Inhalatietechnologie en

medicatiegebruik van theorie naar praktijk

Trends 2019

Putten

Annelies van der Kolk Verpleegkundig specialist kinderlongziekten Deventer Ziekenhuis Kolkvda@dz.nl

Ellen Croonen Kinderarts, kinderlongarts CWZ Nijmegen e.croonen@cwz.nl

(potentiële) belangenverstrengeling Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Bedrijfsnamen

Sponsoring of onderzoeksgeld

Honorarium of andere (financiële)

vergoeding

Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …

geen

geen

geen geen

Disclosure

Verwachtingen?

Leerdoelen?

Programma

• Aan de slag!

• Aan de hand van casuïstiek

- Achtergrond

- Inhalatietechniek

- Therapietrouw

• Inhaleren

Inhalatietechnologie van theorie naar praktijk

Inhalatie van astma-medicatie

✓ Maximale werking, minimale bijwerking

✓ Depositie op de goede plek

✓ Ook werkzaam bij benauwdheid

Enkele begrippen

pMDI = pressurized Metered Dose Inhaler DPI = Dry Powder Inhaler BAI = Breath Actuated Inhaler MMAD = Mass Median Aerodynamic Diameter Respirabele fractie = gedeelte van het aerosol/poeder dat in de longen terecht komt

Depositie methoden

Hagedoorn et al. NTvAA; 2016:4:130-136

Depositie in de luchtwegen

Hogere luchtwegen

5-7 µm

Centrale luchtwegen

3-5 µm

Perifere luchtwegen

1-3 µm

Toedieningsvormen Poederinhalator Dosis-aerosol Breath Actuated Inhaler

Vrijgekomen medicament Door inspiratoire flow Door drijfgas Door drijfgas

Dosis afgifte Flow-afhankelijk, niet constant Flow-onafhankelijk constant Flow-onafhankelijk,

constant

Variatie in dosis afgifte Groot Klein Klein

Deeltjesgrootte verdeling

(MMAD)

Flow-afhankelijk Flow-onafhankelijk Flow-onafhankelijk

Variatie in MMAD Groot Klein klein

Belang hand-mond

coördinatie

- + tenzij gebruikt met een VZK dan - -

0 – 4 jaar

Dosisaerosol

‘Cold-freon effect’

Schudden en suspensies… pMDI = suspensie

Tijd na schudden

Meerdere puffs en timing

0,

15,

30,

45,

60,

pMDI pMDI +Volumatic

µg/

pu

ff

Barry et al. ERJ 1994;7:1707-09 O’Callaghan Thorax 1994;49(10):961-4

0

10

20

30

40

0 5 10 20 30 45 60

Total dose

Particles < 5 µm

pMDI (beclometason) + Volumatic (100µg/dosis)

Ademdelay en flow rates

0 sec delay 5 sec delay 10 sec delay

Voorzetkamer Flow rate in L/min Mean emitted dose (%) Mean emitted dose (%) Mean emitted dose (%)

Optichamber

diamond

5

15

30

83,4%

85,2%

87,4%

69,5%

76,4%

80,6%

65,1%

69,5%

72,0%

Aerochamber

Z- antistatisch

5

15

30

76,1%

91,7%

90,1%

66,0%

77,1%

81,0%

65,0%

72,8%

75,5%

Aerochamber

Plus

5

15

30

61,4%

79,4%

85,8%

50,9%

62,5%

77,1%

46,0%

62,8%

61,9%

Slator L, et al, Journal of aerosol medicine and pulmonary drug delivery 2014; 27:37-43.

Het slapende kind

Janssens et al. 2003:

• In vitro; ademhalingspatroon in 18 kinderen; wakker en slapend

• Long depositie was hoger in het slapende kind

Amirav et al. 2014:

• In vivo; 10 slapende kinderen; scintigrafie

• …

Amirav et al. BMJ Open 2014;4:1-5 Janssens et al. Journal of Aerosol Medicine 2003; 16:395-400

It’s all about the mask…

Esposito-Festen et al. J Aerosol Med 2004;17(1):1-6

…en verder

• Elektrostatische lading verlagen door:

- Primen door coating

- Wassen sopje

- Hogere luchtvochtigheid

30-95%

Welke voorzetkamer???

Zijn voorzetkamers uitwisselbaar?

Dekhuizen et al. NTVAAKI 2019

Dissanayake et al 2018

• Afgifte, deeltjesgrootte verdeling (4 groepen) en inter-inhalator variabiliteit

• Methode

5 voorzetkamers, ieder 20

5 puffs salbutamol

Anderson Cascade Impactor

2 seconde interval

Dissanayake et al , Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2018;48:179-184

Resultaten

Dissanayake et al , Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 48 (2018) 179-184

Gelijk Tweemaal zo weinig

Group 1: >5.8–10 μm Group 2: >3.3–5.8 μm Group 3: >1.1–3.3 μm Group 4: ≤1.1 μm

x x

Hagedoorn et al 2019

• Hypothese: anti-statische VZK zijn gelijkwaardig

en hoeven niet te worden gecoat door een sopje

• Methode

Ventolin (10 puffs) en Qvar (5 puffs)

2 seconde interval

‘Rinsing’ en ‘ drip-drying’

Hagedoorn et al, JACI in practice, IN PRESS 2019

Resultaten

Hagedoorn et al , JACI in practice, IN PRESS 2019

Aanbevelingen EMA en CBG

• EMA (European Medicines Agency)

Bij elk pMDI tonen van in vitro data met tenminste één VZK

In SmPC van pMDI wordt de aanbevolen VZK vermeld

Bij substitutie van VZK moet solide equivalentiedata worden getoond door producent m.b.t.

dosisafgifte en deeltjesgrootteverdeling

• CBG (College ter beoordeling geneesmiddelen)

VZK niet zomaar uitwisselbaar, kan resulteren in veranderingen van de dosis afgifte

Instructie: dosisaerosol + voorzetkamer • Verwijder beschermkapje

• Schudden dosisaerosol

• Plaats dosisaerosol op voorzetkamer, opening naar beneden

• Masker: plaats over mond en neus, goed aansluiten

• Mondstuk: tussen tanden, omsluit met lippen

• Inhalatie: 5 keer rustig in- en uitademen of 1-teug met 10 seconden adem

vasthouden

Veel gemaakte fout bij voorzetkamer

• Vergeten te schudden of verkeerd schudden van dosisaerosol

• Leeg, past niet, verlopen

• Eerst puff afvuren, dan masker op gezicht

• Meerdere puffs tegelijk afvuren in VZK

• Keuze masker of mondstuk past niet bij leeftijd kind

• Ventielen bewegen niet (meer)

• Houding van kind (bv liggend inhaleren)

• Huilen, meezingen, tegenstribbelen

Oeps…

4 - 7 jaar

Deeltjesgrootte ICS

1,5 µm 3 µm 6 µm

De Boer et al. Eur J Pharmaceutics and Biopharmaceutics 96 2015: 143–151 De Boer et al. NTVAA 2017;17:63-69

Inhalatie, depositie en ‘exhalatie’

De Boer et al. NTVAA 2017;17:63-69

Vele studies verricht: Zeer grote heterogeniciteit

Mythe en werkelijkheid kleine deeltjes

Van belang:

- Deeltjesgrootte (doelgebied, snelheid, luchtweggeometrie, verblijftijd)

- Deeltjesgrootte verdeling

- Inhalatiesnelheid

- Type inhalator

Therapietrouw

‘Herinneringsbias’

0 - 100%

Therapietrouw varieert van

Valkuilen…

• Expertrol aannemen

• Starten vanuit je eigen perspectief

• Laten merken dat je haast hebt

• Iemand bekritiseren

• ‘Reparatiereflex’: willen oplossen, overtuigen, opnieuw informeren,

doceren, moraliseren, redden

Bevorderende factoren/technieken • Investeer in relaties, neem de patient serieus

• Bepaal de gezamenlijke agenda • Communiceer

• Wees nieuwsgierig

• Complimenteer • Biedt structuur • Motivational interviewing

• Shared dicision making (betere therapietrouw en astma controle) • Aandacht voor het functioneren van het gezin • Ouder participatie (teamwork interventie)

1. Zolnierek et al. Med Care 2009;47:826-834 2. Wilson et al. AJRCCM 2010;181:566-77 3. Duncan et al. Journal of Pediatric Psychology 2013;38: 617–628

Gedragsmodel volgens Balm

Balm MFK. Purdue University Press 2002. Exercise Therapy and Behavioural Change: influencing behavior through occupational, physio-, and exercise therapists.

Vanaf 7 à 8 jaar

Ademgestuurde apparaten

Inspiratoire flow rate van +/- 30 l/min

Droogpoeder inhalator (DPI)

DPI

Hagedoorn et al. NTvAA; 2016:4:130-136

DPI

Amirav et al Ped Pulm 2005;39(5):447-51

DPI’s

✓30-60 l/min inspiratoire flow nodig

✓ Inadequate flow geeft

- grotere depositie in hoge luchtweg

- grotere deeltjes

- lagere longdepositie

✓ Hoge intra-individuele variabiliteit bij kinderen onder 8 jaar

✓ 60 l/min vaak niet bereikt

Instructie DPI/BAI • Maak inhalator klaar voor gebruik

• Rechtop zitten of staan, hoofd licht achterover

• Adem langzaam en volledig uit (niet in inhalator)

• Sluit tanden en lippen om mondstuk

• Adem krachtig of soms juist gelijkmatig in door de inhalator

• Neem inhalator uit de mond, houd adem 10 tellen vast

• Adem langzaam uit

Veel gemaakte fout bij DPI/BAI

• Mondstuk niet tussen tanden en lippen

• Onvoldoende inademingskracht dan wel te krachtig

• Niet uitademen vóór inhalatie

• Te snelle uitademing, adem niet vasthouden

• Uitademen in inhalator

• DPI in vochtige omgeving

Beoordelen therapietrouw

1. RAAcK Actief data, Nijmegen 2018 2. Vasbinder et al. 2016

0 50 100

150

200

250

Kind 1 Kind 2 Kind 3Kind 4Kind 5Kind 6Kind 7Kind 8Kind 9

Kind 10Kind 11Kind 12Kind 13Kind 14Kind 15Kind 16Kind 17Kind 18Kind 19Kind 20

(%)

Percentage opgehaalde onderhoudsmedicatie1

E-MATIC studie2 • 93 kinderen, ICS • Therapietrouw, op basis van: - Recepten: 76,7% - Electronische monitoring: 45,6%

Smartinhaler • Electronic Monitoring Device • Registreert datum en tijd van iedere activatie • Aanvullende mogelijkheden:

• Real-time feedback procedures (via bluetooth) • Audiovisuele reminder alarms

• Ondersteunende, visuele data in de spreekkamer

Chan et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3:333-349 www.smartinhaler.com

Smartinhaler • 5 grote RCT’s

• Allen toonden significante verbetering van therapietrouw • Slechts 2 toonden tevens effect op klinische uitkomstmaten

• 45% reductie in gemiddeld aantal dagen dat rescue medicatie nodig was

(effect verdwenen na 6 maanden)1

• Reductie in ziekenhuisopnames en aantal prednisonkuren2

• Geen effect op ACQ, FEV1 en aantal dagen afwezig van school

Verder onderzoek gewenst, met oog op geïndividualiseerde interventies

1. Chan et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3:333-349 2. Morton et al. Thorax. 2017;72:347-354

Inhalatietechnologie van theorie naar praktijk

Waar let je op

• Leeftijd

• Coördinatie

• Beschikbaarheid medicatie

• Depositie

• Inspiratoire flow

• Ernst benauwdheid

• Gebruikersgemak

• Voorkeur van de patient

Inhalatie instructie

• Uitleg

• Voordoen

• Patiënt zelf laten doen

EN

• Schriftelijke instructie/checklist

• Instructie filmpjes internet

www.inhalatorgebruik.nl (LAN)

• Inhalatie instructies

• IRW-methode

Controle inhalatietechniek

✓ Bij voorkeur ieder consult

✓ Medicatie/inhalator mee laten nemen

✓ Gebruik thuis navragen (wie, hoe, wat)

✓ Laten demonstreren (checklist LAN)

✓ Navragen kennis over werking medicatie

✓ (Aanvullende) schriftelijke instructie mee (internet)

Countair

• Voor bijna alle p-MDI’s zonder teller

• www.countair.nl

Take home messages - theorie

✓Grootte van deeltjes van belang voor depositie doel

✓Kleine deeltjes…

✓DPI: flow afhankelijk van drukverschil en interne weerstand

✓Dosisaerosol: coördinatie en schudden belangrijke factoren

✓Voorzetkamer: - mondstuk het beste, passend masker

- niet zonder meer onderling uitwisselbaar

Take home messages - praktijk Je kunt niet iemand anders motiveren,

Mensen kunnen alleen

zichzelf motiveren…

✓Kies samen met de patiënt

✓Geef én herhaal de inhalatie instructie (LAN)

✓Shared dicision making

✓Motiverende gespreksvoering

✓Aandacht voor functioneren van het gezin

Luisteren, luisteren, luisteren

Informatie

www.inhalatorgebruik.nl www.nvk-richtlijnen.nl/astma www.longfonds.nl/astmakids

Med Care 2009;47:826-34

Welke vragen zijn blijven liggen?

Medicatie substitutie • Advies LAN aan (2018):

• Geen substitutie inhalatie medicatie • Enkel onder randvoorwaarden is substitutie een optie

• Geen gezondheidsrisico’s voor patiënt

• Leeftijd >18 jaar • Altijd in overleg met behandelaar en patiënt

• Salbutamol sandoz 100 ugram/dosis • 2014-2016 63 meldingen bij Lareb over verminderd effect • Onderzoeken leverden geen verklaring

Onderzoek bij RAAcK Nijmegen volgt

KNMP Handleiding geneesmiddelen substitutie september 2018 Rapport Wisselen van medicijnen, april 2018