Voetbal!specifiekerevalidatiebijeen … · 2014. 7. 7. · Reinier&van&Dantzig& Case&Report&2012&...

Voetbal specifieke revalidatie bij een voetballer na inversietrauma met

botkneuzing van de tibia

Case Report

Reinier van Dantzig Directeur Sport Medisch Centrum Amsterdam

[email protected] +316 53530009

Tutor: Jo Verschueren April 2012

Reinier van Dantzig Case Report 2012 2

Samenvatting Inleiding Enkelletsels zijn een veel voorkomend letsel bij voetballers. 80% van alle enkelletsels ontstaan door een inversietrauma. Methode Het betreft een 25-‐jarige voetballer met een inversietrauma van de linker enkel met een verlate diagnose van een botkneuzing van het tibia aan de mediale zijde. Er is een voetbal specifieke revalidatie uiteengezet om de patiënt zo snel mogelijk weer te laten voetballen. Resultaten De pijn, gemeten met een Numeric Rating Scale, scoorde onmiddellijk na het trauma een 9, negen weken later is dit verminderd naar 0. De dorsaalflexie mobiliteit is gemeten met de ‘Ankle Dorsiflexion Lunge’, uitgedrukt in cm. Deze afstand is van 5,0 cm naar 10,2 cm bevordert. Beperkingen in wandelen, op één been staan en hardlopen, gemeten met de Patiënt Specifieke Klachten lijst (range 0-‐100), zijn na maximaal veertien weken geheel verdwenen. Voetballen scoort na 14 weken een 10. Discussie De effectiviteit van de revalidatie voor de gipsperiode heeft een dubbel karakter. De pijn verminderde, maar onvoldoende. Vandaar de gipsapplicatie. Dit vertraagde herstel zal invloed gehad hebben op het verdere verloop van de revalidatie. Conclusie Ondanks een vertraagd herstel lijkt de toegepaste voetbal specifieke revalidatie een positief resultaat te hebben gehad op de revalidatie. Trefwoorden: enkel, inversietrauma, botkneuzing, voetbalrevalidatie

Inleiding Blessures zijn een veel voorkomend probleem bij Nederlandse sporters van elk niveau. Jaarlijks komen er in Nederland 1,5 miljoen sportblessures voor, waarvan 17% enkelblessures betreft1. Bij voetbal blijkt de incidentie van enkelblessures hoog te zijn en toe te nemen bij het niveau waarop gespeeld wordt. Uit een systematische review van epidemiologische studies naar sportblessures van 1977 tot 2005, met in totaal 201.600 patiënten geïncludeerd, worden 32.509 enkelblessures gerapporteerd. Dit betekent een incidentie van 6,52 per 1000 sporturen per persoon voor voetbal2. In 2007 werd de prevalentie op 6,3% gesteld, waarbij 1.039 spelers van betaald voetbal organisaties in Nederland gevolgd werden1. De incidentie van enkelblessures bij voetballers in de Eredivisie van januari tot juli 2007 is 7,7 (Betrouwbaarheidsinterval 6,7-‐8,7) per 1000 sporturen. Voor de Eerste Divisie bleek dit 6,4 (Betrouwbaarheidsinterval 5,3-‐7,5) per 1000 sporturen. Anatomie en biomechanica Het enkel gewricht bestaat uit drie gewrichten, namelijk het talocrurale gewricht, het subtalaire gewricht en de distale tibiofibulaire syndesmose3. Het talocrurale gewricht bestaat uit de trochlea tali, het plafond van de tibia, de mediale

malleolus en de laterale malleolus. Dit gewricht staat hoofdzakelijk een plantairflexie en dorsaalflexie van de enkel toe. Het talocrurale gewricht wordt ondersteund door verscheidene ligamenten. Het ligamentum talofibulare anterius, het ligamentum calcaneofibulare en het ligamentum talofibulare posterius ondersteunen de enkel aan de laterale zijde, het ligamentum deltoideum ondersteunt de enkel aan de mediale zijde4. De congruentie van de botstukken in combinatie met de ligamenten geven het gewricht zijn mobiliteit, maar ook zijn stabiliteit. Uit een biomechanische studie van Attarian e.a.5 naar de treksterkte van enkel ligamenten blijkt dat het ligamentum talofibulare anterius het zwakste ligament is van de laterale ligamenten. 73% van de laterale enkelletsels betreft dan ook een ruptuur of scheur van dit ligament6,7. Het subtalaire gewricht wordt gevormd door de onderkant van de talus en de calcaneus3. Het anterieure superieure gedeelte van de talus vormt samen met het sustentaculum tali van de calcaneus en het os naviculare, het talocalcaneonaviculare gewricht8. Dit gewricht staat een inversie en eversie beweging toe. Ook wel supinatie en pronatie van de enkel genoemd. Het distale tibiofibulaire syndesmose bevindt zich tussen de distale tibia en fibula9. Het gewricht wordt met name


gestabiliseerd door het membrana interosseus. Risicofactoren Risicofactoren bij een enkelblessure kunnen worden ingedeeld in twee groepen risicofactoren, met name intrinsieke risicofactoren (ofwel uit het lichaam komende risicofactoren) en extrinsieke risicofactoren (ofwel van buiten het lichaam afkomstige risicofactoren). Voor intrinsieke risicofactoren worden een eerder doorgemaakt inversietrauma10, een toegenomen voetbreedte11, en een toegenomen calcaneus eversie mobiliteit11 gerekend. Sporters met onvoldoende eenbenige balans12,13 of overgewicht14 hebben respectievelijk 2.4 en 3.9 keer meer kans op het oplopen van een inversietrauma. Daarnaast worden verminderde dorsaalflexie mobiliteit13,15, posterieur geplaatste fibula16 en verminderde spierkracht in de dorsaalflexoren van het enkelgewricht13 als intrinsieke risicofactoren gezien. Als extrinsieke risicofactoren worden sporten op kunstgras genoemd17. Daarnaast hebben verdedigers en aanvallers een hoger risico op enkelletsel bij contact met een tegenstander dan middenvelders of keepers na een aanval of verdedigen van een bal18.

Etiologie 80% van de enkelletsels ontstaat door een explosieve inversie of supinatie beweging van de enkel, waarbij ter hoogte van het subtalaire gewricht een verrekking van de laterale ligamenten ontstaat19, vaak veroorzaakt door de manier van voetplaatsing tijdens het grondcontact. Ashton-‐Miller e.a.20 wijzen een vertraagde reactietijd van de peroneus spieren aan als mogelijke oorzaak van lateraal enkelletsel. Classificatie van een inversietrauma Allereerst zullen de Ottawa Ankle Rules (OAR) uitgevoerd worden. Dit is een screening van de enkel op verdenking van een fractuur. Wanneer er geen sprake is van een fractuur, kan er sprake zijn van een inversietrauma. Fong e.a.19 beschrijven verschillende classificaties om de ernst van inversietrauma te beschrijven. Die classificaties maken onderscheid op basis waarvan een enkelletsel wordt ingedeeld in een categorie. Er zijn classificaties die op basis van de ligamenten die aangedaan zijn een indeling maken, andere classificaties maken gebruik van de anatomische schade,

ernst van het letsel en omliggende aangedane structuren. In de KNGF Richtlijn wordt geen gebruik gemaakt van een classificatie. Het ligt buiten de scope van dit case report om hier verder op in te gaan. Additionele aandoeningen Inversietrauma’s van de enkel hebben vaak enkelinstabiliteit tot gevolg. In een studie van Anandacoomarasamy en Barnsley21 uit 2005 blijkt dat 74% van de patiënten met een inversietrauma anderhalf tot vier jaar later nog persisterende klachten hebben. Van deze patiënten houdt 10-‐30% chronische symptomen als een persisterende synovitits of tendinitis, enkel stijfheid, zwelling, pijn, spierzwakte en ‘giving way’21. Chronische enkelinstabiliteit kan verdeeld worden in mechanische instabiliteit en functionele instabiliteit22. Met abnormale laxiteit van het ligamentaire enkelcomplex wordt mechanische instabiliteit bedoeld. Men spreekt over functionele instabiliteit, als er sprake is van een normaal ligamentair enkelcomlex met abnormale functie (regelmatig ‘giving way’). Naast instabiliteit kan een inversietrauma ook leiden tot osteoarthritis23, sinus tarsi syndroom, subtalare gewrichtsinstabiliteit24 of osteochondraal letsel van de talus25. Behandeling Direct na het ontstaan van het trauma wordt vaak het RICE (Rust, Ijs, Compressie, Elevatie) principe toegepast26. In de eerste week na trauma wordt een koude applicatie om pijn te verminderen geadviseerd27. Vijf dagen na het traumamoment, als de pijn en zwelling voldoende is afgenomen, kan er een adequate diagnose gesteld worden. De behandeling bij een inversietrauma kan bestaan uit functionele oefeningen om de mobiliteit te verbeteren, balans training, propriocepsis training en krachttraining28,29,30,31,32. De opinies omtrent opereren van lateraal enkelbandletsel lopen uiteen. Een meta-‐analyse uit 200033 wees uit dat een operatieve ingreep van de laterale ligamenten leidde tot betere resultaten in vergelijking met conservatieve therapie gelet op ‘giving way’, pijn en activiteiten niveau. Echter, in 2002 heeft dezelfde onderzoeksgroep een systematische review geschreven, waaruit naar voren kwam dat er onvoldoende bewijs is om te beweren dat een operatieve ingreep aan te bevelen is boven conservatieve therapie of vice versa34.


Aanleiding Deze casus betreft een 25 jarige amateur voetballer die na een tackle op het standbeen een inversietrauma van de linker enkel heeft opgelopen. In het verleden heeft deze patiënt ook al eens een inversietrauma aan dit been gehad. De patiënt had als doel om op amateur niveau (Reserve 3e klasse) een hele wedstrijd (90 minuten) zonder pijn en beperkingen te kunnen voetballen. De vraag was of deze voetballer met behulp van voetbal specifieke revalidatie weer een wedstrijd zou kunnen voetballen. Methode Casus De ‘Ottawa Ankle Rules’35 werden door de fysiotherapeut op het voetbalveld als negatief beoordeeld. Vanwege de hevige pijn, Numeric Rating Scale (NRS) 9, werd besloten om naar de eerste hulpafdeling van het dichtstbijzijnde ziekenhuis te gaan om een röntgenfoto te laten maken. Er werden geen fracturen geconstateerd. Een week later heeft de patiënt zijn enkel laten beoordelen door een sportarts. De sportarts heeft de ‘anterior drawer test’ (voorste schuiflade)36,37 en de ‘talar tilt test’36 uitgevoerd. Beide testen bleken positief en pijnlijk. De mobiliteit in dorsaalflexie was

beperkt, links 5,0 cm in vergelijking met 12,0 cm rechts, gemeten met behulp van de ‘Ankle Dorsiflexion Lunge’ (Teen-‐muur afstand)38,39. Een omtrek meting van de kuit 5 cm boven de laterale malleolus gaf rechts en links geen verschil. Een balans test (Single Leg Balance)12 voor de stabiliteit van de enkel was positief voor links, terwijl rechts 10 seconden met de ogen dicht kon worden volgehouden. De Patiënt Specifieke vragenlijst (PSK) gaf op een Visueel Analoge Schaal van 0-‐100 (VAS 0-‐100) voor wandelen 50, op één been staan 70, hardlopen 100, sporten 100. Bij palpatie was er pijn aan de dorso-‐laterale zijde van het ligamentum talofibulare anterius en posterius. De ‘single hop for distance’40,41 was te pijnlijk om uit te voeren en scoorde dus 0. De voetbalscore van Fuller en Walker42 was gemodificeerd (Appendix 1) en scoorde op alle onderdelen, behalve het koppen (score 4), een 1. Dit hield in dat de vaardigheden niet konden worden uitgevoerd. De bevindingen van de patiënt en therapeut staan genoteerd in een Rehabilitation Problem Solving (RPS) Formulier43 (Tabel 1). Vervolgens is gestart met de revalidatie, zoals uitgebreid beschreven staat bij de methode. Beloop Bij het behandelen van deze patiënt is gebruik gemaakt van de KNGF Richtlijn

Tabel 1: RPS Formulier Inversietrauma Linker Enkel

Stoornis in functie Activiteiten Participatie Perspectief van Patiënt

• Pijn (NRS 9) buiten zijde linker voet

• Verminderde beweging enkel

• Zwelling

• Lopen • Hardlopen • Eén been staan

• Voetbal, reserve 3e klasse

Perspectief van Fysiotherapeut

• Anterior Drawer test: + • Talar Tilt Test: + • Teen-‐muur afstand 5,0 cm • Pijn (NRS 9) thv lig. talofibulare anterius en posterius

• Enkel Instabiliteit Graad III

• Fractuur uitgesloten

• PSK, Wandelen: 50 • PSK, Op één been staan: 70

• PSK, hardlopen: 100 • Single Leg Balance: + • Single Hop for Distance: 0

• PSK, Voetballen: 100 • Gemodificeerde Voetbal score (totaal): 17

Contextuele factoren

Persoonsgebonden factoren Omgevingsfactoren • Tweede keer inversietrauma links • Gemotiveerd om zo snel mogelijk weer te spelen

• Meerdere blessures in het team, kan daardoor niet gemist worden

RPS Formulier, ingevuld na eerste bezoek bij de fysiotherapeut.


acuut enkelletsel44. De eerste twee dagen na trauma is een ijsapplicatie gedurende 20 minuten, vijf keer per dag gebruikt om pijn te dempen27. Vanaf dag drie is er begonnen met het toepassen van interferentie om pijn te dempen. Hierbij is gebruik gemaakt van de vier-‐electroden techniek, met een 90/100 hertz instelling, gedurende 15min. Deze behandeling is vanaf dag drie, iedere dag gedurende achttien dagen gecontinueerd. Naast het toepassen van interferentie, is er ook een detoniserende massage van vijftien minuten van de kuitmusculatuur en achillespees toegepast. Eén keer per week werd er voor en na deze behandelingen een NRS pijn afgenomen om het effect te monitoren (Figuur 2). Om de beperkte mobiliteit in dorsaalflexie te verbeteren is er gebruik gemaakt van tractie en translatiemobilisaties45. Deze mobilisaties zijn vanaf dag drie tot dag 21 uitgevoerd. Volgens de fases van weefselherstel, zoals beschreven in de KNGF Richtlijn enkelletsel44, zit de patiënt in de proliferatiefase (4-‐10 dagen) en vroege remodelleringsfase (11-‐21 dagen). Echter, vanwege aanhoudende pijnklachten, was het nog niet mogelijk om andere therapie (actieve oefentherapie zoals beschreven staat in de KNGF Richtlijn acuut enkelletsel), dan interferentie, massage en mobilisaties toe te passen. Na drie weken was er onvoldoende progressie geboekt, waardoor besloten werd om de patiënt door te verwijzen naar de sportarts. Hij heeft de patiënt doorverwezen naar een orthopeed. MRI opname wezen een botkneuzing van het tibia, met osteofytvorming op het tibia uit (Figuur 1). Er is geen sprake van kraakbeenletsel in het bovenste spronggewricht. De orthopeed heeft de

patiënt vier weken gipsimmobilisatie in een neutrale stand van de enkel (0 graden dorsaal/plantair flexie) voorgeschreven en aangemeten door een gipsmeester. Dit is gemeten met een goniometer. Na deze periode is de revalidatie hervat. Er kan gesproken worden van vertraagd herstel vanwege de botkneuzing. Na de gipsperiode is de revalidatie weer hervat met de mobilisaties naar dorsaalflexie. Een schatting was dat het gelaedeerde weefsel van de enkel zich in de proliferatiefase bevond. Eén week na het verwijderen van het gips is er gestart met fietsen op een hometrainer, gedurende 20 minuten op 175 watt met een RPM van 60. De patiënt heeft als huiswerkoefening in die periode het staan op één been tijdens dagelijkse activiteiten mee gekregen. Dit zijn activiteiten waarmee in de proliferatiefase gestart kan worden44. Drie weken na het verwijderen van het gips, wanneer het aangedane weefsel zich in de vroege remodelleringsfase bevindt, is gestart met een intervaltraining op de loopband. Een hardloopsnelheid van 7,5 km/u gedurende één minuut werd afgewisseld met één minuut wandelen op 6 km/u. De totale trainingsduur kwam neer op 24 minuten. Deze training is driemaal doorlopen, met na elke trainingsdag één rustdag. Na afloop van de training en de eerste 48 uur na de training, moest de speler de pijn evalueren met een NRS score. Aan de hand van deze score werd het belastingniveau ingeschat en werd besloten of de intensiteit verhoogd kon worden. Een score van NRS 0-‐4 werd gezien als acceptabel om de trainingsprikkel te handhaven, bij een hogere score werd een extra rustdag ingelast en werd de training in intensiteit verminderd. Na deze drie trainingen is het schema verzwaard, door wederom 3 trainingen uit te voeren waarin twee minuten hardlopen (7,5 km/u) werd gecombineerd met één minuut wandelen (6 km/u). De trainingsduur kwam hier op 36 minuten te liggen. Daarna is de arbeidsrust verhouding naar 5 minuten hardlopen, 1 minuut rust verschoven. Dit keer verdeeld in 6 blokken. Deze training is 1 keer doorlopen, waarna direct verzwaard werd naar 8 minuten hardlopen, afgewisseld met 1 minuut rust. Vervolgens is het hardlopen verzwaard naar 10 km/u, gedurende 10 minuten, met 1 minuut wandelen. Voorafgaand aan deze interval looptrainingen werd er gedurende 10 minuten gemasseerd en gemobiliseerd

Figuur 1.

Een T1 gewogen opname van de linker enkel genomen vanuit het sagittale vlak, met op de antero-‐mediale zijde van het tibia een botkneuzing te zien als witte vlek.


naar dorsaalflexie met behulp van tractiemobilisaties. Vanaf dag 39 na het verwijderen van het gips, midden in de late remodelleringsfase, is er gestart met voetbalrevalidatie op het voetbalveld, zoals voor het eerst toegepast door Bobby Haarms in 1970. De Single Leg Balance test werd inmiddels negatief gescoord, wat het risico op een hernieuwd trauma verkleind12 en een aanleiding geeft tot een volgende stap in de revalidatie. De warming-‐up van de voetbalrevalidatie bestond uit de volgende loopvormen zonder bal: kruispas, knie heffen, de hak naar de bil bewegen en zijwaartse passen. Vervolgens is er begonnen met het kaatsen van een bal met de binnenkant van de voet over een afstand van 7 meter. Na 50 keer gekaatst te hebben, is de afstand verlegd naar 15 meter. Dit is wederom 50 keer uitgevoerd. Daarnaast werden er, in totaal zes keer, versnellingsvormen naar 60% van de geschatte maximale snelheid, over de breedte van een voetbalveld uitgevoerd, met na elke versnelling, één veldbreedte joggen. Hierna werd een relatieve rust periode van vijf minuten ingevoerd, waarin de patiënt de bal moest hooghouden om het balgevoel weer terug te krijgen. Er werd afgesloten met 50 trapoefeningen met de wreef over een afstand van 20 meter over de grond. Deze trainingsvorm is vier keer herhaald, waarbij de versnellingsvormen elke training intensiever werden (subjectieve waarneming). De training werd om de dag uitgevoerd. Deze items werden in de gemodificeerde voetbalscore gescoord en hiermee werd bepaald of er naar een volgende fase overgegaan kon worden. Een item moest zonder pijn (NRS = 0) en evidentie van zwelling in de enkelregio uitgevoerd kunnen worden. Deze criteria werden als return to play gehanteerd. Daarna, in de Transfer 2 fase volgens de fases van weefselherstel, is de patiënt begonnen met partijvormen op een half voetbalveld met andere revaliderende voetballers in een veilige situatie onder toeziend oog van de fysiotherapeut. Hier is lichamelijk contact niet toegestaan. Deze training heeft de patiënt twee keer voltooid. Daarna heeft hij nog één trainingspartij meegedaan met een groep revaliderende patiënten die allemaal gewend zijn om minimaal reserve 3e klasse te spelen. De restrictie hier was dat er geen blocktackles en slidings uitgevoerd mochten worden. Verder lichamelijk contact was wel toegestaan. Daarna is de patiënt aangesloten

bij zijn team om weer mee te trainen. Na vier trainingen heeft hij voor het eerst sinds zijn blessure 20 minuten gespeeld. Dit is in de daarop volgende wedstrijden respectievelijk uitgebreid tot 60 en 90 minuten. Voor de toekomst is de patiënt aangeraden om preventief de enkel te blijven trainen (Appendix 2), daar het hebben van een inversietrauma in het verleden een risicofactor is voor het nogmaals krijgen van een inversietrauma46. Resultaten Uitgegaan van het ICF model47 wordt het resultaat van de metingen beschreven ingedeeld in stoornis in functie, activiteiten en participatie niveau.

Functie De pijn gemeten met de NRS was één dag na trauma 9. Na drie weken was die gedaald naar een score 5. Na de gipsimmobilisatie periode was die gedaald naar een score van 2, weer twee weken later was de pijn gemeten met de NRS gedaald naar 0. Dit verloop is grafisch weergegeven in Figuur 2.

Figuur 2: Pijnverloop volgens NRS schaal

Pijn score gemeten met de NRS in de tijd.

Figuur 3: Pijn voor en na een behandeling

Pijn score gemeten met de NRS. Voor en na een behandeling met interferentie en massage.


Er was drie keer voor en na een interferentie applicatie pijn gemeten met de NRS om het kortdurende effect te monitoren. De eerste meting vooraf gaf een NRS pijn 9, na de behandeling was deze gezakt tot NRS pijn 7. De tweede meting gaf een NRS pijn van 6 die na de behandeling gedaald was naar 4. De laatste meting vooraf was een NRS pijn van 6 die gedaald was naar NRS 5. Zie ook Figuur 3. De omtrek meting van de kuit 5cm boven de laterale malleolus gaf geen verschil. Tijdens de revalidatie in de vroege remodelleringsfase gaf de patiënt geen van de trainingsdagen een NRS pijn score van boven de 4. De mobiliteit in dorsaalflexie was belast gemeten met de ‘Ankle Dorsiflexion Lunge’ methode. Hierbij werd de voet met de hak op de grond gefixeerd en werd de afstand tussen de grote teen en de muur gemeten. Zoals te zien is in Figuur 4 scoorde het linkerbeen op dag één na het trauma 5,0 cm. Na drie weken behandelen was de mobiliteit vooruitgegaan naar 8,3 cm. Na de

gipsimmobilisatie periode van vier weken was de dorsaalflexie mobiliteit gedaald naar 4,6 cm. Na één week behandelen was de mobiliteit bevordert tot 7,8 cm en twee weken later was de mobiliteit zelfs verbeterd tot 10,2 cm. Het rechterbeen scoorde in de tussenliggende periode respectievelijk 12,0 cm, 12,3 cm, 12,1 cm, 11,8 cm en 12,2 cm. Activiteiten Om de beperkingen in activiteiten in kaart te brengen was de Patiënt Specifieke Klachtenlijst gebruikt. De score loopt van 0 tot 100, waarbij 0 staat voor geen beperkingen en 100 staat voor maximale beperkingen. De activiteiten die zijn gemeten zijn: Wandelen, op één been staan, hardlopen en voetballen. Deze vragenlijst was gemeten op dag één na trauma, drie weken, zeven weken, acht weken, tien weken, twaalf weken en veertien weken na trauma. Dit is tevens weergegeven in Figuur 5. De scores voor het wandelen zijn respectievelijk 50, 30, 50, 10, 0, 0, 0. Op één been staan scoorde respectievelijk 70, 50, 50, 20, 10, 0, 0. Hardlopen scoorde respectievelijk 100, 90, 90, 30, 10, 0, 0. Voetballen scoorde respectievelijk 100, 100, 100, 80, 20, 10, 10. De balans is gemeten met behulp van de Single Leg Balance test. De score is negatief indien een persoon op één been met de ogen dicht tien seconden kan blijven staan12. Indien men bewegingen moet maken om de balans te behouden, of zelfs de grond met het andere been moet aanraken om niet om te vallen, scoort de test positief12. De score was op dag één na trauma positief en werd pas na tien weken als negatief gescoord. De ‘Single Hop for Distance’ was gebruikt om de kracht in kaart te brengen. De patiënt werd geïnstrueerd om met één been zover

Figuur 4: ‘Ankle Dorsiflexion Lunge’

De dorsaalflexie mobiliteit gemeten met de Ankle Dorsiflexion Lunge, uitgedrukt in centimeters.


mogelijk te springen. De patiënt mocht twee keer oefenen. Daarna werden er twee pogingen gemeten en genoteerd, hiervan werd het gemiddelde genomen als score. De score van het linkerbeen werd als percentage van het rechterbeen genoteerd. De test is uitgevoerd in week tien en in week veertien na het trauma. Het rechterbeen scoorde gemiddeld 182 cm in week tien en 184 cm in week veertien. Het linkerbeen scoorde in week tien gemiddeld 140 cm (77%) en in week veertien 169 cm (92%). Participatie Om de beperkingen en vooruitgang in het voetbal te kunnen monitoren was gebruik gemaakt van de gemodificeerde voetbalscore (Appendix 1). Hierbij is op 14 voetbal specifieke situaties een score van 1,2,3 of 4 mogelijk, waarbij 1 staat voor ‘kan niet worden uitgevoerd’ en 4 staat voor ‘volledig meedoen’. De minimale score is 14, de maximale score is 56. Op dag één na trauma scoorde de patiënt op alle items, behalve koppen, een 1. Een totaalscore kwam uit op 17. Na 10 weken was de voetbalscore op een aantal onderdelen verbeterd. Het passen en dribbelen scoorden een 3. Schieten, volleyen, schijnbeweging, lang passen, lang schieten en lang volleyen scoorde een 2. De rest van de onderdelen scoorde een 1 (behalve koppen = 4). De totaalscore kwam uit op 27. Na 14 weken scoorden passen, schieten, volleyen, dribbelen, schijnbeweging, lang passen, lang schieten, lang volleyen, voorzetten, scoren, bal controle en verdedigen een 4. Alleen tackelen scoorde een 1. De totaal score kwam uit op 53. Na vier maanden speelde de patiënt 20 minuten. Dit was in de daarop volgende wedstrijden respectievelijk uitgebreid tot 45, 60 en 90 minuten. Discussie Het doel van de patiënt was om weer op amateur niveau (Reserve 3e klasse) een hele wedstrijd (90 minuten) zonder pijn en beperkingen te kunnen voetballen. De vraag was of deze voetballer dit doel met behulp van voetbal specifieke revalidatie zou kunnen realiseren. De patiënt heeft zijn doelstellingen behaald en kan weer op zijn niveau een volledige wedstrijd meespelen. De revalidatie heeft echter wel vertraging opgelopen. Zoals

beschreven is in de KNGF Richtlijn acuut enkelletsel43 is er per weefselherstel fase een bepaalde belastbaarheid van het weefsel rondom de enkel te verwachten. Het beloop in de eerste drie weken na trauma qua pijn waren een indicatie dat het weefsel niet de verwachtte belastbaarheid had. Na drie weken behandelen werd de NRS pijn op 5 gescoord, daarom werd besloten om de patiënt door te verwijzen naar een orthopeed. De orthopeed concludeerde een botkneuzing op de tibia en stelde daarom vier weken gipsimmobilisatie voor. De Functiescore Enkel47 geeft prognostische factoren omtrent het herstel van een inversietrauma. Wellicht had deze score in de beginfase van de interventies, eerder tot een indicatie kunnen leiden voor een verwijzing naar een specialist. De vraag blijft wat de interventies voor de gipsapplicatie voor toevoeging hebben gehad. Voor de gipsapplicatie is er tijdens de behandelingen gebruik gemaakt van interferentie en een detoniserende massage om de pijn te beïnvloeden. Het kortdurende effect van deze behandeling (vooraf en achteraf gemeten) gaf minimaal één punt vermindering op de NRS schaal. Echter het langdurige effect van deze behandeling gaf geen verbetering. Fuentes en collega’s49 concludeerden in een review over het effect van interferentietherapie, dat interferentietherapie in combinatie met andere fysiotherapeutische interventies een pijn verminderend effect heeft. Echter, het is niet duidelijk of deze pijnvermindering alleen door deze interferentietherapie komt. Alleen interferentietherapie geeft tegenstrijdige resultaten49. De mobiliteit van de enkel scoorde op dag één na het trauma 5,0 cm, deze was toegenomen naar 8,3 cm na drie weken. Het lag in de lijn der verwachting dat de mobiliteit van de enkel afnam na trauma en geleidelijk weer toenam. Na de gipsimmobilisatie periode was de dorsaalflexie mobiliteit gedaald naar 4,6 cm. Uiteindelijk nam de mobiliteit toe naar 7,8 cm en werd een maximale afstand van 10,2 cm gemeten. In de tussenliggende periode scoorde het rechterbeen respectievelijk 12,0 cm, 12,3 cm, 12,1 cm, 11,8 cm en 12,2 cm. Wat opviel was het verschil in mobiliteit van de rechter enkel. In een studie naar de betrouwbaarheid en het kleinst meetbare klinische verschil in de ‘Ankle Dorsiflexion Lunge’ bij patiënten na een enkelfractuur, werd geconcludeerd dat de ‘Ankle Dorsiflexion Lunge’ een betrouwbare


methode is om de dorsaalflexie mobiliteit mee te meten en dat het kleinst meetbare verschil 13,8 mm is50. Het verschil in afstand van de rechter enkel ligt met 5 mm binnen de 13,8 mm. Het activiteiten niveau voor wandelen, op één been staan, hardlopen en voetballen is gemeten met een PSK. Uit de scores van week één en week drie kan worden gesuggereerd dat het weefsel rondom de enkel nog onvoldoende belastbaar was voor deze activiteiten. Na de gipsperiode waren alle scores verbeterd, waarbij uiteindelijk in week veertien, geen beperkingen meer werden gescoord op de PSK. De Single Leg Balance test werd tot week tien na trauma positief gescoord, daarna scoorde deze test negatief. Het valt aan te bevelen om deze test regelmatig te herhalen, er blijkt namelijk een significante relatie tussen een positieve Single Leg Balance test en toekomstig enkelletsel12. De ‘Single Hop for Distance’ is twee keer gemeten. Er zijn aanwijzingen dat hoptesten gebruikt kunnen worden om deficiënties te ontdekken bij mensen met functionele enkelinstabiliteit50. In het artikel van Caffrey50 worden echter vier andere hoptesten gebruikt en worden de performance deficiënties als heel klein gemeten. Docherty en collega’s52 vonden een relatie tussen functionele enkelinstabiliteit en de zijwaartse hoptest en de figuur-‐8 hoptest. Er werd echter geen relatie tussen de ‘Single Hop for Distance’ en performance deficiënties gevonden. Daarnaast waren de hoptesten bij deze patiënt twee keer in de tijd uitgevoerd. De vraag is of hiermee in voldoende mate een vooruitgang gemeten kan worden. Daarentegen was de afstand in vier weken met 29 cm toegenomen (van 77% naar 92%). Een alternatief voor een hoptest zou bijvoorbeeld een 10 meter sprint test of een slalom sprint test kunnen zijn. Daar er geen geavanceerde meetapparatuur beschikbaar waren om deze gegevens te meten, is er voor gekozen om deze testen niet uit te voeren. De patiënt verbeterde zich op alle items van de gemodificeerde voetbalscore. Deze score is afgeleid van de score volgens Fuller en Walker42 en is vrij vertaald en aangepast en wordt daarom de gemodificeerde voetbalscore genoemd. Een speler moet pijnvrij zijn en geen aanwijsbare zwelling in de aangedane regio hebben om een vervolgstap te maken in de revalidatie42.

Deze criteria zijn ook gehanteerd voor de return to play. De opbouw van therapie is uitgebreid van hardlopen in een licht belaste situatie naar hardlopen met versnellingen. De snelheid van hardlopen is gebaseerd op een percentage van een schatting van de maximale snelheid. De maximale snelheid van deze patiënt werd geschat op 28 km/u. Een andere optie dan schatten was niet mogelijk, omdat er vooraf geen data beschikbaar waren over de maximale snelheid van deze patiënt. De revalidatie is vervolgens uitgebouwd naar hardlopen met rotaties en steeds meer voetbal specifieke situaties. De criteria om verder te gaan naar een volgende stap in de revalidatie was dat er geen pijn en zwelling aanwezig mocht zijn. Continue evalueren van de status van de enkel, gaf de mogelijkheid om te beslissen om weer mee te kunnen doen met trainingen en uiteindelijk met een wedstrijd. Preventief is de patiënt geadviseerd om de enkel te blijven tapen. Dit is in overeenstemming met de aanbevelingen uit de KNGF Richtlijn enkelletsel. Uit de resultaten valt op te maken dat deze patiënt zowel op functie niveau, activiteiten niveau als op participatie niveau verbeterd is. Er is geen gebruik gemaakt van objectieve metingen om contextuele factoren vast te leggen. Dit was een bewuste keuze, om de patiënt niet onnodig te belasten. Conclusie Ondanks een vertraagd herstel van de patiënt met een inversietrauma wegens een botkneuzing van de tibia, kan deze patiënt weer voetballen op zijn oude niveau zonder pijn. Hiermee is zijn hulpvraag beantwoord en kan dus gesproken worden van een geslaagde revalidatie. De toegepaste voetbal specifieke revalidatie geeft de indruk een positief resultaat te hebben gehad op de revalidatie. Literatuurlijst

1. Stege JP, Stubbe JH, van Hespen ATH, Ooijendijk WTM, Hilgersom MC, Jongert MWA. Blessures in het betaald voetbal 2007. TNO Rapport. 2008

2. Fong DTP, Hong Y, Chan LK, Yung PSH, Chan KM. A Systematic Review on Ankle Injury


and Ankle Sprain in Sports. Sports Med. 2007; 37(1): 73-‐94

3. Hertel J. Functional instability following lateral ankle sprain. Sports Med. 2000; 29(5): 361-‐371

4. Bozkurt M, Doral MN. Anatomic factors and biomechanics in ankle instability. Foot and Ankle Clinics. 2006; 11(3): 451-‐463

5. Attarian DE, McCrackin HJ, DeVito DP, McElhaney JE, Garrett WE. A biomechanical study of human ankle ligaments and autogenous reconstructive grafts. AJSM. 1985; 13(6): 377-‐381

6. Renstrom PA, Konradsen L. Ankle ligament injuries. Br J Sports Med. 1997; 31(1): 11-‐20

7. Woods C, Hawkins R, Hulse M, Hodson A. The Football Association Medical Research Programme: an audit of injuries in professional football: an analysis of ankle sprains. Br J Sports Med. 2003; 37(3): 233-‐238

8. Rockar PA Jr. The subtalar joint: anatomy and joint motion. JOSPT. 1995; 21(6): 361-‐372

9. Pena FA, Coetzee JC. Ankle syndesmosis injuries. Foot and Ankle Clinics. 2006; 11(1): 35-‐50

10. McKay GD, Goldie PA, Payne WR, Oakes BW. Ankle injuries in basketball: injury rate and risk factors. Br J Sports Med. 2001; 35(2): 103-‐108

11. Morrison KE, Kaminski TW. Foot characteristics in association with inversion ankle injury. Journal of Athletic Training. 2007; 42(1): 135-‐142

12. Trojian TH, McKeag DB. Single leg balance test to identify risk of ankle sprains. Br J Sports Med. 2006; 40(6): 610-‐613

13. Willems TM, Witvrouw E, Delbaere K, Mahieu N, De Bourdeaudhuij I, De Clercq D. Intrinsic risk factors for inversion ankle sprains in male subjects: a prospective study. AJSM. 2005; 33(3): 415-‐423

14. Tyler TF, McHugh MP, Mirabella MR, Mullaney MJ, Micholas SJ. Risk factors for noncontact ankle sprains in high school football players: the role of previous ankle sprains and body mass index. AJSM. 2006; 34(3): 471-‐475

15. de Noronha M, Refshauge K, Herbert R, Kilbreath SL. Do voluntary strength, proprioception, range of motion, or postural sway predict occurrence of lateral ankle sprain? Br J Sports Med. 2006; 40(10): 824-‐828

16. Eren OT, Kucukkaya M, Kabukcuoglu Y, Kuzgun U. The role of a posteriorly

positioned fibula in ankle sprain. AJSM. 2003; 31(6): 995-‐998

17. Orchard JW, Powell JW. Risk of knee and ankle sprains under various weather conditions in American football. Medicine and Science in Sports and Exercise. 2003; 35(7): 1118-‐1123

18. Kotofolis ND, Kellis E, Vlachopoulos SP. Ankle Sprain Injuries and Risk Factors in Amateur Soccer Players During a 2-‐year Period. AJSM. 2007; 35(3): 458-‐466

19. Fong DTP, Chan YY, Mok KM, Yung PSH, Chan KM. Understanding acute ankle ligamentous sprain injury in sports. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology. 2009; 1(14)

20. Ashton-‐Miller JA, Ottaviani RA, Hutchinson C, Wojtys EM. What best protects the inverted weightbearing ankle against further inversion? Evertor muscle strength compares favorably with shoe height, athletic tape, and three orthoses. AJSM. 1996; 24(6): 800-‐809

21. Anandacoomarasamy A, Barnsley L. Long term outcomes of inversion ankle injuries. Br J Sports Med. 2005; 39(3): e14

22. Krips R, de Vries J, van Dijk CN. Ankle instability. Foot and Ankle Clinics. 2006; 11(2): 311-‐329

23. Valderrabano V, Hintermann B, Horisberger M, Fung TS. Ligamentous posttraumatic ankle osteoarthritis. AJSM. 2006; 34(4): 612-‐620

24. Pisani G, Pisani PC, Parino E. Sinus tarsi syndrome and subtalar joint instability. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery. 2005; 22(1): 63-‐77

25. Tol JL, Struijs PA, Bossuyt PM, Verhagen RA, van Dijk CN. Treatment strategies in osteochondral defects of the talar dome: a systematic review. Foot and Ankle International. 2000; 21(2): 119-‐126

26. Wolfe MW, Uhl TL, Mattacola CG, McCluskey LC. Management of ankle sprains. American Family Physician. 2001; 63(1): 93-‐104

27. Bleakley CM, McDonough SM, MacAuley DC, Bjordal J. Cryotherapy for acute ankle sprains: a randomised controlled study of two different icing protocols. Br J Sports Med. 2006; 40(8): 700-‐705

28. Lynch SA, Renstrom PA. Treatment of acute lateral ankle ligament rupture in the athlete. Conservative versus surgical treatment. Sports Med. 1999; 27(1): 61-‐71

29. Safran MR, Zachazewski JE, Benedetti RS, Bartolozzi AR 3rd, Mandelbaum R. Lateral ankle sprains: a comprehensive review: part 2: treatment and


rehabilitation with an emphasis on the athlete. Medicine and Science in Sports and Exercise. 1999; 31(7): 438-‐447

30. Osborne MD, Rizzo TD Jr. Prevention and treatment of ankle sprain in athletes. Sports Med. 2003; 33(15): 1145-‐1150

31. Trevino SG, Davis P, Hecht PJ. Management of acute and chronic lateral ligament injuries of the ankle. Orthopedic Clinics of North America. 1994; 25(1): 1-‐16

32. Mattacola CG, Dwyer MK. Rehabilitation of the ankle after acute sprain or chronic instability. Journal of Athletic Training. 2002; 37(4): 413-‐429

33. Pijnenburg AC, van Dijk CN, Bossuyt PM, Marti RK. Treatment of ruptures of the lateral ankle ligaments: a meta-‐analysis. Journal of Bone and Joint Surgery – American Volume. 2000; 82(6): 761-‐773

34. Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, Kelly K, Struijs PA, van Dijk CN. Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002; CD003762

35. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-‐foot: systematic review. BMJ. 2003; 326: 417-‐423

36. Bahr R, Pena F, Shine J, Lew WD, Lindquist C, Tyrdal S, Engebretsen L. Mechanics of the anterior drawer and talar tilt tests. A cadaveric study of lateral ligament injuries of the ankle. Acta Orthopaedica Scandinavica. 1997; 68(5): 435-‐441

37. Phisitkul P, Chaichankul C, Sripongsai R, Prasitdamrong I, Tengtrakulcharoen P, Suarchawaratana S. Accuracy of anterolateral drawer test in lateral ankle instability: a cadaveric study. Foot Ankle Int. 2009; 30(7): 690-‐695

38. Bennell KL, Talbot RC, Wajswelner H, Techovanich W, Kelly DH, Hall AJ. Intra-‐rater and inter-‐rater reliability of a weight-‐bearing lunge measure of ankle dorsiflexion. Aust J Physiother. 1998; 44(3): 175-‐180

39. Dennis RJ, Finch CF, Elliott BC, Farhart PJ. The reliability of musculoskeletal screening tests used in cricket. Physical Therapy in Sports. 2008; 25-‐33

40. Delahunt E, Monaghan K, Caulfield B. Ankle function during hopping in subjects with functional instability of the ankle joint. Scandinavian Journal of Medicine

and Science in Sports. 2007; 17(6): 641-‐648

41. Reid A, Birmingham TB, Stratford PW. Hop testing provides reliable and valid outcome measure during rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Phys Ther. 2007; 87

42. Fuller CW, Walker J. Quantifying the functional rehabilitation of injured football players. Br J Sports Med. 2006; 40: 151-‐157

43. SteinerLiliane Ryser WA, Huber E, Uebelhar D, Aeschlimann A, Stucki G. Use of the ICF model as a clinical problem-‐solving tool in physical therapy and rehabilitation medicine. Phys Ther. 2001; 81(11): 1098-‐1107

44. KNGF Richtijn Acuut enkelletsel. 2004 45. Mink AJF e.a. Extremiteiten,

functieonderzoek en manuele therapie. Bohn Stafleu van Lochem. Houten. 1993 (6e druk)

46. Verhagen EALM, van Mechelen W, de Vente W. The effect of preventive measures on the incidence of ankle sprains. Clin J Sports Med. 2000; 10(4): 291-‐296

47. International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF). ICF full version. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2001.

48. de Bie RA, de Vet HC, van den Wildenberg FA, Lenssen T, Knipschild PG. The prognosis of ankle sprains. Int J Sports Med. 1997; 18(4): 285-‐289

49. Fuentes JP, Armijo Olivo S, Magee DJ, Gross DP. Effectiveness of Interferential Current Therapy in the Management of Musculoskeletal Pain: A Systematic Review and Meta-‐Analysis. Phys Ther. 2010; 90(9): 1219-‐1238

50. Simondson D, Brock K, Cotton S. Reliability and smallest real difference of the ankle lunge test post ankle fracture. Manual Therapy. 2011; 1-‐5

51. Caffrey E, Docherty CL, Schrader J, Klossner J. The ability of 4 single-‐limb hopping tests to detect functional performance deficits in individuals with functional ankle instability. J Orthop Sports Phys Ther. 2009; 39(11): 799-‐806

52. Docherty CL, Arnold BL, Gansneder BM, Hurwitz S, Gieck J. Functional-‐Performance Deficits in Volunteers With Functional Ankle Instability. Journal of Athletic Training. 2005; 40(1): 30–34


Appendix 1 Gemodificeerde voetbalscore Vaardigheden Basis balvaardigheden Kort passen Kort schieten Kort volleyen Basis wedstrijdelementen Dribbelen Tackelen Koppen Schijnbewegingen Gevorderde balvaardigheden Lang passen Lang schieten Lang volleyen Gevorderde wedstrijdelementen Voorzetten Scoren Bal controle Verdedigen Op een 4-‐punts schaal worden verschillende (voetbal)vaardigheden gescoord. 1 = kan niet worden uitgevoerd 2= duidelijke beperkingen/halve snelheid 3 = enige beperkingen/voorzichtigheid 4 = volledig meedoen


Appendix 2 Oefenschema Enkel Test de Single Leg Balance 1x per maand

Oefening 1: Het rekken van de kuitmusculatuur en het bevorderen van de dorsaalflexie van de enkel.

Oefening 2: Eenbenige kniebuigingen. Dit kan gecombineerd met voetbaloefeningen als koppen, volleyen, kaatsen, enz.

Oefening 3: Eenbenige balansoefening. Deze oefening kan op verschillende ondergronden worden uitgevoerd (denk aan een oefentol). Dit kan gecombineerd met voetbaloefeningen als koppen, volleyen, kaatsen, enz.


Oefening 4: Versnellen. Allerlei interval looptrainingen. Dit kan uitgevoerd worden met een voetbal.

Voetbal!specifiekerevalidatiebijeen … · 2014. 7. 7. · Reinier&van&Dantzig& Case&Report&2012&...

Documents

Transcript of Voetbal!specifiekerevalidatiebijeen … · 2014. 7. 7. · Reinier&van&Dantzig& Case&Report&2012&...