60

4.2 Signaleren van slikstoornissen bij patiënten met Parkinson

Een Systematische Review

Ans Rensen, Wilma Scholte op Reimer, Theo van Achterberg

Achtergrond

Veel Parkinson patiënten worden geconfronteerd met orofaryngeale dysfagie, ofwel

slikproblemen (AHCPR: Agency for Health Care Policy and Research, 1999). Deze kunnen

zich al in een vroeg stadium van de ziekte ontwikkelen. Dysfagie, niet tijdig opgespoord en

behandeld, kan naar wordt verondersteld leiden tot ernstige complicaties als aspiratie en

een tekort aan voeding en vocht. Aspiratie kan leiden tot een aspiratiepneumonie.

Ondervoeding kan het immuunsysteem aantasten en dehydratie kan leiden tot

dementieachtige symptomen. Ook zou dysfagie kunnen leiden tot het niet innemen van

medicatie (Johnston et al.,1995, AHCPR, 1999; Goulding, 2000). Naast deze gevolgen, kan

dysfagie substantiële gebreken veroorzaken in de kwaliteit van leven (McHorney et al.,

2000a).

Omdat pneumonie een belangrijke hoofdoorzaak is van overlijden bij patiënten met

Parkinson, is evaluatie en adequate behandeling van dysfagie noodzakelijk (Müller, 2001).

De normale behandeling bestaat uit zowel non-invasieve (bv. dieetaanpassing en

sliktherapie) als invasieve therapie zoals PEG (percutane endoscopische gastrostomie). PEG

is de meest gebruikelijke invasieve interventie voor neurogene ororfaryngeale dysfagie en

wordt meestal gebruikt als dysfagie en aspiratie zo ernstig zijn dat ze levensbedreigend zijn

(AHCPR, 1999).

De ernst van slikproblemen bij Parkinson patiënten blijkt niet alleen uit de literatuur, maar is

ook door patiënten zelf in het project ‘2-gesprek Parkinson’ aangegeven. In recente

richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neuro Verpleegkundigen en Verzorgenden

(NVNVV, 2001) en het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI, 2000) is er eveneens veel

aandacht voor slikproblemen. In beide richtlijnen is de onderbouwing met literatuur voor

wat betreft de keuze van screeningsinstrument matig.

Slikproblemen worden vaak niet herkend door zowel hulpverleners als patiënten.

Herkenning wordt bemoeilijkt door het fluctuerende verloop van de ziekte (on-off), stille

aspiratie en niet adequate screening. Een formele diagnose van orofaryngeale dysfagie is

61

meestal gebaseerd op een volledig “bedside exam” of videofluoroscopie (ook genoemd de

modified barium swallow of MBS), maar deze methode is niet geschikt voor screening in de

verpleegkundige praktijk van alledag.

Voor deze studie is besloten bestaande verpleegkundige richtlijnen verder te onderbouwen,

in het bijzonder voor het onderdeel slikstoornissen.

Doelstelling

Hoofddoel van dit systematische literatuuronderzoek was na te gaan welke instrumenten

voor verpleegkundigen beschikbaar zijn voor de screening van slikproblemen bij Parkinson

patiënten. Daarbij is tevens de sensitiviteit en specificiteit van deze instrumenten

bestudeerd.

Omdat in bestaande richtlijnen een onvoldoende onderbouwd beeld van de prevalentie, de

symptomen en gevolgen van slikproblemen is opgenomen, zijn ook studies die hiervan

beschrijvingen geven in de review meegenomen.

Methoden

Zoekstrategie

Geschikte literatuur is voor de periode vanaf 1991 tot april 2002 gezocht met behulp van

de electronische databases Medline, CINAHL, Psyclit, Sumsearch en de Cochrane Library

Database. Hierbij zijn de volgende basiszoekwoorden gebruikt: deglutition disorders,

swallowing impairment, dysphagia, Parkinson’s disease, screen*, diagnose*, assessment*,

measurement*. Deze zijn gecombineerd met aspiration*, pneumonia*, nutrition*,

malnutrition*, weight loss*, dehydration*, eating disorder, self care, self management,

nutritional support, activities of daily living, and quality of life.

De zoekmethode werd uitgebreid door het nazoeken van relevante verwijzingen naar

publicities en internetadressen in de gevonden artikelen. Deze bronnen werden allen aan

de hand van dezelfde criteria beoordeeld.

Selectiecriteria

Alle designs werden geaccepteerd. Artikelen werden geïncludeerd indien zij betrekking

hadden op patiënten met de diagnose ziekte van Parkinson (idiopatische), ook als deze

groep onderdeel was van een heterogene onderzoekspopulatie van patiënten met

neurogene dysfagie. Elk stadium en elke duur van de ziekte van Parkinson is meegenomen,

alsook elke definitie van dysfagie. Met betrekking tot screeningsinstrumenten zijn alleen

62

non-invasieve en bedside screeningsinstrumenten bestudeerd, aangezien het om voor

verpleegkundigen bruikbare instrumenten ging. Aan de standaard waartegen de

instrumenten werden afgezet zijn geen eisen gesteld.

Studies met betrekking tot screeningsinstrumenten zijn geïncludeerd wanneer een relatie

werd gelegd tussen het screeningsinstrument en één of meer van de volgende uitkomsten:

mortaliteit, pneumonie, vroegtijdig ontdekken van de signs en symptoms aspiratie (bv.

hoesten), (onder)voeding en (de)hydratie, effect op slikken en voedingsopname, mate

zelfredzaamheid t.a.v. voeden/slikken, doorverwijzing, afname van bezoek aan huisarts of

specialist, opname in het ziekenhuis, duur van het verblijf en kwaliteit van leven.

Studies waarin invasieve instrumenten voor de screening en diagnostiek van slikproblemen

werden beschreven zijn niet meegenomen. Geen enkele publicatietaal werd vooraf

uitgesloten.

Dataverzameling en analyse

De artikelen die met behulp van deze zoekstrategie werden gevonden, zijn aan de hand

van voornoemde criteria door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar beoordeeld op

geschiktheid. Bij verschil van mening gaf een derde onderzoeker advies en werd gezocht

naar een compromis. Om de kwaliteit van de artikelen te beoordelen is gebruik gemaakt

van een bestaande beoordelingslijst afkomstig van het Dutch Cochrane Centre. Artikelen

werden echter niet geëxcludeerd bij matige methodologische kwaliteit.

Resultaten

Alle abstracts die geselecteerd zijn op basis van de zoekstrategie (n=209) zijn door de

onderzoeker verzameld. De abstracts zijn door de onderzoeker en een tweede onderzoeker

onafhankelijk van elkaar beoordeeld op geschiktheid op basis van de inclusiecriteria.

Uiteindelijk zijn 55 artikelen geïncludeerd.

Prevalentie

Schattingen van prevalentie van dysfagie bij patiënten met Parkinson variëren van 20% tot

81% (tabel 4.5). Deze cijfers kunnen zijn beïnvloed door de ernst van de ziekte,

medicatiegebruik en de methode van het meten van dysfagie.

De meeste onderzoekers onderzochten patiënten met milde tot matige vorm van de ziekte

van Parkinson (fase 1 tot 3 van de vijf fasen op de Hoehn en Yahr schaal).

63

Symptomen

Orofaryngeale slikproblemen kunnen het eerste symptoom zijn van de ziekte van

Parkinson. Vooral de voor- en achterwaarts rollende tongbeweging is een typisch

symptoom (Leopold & Kagel, 1996; Donner & Silbiger, 1996; Logemann, 2000). In een

review van Johnston (1995) wordt een overzicht gegeven van acht studies naar de

frequentie en soort afwijkingen in de orale fase van het slikken. Hierbij wordt opgemerkt

dat er grote verschillen zijn in methode van onderzoek.

De belangrijkste afwijkingen zijn: abnormale lipsluiting, verminderd oraal transport, linguale

tremor, abnormale linguale stuwkracht, slechte vorming van bolus en in stukjes delen van

voedsel, reflux terug naar de mond vanaf de tongbasis en een vertraagde slikreflex. Deze

afwijkingen worden bevestigd in latere studies (Ali et al. 1996; Nilsson, Ekberg et al.,

1996).

Gevolgen

De geselecteerde bronnen beschrijven diverse gevolgen van slikproblemen.

Hypersecretie van speeksel en kwijlen worden in de literatuur steeds vaker genoemd als

gevolg van dysfagie en niet als een probleem dat wordt veroorzaakt door overproductie

van speeksel (Leopold & Kagel, 1996; Edwards et al., 1994; Fuh et al. 1997; Bagheri 1999;

Marks et al., 2001).

Aspiratie en pneumonie worden aan het voorkomen van slikproblemen gerelateerd.

Diverse studies beschrijven dit verband. Muller (2001) heeft in een multicenterstudie

(n=83) bij 17 patiënten die ten gevolge van pneumonie overleden idiopathische Parkinson

vastgesteld. Wang et al. (2002) stelden bij idiopathische parkinsonpatienten (n=15), die

langere tijd of tot overlijden werden gevolgd, vast dat de belangrijkste complicatie bij 12

patiënten een terugkerende pulmonaire infectie was. Fernandez en Lapane (2002) hebben

in een drie jaar durende follow-up studie bij patiënten met Parkinson in 4000

verpleeghuizen (n=15237) apiratiepneumonie kunnen aanwijzen als een belangrijke

voorspeller van overlijden. In een correlationeel onderzoek (n=166) van Lundy et al. (1999)

tenslotte, worden vertraging in het teweegbrengen van faryngeaal slikken en een

verlaagde laryngeale heffing beschreven als de belangrijkste voorspellers voor aspiratie.

In vijf verschillende studies (Westergren et al. 2002; Lieu et al. 2001;Hudson et al. 2000;

Steele et al. 1997; Veldee & Peth, 1994;) wordt de relatie tussen dysfagie en ondervoeding

beschreven. Daarnaast zijn vijf studies gevonden over ondervoeding bij de Parkinsonpatient

en de mogelijke relatie met dysfagie.

64

In een systematische review geven Veldee en Peth (1992) aan dat er geen causaal verband

tussen dysfagie en ondervoeding is aangetoond, maar dat er wel sterke aanwijzingen voor

een relatie bestaan. Zo worden sommige gevallen van dysfagie pas ontdekt als er al sprake

is van ondervoeding. De aangetroffen studies zijn vooral explorerend en de resultaten zijn

niet altijd consistent.

In twee studies (Nozaki et al. 1999; Coates et al. 1997) wordt specifiek gekeken naar de

relatie tussen dysfagie, voedingstoestand en Parkinson. Nozaki et al. (1999) hebben in een

correlationele studie (n=105) een relatie vastgesteld tussen dysfagie en gewichtsverlies.

Patiënten met dysfagie hadden in deze studie een significant lagere carbohydrate inname

dan de groep patiënten zonder dysfagie. Ook biochemische voedingsparameters zoals

serumproteïne, albumine en cholesterol vielen bij aanwezigheid van dysfagie significant

lager uit. Coates et al. ( 1997) hebben in een beschrijvende studie bij patiënten met

Parkinson (n=48) geen significante relatie tussen dysfagie en voedingstoestand gevonden,

maar vonden wel een significante relatie tussen dysfagie en de afname van spiermassa

(BMI) bij vrouwelijke Parkinsonpatiënten.

De relatie tussen dysfagie en dehydratie is moeilijk vast te stellen vanuit beschikbare

evidence. Er is geen literatuur gevonden die deze uitkomst bij patiënten met Parkinson

heeft onderzocht.

Enkele studies beschrijven gevolgen voor de kwaliteit van leven. Ekberg et al. (2002)

beschrijven de psychosociale gevolgen van dysfagie bij ouderen in zieken- en

verpleeghuizen (n=360). Slechts 36% van deze mensen met dysfagie had een formele

diagnose dysfagie, waarvan 32% een professionele behandeling kreeg.

De meeste mensen met dysfagie dachten dat hun probleem niet behandelbaar was.

Tegelijkertijd vond slechts 45% eten een aangename bezigheid. Eenenveertig procent gaf

aan tijdens maaltijden angst of paniek te ervaren en meer een derde van de patiënten

vermeed eten met anderen. Dit had invloed op hun zelfvertrouwen, socialisatie, en plezier

in het leven. Voor Parkinsonpatiënten worden deze gevolgen bevestigd in het onderzoek

van Andersson en Sidenvall (2001) en in een beschrijvende studie van Abudi et al. (1997).

Instrumenten voor screening van dysfagie

Zes artikelen beschrijven de voorspellende waarde van in totaal zeven

screeningsinstrumenten voor dysfagie bij Parkinsonpatiënten of voor dysfagie bij een groep

patiënten met neurologische aandoeningen waaronder Parkinsonpatiënten (tabel 4.6).

65

De zeven screeningsinstrumenten zijn:

- Een 16-item zelfrapportagelijst van Lin et al (2001);

- Een 28-item vragen- en observatielijst van Logemann (1999);

- De Clinical Screening Test bestaande uit een 150 ml watersliksnelheidstest en een 6-

item vragenlijst (Clarke, 1998);

- De Chicago Clinical Evaluation of Dysphagia Scale (10 items) in combinatie met een

“global rating scale” voor de ernst van dysfagie en een daaraan gekoppeld

behandelingsadvies (Clarke, 1998);

- Een 25-item vragen/observatielijst in combinatie met een 90 ml watersliktest (Mari,

1997);

- En 4-item observatielijst bij een 30 ml watersliktest (Sithoh, 2000);

- Een 19-item zelfrapportagelijst van Wallace et al. (2000).

Alle instrumenten worden primair gebruikt voor screening van dysfagie en doorverwijzing.

De instrumenten zijn echter verschillend in lengte en inhoud en variëren van een simpele

watertest met enkele vragen over aspiratie tot meer uitgebreidere testen met categorieën

over medische geschiedenis, gedragsvariabelen, orofaryngeale functies, indicatoren voor

verhoogd risico op aspiratie, voedingsconsistentie en kwaliteit van leven. Het afnemen van

de testen wordt merendeels beschreven voor artsen en logopedisten. Alleen Lin (2001)

geeft aan dat het instrument voor verpleegkundigen is bedoeld.

In twee onderzoeken (Mari,1997; Logemann, 1999) is het screeningsinstrument vergeleken

met VFS (Video Fluoroscopie) of BMS (Modified Barium Swallow Test) als gouden

standaard en is sprake van blindering van resultaten. Bij de andere onderzoeken zijn andere

vergelijkingstesten als gouden standaard gebruikt.

De studies zijn in verschillende settings uitgevoerd: poliklinieken, een revalidatiekliniek en

een geriatrische afdeling. De onderzoeken van Lin (2001) en Clarke (1998) includeerden

alleen patiënten met Parkinson. De andere studies (Logemann, 1999; Mari, 1997; Sitoh,

2000; Wallace, 2000) gebruikten een heterogene steekproef van patiënten met

neurologische aandoeningen.

Twee onderzoeken (Lin 2001, Wallace 2000) kijken naar psychometrische eigenschappen

van de slikvragenlijst. Door Lin (2001) wordt een een interne consistentie van 0.74 en

concurrente validiteit van r = 0.675 vastgesteld. Bij Wallace (2000) leveren in een

factoranalyse 16 van de 17 vragen een significante bijdrage aan de verklaarde variantie van

de factor ‘dysfagie’ (55,5% van de variantie).

66

Bij de andere studies was het onderwerp van onderzoek de mate van sensitiviteit en

specificiteit bij het voorspellen van aspiratie en pneumonie. De instrumenten bestonden uit

watersliktesten (Clarke 1998; Mari 1997; Sitoh, 2000) of sliktest met verschillende

voedingsconsistenties (Logemann, 1999), gekoppeld aan een meer of minder uitgebreide

vragenlijst. Hoesten bij het slikken wordt in alle onderzoeken als de belangrijkste

voorspeller van aspiratie genoemd, waarbij de sensitiviteit en specificiteit variëren van

respectievelijk 50% tot 78% en 58% tot 91%. Daarnaast wordt een geschiedenis van

herhaalde pneumonie en vertraagde laryngeale heffing in combinatie met hoesten, zowel

bij Sitoh (2000) als bij Logemann (1999) als factoren genoemd die significant bijdragen aan

verhoging van sensitiviteit en specificiteit van het instrument.

Conclusie en discussie

De resultaten van deze review laten zien dat slikproblemen bij veel Parkinsonpatiënten

aanwezig zijn, al lopen schattingen van de precieze prevalentie fors uiteen. Bovendien

komt naar voren dat de gevolgen ernstig kunnen zijn, waarbij vooral aspiratiepneumonieën

een gevaarlijke complicatie vormen. Daarnaast zijn er enige aanwijzingen dat ook

ondervoeding een gevolg van slikproblemen kan zijn, al is er geen bewijs voor een causale

relatie op dit punt. Ook zijn er aanwijzingen dat slikproblemen een belangrijke rol kunnen

spelen in het kwijlen van patiënten, waar men voorheen vooral uitging van een oorzakelijk

verband met overvloedige speekselproductie.

Slikproblemen hebben ook negatieve gevolgen voor de kwaliteit van leven van patiënten.

Zo geven patiënten aan dat maaltijden niet langer prettige gebeurtenissen zijn door angst

en paniekgevoelens. Ook wordt eten met anderen vermeden.

Gezien de huidige stand van zaken kan geen van de geïdentificeerde instrumenten worden

aanbevolen voor screening van slikproblemen bij Parkinson patiënten. Voor alle

instrumenten geldt dat sensitiviteit en specificiteit beperkt of onvoldoende helder zijn. Voor

sommige instrumenten zijn deze kenmerken nog niet onderzocht, maar is alleen in

beperkte mate gekeken naar betrouwbaarheid en validiteit. Alle geïncludeerde studies

kennen serieuze methodologische beperkingen zoals kleine en zeer heterogene

onderzoekspopulaties, onduidelijkheid over het precieze doel van het instrument (screening

voor doorverwijzing of screening op complicaties) en onduidelijkheid over de gehanteerde

gouden standaard. Bovendien zijn de instrumenten meestal geëvalueerd bij gebruik door

artsen en logopedisten en niet bij gebruik door verpleegkundigen. De resultaten geven wel

aanleiding om te veronderstellen dat een aantal factoren (zoals hoesten bij het slikken of

67

een geschiedenis van herhaalde pneumoniën) kernfactoren kunnen zijn in de screening op

dysfagie bij patiënten. Tegelijkertijd is het screenen met watersliktesten en consumptie van

voedingsconsistenties, waarbij hoesten de belangrijkste indicator is, mogelijk niet altijd

bruikbaar bij patiënten met Parkinson. Het blijkt dat deze groep meer kans heeft op stille

aspiratie, mede door gevoelsstoornissen in het keelgebied. Met deze testen zullen daarom

relatief vaak vals negatieve resultaten gevonden worden.

Vanwege het feit dat de meeste patiënten in de thuissituatie verblijven en voor

behandeling de polikliniek bezoeken, is de verpleegkundige in de polikliniek in de beste

positie om het verloop van het slikken te volgen. Een zelfregistratie-instrument lijkt voor de

poliklinische patiënt een bruikbaar instrument. Gezien de fluctuatie van klachten in de tijd

kan dit een beter beeld van slikklachten geven. Hierbij moet uiteraard meegewogen

worden in hoeverre de patiënt (of de partner) tot zelfregistratie in staat is.

Samenvattend geven onze resultaten aan dat er veelbelovende instrumenten in

ontwikkeling zijn, maar dat verdere evaluatie en aanpassing van deze instrumenten nodig is

voordat ze kunnen worden aanbevolen voor gebruik door verpleegkundigen in de praktijk.

Hoewel nog veel onderzoek naar het screenen van slikproblemen nodig blijft, kunnen delen van

deze review nu al worden gebruikt voor het verder onderbouwen van de huidige

verpleegkundige richtlijn (NVNVV, 2000).

Uitkomsttype: 3

Hoewel er een richtlijn is, blijkt op grond van de resultaten dat deze voor het onderdeel

slikproblemen onvoldoende onderbouwd is en opnieuw zal moeten worden ontwikkeld.

Literatuur

Abudi S., Bar-Tal Y., Ziv L., Fish M., Parkinson’s disease symptoms, patients perceptions, Journal of Advanced Nursing, 25: 54-59, 1997.

AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) Publication No 99-E024; Diagnosis and treatment of swallowing disorders (dysphagia) in Acute-Care Stroke Patients. Evidence report/Technology Assessmnet No. 8. (Prepared by ECRI Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-97-0020.) Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research. 1999.

Ali G.N., Wallace K.L., Schwartz R., DeCarle D.J., Zagami A.S., Cook I.J., Mechanisms of ororpharyngeal dysphagia in patients with Parkinson’s disease, Gastroeenterology, 110: 383-392, 1996.

Andersson I., Sidenvall B., Case studies of food shopping, cooking and eating habits in older women with Parkinson’s disease, Journal of Advanced Nursing, 35 (1), 69-78, 2001.

Appleton J., Bagnall A., McRae J., Stevens S., Recent advances in speech and language therapy, British Journal of Hospital Medicine, 55 (9), 582-5, 1996.

68

Bagheri H., Damase-Michel, Lapeyre-Mestre M., Cismondo S., O’ Connell D., Senard J., Rascol O., Montastruc J., A study of salivery secretion in Parkinson’s disease, Clinical Neuropharmacology, 22(4), 213-5, 1999.

Barczi S.R., Sullivan P.A., Robbins J., How should dysphagia care of older adults differ? Establishing optimal practice patterns, Seminars in speech and Language, 21 (4): 347-61, 363-4, 2000.

Beyer M.K., Herlofson K. Arsland D., Larsen J.P., Causes of death in a community-based study of Parkinson’’s disease, Acta Neurol Scand, 103(1): 7-11, 2001.

Buchholz D.W., What is dysphagia? Dysphagia, 11(1): 23-4, 1996. Bushmann M, Dobmeyer S.M., Leeker L., Perlmutter J.S., Swallowing abnormalities and their

response to treatment in Parkinson's disease. Neurology, 39, 1309-1314, 1989. Clarke C.E., Gullaksen E., MacDonald S., Lowe F., Referral criteria for speech and language therapy

assessment of dysphagia caused by idiopathic Parkinson’s disease, Acta Neurologica Scandinavica, 97 (1): 27-35, 1998.

Coates C., Bakheit A.M.O., Dysphagia in parkinson’s disease, Euro Neurol, 38: 49-52, 1997. Davies K.N., King D., Davies H., A study of the nutritional status of elderly with Parkinson's disease,

Age& Ageing, 23 (4): 142-5, 1994. Dean K.H.O., Whurr R., Clarke C.E., Playford E.D., Ben-Shlomo Y., Non-pharmacological therapies

for dysphagia in Parkinson’s disease, Cochrane Library, 2000. DePippo K.L., Holas M.A., Reding M.J., Validation of the 3-oz. Water swallow test for aspiration

following stroke, Arch Neurol, 49: 1259-1261, 1992. Dworkin J.P., Nadal J.C., Nonsurgical treatment of drooling in a patient with closed head injury a

severe dysarthria, Dysphagia, 6 (1): 40-9, 1991. Ekberg O., Hamdy S., Woisard V., Wuttge-Hannig A., Ortega P., Social and psychological burden of

dysphagia: its impact on diagnosis and treatment, Dysphagia, 17 (2):139-46, 2002. Edwards L.L, Quigley E.M, Harned R.K, Hofman R., Pfeiffer R.F., Characterization of swallowing and

defecation in Parkinson’s disease. Am J Gastroenterol, 89(1):15-25, 1994. Fernandez HH, Lapane KL, Predictors of mortality among nursing home residents with a diagnosis of

Parkinson’s disease, Med Sci Monit, 8(4):CR241-6, 2002. Fienig K.E. Slikproblemen. In: Van Achterberg. Effectief verplegen; Hoofdstuk 13. Kavanah,

Dwingeloo 1999. Fiske J., Hyland K., Parkinson's disease and oral care, Dent Update 27 (2): 58-65, 2000. Fleming S.M., Weaver A.W., Index of dysphagia: a tool for identifying deglutition problems,

Dysphagia, 1: 206-208, 1987. Fonda D., Schwarz J., Clinnick S., Parkinsonian medication one hour before meals improves

symptomatic swallowing: a case study, Dysphagia, 10: 165-166, 1995. Fuh J.L, Lee R.C, Wang S.J., et al., Swallowing diifuculty in Parkinson’s disease, Clinical Neurology

and Neurosurgery, 99: 106-112, 1997. Goulding R., Bakheit A.M.O., Evaluation of the benefits of monitoring fluid thickness in the dietary

management of dysphagic stroke patients, Clinical Rehabilitation, 14: 119-124, 2002. Hartelius I., Svensson P., Speech and swallowing symptoms associated with Parkinson’s disease and

Multiple Sclerosis: a survey., Folia Phoniatr Logop, 46: 9-17, 1994. Hoeman S.P., Molali N.G., Approaches for management of dysphagia: Evidence-Based Practice in

the Community, Nutrition in Clinical Practice 4: S31-S34, 1999. Hudson H.M., Daubert C.R., Mills R.H., The interdependency of protein-energy malnutrition, aging,

and dysphagia, Dysphagia 15: 31-38, 2000. Jankovic J., Wooten M., Van der Linden C., Jansson B., Low body weight in Parkinson's disease,

South Medical Journal, 85 (4): 351-4, 1992. Johnston M.D., Qun L., Swallowing and esophageal function in Parkinson’s disease, The American

Journal of Gastroenterology, 90 (10): 1741-1746, 1995. Kahrilas P.J., Lin S., Chen J., Logemann J.A., Oropharyngeal Accomodation to swallow volume,

Gastroenterology; III: 297-306, 1996. Kempster P.A., Wahlqvist M.D., Dietary factors in the management of Parkinson’s Disease, Nutrtion

Reviews, 52(2): 51-58, 1994. Langmore SE., Terpenning M.S., Schork A., Chen Y., Murray J.T., Lopatin D., Loesche W.J.,

Predictors of aspiration pneumonia: How important is dysphagia?, Dysphagia 13:69-81, 1998.

69

Leopold N.A., Kagel M.C., Prepharyngeal dysphagia in Parkinson’s disease, Dysphagia 11:14-22, 1996.

Leopold N.A., Kagel MC., Dysphagia, Ingestion or deglutition?: A proposed paradigm, Dysphagia 12: 202-206, 1997.

Leopold N.A., Kagel M.C., Pharyngo-esophageal dysphagia in Parkinson’ s disease., Dysphagia 12: 11-18, 1997.

Lieu P.K., Chong M.S., Seshadri R., The impact of swallowing disorders in the elderly, Annals of the Academy of Medicine Singapore, 30 (2): 148-54, 2001.

Lin L., Chen M., Chen Y., Portwood M., Psychometrics of a Chinese translation of the swallowing questionnaire, Journal of Advanced Nursing 34 (3), 296-303, 2001.

Logemann J.A., Veis S., Colangelo L., A screening procedure for oropharyngeal dysphagia, Dysphagia, 14: 44-51, 1999.

Logemann J., Slikstoornissen; Onderzoek en Behandeling. Lisse, Swets & Zeitlinger Publishers, 2000. Lundy D.S., Smith C., Colangelo L., Sullivan P.A, Aspiration: Cause and implications, Otolaryngology

Head and Neck Surgery, 120 (4): 474-478, 1999. Maks-van der Veer S., De logopedist als spil in het multidisciplinaire slikteam: Multidisciplinaire

diagnostiek en therapie bij orofaryngeale slikstoornissen, Logopedie en Foniatrie 12, 1995. Mari F., Matei M., Ceravolo MG., Pisani A., Motesi A., Proviciali L., Predictive value of clinical

indices in detecting aspiration in patients with neurological disorders, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 63: 456-460, 1997.

Marks L., Weinreich J., Drooling in Parkinson’ s disease: a novel tool for assessement of swallow frequency, International Journal of Language & Communication Disorders, 36, 288-91, 2001.

Marks L., Turner K., O’ Sullivan J., Deighton B., Lees A., Drooling in Parkinson’ s disease: a novel speech and language therapy intervention, International Journal of Language & Communication Disorders, 36, 282-87, 2001.

Markus H.S., Tomkins A.M., Stern G.M., Increased prevalence of undernutrition in Parkinson’s disease and its relationship to clinical disease parameters; J Neural Transm Park Dis Dement Sect, 5(2):117-25, 1993.

Martino R., Pron G., Diamant N., Screening for oropharyngeal dysphagia in stroke: insufficient evidence for guidelines, Dysphagia 15: 19-30, 2000.

McHorney C.A., Bricker D.E., Kramer A.E., Rosenbek J.C., Robbins J., Chignell K.A., Logeman J.A., Clarke C., The SWAL-QOL outcomes tool for oropharyngeal dysphagia in adults: I. Conceptual foundation and item development, Dysphagia 15: 115-121, 2000a.

McHorney C.A., Bricker E., Robbins J., Kramer A.E., Rosenbek J.C., Chignell K.A., The SWAL-QOL outcomes tool for oropharyngeal dysphagia in adults: II. Item reduction and preliminary scaling, Dysphagia, 15: 122-133, 2000b.

Miller R., Krawczyk K., Dysphagia training programmes:’Fixes that fail’ or effective inter-disciplinary working?, International Journal of Language & Communication Disorders, 36, 379-84, 2001.

Muller J., Wenning G., Verny M., Progression of Dysarthria and Dysphagia in Postmortem-Confirmed Parkinsonian Disorders, Archives of Neurology, 2001; 58: 259- 264.

Nathadwarawala K.M., Nicklin J., Wiles C.M., A timed test of swallowing capacity for neurological patients, Journal Neurological Neurosurg Psychiatry, 55: 822-825, 1992.

Nathadwarawala K.M., McGroary A., Wiles C.M., Swallowing in neurological outpatients: used of a timed test, Dysphagia, 9: 120-129, 1994.

Nederlands Paramedisch Instituut, Multidisciplinaire richtlijn chronisch neurologische dysfagie bij verpleeghuisbewoners, 2000.

Nederlandse Vereniging Neuro-Verpleegkundigen en Verzorgenden, Richtlijn verpleging en verzorging van mensen met de ziekte van Parkinson, 2001.

Nozaki 's, Saito T., Matsumura T., Miyai I., Kang J., Rinsho Shinkeigaku; Relationship between weight loss and dysphagia in patients with Parkinson’s disease, 39 (10):1010-4, 1999.

Olanow C.W., Watts R.L., Koll W.C., An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson’s disease: treatment guidelines, Neurology 56 (11; Suppl 5): S1-S88, 2001.

Perry L., Love C., Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke: a systematic review, Dysphagia 16 (1): 1-12, 2000.

70

Perry L., Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part one: identification, implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses, Journal of Clinical Nursing, 10: 463-473, 2001.

Perry L., Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part two: detailed evaluation of the tool used by nurses, Journal of Clinical Nursing, 10: 474-481, 2001.

Ramritu P., Finlayson K., Mitchell A., Croft G., Identification and nursing management of dysphagia in individuals with neurological impairment: a systematic review, The Joanna Briggs Institute for Evidence based Nursing and Midwifery. review series; 8. 1-91.The Cochrane Library, 2000.

Robbins J., Logemann J., Randomized Study of two interventions for liquid aspiration: short-term and long-term effects, Clinical Trials gov, 2002.

Singer C., Weiner W.J., Sanchez-Ramos J.R., Autonomic dysfunction in men with Parkinson's disease, European Neurology, 32: 134-140, 1992.

Sitoh Y.Y., Lee A., Phua S.Y., Lieu P.K., Chan S.P., Bedside assessment of swallowing: a useful screening tool for dysphagia in an acute geriatric ward, Singapore Medical Journal, 41 (8): 376-381, 2000.

Smithard D.G., O’ neill P.A., Park C., Morris J., Wyatt R., England R., Martin D.F., Complications and outcome after acute stroke, Stroke, 27 (7): 1200-4, 1996.

Sonies B.C., Patterns of care for dysphagic patients with degenerative neurological disease, Seminars in Speech and Language, 21 (4): 333-45; 363-4, 2001.

Steele C.M., Greenwood C., Ens I., Robertson C., Seidman-Carlson R., Mealtime difficulties in a home for the aged: not just dysphagia, Dysphagia 12: 43-50, 1997.

Terrado M., Russell C., Bowman J.B., Dysphagia: an overview, Medsurg Nursing, 10 (5): 233-50, 2001.

Veltema A.N., De ziekte van Parkinson: beschrijving van de verschijnselen en de therapiemogelijkheden. Logopedie en Foniatrie, Nr. 12, 1995.

Wallace K.L., Middleton S., Cook I.J., Development and validation of a self-report symptom inventory to assess the severity of oral-pharyngeal dysphagia, Gastroenterology, 118: 678-687, 2000.

Wang X., You G., Chen H., Cai X., Chin Med Journal, 115(9):1409-11, 2002. Westergren A., Hallberg I., Ohlsson O., Nursing assessment of dysphagia among patients with

stroke, Scandinavian Journal of Caring Sciences, 13 (4): 274-282, 1999. Westergren A., Unosson M., Ohlsson O., Lorefält B., Hallberg I.R., Eating difficulties, assisted eating

and nutritional status in elderly (>65 years) patients in hospital rehabilitation, International Journal of Nursing studies, 39, 341-351, 2002.

Wintzen A.R., Badrising U.A., Roos R.A.C., Vielvoye J., Liauw L., Pauwels E.K.J., Dysphagia in ambulant patients with Parkinson’ s disease: common, not dangerous, The Canadian Journal of Neurological Sciences, 21(1): 53-6, 1994.

Veldee M.S., Peth L.D., Can Protein-Calorie Malnutrition Cause Dysphagia, Dysphagia 7:86-101, 1992.