CMR Centrale Medicatiefouten Registratie

GGZCentrale Medicatie incidenten Registratie voor de Geestelijke Gezondheidszorg

Soesterberg, 9 februari 2010

Henriëtte LeendersCorina SchothorstProjectmedewerkers NVZA CMR

Artikel uit Eindhovens Dagblad:

’Doden door verkeerde medicatie’ Vrijdag 21 januari 2005 - EINDHOVEN – Verkeerd voorgeschreven medicijnen kosten jaarlijks honderden mensen het leven. Tienduizenden patiënten krijgen te hoge doseringen, ongeschikte medicijnen, of te veel pillen tegelijk.

Artikel uit het Financieele Dagblad:

‘Veel blunders met medicatie in ziekenhuis’23 mei 2005-AMSTERDAM - Bij 20% à 30% van alle toedieningen van medicijnen in ziekenhuizen worden fouten gemaakt. Dat concludeert het adviesbureau Turner op basis van eigen onderzoek naar de medicatieveiligheid.De percentages zijn gebaseerd op geregistreerde incidenten. Het gaat om kleine en grote fouten zoals verkeerde dosering, onjuiste timing, verkeerde toedieningsvorm tot en met de verwisseling van medicijnen. In werkelijkheid is het aantal fouten hoger, omdat niet alles wat misgaat wordt gemeld. (...)

In de krant gelezen...

Onderzoek van EMGO Instituut en NIVELOnbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen (dossieronderzoek

van ziekenhuisopnames in 2004)

Van de 42.000 patiënten die jaarlijks in het ziekenhuis overlijden bleek dit bij 1735

(=4,1%) onnodig.

Van deze 1735 overleden patiënten bleken ongeveer 150 patiënten (=8,6%) te zijn

overleden als gevolg van een vermijdbare medicatiefout.

PathologischWaarom tijd verdoen aan veiligheid?

ReactiefNa elk incident

nemen we actie.

CalculerendWe hebben

systemen om alle risico’s te managen

ProactiefWe zijn alert op

mogelijke nieuwe risico’s.

Toenemend inzicht

en verbeteren veiligheidscultuur

Toenemend vertrouwen

en consistentie

GeneratiefVeiligheid is een

integraal deel van alles wat we doen.

Cultuurladder

Doel presentatie

Vanaf vandaag analyseert u de medicatie incidenten met een

CMR veiligheidsbril op!!!!

Inleiding

• Historie CMR algemene ziekenhuizen

• Uitbreiding GGZ en OA

• Wat biedt de CMR

• CMR formulier GGZ

• Classificaties

Inleiding (vervolg)

• Aansluiting CMR

• Verbetertraject Medicatieveiligheid Vilans

• Informatietafel

• Vragen

En de kleur verpakking van yoghurt is…

(Logische?!) verwisseling

Voorbeeld risico medicatiefoutVlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet mkaat het neit uit in wlkee vloogdre de ltteers in een wrood saatn, het einge wat blegnaijrk is is dat de eretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals saatn. De rset van de ltteers mgoen wllikueirg gpletaast wdoren en je knut vrelvogens gwoeon lzeen wat er saatt. Dit kmot odmat we niet ekle ltteer op zcih lzeen maar het wrood als gheeel.

Wat is CMR?Centrale medicatiefouten registratie

Landelijk meldpunt voor medicatiegerelateerde incidenten

Alle medicatiegerelateerde (MIP/VIM) meldingen zkh worden doorgezonden naar de CMR

Ontwikkeld door de NVZA in opdracht van de Nederlandse Vereniging van

Ziekenhuizen (NVZ)

Medicatieveiligheid NVZA

Terugdringen van risico’s

Risico-analyse

(voordat het mis gaat)

Risico-ProcesRisico-Patiënt

Risico-Pil

Risico’s in beeld

Medicatieveiligheid maatregelen Minder foutenMinder fouten

Analyse foutmeldingenleren van

wat er is misgegaan

Historie CMR algemene ziekenhuizen

• Gestart in 2006 (in opdracht van NVZ)

• 95 % van de ziekenhuizen zijn aangesloten

• Meer dan 14.000 meldingen

• 12 alerts en bijbehorende adviezen verspreid

• Web-based melden/ via VIM software

Uitbreiding van de CMR

• CMR voor de GGZ

• CMR voor de Openbare Apotheken

• Update CMR voor de ziekenhuizen

• Uitbreiding andere zorgsectoren

• www. medicatieveiligheid.info

Wat biedt de CMR

Adviezen m.b.t. medicatie incidenten Terugkoppeling informatie Rapportage Artikel Nieuwsbrief Searches

Wat biedt de CMR(vervolg)

Verspreiding Alert-berichten +

advies

Criteria: Ernst van de (potentiële) schade Kans op herhaling Educatieve waarde

Waarom de CMR?Waarom de CMR?

Door gezamenlijke en uniforme (anonieme) registratie:Door gezamenlijke en uniforme (anonieme) registratie:Beter inzicht in risicovolle stappen

• Trends zichtbaar

CMR GGZ

Informatie over het incident ; open tekstveld

Betrokken geneesmiddelen Waar in het medicatieproces ging het mis Wat ging er mis Oorzaak van het incident

CMR GGZ (vervolg)

• Wie (functie) maakte de eerste fout.

• Incident of bijna/incident

• Schade of potentiële schade

• Kans op herhaling

• Leerzaam voor anderen

• Alertmelding

Casus Risperdal

Voorgeschreven 2 x dgs 0,25 mg Risperdal drank1 mg/ml per sonde Klaargemaakt en toegediend 25 ml Geen 2e controle Gevolg; binnen ½ uur intubatie en beademing Week ervoor zelfde patiënt, andere afdeling 2,5 ml toegediend i.p.v. 0,25 ml Wel 2e controle Gevolg; 1 dag gesedeerd

Gebruikte classificaties

Ernst en kans op herhaling;Volgens classificaties • NIVEL • NEN norm 8009 uit 2007

Prisma analyse• Techniek• Organisatie• Mensen

Met aandacht voor…

Prestatie indicatoren;• Betrokken geneesmiddelen

• Fouten in overdrachtsituaties

Afstemming CMR overige zorgsectoren • Openbare apotheken,

• Algemene ziekenhuizen

Met aandacht voor… (vervolg)

• Aansluiting op VIM en VMS volgens programma Patiëntveiligheid GGZ Nederland

Locatie medicatie incident

Herstellen Melden via VIM

Analyse melding op afdelingsnivo

VIM cie. signaleert trends en risico’s en initieert onderzoek

Beleidsvoorstellen ter verbetering van medicatie veiligheid

Melding CMR

Alerts en aanbevelingenBenchrapportenTrends

Verbetervoorstellen

Aandachtspunten voor aansluiting op de CMR

• Intramurale GGZ

• 1 inlogcode

• 1 contactpersoon; (ziekenhuis) apotheker

• Webbased en via VIM

• VIM commissie

• Meldcultuur/veiligheidsbewustzijn

Interesse om aan te sluiten op de CMR ?

• Vraag bij de stand informatie

• E-mail cmr@medicatieveiligheid.info

• Bel; Brigit van Soest 070-3737155

of Corina Schothorst 06-13419077

Verbetertraject Medicatieveiligheid

• Ondersteuning implementatie CMR

• Aansluiting VMS

• Stimulering meldcultuur

• In de 1ste ronde; 10 GGZ instellingen

• Informatie of aanmelden bij de stand

Verbetertraject Medicatieveiligheid (vervolg)

Informatiebijeenkomst op 23 februari a.s.

14.00-17.00 uurLocatie:

GGZ-Nederland in Amersfoort,

Piet Mondriaanlaan 50/52,

3812 GV Amersfoort

BESCHIKBARE INFORMATIE STAND

1.Info Verbetertraject Medicatieveiligheid Vilans

2.Info software leverancier VIM3.Info CMR GGZ4.Overzicht alertmeldingen5.CMR artikelen vakbladen

Contactgegevens

• Email:

cmr@medicatieveiligheid.info

• Website;

www.medicatieveiligheid.info

De CMR houdt u Alert!

Vragen?