Genetica bij ziekte van Parkinson

Psychologische en maatschappelijke implicaties en ethische problemen rond erfelijkheidsonderzoek bij de ziekte van Parkinson

Eline BunnikRotterdam, 12 juni 2013

De ene Parkinson is de andere niet…

5% van de gevallen: erfelijke ziekte

• Autosomaal dominant (PARK-genen)

• Erfelijkheidsonderzoek (bijv. naar LRRK2-mutatie)

• Klinische genetica

De ene Parkinson is de andere niet… (II)

Andere gevallen: complexe ziekte

• Genetische en niet-genetische factoren

• Onderzoek naar erfelijke aanleg (SNPs)

• Commericiële genetica

Deel 1

Ethische kwesties rond ziekte van Parkinson

en de klinische genetica

Ethiek van de geneeskunde

Ethiek van de geneeskunde (II)

1. Respect voor de autonomie

2. Niet-schaden

3. Weldoen

4. Rechtvaardigheid

Klinische genetica is een speciaal specialisme…

� Het is een communicatief specialisme

� Het kan gaan om gezonde mensen, zonder symptomen

� Psychologische impact (late onset)

� Balans schaden/weldoen precair

� Testresultaten treffen niet alleen de patiënt zelf, maar ook familieleden

� Testresultaten en reproductieve beslissingen

� Maatschappelijke context: negatieve connotaties en angsten

Ethiek van klinische genetica

Ethiek van klinische genetica (II)

Ethiek van klinische genetica (III)

Ethiek van klinische genetica (IV)

Ethiek van klinische genetica (V)

Onderwerpen voor pre-test counselling

� Doel van de test

� Natuurlijke verloop van de ziekte

� Behandelmogelijkheden

� Patroon van overerving

� Ziekterisico

� Reproductieve opties

� Betrouwbaarheid en beperkingen van de test

� Psychologische impact

� Sociale implicaties voor patiënt en familieleden

� Privacy en vertrouwelijkheid van resultaten

� Consequenties (wanneer derden de resultaten in handen krijgen)

Onderwerpen voor pre-test counselling (II)

� Keuzevrijheid en het recht op niet-weten

� Eventuele onzekerheden i.v.m. ontbreken van wetenschappelijke kennis

� Eventuele noodzaak familieleden op de hoogte te stellen

� Beschikbaar stellen van psychologische begeleiding/maatschappelijk werk

� Begeleiding door counsellor bij besluitvorming

� Tijd nemen voor beslissing

� Bronnen van verdere informatie

(EuroGentest 2008)

Post-test counselling

� Testresultaat

� Emotionele impact patiënt en familieleden

� Follow-up counsellor/psycholoog

� Contactgegevens maatschappelijk werk/patiëntenvereniging

� Schriftelijke informatie betreffende testresultaat

� Onderwerpen pre-test counselling herhalen

� Implicaties voor patiënt en familieleden (follow-up)

� Strategie voor communicatie met de familie

� Schriftelijke informatie voor de familie (EuroGentest 2008)

Ethiek van klinische genetica (VI)

Belangrijkste ethische principes:

� Respect voor de autonomie, recht op niet-weten

� Counselling is niet-directief

� Informed consent (geïnformeerde toestemming)

Belangrijk inzicht:

De ene ziekte is de andere niet…

Ernst, behandelbaarheid, aard, onset

Voorspellend testen op ziekte van Parkinson?

Psychologische impact

� Ziekte van Parkinson is ernstig, ongeneeslijk, progressief

� Er zijn symptomatische behandelingen

� Waarvan de effectiviteit gaandeweg afneemt

� Maar ook: de aard van de ziekte

� De ziekte tast de motorische systemen aan (hypokinesie, tremor)

� Maar ook de communicatieve vaardigheden (maskergelaat, spraak)

� Cognitieve vaardigheden (concentratie, geheugen)

� En emoties (depressie)

Kortom: enorme psychologische impact

Persoonlijke familie- of levensverhaal

Sociale implicaties

� Communicatie met familieleden

� Reproductieve keuzes

� Gevolgen voor arbeidssituatie

� Verzekerbaarheid

n.b. Verzekerbaarheid

Tips voor het afsluiten van een overlijdensrisicoverzekering:

• Altijd eerlijk zijn (meldplicht), maar niet teveel vertellen

• Onder de vragengrens: geen vragen over erfelijkheidsonderzoek

• Verzekeraars mogen nooit vragen erfelijkheidsonderzoek te verrichten

• Neem de tijd• Voorkom afwijzing

• Maak gebruik van het recht op eerste kennisneming/blokkeringsrecht

• www.icz.nu

Moreel verantwoord aanbod

� Betrouwbare test (analytische validiteit)

� Sterk voorspellend (klinische validiteit)

� Genetische pre-test counselling

� Geïnformeerde toestemming

� Post-test begeleiding

Kinderen en klinische genetica

Goedgekeurd door de VKGN

Belangrijkste aanbeveling:

Presymptomatisch en

predictief testen bij

minderjarigen voor late-onset

ziekten is alleen toelaatbaarals preventieve maatregelen

(bijv. chirurgische ingrepen)

kunnen/moeten worden

ingezet voordat het kind

volwassen wordt. Anders moeten dergelijke testen

worden uitgesteld.

Kinderen en ziekte van Parkinson

� Late-onset ziekte

� Geen behandeling/preventieve maatregelen in de kinderleeftijd

Geen medisch voordeel voor het kind

Dus: uitstellen van de test

Zodat het kind later een autonome keuze kan maken

Kinderen van Parkinson-patiënten

http://www.yopperkids.nl/

Zoals gezegd…

De ene Parkinson is de andere niet…

In de meeste gevallen gaat het niet om ziekteveroorzakende, zeldzame

mutaties, maar om een complexe aetiologie

Deel 2

Ethische kwesties rond ziekte van Parkinson

en de commerciële genetica

SNPs

Single-Nucleotide Polymorphisms

GWAS

Genome-Wide Association Studies

SNP arrays: cases vs. controls

Wat zegt een SNP?

� OR: 0,85

� Relatief risico ongeveer 1,2

� Prevalentie 1,26-1,41 per 1000 (Nationaal Kompas Volksgezondheid)

� Lifetime risk: 1-2%

� Dus 1 hoogrisicovariant SNP: heel licht verhoogd risico

� Idee van genomic profiling: alle geassocieerde SNPs tezamen in een

risicoprofiel

� Die moet de erfelijke aanleg voor ziekte van Parkinson verklaren

� In verreweg de meeste gevallen: gemiddeld erfelijk risico

Dan zijn er nog omgevingsfactoren

� Mangaanvergiftiging

� Chemische bestrijdingsmiddelen

� PCBs

� Misschien leefstijl

� En natuurlijk veroudering…

SNPs geven een onvolledig beeld!

Premature toepassingen?

Personal genomics/personal genome testing

Personal genome testing: hoe werkt het?

Direct-to-consumer marketing

“It’s like somebody is handing you a death

sentence.. I can’t tell youhow awful you feel

when you get that stuff. It’s awful. I mean you just

feel like you’re going to die. This is your end result.”

(Messner 2011)

Wat hebben we aan SNP-tests?

SNP-tests: complexe informatie

(23andme)

SNP-tests: betwijfelbare informatie

SNP-tests: veranderlijke informatie

SNP-tests: véél informatie

SNP-tests: diverse informatie

Bepaalde informatie is bruikbaar..

Andere informatie niet…

Matrix Genomics

Maar er zijn uitzonderingen..

En..

� Er zullen steeds meer uitzonderingen komen…

� Whole-genome sequencing als screeningstechnologie

Ethische kwesties rond genoombrede tests

� Kwaliteit van de test

� Door commerciële partijen aangeboden?

� En: moet er een arts bij betrokken zijn?

� Tekort aan klinisch genetici/genetisch consulenten

� Pre- en post-test counselling

� Geïnformeerde toestemming mogelijk?

� Wat doen mensen met de resultaten?

� Wat zijn de risico’s en (maatschappelijke) implicaties?

� Privacy en discriminatie

� Mogen (ongeboren) baby’s/kinderen worden gescreend?

� Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo)

Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo)

� Doel Wbo: individuen te beschermen tegen schadelijk

bevolkingsonderzoek

� Bevolkingsonderzoek: geneeskundig onderzoek van personen dat

wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of aan

een categorie daarvan gedaan aanbod dat is gericht op het opsporen

van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risicofactoren.

� Vergunningplichtig

• ioniserende straling (CT-scan)

• (risico-indicatoren voor) kanker

• (risico-indicatoren) voor onbehandelbare ziekten

Afweging voor- en nadelen

Ethiek van genetische/genomische tests

Verbieden!

Maar alleen via de dokter..

Mijn DNA. Mijn keuze.

Ethiek van genetische/genoombrede tests (II)

I. De ene test is de andere niet

II. De ene ziekte is de andere niet

III. Geïnformeerde toestemming

Moreel relevante verschillen tussen tests

I. Testkenmerken

De ene test is de andere niet..

� Gerichte tests vs genoombrede tests

� Analytische validiteit

� Klinische validiteit

� Klinische bruikbaarheid

II. Ziektekenmerken

De ene ziekte is de andere niet…

� Ernst

� Behandelbaarheid

� ‘Age of onset’

� Aard (psychiatrisch/somatisch)

III. Geïnformeerde toestemming

Een vrijwillige, geïnformeerde en autonome beslissing

Dat betekent:

� Niet bij kinderen

� Goede informatievoorziening vooraf

� Een gedifferentieerd testaanbod

� evt. professionele begeleiding

Conclusies

� (Voorspellend) genetisch testen mogelijk enorme psychologische impact

� Ook voor familieleden

� En maatschappelijke gevolgen (denk aan verzekeringen)

� Goede informatievoorziening – tijd om weloverwogen keuze te maken

� Counselling voor- en achteraf (pyschosociale begeleiding)

� Kinderen en minderjarigen niet testen/screenen (late onset,

onbehandelbaar)

� Commerciële genomische tests komen naar ons toe

� Soms rechtstreeks aan consument aangeboden

� Kwaliteit van tests/dienstverlening twijfelachtig (denk ook aan privacy)

� Maar: de ene test is de andere niet..