Registratie, analyse en opvolging van medicatiefouten · 9/3/2013 · gebeurtenis die kan leiden...

Registratie, analyse en opvolging van

medicatiefouten

PUO VZA 3 september 2013

Claudine Ligneel

PUO VZA dinsdag 03/09/2013

Ook dichter bij ons


Inhoud

Definities

Hoe komt het tot een incident?

Registreren van medicatiefouten

Retrospectieve analyse van medicatiefouten

PRISMA

RCA/SIRE

REMED

Tie-Bow

Prospectieve analyse van een proces

HFMEA


PUO VZA dinsdag 03/09/2013 8

Wat is een medicatiefout ?

“Een medicatiefout is elke vermijdbare gebeurtenis die kan leiden tot onaangepast medicatiegebruik of letsel voor de patiënt waarbij de medicatie onder controle is van de professional, de patiënt of de consument. Zulke gebeurtenissen kunnen gerelateerd zijn aan professionele praktijken, producten, of materialen, procedures en systemen, inbegrepen het voorschrijven, de ordercommunicatie, de etikettering, verpakking, benaming, samenstelling of bereiding, aflevering, distributie, toediening, opleiding, opvolging en gebruik.” NCC MERP – WHO http://www.nccmerp.org/

Wat is een medicatiefout ?

Medicatiefout: elke vermijdbare vergissing

die zich kan voordoen in één van de

schakels van het medicatiecircuit, zoals het

voorschrijven, bereiden, afleveren,

toedienen en innemen van het

geneesmiddel

vermijdbaar - niet noodzakelijk leidend tot

schade


Verband met ADE en ADR

ADE: elke schadelijk effect die optreedt bij een

patiënt tijdens of volgend op een

medicamenteuze behandeling, maar die niet

noodzakelijk verband houdt met het GM

Vermijdbare of preventable ADEs:

schadelijke effecten veroorzaakt door een

medicatiefout, dus vermijdbare letsels

ADR: elke schadelijke of ongewenste reactie die

veroorzaakt wordt door een GM in een normale

therapeutische dosering


PUO VZA dinsdag 03/09/2013 11 11 11

Grafische voorstelling

Medicatiefouten

ADE

Diagram inspired by Bates DW et al. J Gen Intern Med. 1995,10:199-205

ADR

Potential

ADEs

MedF zonder schade

vermijdbare ADEs

MedF met schade

vermijdbare bijwerking

niet vermijdbare bijwerking

Medicatiefouten: Probleem van

morbiditeit, mortaliteit en kost

Adverse Event rate per ziekenhuisopname

7.5 - 9,2%

operatiegerelateerd 39,6%

medicatiegerelateerd 15,1% (ADEs)

van de ernstige en levensbedreigende ADEs

42% te wijten aan een MEDICATIEFOUT

In België: 2000 vermijdbare

ziekenhuissterftegevallen/jaar A. Vleugels, CZW-KUL, 2002

> aantal verkeersdoden in België (672 in 2012)


3 factoren bij veiligheid

1. Mensen maken fouten: To Err is Human:

Building a Safer Health system” 1999 . IOM

2. Niet optimaal georganiseerde

zorgprocessen: elk systeem heeft zwakke

plekken

3. Externe risico’s


14 14

Oorzaken van medicatiefouten

Hoe komt het tot een incident?

Gatenkaasmodel van Reason

15 15 15

Oorzaken van medicatiefouten

Hoe komt het tot een incident? Reason J. Human Error. 1990


Foutentheorie van James Reason

Actieve fouten

onveilige handelingen door personen die in

direct contact staan met de patiënt of het

systeem

vergissingen

fouten in de toepassing van regels

een verkeerde beoordeling van de situatie en

daaraan gekoppeld een verkeerde beslissing

overtredingen van regels

het niet toepassen van procedures



Latente fouten

zwakheden in de structuur van een organisatie,

als gevolg van managementbeslissingen

“accidents waiting to happen”

leiden tot omstandigheden die fouten kunnen uitlokken

leiden tot zwakke punten in de barrières

tot ze op een gegeven ogenblik samenvallen met

plaatselijke “triggers” en de verdedigingen van het

systeem worden doorbroken



Fouttriggers

“error producing conditions”

Personeelsgebonden

Falen van technische systemen

Werkomgeving

Patiëntgebonden

Geneesmiddel



Bij onderzoek van een incident gebruik je

het Reason model re-actief

actieve fouten opsporen

zwakke verdedigingen opsporen

latente fouten in de organisatie opsporen

beïnvloedende factoren benoemen


Hoe medicatiefouten detecteren in een

ziekenhuis

Spontaan rapporteringssysteem

Actief medicatiefouten opsporen

Steekproeven

actieve observaties

kritische stappen in het distributieproces

voorschrijven van medicatie

afleveren van medicatie

toedienen van medicatie


Actieve opsporing afleveringsfouten


Waarom medicatiefouten opsporen

Zwakke schakels in de systemen opsporen

zodat verbetermaatregelen kunnen

genomen worden

Nadenken over medicatiefouten stimuleert

een patiëntveiligheidscultuur


Verplicht registeren en analyseren van

medicatiefouten

Wettelijke aspecten KB 4 maart 1991

Het opsporen en rapporteren van gebeurlijke

medicatiefouten

Inspectie Vlaamse overheid (sedert 2013

nalevingstoezicht en systeemtoezicht)

via het Contract met FOD coördinatie kwaliteit

en patiëntveiligheid – Pijler 1: PVS

Meld- en leersysteem

Retrospectieve analyse

Prospectieve risico-inventarisatie

PUO VZA dinsdag 03/0tt2e013

Criteria

Leer- en verbeterinstrument

noodzaak van inbouwen systeemanalyse na

melding van een ernstig (bijna-)incident

Niet-bestraffend, onafhankelijk

Confidentieel (patiënt, melder, instelling)

Vrijwillig

Anoniem melden moet kunnen


Criteria

maakt best deel uit van een breder geheel

(agressiemelding, valincidenten, ongeplande

extubatie,…) en waarin ook plaats voor melden

van onveilige situaties, verbetersuggesties

Melden mogelijk maken voor alle zorgverleners,

maar ook voor patiënten, familie, huisartsen

eenvoudig

Feedbackproces


Criteria

elektronisch

Codering volgens WHO-taxonomie

Integratie van XML-transportmodel

Niet bedoeld om incidentmeldingen door te sturen naar

de overheid

Na codering volgens de taxonomie wordt alles via XML

gestuurd naar een database (statistieken trekken-

vergelijken met andere instellingen)


27

V.I.K.A.

Vragen Incidenten Klachten Aanbevelingenen

Valincidenten

Accidentele

extubatie

Medicatieveiligheid

Agressie

Decubitus

….

….

….

Algemeen

Formulier

‘Vragen’

FAQ

Algemeen

Formulier

‘Klachten’

http://intranet/ Kwaliteit / Patiëntveiligheid / VIKA

Procedures /

Richtlijnen

Rubrieken

Rubrieken

Rubrieken

Handleidingen

Apparatuur

Apparatuur

Apparatuur

Algemeen

Formulier

‘Aanbeveling’

Algemeen

Formulier

‘Ideeën’

Rubrieken

Rubrieken

Rubrieken

Spontane rapportering – voorbeeld VIKA

http://intranet/

Dutch/demo_vika_medicatieveiligheid_uzb.htm

28

Casus

Op donderdag 24 april 2010 komt om 18:00 de thuisverpleegkundige zoals

afgesproken de TPN-zak aankoppelen en ziet dat het patiëntje bloedingen

vertoont thv neus, insteekplaats port-a-cath en vaccinatieplaats. De

thuisverpleegkundige die de bloedingen heeft opgemerkt, contacteert het

ziekenhuis en het patiëntje wordt naar de dienst spoedgevallen gebracht. Daar

wordt Konakion en glucose 5% toegediend en er gebeurt een bloedafname.Na de

stollingstesten wordt er fresh frozen plasma toegediend en het patiëntje wordt

opgenomen op de Verpleegeenheid pediatrie

Vrijdagmorgen 25 april contacteert de hoofdverpleegkundige van de afdeling pediatrie

de thuisverpleegkundige en vraagt deze om de vials Heparine aanwezig in het huis

van het patiëntje na te kijken. Er zijn enkel vials heparine van 5 ml 5000 IE/1ml

terug te vinden

Alle noodzakelijke materiaal en medicatie werd via de apotheek besteld aan de

hand van een bestelbon (via firma die HomeTPN thuis installeert) – op die

bestelbon staat Heparine 500IE/5ml nodig voor een heparineslot

Kindje (4 maanden, 3 kg) op Home TPN wordt op de dienst Spoedgevallen binnengebracht met bloedingen na verkeerdelijk gebruik van 2 ml Heparine 5000 IE/1ml drie dagen na elkaar voor een Heparineslot (2ml Heparine 100IE/1ml) door de thuisverpleegkundige.

Meld een incident

DEMO_Snap-Medicatieveiligheid_2011/demo_vika_medicatieveiligheid_uzb.htm

demo_vika_medicatieveiligheid_uzb.htm

ManaMa ziekenhuisapothekerManaMa

ZiekenhuisapothekerMedicatiefouten 29

30-8-201321 maart 201121 maart

20116-10-2008



30-8-201321 maart 201121 maart

20116-10-2008

VIKA meldsysteem UZ Brussel



30-8-201321 maart 201121 maart

20116-10-2008

34

Medicatiefout gemeld- Wat nu?

Medicatiefout gemeld- Wat nu?

Kleine acties direct in orde brengen en via

mail feedback geven naar de melder

indien nodig meer informatie vragen bij de

melder

Acties die een aanpassing van procedure

vragen bespreken in een werkgroep van het

VIKA Comité

Ernstige incidenten analyseren met een

specifieke werkgroep


Analyse van medicatiefouten

Retrospectief

= op basis van een gebeurd incident,

PRISMA, RCA/SIRE, Bow-Tie, REMED

Prospectief

= zonder voorafgaand incident

HFMEA, Bow-Tie

Retrospectieve analysemethodes

Gebaseerd op het ‘systeemdenken’

Proberen barrières te vormen om fouten te

vermijden of de effecten van fouten te

verminderen

Systematisch onderzoek naar de oorzaken

van een incident met als bedoeling het

incident in de toekomst te voorkomen


PRISMA

Prevention and: proactief

Recovery: herstelfactoren

Information System for: kwantitatief,

communicatief

Monitoring and: beheersen van oorzaken

door de organisatie

Analysis: trends in oorzaken volgen

PRISMA

1. Incident beschrijven

2. Incidentanalyse

OORZAKENBOOM

basisoorzaken vinden

3. Classificatie van basisoorzaken

Eindhoven Classificatie Model

opbouwen database

4. Dominant latent probleem zoeken

Classificatie/Actie Matrix

optimale maatregel


OORZAKENBOOM

40

Onderlinge relaties komen

aan het licht

Visuele weergave

incident:

Faalkant

Bijna-incident:

Faalkant en

Herstelkant

Oorzakenboom - casus

Patiënt dient postoperatief nog 2 doses

Cefazoline te krijgen op de afdeling. De

verpleegkundige die het verpleegdossier

moest invullen was hiervan niet op de hoogte,

want het stond niet vermeld op de

anesthesiefiche. De flacons waren wel

meegeleverd vanuit OK, maar dit werd pas

later opgemerkt zodat de patiënt de antibiotica

1 uur tè laat kreeg toegediend. De arts werd

opgebeld en er dienden geen verdere acties te

worden genomen.



Laattijdige toediening AB postoperatief

Niet ingevuld in verpleegdossier

Meegegeven AB niet

opgemerkt door VPK


Topgebeurtenis

Directe oorzaken




VPK niet op de hoogte

Niet vermeld op anesthesiefiche

Meegegeven AB niet

opgemerkt door VPK


Indirecte

oorzaken

Oorzakenboom- casus

Patiënt werd afgehaald op OK door een andere VPK

dan diegene die het verpleegdossier moest aanvullen;

er was geen communicatie gebeurd

Patiënt arriveerde op de afdeling met zijn dossier en

een zakje met 2 flacons Cefazoline waar géén naam op

stond. Voor sommige AB worden er vanuit OK etiketten

meegeleverd; niet voor Cefazoline

Zakje en dossier raakten gescheiden

Zakje werd terug gevonden, maar men wist niet bij

welke patiënt het zakje hoorde

Een andere VPK herinnerde zich dat hij de patiënt had

zien toekomen met zijn dossier en een zakje







Geen overdracht tussen VPK

Meegegeven AB niet opgemerkt

door VPK

Zakje met AB naamloos

Geen etiketten voor Cefazoline

Er bestaat geen procedure

Zakje en dossier raakten

gescheiden


FAALKANT








door VPK





gescheiden

Andere VPK zag patiënt

toekomen met medicatie

Herinnert zich dat de betrokken medicatie bij de

patiënt hoort


FAALKANT

HERSTELKANT

Classificatie van basisoorzaken (ECM)









door VPK





gescheiden

Andere VPK zag patiënt

toekomen met medicatie

Herinnert zich dat de betrokken medicatie bij de

patiënt hoort


FAALKANT

HERSTELKANT

H-EX H-RC

OP

H-RI

Classificatie/Actie Matrix

50

RCA/SIRE

RCA

Root Cause Analysis

SIRE

Systematische Incident Reconstructie en

Evaluatie

Wat gebeurde er?

Waarom is het gebeurd?

Wat kan voorkomen dat het opnieuw gebeurt?


RCA/SIRE

Opstellen Herhalingskans/Risicomatrix:

incidenten met zware gevolgen, die frequent

kunnen voorkomen hebben de hoogste

prioriteit om te analyseren


53 53 53

RCA Herhalingskans/Risicomatrix

Gevolg

Kans

Dood Zeer

ernstige

permanente

schade

Permanent

e schade

Geen

blijvende

schade,

extra

zorg,verlen

gd verblijf

Geen blijvende

schade,extra

zorg

Geen

Maandelijks 25 20 15 10 5 0

Jaarlijks 20 16 12 8 4 0

Om 1- 2 j 15 12 9 6 3 0

Om 2- 5 j 10 8 6 4 2 0

Om 5- 30 j 5 4 3 2 1 0

Nooit 0 0 0 0 0 0

RCA/SIRE

Team samenstellen (multidisciplinair, niet

betrokken)

Directie inlichten en toestemming vragen

Informatie verzamelen (foto’s, materiaal,

procedures - interview rechtstreeks

betrokken personen)

Informatie vastleggen en ordenen

incident herbeschrijven


RCA/SIRE

Flow chart diagram

visgraatdiagram

(oorzaak- en effect)

Uiteindelijke oorzaak of oorzaken

(basisoorzaken of “root causes”) en

beïnvloedende factoren achterhalen

Acties

Acties opvolgen en effectiviteit meetbaar

maken


PRISMA versus RCA/SIRE

PRISMA RCA/SIRE

Analyse van frequente meerdere

(bijna-) incidenten

Analyse van één ernstig of complex

incident en alle basisoorzaken

achterhalen

Oorzakenboom Verschillende ‘tools’

Info over herstelfactoren Geen info over Herstelfactoren

Basisoorzaken die geklasseerd

worden volgens ECM

Vrije tekst

Actie op basis van meerdere

meldingen (trends in oorzaken)

Actie op basis van één analyse

Tijd per PRISMA: 10-90 min Tijd pr SIRE: uren tot dagen

Ervaring vereist, vnl mbt codering Ervaring vereist


REMED

Retrospectief - ontwikkeld door SFPC

(Frankrijk)

gericht op MEDICATIEFOUTEN

uitgetest door aantal Belgische ziekenhuizen

nu ook elektronisch beschikbaar

Bevat een tool om de gevonden oorzaken af

te wegen tegenover elkaar

Bevat een tool om prioriteit te bepalen van

de verbeteracties

57

250 oorzaken of beïnvloedende factoren

geklasseerd in 8 domeinen


Ponderatie van de oorzaken


Ponderatie van de verbeteracties


61 61 61

Bow-Tie analyse van medicatiefouten

62 62 62

HFMEA

Prospectief

HFMEA (Healthcare Failure Mode and

Effects Analysis)

bij introductie van een nieuw systeem

bij het herbekijken van een bestaand

proces

HFMEA

SAFER

Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en

Risico’s (NL)

“gaten” in SAFER

Géén oorzaken classificatie

Géén maatregelen classificatie

Oplossing: PRISMA (oorzaken en maatregelen)

SAFER

1. Keuze proces en afbakening

2. Samenstelling werkgroep

3. Procesbeschrijving

4. Risicoanalyse

5. Acties en uitkomstmaten

Principe SAFER:

proces–problemen-oplossingen

Procesbeschrijving

Verdeel het proces in subprocessen,

nummer de subprocessen en maak een

stroomdiagram

Bepaal per subproces de processtappen,

geef opeenvolgende letters en maak een

stroomdiagram


Focus bepalen indien proces te complex

68

SAFER werkblad

69

SAFER

Risicoanalyse

Per processtap alle mogelijke faalwijzen

“WAT KAN ER FOUT GAAN?”

SAFER: per processtap de faalwijzen

bepalen


SAFER

Risicoanalyse


“WAT KAN ER FOUT GAAN?”

ManaMa2011-2012/HFMEA-Stap4_101029.xls

SAFER

Risicoanalyse

Voor iedere faalwijze de ernst van het gevolg en de kans op optreden

HFMEA Werkblad – Faalwijzen

74

SAFER

Risicoanalyse

Voor iedere faalwijze de ernst van het gevolg en de kans op optreden

Voor iedere faalwijze met risico inventarisatie matrix bepalen of er hoog risico is


SAFER

Risicoanalyse

Voor iedere faalwijze met beslisboom bepalen of die diepgaander moet onderzocht worden

beslisboom.jpg

SAFER

Risicoanalyse



SAFER – Samenvatting FAALWIJZEN


Voor iedere faalwijze de ernst van het gevolg en de kans op optreden (frequentie)

Voor iedere faalwijze met risico inventarisatie matrix bepalen of er hoog risico is


HFMEA-Stap4_101029.xls



risicoinventmatrix.jpg

risicoinventmatrix.jpg

beslisboom.jpg

SAFER - OORZAKEN

Benoem alle mogelijke oorzaken voor die

faalwijzen waarvoor je moest verder gaan

Bepaal voor iedere oorzaak de ernst van het

gevolg en de frequentie

Bepaal voor iedere oorzaak met de risico

inventarisatie matrix of er hoog risico is

Bepaal voor iedere oorzaak met de

beslisboom of er actie moet onder nomen

worden




SAFER - ACTIES

voor de oorzaken die weerhouden zijn

Elimineren

Beheersen

Accepteren

Actie(s) voor iedere oorzaak die geëlimineerd of beheerst dient te worden

Uitkomstmaat benoemen

Voor iedere actie verantwoordelijke

Management akkoord


Bedankt voor het luisteren – Vragen?


“Mistakes are a fact of life.

It’s the response

to the error that counts”

Nikki Giovanni

Registratie, analyse en opvolging van medicatiefouten · 9/3/2013 · gebeurtenis die kan leiden...

Documents

Transcript of Registratie, analyse en opvolging van medicatiefouten · 9/3/2013 · gebeurtenis die kan leiden...