 15’extensief duur; Crosstrainer; intensief duur;

Fietsprogramma: 15’intensief duur. Dag 4 10x excentrische Nordic Curl gedaan Veldtraining met Fysio: * inlopen/loopscholing 10’ * met bal dribbelen 5’ * duurloopje 5’ * stretchen/herstel 3’ * kaatsen op plaats 10’ * stretchen 2’ * duurloopje 5’ * overschieten (10 meter) 5’ * cooling down (CD) 5’ Totaal: 50’ 10x excentrische Nordic test gedaan. Dag 5 Ochtend: krachtprogramma groep gedaan. Extra: Nordic curl 10x, backbridge

2x10x. Middag 60´ veldtraining met fysio: * loopscholing/loopvormen 15’ * rekken/zwaaivormen 5’ * duurloop 5’ * kaatsvormen 15’ * dribbelen 10’ * rekken/rust 5’ * duurloop 5’ Totaal 60´ Start gemaakt met de SVV, echter na 2x60M op 60% Dag 6 Veldtraining met fysiotherapeut: Warming up (WU): 15’ Duurloopje 5’ * Herstel; actief met bal 3’ * Snelheid Voorbereidende Vorm (=SVV):

2x 6x 60 meter; 60%; Rust(R)=60”; Pauze(P)=2’ 14’

* Herstel; actief met bal 3’ * Overschieten (opbouwen afstand 25-30 meter)5’ * Startjes; 2x10x10 meter; maximaal; R=15”; P=2’ 7’ * Herstel; actief met bal 5’ * Slalommen breed, met bal 10’ * Voetbalcircuit; 3x2’; P=2’ 10’ CD 3’ Totaal: 1h20’ Veldtraining met fysiotherapeut

45

* WU 15’ * Duurloopje 5’ * Kaatsen op de plaats; om-en-om; aanzetten; kort 10’ * Herstelloopje 3’ * SVV: 2x 8x 40 meter; 80%; R=40”; P=4’ 10’ * Kaatsen/schieten in loop 10’ 1’arbeid; 1’pauze (afstand 25-30 meter; stopte halverwege) CD 5’ Totaal: 1h Dag 7 Ochtend: 10x Nordic Curl. Hersteltraining met fysiotherapeut: 1 uur! * WU: Inlopen 10’ Bal dribbelen 5’ * Duurloopje 5’ * Bal overspelen in de loop 5’ * Stretchen/mobiliseren 5’ * Hamstringoefeningen (in loop) 10’ * Kaatsen in breedte veld 10’ * Overschieten 5’ * Uitlopen 5’ Totaal: 1 uur Middag: krachttraining gedaan, oa. bestaande uit:

* 10x Nordic Curl gedaan. * Met behulp van Keiser© in staande positie tegen luchtweerstand een achterwaartse zwaai maken (concentrische kracht hamstrings/Gluteaalmusculatuur). Opbouw bestond uit series van 5x met oplopende weerstand (3,0 kg; 4,0 kg; 5,0 kg; 6,0 kg; 7,0 kg; 8,0 kg)

2e week posttraumatisch; doel = verder uitbouwen snelheid, kracht en omvang. = aansluiten bij deel groepstraining Dag 1 10x Nordic Curl voor en na de training gedaan.

Veldtraining met fysio 1u 15’ * loopscholing 10’ * dribbelen 10’ * rekken/rust 5’ * extensieve interval 6x1’ hhp1,5’ 15’ * rust 5’ * steigerung 4x50M tot 90% 5’ * extensieve interval 6x1’ hhp1,5’ 15’ * SVV 9x30M90% R= 30” 5’ * Uitlopen 5’ Totaal 1u 15’

Dag 2 Ochtend: krachttraining onder andere bestaand uit: * 1x10x Nordic Curl. * Met behulp van Keiser© in staande positie tegen luchtweerstand een achterwaartse zwaai maken (concentrische kracht hamstrings/Gluteaalmusculatuur). Opbouw bestond uit series van 5x met oplopende weerstand (4,0 kg; 6,0 kg; 8,0 kg; 10,0 kg; 12,0 kg)

Middag: Voor eerste keer deel groepstraining meegedaan; warming-up; loopvormen (snelheid/conditie); positiespel (vrije man); pass-en-trap vormen.

46

Aansluitend met fysiotherapeut nog 30‘ proprioceptieve balans oefeningen gedaan.

Dag 3 1x10x Nordic Curl gedaan. Aansluitend training met groep. Verder idem als gisteren.

Dag 4 Vrije dag; rust. Dag 5 Hele training met de groep meegedaan (45’)

Aansluitend na de training extra sprints met fysio: 2x6x20M HHP:1’/ SP: 4’ Middag extra krachttraining onder andere bestaand uit:

* 1x10x Nordic Curl. * Met behulp van Keiser© in staande positie tegen luchtweerstand een achterwaartse zwaai maken (concentrische kracht hamstrings/Gluteaalmusculatuur). Opbouw bestond uit series van 5x met oplopende weerstand (4,0 kg; 6,0 kg; 8,0 kg; 10,0 kg; 12,0 kg; 14,0 kg)

Dag 6 1x10x Nordic Curl (tot een hoek van 30º). Aansluitend met groep meegetraind (nog niet voor 100% vrijgegeven);ook 11-11 meegedaan. Aansluitend fietsprogramma en rekoefeningen hamstring.

Dag 7 Rustdag 3e week posttraumatisch; doel = aansluiten bij groepstraining. Dag 1 Vooraf Nordic Curl 3x10x

Aansluitend groepstraining meegedaan: 1 uur. Daarna in fitness kracht bovenlichaam gedaan.

Dag 2 Omvang training teruggebracht i.v.m. spanningsklachten hamstrings. Training wederdom voor paar dagen opgepakt door fysiotherapeut.

Dag 4 Krachttraining onder andere bestaand uit: * 1x10x Nordic Curl. * Met behulp van Keiser© in staande positie tegen luchtweerstand een achterwaartse zwaai maken (concentrische kracht hamstrings/Gluteaalmusculatuur).Opbouw bestond uit series van 5x met oplopende weerstand (6,0 kg; 8,0 kg; 10,0 kg; 12,0 kg; 14,0 kg; 16,0 kg)

Dag 5 Hele training met de Jong AZ groep meegedaan. Dag 6 Vrije dag; rust. Dag 7 Nordic test; 10x; maximale uitvoering; kon zeer scherpe hoek maken.

Ochtend: nieuw krachtprogramma (groep!), onder andere bestaand uit: * 1x10x Nordic Curl. * Met behulp van Keiser© in staande positie tegen luchtweerstand een achterwaartse zwaai maken (concentrische kracht hamstrings/Gluteaalmusculatuur). Opbouw bestond uit series van 5x met oplopende weerstand (6,0 kg; 8,0 kg; 10,0 kg; 12,0 kg; 14,0 kg; 16,0 kg)

Middag: met groep getraind;1h40’ getraind; 4e week posttraumatisch: doel = volledige trainingsweek met groep meedoen. Dag 1 Begin van de training met de groep gedaan (WU) aansluitend 2x10x30M

steigerung tot 80%. Daarna gelijk aan de groep 6x5’ int duur HHP: 2’ met verschillende dribbelvormen.

Dag 2 Ochtend:Krachtprogramma gedaan Middag: groepstraining. In positiespel gebruikt als kaatser.

47

Dag 4 Vrije dag: rust/herstellen. Dag 5 Vrije dag: rust/herstellen. Dag 6 Ruim 1h30’ getraind; eerst met Jong-AZ en aansluitend met fysiotherapeut. Dag 7 Gehele training met groep meegetraind. 5e week posttraumatisch; doel = voorbereiden op wedstrijd. Dag 1 Volledig en voluit meegetraind; zelfs in partijspel (11-11) meegedaan. Dag 2 Extra krachtprogramma gedaan, onder andere bestaand uit:

* 1x10x Nordic Curl. * Met behulp van Keiser© in staande positie tegen luchtweerstand een achterwaartse zwaai maken (concentrische kracht hamstrings/Gluteaalmusculatuur). Opbouw bestond uit series van 5x met oplopende weerstand (6,0 kg; 8,0 kg; 10,0 kg; 12,0 kg; 14,0 kg; 16,0 kg)

Dag 3 Vrije dag; rust/herstel. Dag 4 Halve wedstrijd met Jong AZ gespeeld. Dag 5 Na krachtprogramma “getest” middels Nordic excentrische krachttesten; ging

zeer goed! Uit ziektewet gehaald. Middag: extra veldtraining met fysiotherapeut.

Dag 6 Groepstraining. Dag 7 Halve wedstrijd meegedaan in Europa League wedstrijd.

48

BIJLAGE-9

Proprioceptieve balans oefeningen In zijn cohort studie naar het effect van balans training in het (vrouwen)voetbal heeft Kraemer et al gedurende 2 ½ seizoen een aantal voetbalspecifieke oefeningen in het trainingsprogramma onderzocht en geïmpleteerd2. Een aanvullend voetbalspecifiek proprioceptieve multistation training werd hiervoor samengesteld. De oefeningen werden wekelijks uitgevoerd met als kenmerk dat de oefeningen van gemakkelijk naar complex uitgevoerd werden. De oefeningen werden uitgevoerd zonder dat de spieren vermoeid waren na korte warming-up van ongeveer 10-15 minuten. Elke oefening werd 15-30 seconden uitgevoerd. Als een essentieel onderdeel van het balans programma dienden de voetbalsters voetbalschoenen met noppen te dragen op de verschillende ondergrond om het voetbalspecifieke karakter zoveel mogelijk na te bootsen! Het balansprogramma bestond uit de volgende oefeningen:

1. Eenbenige stand op zowel de linker als rechter voet; 2. Eenbenige sprong voorwaarts met gebogen knie tijdens het landen en direct

balans zoeken; 3. Eenbenige sprong achterwaarts met gebogen knie tijdens het landen en direct

balans zoeken; 4. Aaneengeschakeld springen op een been; 5. Aaneengeschakeld springen tweebenig; 6. voor- en achterwaarts over horde springen; 7. Zijwaarts over horde springen; 8. Tweebenig springen op de voorvoeten; 9. Zijwaarts springen met een been; 10. Zitten op een balansbord met zoeken rompbalans; 11. Springen oven een lijn met landing met gebogen knieën en balans zoeken; 12. Staan op beide handen en voeten met balans zoeken.

Alle oefeningen werden uitgevoerd zonder extra gewicht, maar alleen met gebruik van eigen lichaamsgewicht. Ook werden de oefeningen geïmplementeerd tijdens de voetbalspecifieke wedstrijdtraining met een balansbord.

49

BIJLAGE-10 THDT De THDT is oorspronkelijk ontwikkeld voor sporters die herstellen van een blessure of een operatie om te meten wat de bereidwilligheid is voor activiteiten en vaak beschreven in relatie tot de vereiste combinatie van spierkracht en balans. De THDT is tevens een sterke voorspellende test voor de kracht van de onderste extremiteiten bij gezonde voetballers, echter niet voor de balans. Bij deze voetballer is deze test dan ook gebruikt om te bepalen in hoeverre hij hersteld was van zijn hamstringblessure. Voordeel was de baselinemeting uit het voorseizoen en derhalve gebruikt kon worden als vergelijking bij zijn revalidatie59. Uitvoering: Op de grond dient een streep getrokken te worden waarachter gestart wordt. De te testen speler staat op een been met de grote teen tegen de startlijn aan. Hij springt 3 achtereenvolgende maximaal uitgevoerde voorwaartse sprongen (hops) met hetzelfde been. De geteste speler voert deze test 3x uit, zowel links als rechts. Voor de test dient er een warming-up gedaan te zijn zodat de speler voldoende opgewarmd is (eigen bevinding). De test wordt maximaal 3x gedaan om vermoeidheid te voorkomen. De test wordt alleen goedgekeurd indien de deelnemer in staat is om de THDT volledig uit te voeren zonder dat hij zijn evenwicht verliest en met de voet van zijn andere been de grond moet aanraken om dit evenwicht te herstellen. Meting: De afstand wordt vervolgens gemeten vanaf de startlijn tot het punt waar de hiel de grond raakte bij de 3e sprong. De meest verre afstand van de 3 uitvoeringen wordt genoteerd en gebruikt als uiteindelijke testresultaat.

50