Infosessie 5 Geneesmiddelenbijwerkingen en medicatiefouten

28/04/05 Infosessie 5 apotheekassistenten - laboranten

1

Infosessie 5

Geneesmiddelenbijwerkingenen medicatiefouten

apr. Annemie SomersApotheek


2

1. Wat kan er fout lopen: definities

ADR Adverse Drug Reactiongeneesmiddelenbijwerking ongewenst geneesmiddeleneffect

ADE Adverse Drug Eventongewenst effect tijdens geneesmiddelentherapie

ME Medication Error medicatiefout

DPR Drug Related Problem geneesmiddelgerelateerd probleem

28/04/05 3


4

“Softenon - drama”:

Keerpunt in de wereld van het geneesmiddel

Voortaan twaalf jaar “research & development”

Groter bewustzijn rond mogelijke schade door het

geneesmiddel


5

• Geneesmiddelenbijwerking (ADR) (= ongewenst geneesmiddeleneffect)

“Een ongewenst geneesmiddeleneffect is een reactie op een geneesmiddel die schadelijk is en onverwacht, en die optreedt in doseringen die normaal gebruikt worden bij de mens, voor profylaxie, diagnose of behandeling van een ziekte, of voor wijziging van een fysiologische functie”

Bron: WGO


6

1. Ongewenste geneesmiddeleneffecten - normaal gebruik - overdosis - geneesmiddeleninteractie

2. Geneesmiddelfalen - slechte therapietrouw - onderdosering - geneesmiddeleninteractie - onbehandelde indicatie - overbodige therapie

Bijwerkingen (ADRs)

Geneesmiddel falen (DTFs)

• Geneesmiddelgerelateerde problemen (DRP)

Classificatie van DRPs volgens Hallas


7

• Medicatiefout (ME)

“Een medicatiefout is elk vermijdbare gebeurtenis die een niet correct geneesmiddelengebruik veroorzaakt en kan leiden tot schade bij de patiënt. Dit kan te wijten zijn aan geneesmiddelen, procedures, systemen en processen zoals voorschrijven, ordercommunicatie, verpakking en benaming van geneesmiddelen, bereiding, distributie, administratie, opleiding, en monitoring”

Bron: ASHP


8

Classificatie van bijwerkingen volgens

relatie met geneesmiddel: “causaliteit”zekerwaarschijnlijkmogelijkonwaarschijnlijkniet klasseerbaar

ernst: bijwerking / ernstige bijwerking

ernstig: hospitalisatie, verlengde hospitalisatieduur of blijvende schade

type: A of B


9

Type A: - incidentie is hoog - mortaliteit laag - dosis en concentratie afhankelijk - oorzaak: farmacologische kenmerken geneesmiddel

(productgebonden)

voorbeeld: huidrash op antibiotica

Type B: - niet voorspelbare reacties - mechanisme onzeker - niet dosisafhankelijk - dikwijls ernstig - zeldzaam ( < 1% ) - oorzaak vaak immunologisch/genetisch (patiëntgebonden)

voorbeeld: anafylactische reactie op penicilline


10

Antihypertensiva: enkele bijwerkingen

- betablokkers (vb. Tenormin, Inderal, Emconcor, Selozok,...)

overdreven bloeddrukdaling

oorzaak: overdreven werking op beta 1-receptoren

bronchoconstrictie

oorzaak: ook werking op beta2-receptoren (longen)

- diuretica (vb. Lasix, Burinex, Fludex,…)

hypokaliëmie

oorzaak: naast uitscheiding van Na+ en water ook uitscheiding K+

- ACE-inhibitoren (vb. Zestril, Capoten, Renitec, Coversyl,…)

niet-productieve hoest

oorzaak: ?


11

- misselijkheid, braken

oorzaak: werken sterk in op emetogeen centrum

- haaruitval, tekort aan WBC en bloedplaatjes

oorzaak: onderdrukking sneldelende cellen (blinde medicatie)

Cytostatica: enkele bijwerkingen


12

aspirine + ontstekingswerende middelen: enkele bijwerkingen

- bloedingen (maag)

oorzaak: werkt etsend op maagmucosa

N.B.: ongewenst effect therapeutisch aanwenden

aspirine als anti-aggregans (klontervorming voorkomen)

N.B.: etsende werking verminderen door omhullen

- anafylactische shock

oorzaak: patiënt-gebonden allergische reactie


13

bijwerkingen: nog voorbeelden

Farmacologische groepklonteroplossende middelenpenicillinesbepaalde antibioticacorticosteroïdenjeukwerende middelencodeïne en morfineinsuline + andere antidiabeticaaminoglycosiden (antibiotica)antipsychotica (oudere klasse)antipsychotica (nieuwere klasse)

Bijwerkingbloedingenallergische reaktiesdiarreeoedeem, osteoporosesedatieconstipatiehypoglycemienefro-en ototoxiciteitParkinson verschijnselengewichtstoename

GeneesmiddelenMarevan, Sintrom,…Penstapho, Clamoxyl, Augmentin,…Tavanic, Ciproxine, Augmentin,…Medrol, prednisolone,…Zyrtec, Polaramine, Fenistil,…MS Contin,…Daonil, Gliclazide, Glucophage,…Amukin, Obracin, Netromycine,…Redomex, Nortrilen,…Zyprexa


14

Voorbeelden geneesmiddelgerelateerde problemen• Calcium + Vitamine D ‘s avonds geven i.p.v. ‘s morgens

• Interactie tussen Marevan en Serlain (INR moeilijker regelbaar), beter Efexor i.p.v. Serlain

• Dosering van Sipralexa 20mg: in twee giften nl. ‘s morgens en ‘s avonds

• Omeprazole nog nodig bij patiënt zonder voorgeschiedenis van maaglast, geen NSAIDs of aspirine?

• Cozaar 50 mg 1x/d, BD nog wat te hoog, overschakelen naar Aprovel of Atacand? (Cozaar kortwerkender)

• Onleesbare thuismedicatie, blijkt Bioflow te zijn, is Ginko Biloba

• Losec MUPS niet pletten, oplossen in water


15

Classificatie van medicatiefoutenvolgens niveau in het geneesmiddelenproces:

Voorschrijffouten arts

Afleveringsfouten apotheek

Toedieningsfouten verpleging

Innamefouten patiënt


16

voorschrift transcriptie

bereiding

distributieklaarzetten toediening

medicatie-opdrachttherapie monitoring

& evaluatie

Geneesmiddelenproces in het ziekenhuis

klaarmakenvoor toediening

informatieaan patiënt

farmaceutischecontrole opdracht

medicatieanamnese

Informatiebij ontslag

formularium& substitutie

geneesmiddelenvoorraden

registratietoediening

geneesmiddeleninformatie


17

Gelijkenis andere complexe processen

- luchtvaart

- nucleaire industrie

- autoverkeer

- rapporteringsystemen

- procedures


18

Omvang medicatie-gerelateerde problemen

Rapport Institute of Medicine (VS): “To Err is Human”(‘99)

• Incidentie– 7.000 doden / jaar door medicatiefouten in het ziekenhuis

(44.000 - 88.000 doden / jaar door medische fouten)

– vermijdbare ADE in 2% van de opnames

• Kosten> 100 miljoen Bef ziekenhuis 700 bedden

Vergelijkbaarheid studies(definities, detectiemethodes, soort fouten, distributiesysteem)


19

Soorten voorschrijffouten

voorschrift: verkeerde patiënt, dosis, vorm, toedieningsweg

onleesbaar / moeilijk leesbaar

onvolledig (posologie, vorm, handtekening)

geneesmiddel: contra-indicatie, allergie

interactie, incompatibiliteit

communicatie: mondelinge opdrachten

geen of te weinig informatie


20

Soorten afleveringsfouten

voorschrift: verkeerde interpretatie

foute transcriptie

distributie: verkeerd geneesmiddel, dosis, vorm, aantal

vervallen

bereiding: verkeerde berekening (dosis, volume,…)

verkeerd etiket

verkeerde bereidingstechniek

aflevering: verkeerd tijdstip (te laat)

communicatie: geen of te weinig informatie


21

Soorten toedieningsfouten

FOUT DEFINITIEOmission medicatie niet gegeven / ingenomen

Wrong-Dose 10% doseringsfout

Unordered Drug medicatie niet voorgeschreven

Wrong Dosage Form andere doseringsvorm

Wrong Time tijdsfout (limiet: 1/2 uur)

Wrong Route verkeerde toedieningsweg

Detoriated Drug vervallen / niet goed bewaard gm

Wrong Administration Technique onjuiste procedure

Wrong Dose Preparation onjuiste bereiding / manipulatie

Extra Dose extra dosis


22

Ernst van medicatiefoutenGeen fout

Categorie A omstandigheden kunnen medicatiefouten uitlokken

Fout zonder gevolgen

Categorie B fout heeft patiënt niet bereikt

Categorie C fout heeft patiënt bereikt zonder gevolgen

Categorie D fout heeft patiënt bereikt, monitoring nodig, echterzonder schade

Medication Error Index” (VS)

Fout met gevolgen

Categorie E fout veroorzaakte tijdelijke schade waarvoorbijkomende therapie of interventie nodig was

Categorie F fout veroorzaakte tijdelijke schade waarvoorhospitalisatie of verlengde opname nodig was

Categorie G fout heeft blijvende schade veroorzaakt

Categorie H fout heeft de overleving bedreigd

Fatale fout

Categorie I fout met de dood tot gevolg


23

• Voorschrijffouten – manueel: 0,02 à 15,4% (gemiddeld: 2,6%)

– Elektronisch voorschrift: 90%

• Distributiefouten– Manueel: 0,3 à 4,9% (gemiddeld: 1,9%)

– Geïnformatiseerd: 0,3 à 3,7% (gemiddeld: 1,7%)

• Toedieningsfouten– Globale distributie: 7 à 22 % (gemiddeld: 13%)

– Individuele distributie: 1 à 12 % (gemiddeld: 4,4%)

E. Schmitt. Le risque médicamenteux nosocomial. Masson, Paris 1999, 284 p.

Medicatiefouten (excl. tijdsfouten)gerapporteerd via directe observatie (2):


24

Een greep uit de metingen…

– 28% onvolledige voorschriften– 1.8% voorschriften met onjuiste gegevens– 70% onvolledige medicatieschema’s– 2.2% onjuist klaargezette geneesmiddelen– 0.05% distributiefouten– 0.5% bereidingsfouten– 15% toedieningsfouten

Boordtabellen


25

3 x 4 maand registratie(niet meegerekend: afgeleverd op verkeerde dienst)

Controle door assistente

Controle door apotheker

periode 1 periode 2 periode 3Type distributiefout Aantal Aantal Aantal

Verkeerd geneesmiddel 7 5 1Verkeerde farmaceutische vorm 5 5 4Verkeerde dosis 4 4 6Verkeerde hoeveelheid 1 0 0Niet afgeleverd 0 0 0

TOTAAL 17 14 11

Distributiefouten individuele voorschriften (specialiteiten)

Incidentie: ± 0,025% 2003: 0,01%

2003Aantal

312502

22


26

2. Vergissingen individuele voorschriften voor specialiteiten

28/04/05 27

PER VOORSCHRIFT Ernst totaal %totaal aantal voorschriften 9.982dienstnummer ontbreekt 67 0,7%naam patient ontbreekt 8 0,1%adremanummer ontbreekt 38 0,4%verkeerde patiënt X 4 0,0%datum ontbreekt 3.904 39,1%stempel onbreekt 131 1,3%handtekening ontbreekt 209 2,1%stempel en handtekening ontbreekt X 73 0,7%

PER MEDICATIEOPDRACHTtotaal aantal medicatieopdrachten 13.993geneesmiddelnaam onleesbaar X 51 0,4%geneesmiddelnaam onjuist X 59 0,4%dosis onbreekt (meer dan 1 dosis) 417 3,0%dosis ontbreekt (slechts 1 dosis) 876 6,3%dosis onleesbaar X 8 0,1%dosis onjuist X 105 0,8%vorm ontbreekt (meer dan 1 vorm) 152 1,1%vorm ontbreekt (slechts 1 vorm) 614 4,4%vorm onjuist X 19 0,1%toedieningsweg ontbreekt 951 6,8%toedieningsweg onjuist X 6 0,0%

ontbrekende gegevens 3.998 28,6%onjuiste gegevens 252 1,8%


28

bereidingen fouten % bereidingen fouten %1996 3.744 28 0,75%1997 5.057 27 0,53%1998 4.773 74 1,55% 4.570 3 0,07%1999 4.355 105 2,41% 9.533 4 0,04%2000 5.283 106 2,01% 8.925 13 0,15%2001 10.783 110 1,02% 9.401 7 0,07%2002 11.532 63 0,55% 10.001 15 0,15%

Manueel Electronisch

Voorschrijffouten cytostatica

• Raltitrexed (Tomudex) 3g/m² i.p.v. 3mg/m²

• Dosis voor 3 dagen voorgeschreven op 1 dag

• 5-FU 5g voorgeschreven als infuus van 100 ml i.p.v. in een pomp over 48 h

• Vincristine (Oncovin) 4 mg i.p.v. 0,4 mg

• ...


29

bereidingen fouten % bereidingen fouten %1996 3.744 66 1,76%1997 5.057 61 1,21%1998 4.773 87 1,82% 4.570 4 0,09%1999 4.355 20 0,46% 9.533 2 0,02%2000 5.283 22 0,42% 8.925 2 0,02%2001 10.783 61 0,57% 9.401 1 0,01%2002 11.532 34 0,29% 10.001 4 0,04%

Manueel Electronisch

Bereidingsfouten cytostatica


30

Medicatiefouten: enkele voorbeeldenMedicatiefouten: enkele voorbeelden

• Voorschrift voor Sopalamine, aflevering Scopolamineproductverwisseling door sterk op elkaar lijkende namen

• Patiënt wordt ontslagen met Diamicron én Gliclazide

verkeerde informatieoverdracht bij ontslag

• Toediening 5-FU 5g over enkele uren i.p.v. over 48h

verkeerde infuushoeveelheid en infuussnelheid

• Toediening van penicilline aan patiënt met allergiecontra-indicatie

• Verwisseling Prostigmine - Protamine op het OKproductverwisseling door op elkaar lijkende namen én verpakkingen


31

Op elkaar lijkende verpakkingen + geneesmiddelnamen


32

• Toediening van vincristine 2 dagen ipv éénmaal per weekslechte follow-up

• Targocid IV opgelost en toegediend in verkeerd oplosmiddel (lidocaine)

verkeerde aflevering van oplosmiddel

• Toediening van 3 ampulles Soldactone 200 mg ipv fractie van één ampulleverkeerde dosisberekening (op hulpstof i.p.v. op actief bestanddeel)

• …


33

Verkeerde dosisberekening:

o.b.v. hulpstof i.p.v. op actief bestanddeel


34

Dodelijke medicatiefouten met...• Kalium overdosering• Insuline overdosering• Verwisseling glucose 5% met glucose 50%• Digoxine (Lanoxin, Lanitop) en digitoxine (Digitaline Nativelle)

overdosering• Verwisseling carboplatine - cisplatine (Platosin)

• Gekende allergieën (vb. penicilline)

• IV calcium en magnesium• Verwisseling vincristine - vinblastine (Velbe)


35

Incidentie bijwerkingen (1)

• Opname in het ziekenhuis:

- 0,2% - 21,7% van de opnames geassocieerd met een ADR; gemiddeld : 3% - 6%

- Studie UZGent 1999 (geriatrie):

20% van de opnames heeft te maken met geneesmiddelenbijwerking of verkeerd gebruik van geneesmiddelen


36

• Tijdens ziekenhuisopname

- Incidentie van ernstige ADR in 6,5% van de ziekenhuisverblijven

- Fatale afloop van 0,32%

- Extra hospitalisatieduur van 2,7 dagen

Incidentie bijwerkingen (2)


37

Omvang medicatiefouten

Rapport Institute of Medicine (VS): “To Err is Human”(‘99)

• Incidentie– 7.000 doden / jaar door medicatiefouten in het ziekenhuis

(44.000 - 88.000 doden / jaar door medische fouten)

– vermijdbare ADE in 2% van de opnames

• Kosten> 100 miljoen Bef ziekenhuis 700 bedden

Vergelijkbaarheid studies(definities, detectiemethodes, soort fouten, distributiesysteem)


38


39

Beschrijving Niveau Ernst1 Prostigmine - Protamine Toediening H2 Primolut - Primobolan Distributie / toediening E3 Stavudine 200 mg - 60 mg Toediening D4 Kaliumphosphate 30 meq - glucose 50% Distributie / toediening H5 Estracyt in fysiologisch - glucose 5% Bereiding op dienst C6 Salazopyrine - Salazopyrine EC Distributie / toediening C7 Canrenoate 600 mg - 30 mg Toediening F8 Ivegam CMV - Ivegam Distributie / toediening C9 Placebo - Actief (klinische studie) Bereiding apotheek D

10 Bisoprolol 5 mg + 10 mg Voorschrift / toediening C11 Asaflow 160 mg - 80 mg Distributie / toediening C12 Rocephine 1 g IV - IM Distributie / toediening C13 Fraxodi - Fraxiparine Distributie / toediening D14 Cytosar 1600 mg - 160 mg Bereiding / toediening E15 Isoten én Emconcor - Emconcor Voorschrift / toediening C16 Vepesid 250 ml - 500 ml Bereiding / toediening C17 Targocid opgelost in linisol - water Distributie / toediening H

Toedieningsfouten (patiënt bereikt) (4 jaar)


40

Actiepunten: preventie?


41

Bijwerkingen

• Afwegen therapeutisch voordeel t.o.v. ongewenst effect

• Informatie geven omtrent mogelijke bijwerkingen


42

• Nauwgezette opvolging van de farmacotherapie

• Taak voor de klinisch apotheker?– Suggesties naar arts / verpleegkundige

Geneesmiddel gerelateerde problemen


43

Medicatiefouten


44

LATENTE RISICO’Sonvoldoende inzicht in en organisatie van het proces

technologie continue opleiding

personeelsbezetting

FOUT-TRIGGERSgewoontes, werkdruk, gebrek aan middelen, complexe patiënten,…

controle procedures

verantwoordelijkheid & motivatie

INCIDENT

zelfdetectie en herstel

PREVENTIE HERSTELLEN VERZACHTEN

INTERCEPTIE

barrières

REASON 1993

ACTIEVE VERGISSINGEN door personeel:- fouten - overtreden van regels


45

Preventie van distributiefouten

- Openstaan voor bespreken van fouten- Anomalieën signaleren- Bij twijfel: navragen bij verantwoordelijke of apotheker- Aandacht voor correct wegsteken van retours- Opletten voor herkenbaarheid van medicatie- Niet BLIND medicatie nemen, wel driedubbele controle:

bij uit het rek halenbij het klaarzettenbij het wegsteken


46

- unit-dosis geneesmiddelen (volledige identificatie per stuk)- cursus “farmaceutisch rekenen”- farmacotechnische informatie naar verpleegkundigen- opstellen van procedures i.v.m. geneesmiddelenproces- communicatieverbetering vanuit MFC naar de artsen en omgekeerd- ontwikkeling elektronisch voorschrift- verbetering van de transmurale overdracht (thuismedicatie en ontslagmedicatie)

Strategieën voor preventie van medicatiefouten


47

“Blaming individuals is emotionally more satisfying than targeting institutions”

“To err is human. No matter how well we understand the psychological antecedents of error or how sophisticated are the plans we provide for high-risk occupations, errors will still occur. Errors are the inevitable price human beings have to pay for their remarkable ability to cope with very difficult tasks quickly and, more often than not, effectively.”

“ If it is impossible to guarantee the elimination of errors, then we must discover more effective ways of mitigating their consequences in unforgiving situations.”

Systeembenadering i.p.v. persoonlijke benadering


48

Vragen en reacties

? ? ? ? ?

? ?

! !

! ! !

! !

Infosessie 5 Geneesmiddelenbijwerkingen en medicatiefouten

Documents

Transcript of Infosessie 5 Geneesmiddelenbijwerkingen en medicatiefouten