VZA werkgroep medicatieveiligheid van de ziekenhuisapotheker... · bespreking casus 1: analyse en...

VZA werkgroep medicatieveiligheid

Workshop:

‘Omgaan met Medicatiefouten’Februari 2010

Annemie Somers, UZGentKaty Verhelle, AZ Groeninge Kortrijk

Frank Van Beek, ZNA Antwerpen

2VZA SIG Medicateveiligheid – Workshop omgaan met med icatiefouten, A. Somers UZGent

Inhoud van deze workshop (14h-16h30)

inleiding: analyse van medicatiefoutenbespreking casus 1: analyse en preventie zonder sjabloontaxonomie voor analyse van medicatiefoutenbespreking casus 2: analyse en preventie a.d.h.v. sjabloonmelden, analyseren, acties: hoe beginnen


Geneesmiddelgerelateerd probleem … versus medicatiefout

ADR Adverse Drug Reactiongeneesmiddelenbijwerking ongewenst geneesmiddeleneffect

ADE Adverse Drug Eventongewenst effect tijdens geneesmiddelentherapie

ME Medication Error medicatiefout: vermijdbaar

DRP Drug Related Problem geneesmiddelgerelateerd probleem

MEADEADE

DRP

ADRADR

LATENTE RISICO’Sonvoldoende inzicht in en organisatie van hetproces

technologie continue opleiding

personeelsbezetting

FOUT-TRIGGERSgewoontes, werkdruk, gebrek aan middelen, complexe patiënten,…

controleprocedures

verantwoordelijkheid& motivatie

INCIDENT

zelfdetectieen herstel

PREVENTIE VERZACHTEN HERSTELLEN

INTERCEPTIE

barrières

ACTIEVE VERGISSINGENdoor personeel:- fouten- overtreden van regels

Hoe komt het tot een incident? Reason J. Human Error.1990


Systeemfalen: latente risico’s

Onvoldoende geneesmiddelkennisGebrekkige controle van dosis & vorm

Onvoldoende informatie over de patiënt

Foutieve transcriptieOnvoldoende standaardisatie van het proces & procedures

Onvoldoende allergie defensies

Materiaalfalen (infuuspompen)Onvoldoende transmurale communicatie

Onvoldoende communicatie tussen afdelingen

Onvoldoende informatie over het verloop van medicatie-opdrachtenGeringe motivatie om goed voor te schrijven

Laag bewustzijn over de risico’s

…


Leape L, JAMA 1995;274:35-43


Fout-triggers

WerkomgevingOnvoldoende materiaalOnvoldoende getraind personeelHoge werkdruk

TeamOnvoldoende mondelinge communicatieOnvoldoende schriftelijke communicatieOnvoldoende supervisie

IndividuSlechte fysische & psychische toestandOnvoldoende motivatieOnvoldoende kennis en vaardigheden

TaakTe weinig proceduresOnvoldoende routineVeel wijzigingen

PatiëntComplexe ziektetoestandTaalproblematiekMoeilijke psychische en sociale achtergrond

GeneesmiddelOp elkaar lijkende namenOp elkaar lijkende verpakkingenNauwe therapeutisch –toxische marge


Dean B, Lancet 2002;359:1373-78


ONVEILIGEACTIES

BEDOELD

NIETBEDOELD

OVERTREDING

VERGISSING

VERZUIM

ONOPLETTENDHEID

AANDACHTOnoplettenheidOveroplettendheid

GEHEUGENIntenties vergetenGeplande zakenniet uitvoeren

REGELSfout toepassen goede regelstoepassen verkeerde regelsKENNIS(verschillende soorten)

Routine overtredingUitzonderlijke overtredingSabotage


Analyse van medicatiefouten

Prospectief (zonder voorafgaand incident)Failure Mode Effect Analysis (FMEA)

Bow Tie model

Retrospectief (op basis van een gebeurd incident)Root Cause AnalysisPRISMA

Taxonomie


Root cause analysis (1)

~ SIRE: Systematische Incident Reconstructie & Evaluatie

Retrospectief

Zoeken naar de bron van het probleem (‘root cause’)‘Root cause = what needs to be changed to prevent the problemfrom reoccuring’Vb: The Five-Why Root Cause Analysis Process


RCA voorbeeld:


PRISMA (1)

~ Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis

Ontwikkeld door de Veiligheidsmanagement Groep van de TechnischeUniversiteit Eindhoven (dr. T. van der Schaaf)Oorspronkelijk toegepast in de chemische industrieMedische versie werd ontwikkeld (10 jaar PRISMA-medisch)

Retrospectief, actieve betrokkenheid van medewerkersZoeken naar basisoorzaken:

Technisch (T)

Organisatorisch (O)Menselijk (H)

Database�dominant latent probleem (conclusies trekken uit een verzameling van incidenten

Advies en evaluatie optimale maatregel


PRISMA (2)

BIJNA verkeerdetoediening medicatie

Lijnen op dezelfde plek

Verpleging nietingelicht

Dezelfde lijnen(qua soort en

kleur)

Connectiemogelijk

Controle nietafdoende

Patiënt had twijfels

Katheters nietverwijderd

Geen protocol

Geen codering

O

O

T

T H NP-PRF

FAALKANT HERSTELKANT


PRISMA (3)

MaterialenTM

NIET TE CLASSIFICERENX

PATIËNT GERELATEERDPRF

Fijne motoriek, Grove motoriekSkill-basedHS (S / T)

Kwalificaties, Coördinatie, Verificatie, Interventie, Bewaken

Rule-basedHR (Q / C / V / I / M)

RedenerenKnowledge-basedHKK

ExternMENSELIJKH-EX

CultuurOC

Management prioriteitenOM

ProtocollenOP

KennisoverdrachtOK

ExternORGANISATORISCHO-EX

ConstructieTC

OntwerpTD

ExternTECHNISCHT-EX

Beschrijving basisoorzaakCode basisoorzaak

Classificatie faaloorzaken: database


0

5

10

15

20

25P

erce

ntag

e (%

)

T-E

X

TD

TC

TM

O-E

XO

K

OP

OM

OC

H-E

XH

KK

HR

QH

RC

HR

V

HR

IH

RM

HS

SH

ST

PR

F X

PRISMA categorie


Voorbeeld (1)

Je bent vandaag verantwoordelijke apotheker voor de chemobereidingenTeam:

Apotheekassistente doet administratie (inkomende voorschriften, welke flacon gebruiken, berekening dosis naar ml, etiket schrijven,…)

Apotheker kijkt na en legt chemo in de LAF-kast

Tweede apotheekassistente maakt chemo in de LAF-kast

Papieren systeem, protocols, restfracties worden gebruikt


Voorbeeld (2)

Het is ongeveer 10h30, er werden reeds ongeveer 40 chemozakken bereidEen half uur geleden was er een Holoxan bereiding, nu is er een tweede

flacons van 1000 mg

1e bereiding was ongeveer 470 mg2e bereiding is 390 mg

de apotheekassistente vraagt nog een flacon Holoxan, ze komt niet meer toe met de restfractie


Wat doe je? Wat is er gebeurd?

Time out!!!Wat is er met de eerste zak gebeurd?

Berekening controleren eerste voorschriftEventueel zak terughalen / opnieuw bereiden

Berekening foutief gemaakt de eerste keer?Teveel opgetrokken de eerste keer?Restfractie ergens anders ingespoten?Met te volume oplosmiddel de flacon opgelost?


Acties voor preventie?Controle opgelost volume

Controle van de spuitSpuit terugtrekken tot volume dat opgetrokken werdAanduiden met stift

Controle restfractie (visueel)Apotheker staat continu bij de bereiding Wegen van de zakken

Feedback binnen apotheek: alert

Algemeen voor cytostatica:Protocollen voor doseringen, voor oplossen en verdunnenElektronisch voorschrift met automatische print bereidingsblad (geen manuele berekening meer nodig)


Casus 1

Incident:Kind (1,5 jaar) opgenomen op IZ na levertxPlots hoge Na+ waardenMedicatie:

Fys 500 mlMgSO4KClCalciumgluconaat….

I.p.v. Fys 500 ml blijkt NaCl 3% 500 ml toegediend te zijn


Casus 1: analyseWaarom is de verwisseling gebeurd?- Actieve onveilige actie(s):

- onvoldoende gecontroleerd door verpleegkundige- verkeerd aangevuld door apotheek?- verkeerd geretourneerd door vorige verpleegkundige?- foutief of onduidelijk voorschrift?

- Fouttriggers:- op elkaar lijkende zakken!!- werkdruk?

- Systeemfalen- procedure voor controle bij toediening?- onvoldoende controle en opvolging van stockeringsplaats?- kennis verpleegkundigen?


Casus 1: preventie

Informatie over verschil NaCl 0,9% en NaCl 3%Stockeringsplaats? NaCl 3% nog nodig? Ver van NaCl 0,9%?Andere firma voor de NaCl 0,9%Vragen aan firma voor wijziging verpakkingSticker plakken op de NaCl 3%

Wie? Apotheek? Tijdsinvestering?Er zijn veel op elkaar lijkende verpakkingen; vanaf wanneer stickeren?Wat als er niet gestickerd wordt?

Procedure controle toedieningUltieme oplossing: barcodering, scannen

Feedback binnen de dienst: alert


Analyse van medicatiefouten: “Taxonomie”WHO: http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/ (2009)

Uitgebreid, vrij algemeen document

Weinig toegespitst op medicatie

Wordt aanbevolen door FOD

NCCMERP (VS): http://www.nccmerp.org/ (1999)

Zeer bruikbaar overzicht, ‘gouden standaard’

Taxonomie + aanbevelingen

REMED (Fr): http://www.adiph.org/sfpc/erreurmedicamenteuse (2009)

“Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés”

Ontwikkeld door SFPC / contact: E. Dufay (Lunéville, Fr)Etude MERVEIL: Etude pour l’Evaluation de la ReVue des Erreurs et leur Iatrogénie Liées aux médicaments (incl. 10 Belgische zh)

Zeer uitgebreide oorzakenlijst

Ponderatie van oorzaken


Onderdelen van de taxonomie

RapporteringAnalyseActies


Onderdelen rapporteringPatiënt: ANONIEM, leeftijd, geslacht, ambulant / hospitalisatieMelder: anoniem / niet anoniem

pro = bijkomende vraagstelling en feedback mogelijkcontra = juridische gevolgen

Geneesmiddel(en) (medisch materiaal)Fase van het geneesmiddelenprocesWanneer voorgedaan / wanneer ontdekt?Wat is er gebeurd?Wat zijn de gevolgen voor de patiënt?

Waarom is dit kunnen gebeuren?Wat zijn volgens u verbetermaatregelen?


Onderdelen analyseFase van het geneesmiddelenprocesSoort vergissingErnst vergissing

indien patiënt bereikt: reële gevolgen?indien patiënt niet bereikt: potentiële gevolgen?

HerhalingsfrequentieOorzaken

actieve onveilige acties triggerslatente condities

OorzakenboomFaalzijdeHerstelzijde


Onderdelen actiesonmiddellijke actie(s) voor de betrokken patiëntpreventieve acties

Per actie:OmschrijvingFase van het geneesmiddelenprocesVerantwoordelijke persoonActienemende dienstDeadline

Meerdere acties overwegen, w.o. ook:Feedback naar medewerkers (sensibilisatie)Opleiding / heropleiding

Korte termijn / lange termijn actiesKorte termijn: procedure, dubbelcheck, labeling, verpakking, stockering, protocollering, checklijsten,…Lange termijn: informatisering, automatisatie, meer personeel,…

Al of niet ICT gerelateerd


Casus 2 Pediatrie: Ambisome onderdoseringArts schrijft voor aan 1mg/kg (Fungizone) i.p.v. 3-5mg/kg

AnalyseActieve onveilige acties:

Foutieve dosering: arts verwisselt de twee schema’s

Geen controle van dagdosis in apotheek (gegevens beschikbaar!)

Latente conditiesPapieren voorschrift zonder standaard

Manuele berekening van dosisOnvoldoende geneesmiddelenkennis

Onvoldoende geneesmiddeleninformatie

FouttriggersComplex doseringsschema (≠ voor diverse amfoB preparaten)

Werkdruk


PreventieGeneesmiddeleninformatie: doseringsschema’s (zowel voor arts als binnen apotheek)In apotheek zicht hebben op het gewicht van de patiëntElektronisch voorschrijfsysteem

Kunnen werken met standaardenDosis berekenen volgens mg/kggewichtsregistratie

Feedback binnen apotheek: alertFeedback binnen de dienst: alert


Casus 3 IZ: verwisseling spuiten (fys + insuline) – fysPatiënt met hypoglycemie en patiënt met hyperglycemie

AnalyseActieve onveilige actie:

Verwisseling in etikettering: onvoldoende controle door verpleegkundige

Latente conditiesGeen procedure voor [voor toediening gereed maken] (VTGM)

FouttriggersHAM medicatie (High Alert Medication)

Werkdruk?

Veelvuldig gestoord


PreventieStockering op afdelingen nodig?Extra waarschuwingsetiket ‘HAM’Procedure VTGM van infuzen / spuiten (+ etikettering)

ziekenhuisbreed: moeilijk (opsplitsen IZ / pediatrie / andere?)insteek apotheek nuttig

Bereiding van standaard (spuit 50IE ins / 50cc fys) in apotheek?Etiketten via elektronisch voorschriftsysteemBarcodering, scannen

Feedback binnen de dienst: alert


MeldsysteemOndersteuning door ziekenhuisdirectie

Indien niet: meldsysteem binnen apotheek – feedback naar apotheekmedewerkers – feedback naar MFC – multidisciplinaire werkgroep medicatie - incidenten

Incidenten met medicatie: onderdeel van ziekenhuisbreed incidentmeldingssysteem – tabblad per type incidentWelke medicatie incidenten melden?patiënt bereikt + potential ADEsfoutieve afleveringen / bereidingen vanuit apotheekIntern apotheek:

Alles qua steriele bereidingenSpecialiteiten: nuttig voor interne feedback

Elektronisch meldsysteemVoorafgaande bespreking van de flow

Wie heeft zicht op welke melding?Wie analyseert meldingen?Wie stelt actiepunten op?Hoe gebeurt rapportage?

Voorafgaande bespreking van rapporteringsformulier en taxonomieMogelijkheid tot anonieme rapporteringMogelijkheid tot data-extractie


Meldsysteem - aanbevelingen FOD Volksgezondheid

Mogelijkheid anonieme rapportering + anonimisering + geen traceerbaarheidWHO taxonomie (uniform)Export van data


WHO taxonomie

10 high level classesIncident typePatient outcomesPatient characteristicsIncident characteristicsOrganizational outcomesContributing factors / hazards (versterkende factoren / gevaren)

DetectionMitigating factors (verzachtende omstandigheden)

Ameliorating actions (corrigerende acties)

Actions taken to reduce risks

a Incident Type

aa Clinical Administration

ab Clinical Process/Procedure

ac Documentation

ae Medication/Fluids

af Blood/Blood Products

ag Nutrition

ah Oxygen/Gas/Vapour

ai Medical Device/Equipment

aj Behavior

ak Patient Accidents

al Infrastructure/Building/Fixtures

am Resources/Organizational/Management

a Incident Type


aaa Process

aab Problem

a Incident Type


aaa Process

aaaa Handover

aaab Appointment

aaac Waiting List

aaae Admission

aaah Patient Identification

aaai Informed Consent

aaaj Task Allocation

aaak Response To Emergency

aaap Discharge

aaas Refferal / Consultation

aaat Transfer Of Care

a Incident Type

b Patient Outcomes

c

d


Acties voor medicatieveiligheid: 10 domeinen

1. Informatie over patiënten2. Informatie over medicatie3. Communicatie over medicatie (o.a. voorschriften)4. Geneesmiddelnamen, verpakkingen, etikettering5. Standaardisering, bewaring, en distributie van medicatie6. Veilige medicatietoedieningssystemen7. Omgevingsfactoren8. Competentie en opleiding van medewerkers9. Geneesmiddeleninformatie aan patiënten10. Veiligheidscultuur

APhA. Medication Errors. M. Cohen 2nd edition 2007

VZA werkgroep medicatieveiligheid van de ziekenhuisapotheker... · bespreking casus 1: analyse en...

Documents

Transcript of VZA werkgroep medicatieveiligheid van de ziekenhuisapotheker... · bespreking casus 1: analyse en...