Casus B

Katrien Benhalima, adjunct-kliniekhoofd

Dienst endocrinologie

In samenwerking met Yves Devos en Linda Van Himme

14-11-2017

Man van 42 jaar

• Werkt als vrachtwagenchauffeur

• Geen bijzondere voorgeschiedenis

• Controle op het werk zonder klachten: glucosurie

• Labo bij huisarts: HbA1c van 8.0%, eGFR=85, LDL=130, Triglyceriden:350

• BMI van 36

• Bloeddruk=145/90

• Vader had diabetes waarvoor pillen sinds de leeftijd van 55 jaar

Diagnose en verder advies?

•Behandeling en opvolging voor de diabetes

•Advies rond gewicht

•Advies rond beweging

•Aandachtspunten rond de educatie zelf

•Advies rond cholesterol

•Advies rond bloeddruk

•Advies rond werk

• Diëtiste, 5-10% vermageren, 30min fysieke activiteit per dag

• Start Metformax 2x0.5 850mg/d, na 3 weken indien mogelijk 3x1/d

• Controle HbA1c bij huisarts over 4-6 maanden

• Screening naar microvasculaire complicaties (oogfundus en 24uurs microalbuminurie)

Advies rond diabetes

Voor gewicht?

• Naast aanpassingen van levensstijl

• Komt in aanmerking voor bariatrische heelkunde: gastric bypass

• Verwacht GW verlies van 24% en excessief GW verlies van 50%

• Zo veel kans geen medicatie meer nodig of minder medicatie voor T2DM

• Ook minder kans op nood medicatie voor cholesterol en BD

• Verbetert ook slaapapnee

Patiënt wenst geen ingreep

Medicatie voor gewicht?

• Saxenda= Victoza in hoge dosis (3mg/d)

• Gemiddeld 8% gewichtsdaling

• Maar wordt niet terugbetaald

• Kost 250 euro per maand

Educatie, begeleiding tot zelfzorg

bij pas gediagnostiseerde diabetes patiënt

Aanvaarden

• Angst

• Woede

• Agressie

• Wanhoop

• Hoop

Luisteren

• Non verbale communicatie

• Laat patiënt ventileren

• Schenk vertrouwen

• Neem voldoende tijd

• Ga zitten

• Partner, familie

• Blijf zelf rustig!

Educatie

• WEL:patiënt begeleiden, opvoeden, vormen naar zelfstandigheid

die zelf zijn eigen verantwoordelijkheid kan

dragen

Op maat van de patiënt

• NIET: overstelpen met informatie!!

Belang van educatie

• 1. betere glycemieregeling

• 2.vertrouwensrelatie: hulpverleners

• 3.reductie van angst: weet wat hij/zij moet doen, wat hem te wachten staat

• 4.meer zekerheid: bij problemen, weet waar hij/zij terecht kan: tel. nummer

Educatieboodschap opstellen

• 1 Boodschap moet correct zijn: geen onjuiste informatie

• 2 beperkt aantal boodschappen

• 3 eenvoudige taal gebruiken: op maat van de patiënt

• 4 regelmatig vragen inlassen: luisteren of hij/zij de boodschap begrepen heeft

• 5 maakt gebruik van folders, foto’s, maak tekeningen

• 6 een gebiedende, beschuldigende of betuttelende stijl zeker vermijden

• 7 gevoelens meedelen – herformuleren-stiltes inbouwen

• 8 inhoud is voor iedere patiënt uniek, vertrekkende vanuit een andere leefwereld, andere noden, vooroordelen, voorkennis

• 9 motiverende argumenten zoeken vanuit oogpunt van de patiënt zelf

• 10 sta open voor andere opvattingen

BESLUIT

• Eindig uw educatie gesprek altijd op een positieve manier

• Neem altijd samen met uw patiënt een besluit!

• Neem ook samen een bereikbaar doel voor hem/haar.

• Bvb enkele punten waar we proberen samen aan te werken, zoals probeer iedere dag 10’ extra beweging te doen!

• Maar durf ook te zeggen, die bepaalde punten lopen zeer goed, zoals uw glycemiewaarden zijn zeer goed, HbA1c is perfect.

Welk advies geef je over: BD?Lipiden?Aspirine?CV risico?

BD=145/90LDL=130

BD target <140/85: ace-inhibitor starten: bv perindopril 4mg/d

LDL target < 100mg/dl (secundaire preventie <70):start Simvastatine 40mg/d

Aspirine (Asaflow 80mg of Cardio-aspirine 100mg/d) niet bewezen nuttig in primaire preventie

Steno-2 Studie

160 T2DM met microalbuminurieConventionele vs. Intensieve multifactoriële aanpak

*Aspirine in secundaire preventie*ACE-inhibitor ongeacht de bloeddruk*Rookstop cursussen*Opdrijven fysieke inspanningen: 30 min 3-5x/week

Gæde P et al. N Engl J Med 2003;348:383-393;

Primaire Eindpunten: CV mortaliteit, Niet-fatale MINiet-fatale CVA, Revascularisatie (CABG…) en Amputatie

Prim

ary

com

posite e

ndpoin

t* (

%)

n=160

0

Conventional therapy

Intensive therapy

20

30

40

50

60

10

0 2 3 4 7 96 81

70

80

P=0.007

44%

24%

Relatieve risico reductie van 50%

Absolute risico reductie van 20%

NNT = 5

Belangrijk om ook te screenen naar CV aandoeningen:FietsproefDuplex HVEnkel-arm index

Man van 42 jaar met HbA1c van 8.0%: gestart met Metformax 850mg 2/d (max. tolerantie)

Komt 4 maanden later op raadpleging HbA1c gedaald naar 7.4%4 Kg vermagerd, fietsen 2x per week 30-60 minBD=135/85LDL=95

SUDPP-4 inhibitorSGLT-2 inhibitorpioglitazoneGLP-1 analooginsuline

Wat kies je als 2de stap?

Je wil hypo’s en gewichtstoename absoluut vermijdenStart SGLT2 inhibitor: bv. Jardiance 10mg/d of Forxiga 10mg/d, ook voordeel voor Bloeddruk

Stel VG van recidiverende urinaire infecties?

Dan eerste keuze: DPP-4 inhibitor bv Januvia100mg/d

Glomerulus Proximal tubule

S1 S2

S3

Collecting duct

Adapted from Bays H. Curr Med Res Opin 2009;25(3):671–681.

GLUCOSE REABSORPTION

GLUCOSE FILTRATION

De nieren filteren en reabsorberen 180 glucose per dag

Minimal glucose excetion

SGLT2~90%

SGLT1~10%

Special transporters in the kidneys are responsible for the reabsorption of glucose

PHBNL/CAN/0115/0001

RTG is Increased in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM)

28

0

25

50

75

100

125

150

50 100 150 200 250 300

Urinary Glucose

Excretion (g/day)

Plasma Glucose (mg/dL)

T2DMRTG

~240 mg/dL

Polidori D et al. 2010. Abstract 2186-PO. American Diabetes Association. June 25-29, 2010; Orlando, Florida.Polidori D et al. 2010. Presented at: European Association for the Study of Diabetes. September 20-24, 2010; Stockholm, Sweden.

• Below RTG minimal glucosuria occurs

• Above RTG

glucosuria occursSGLT2i-Treated

RTG

78-100g Glucose excretie per dag --) verlies van 200-300 kcal/d

Expected Clinical Effects of SGLT2 Inhibition Based on the Mode of Action

Increased GlucoseExcretion

Increased Sodium Excretion

Reduced FPG & PPG

0.6 to 1 % HbA1C

2 to 3 kg gewichtsverlies

Loss of EnergyCalories

Reduced Sodium Load

3 to 5 mm Hg BD

verlies van gewicht omwille van vermindering van vetmassa

Gegevens zijn aangepaste gemiddelde verandering ten opzichte van de baseline.1. Bolinder J, et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:159–69; 2. Chau Y-Y, et al. Nature Cell Biol 2014;16:367–5.

HbA1c van ≥7-9% en eGFR > 60ml/min

Invokana: start aan 100mg, na 6 maanden mag naar 300mg Vokanamet: 50/850 of 50/1000 2/d

150/850 of 150/1000 2/dJardiance: start aan 10mg, mag zo nodig

naar 25mgSynjardy: 5/850 of 5/1000 2/d

12.5/850 of 12.5/1000Forxiga: 10mg/d

Xigduo: 5/850 of 5/1000 2/d

Het incretine hormoon GLP-1, een fysiologischeregulator van de glucose homeostase

Beta-cellen van de pancreas:-Stimuleert de glucose-afhankelijkeinsulinesecretie

Alfa-cellenvan de pancreas:Vermindert de post-prandialesecretie van glucagon

Maag :Vertraagt de maaglediging

Hersenen:Stimuleert verzadiging en vermindert voedselinname

Lever:Vermindert de hepatischeproductie van glucose

Verbetert de Beta-celrespons

Vermindert de nood aan insuline van het organisme door op verschillende plaatsen in te werken

De familie van de op incretine-gebaseerdebehandelingen

Long actingVictoza

BydureonEperzanTrulicity

Short acting (Prandial)Byetta

Lyxumia

GLP-1 receptor agonisten

DPP-4 inhibitoren

JanuviaGalvus OnglyzaTrajentaVipidia

Incretin-basedtherapies

DPP-4 inhibitoren GLP-1 analogen

* HbA1c reductie 0.5–1.0%

* Gewichtsneutraal

* Orale medicatie

* Geen significante GI nevenwerkingen

* Geen hypoglycemie

* HbA1c reductie 0.6–1.5%

* Significant en aangehoudengewichtsverlies

* Injecties (1x of 2x daags, 1x per week)

* GI nevenwerkingen frequent (nausea, diarree)

* Geen hypoglycemie

DPP-4 inhibitoren GLP-1 analogen

Terugbetaling

Bij Hba1c ≥7-9% in associatie met

metformine (3 md)Bij HbA1c > 7.5% in associatie met

Metformine + SU (3 md)

zorgtraject

Werk: vrachtwagenchauffeur

• Belangrijk om medicatie te starten zonder hypo risico

• Aangepast professioneel rijbewijs nodig: advies adviserend geneesheer en endocrinoloog

• Belangrijk om slaapapnee uit te sluiten

Samenvatting

• Belangrijk om multifactorieel te werken gezien ook sterk verhoogd CV risico

• Levensstijlmaatregelingen blijven de hoeksteen

• T2DM blijft een progressieve aandoening maar er zijn veel medicamenteuze opties

• Belangrijk ook rekening te houden met de context van zijn werk