Een discipline met toekomst: diagnostiek en behandeling ......themanummer over slikstoornissen mag...

Redactioneel

Een discipline met toekomst: diagnostieken behandeling van slikstoornissen

Het is met bijzonder veel genoegen dat ik ditthemanummer over slikstoornissen maginleiden. Er is immers heel wat in beweginggekomen de afgelopen jaren op dit domein.Amper dertig jaar geleden waren dediagnostische en therapeutische mogelijkhedenvrij beperkt en werden slikstoornissennauwelijks onderzocht, laat staan behandeld.Geleidelijk is hier evenwel een kenteringgekomen; ten dele omwille van de toegenomentechnische mogelijkheden, maar ook omdat ernu eenmaal meer en meer patiënten allerleiaandoeningen en de daarmee gepaard gaandebehandelingen overleven maar nadiengeconfronteerd worden met een persisterendslikprobleem. De groeiende interesse voor(onderzoek naar) slikstoornissen resulteerdeonder meer in 1985 tot de oprichting vanDysphagia, het eerste in deze materiegespecialiseerd tijdschrift. Dit tijdschrift isondertussen uitgegroeid tot de officiëlespreekbuis niet alleen van de AmerikaanseDysphagia Research Society maar ook van deJapanse en recentelijk ook van de Europesevereniging voor slikstoornissen (ESSD). Innavolging hiermee werd op 17/02/2014 de BSSD(Belgian Society for Swallowing Disorders) opgerichtals VZW (vereniging zonder winstoogmerk).

Het doel van de vereniging is:

1. de opleiding van beroepsmensen in degezondheidssector te versterken op hetgebied van dysfagie (0slikstoornis) en dehieraan verbonden aandoeningen, zowelwat betreft preventie, diagnostiek enbehandeling;

2. de voorlichting te bevorderen voor een beterepreventieve en curatieve aanpak van dysfagieop alle niveaus gaande van het individu toten met de overheden;

3. het bevorderen van de ontwikkeling van hetklinisch en het fundamenteelwetenschappelijk onderzoek op het gebiedvan slikken en slikstoornissen;

4. het aanmoedigen tot het oprichten vanstructuren, met als doel de gevolgen vandysfagie beter op te vangen;

5. het instellen of ondersteunen van initiatievendie trachten het contact te bevorderen tussende personen met dysfagie; en dit zowel voorde patiënten zelf als voor hun omgeving/familie.

Als leden verwelkomt de BSSD elkegeïnteresseerde medicus en paramedicus, uitverscheidene disciplines zoals neus-keel-oorziekten gelaats- en halschirurgie, foniatrie,gastro-enterologie, geriatrie, pediatrie,radiologie, neurologie, logopedie, kinesitherapie,ergotherapie en diëtiek. Het is een Belgischevereniging waarin zowel het Nederlandstaligeals het Franstalige landsgedeelte zijnvertegenwoordigd en waarin universitaire enniet-universitaire ziekenhuizen op eenevenwaardige wijze bij betrokken zijn.

Komen we vervolgens tot de inhoud van ditthemanummer. We prijzen ons gelukkig dat wehiervoor beroep konden doen op het centrumvoor slikstoornissen van de UZ Leuven voor watbetreft de Vlaamse bijdragen en op bijdragen van

De Belgian Society for Swallowing Disorders

Het bestuur wordt gevormd door: Prof E. Dejaeger(voorzitter), dr. M. Moerman (vice-voorzitster), dr. R.Mehta (secretaris), dr A-F. Zicot ( penningmeester), dr S.Delhalle (web master) en dr A. Ryckaert (bestuurslid).De bestuursleden zijn benoemd voor twee jaar en zijnherkiesbaar. Lidmaatschap van de vereniging staatopen voor medici, paramedici en studenten. Hetlidmaatschapsgeld bedraagt €? 30.00 voor artsen,€? 20.00 voor artsen in opleiding of artsen tijdens deeerste 3 jaar na het behalen van hun specialiteit,logopedisten, andere paramedici en studenten.

aCoördinator Centrum voor Slikstoornissen, UZ Leuven,Belgium

E. Dejaegera

DOI: 10.1007/s12439-014-0095-zPublished Online: 25 September 2014

het Radboudumc voor wat het Nederlands deelbetreft. In het eerste artikel wordt naderingegaan op het fenomeen presbyfagie: deinvloed van normaal verouderen op het slikken.Het moge duidelijk zijn dat echte slikproblemenook bij ouderen hoofdzakelijk het gevolg zijnvan echte pathologie. Vervolgens komen deneurodegeneratieve aandoeningen in het tweedeen derde artikel aan bod. Deze aandoeningen diehoofdzakelijk, hoewel niet uitsluitend, bijouderen optreden kunnen slikstoornissenuitlokken In het tweede artikel wordt aandachtbesteed aan de ziekte van Parkinson, in het derdeartikel komen andere neurodegeneratieveaandoeningen zoals MSA (0Multi Systeem

Atrofie) aan bod. Dat dit zeer relevanteonderwerpen zijn moge blijken uit het feit dat debelangrijkste doodsoorzaak bij patiënten meteen neurodegeneratieve aandoening respiratoirvan aard is, zoals een aspiratiepneumonie. Tenslotte ronden we af met artikel vier over eennieuwe techniek voor de exploratie vanslikstoornissen: Automatische ImpedantieManometrie (AIM). Deze techniek werdtrouwens grotendeels ontwikkeld en verderverfijnd in een samenwerkingsverband tussen deuniversiteiten van Leuven en Adelaide inAustralië.

Ik wens u, mede in naam van alle auteurs,veel leesplezier.

260 Tijdschr Gerontol Geriatr 2014; 45

Presbyfagie: de invloed van het primairverouderingsproces op de slikfunctie

C. Liesenborghsa,b, E. Dejaegerc, L. Liesenborghsd, J. Tacka,e,N. Rommela,b

Presbyphagia: the influence of primary aging on swallowing function

Elderly often get confronted with swallowing difficulties. It is important todifferentiate between presbyphagia, which describes the influence of primaryaging on swallow function and dysphagia, which is a pathological swallowingdisorder caused by age related diseases and their treatment. In this literatureoverview the focus is on presbyphagia. The influence of primary aging on theoropharyngeal swallowing function and on other body functions that are indirectlyrelated to swallowingwill be discussed. From the literaturewe learn that in primaryaging a number of functions stay preserved, a number of functions deteriorate,and some compensatory mechanisms are evident. The swallow safety as suchhowever, stays preserved. To conclude with we discuss some clinical implicationsconcerning both the detection of swallowing disorders in the elderly and theestablishment of preventive action for the healthy elderly.Keywords: healthy aging, deglutition, oropharyngeal swallowing disorders

Tijdschr Gerontol Geriatr 2014; 45: 261–272

Samenvatting

Ouderen worden vaak geconfronteerd metslikproblemen. Het is hierbij van belang eenonderscheid te maken tussen enerzijds

presbyfagie, dit is de invloed van het primairverouderingsproces op de slikfunctie enanderzijds dysfagie, zijnde een pathologischeslikstoornis die wordt veroorzaakt doorouderdomsgerelateerde ziekteprocessen enhun behandeling. In dit literatuuroverzicht ligt

DOI: 10.1007/s12439-014-0094-0Published Online: 23 September 2014

a Klinische en Experimentele Geneeskunde, TranslationeelOnderzoek van Gastro-enterologische Aandoeningen (TARGID),Katholieke Universiteit (KU) Leuven, O&N I Herestraat 49 – bus701, 3000, Leuven, Belgiumb Neurowetenschappen, Experimentele Oto-Rino-Laryngologie(ExpORL), Faculteit Geneeskunde, Katholieke Universiteit (KU)Leuven, Leuven, Belgiumc Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Geriatrie, Leuven, Belgium

d Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Inwendige Geneeskunde,Leuven, Belgiume Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Gastroenterologie,Neurogastroenterologie & Motiliteit, Leuven, Belgium

Correspondentie: Nathalie Rommel, Experimentele Oto-Rino-Laryngologie (ExpORL), Katholieke Universiteit (KU) Leuven, O&N IIHerestraat 49 - bus 721, 3000 Leuven, Belgium, Phone: 0032 16 3304 83; Email: [email protected]

de focus op presbyfagie. Hierbij wordt deimpact van het natuurlijk verouderingsprocesop de orofaryngeale slikfunctie en op anderelichaamsfuncties die indirect gerelateerd zijnaan het slikken besproken. Uit de literatuurblijkt dat bij het primair verouderen een aantalfuncties bewaard blijven, een aantal functiesdeterioreren, een aantal compensatoiremechanismen in werking treden, maar dat deslikveiligheid als dusdanig behouden blijft. Detekst sluit af met implicaties voor de klinischpraktijk, met name een aantal adviezen rond dedetectie van slikstoornissen bij ouderen en eenaantal preventieve maatregelen voor gezondeouderen.

Trefwoorden: primair verouderen,slikstoornissen, presbyfagie

Inleiding

Het werken met geriatrische patiënten in deklinische praktijk leert ons dat er een belangrijkelink is tussen hoge leeftijd en slikproblemen. Wedenken hierbij bijvoorbeeld aan de bejaardepatiënt die harde voeding vermijdt vanwege eenslecht passende gebitsprothese, de oudereparkinsonpatiënt die omwille van aspiratieaangewezen is op sondevoeding, dedementerende patiënt die problemen heeft metde sensorische herkenning van zijn voedsel of detot voor kort goed functionerende oudere bij wiena ziekenhuisopname voor een heupfractuurplots slikproblemen optreden. Hoewel de ernsten aard van de slikproblemen variabel zijn,weten we dat de slikfunctie van ouderen meerkwetsbaar is door een verminderde functionelereserve.1 Met dit laatste bedoelt men dat eenbepaalde functie (casu quo de slikfunctie) alsdusdanig bewaard is, maar dat er minder‘overschot’ is waardoor deze gemakkelijkerontregeld geraakt.Het is vanuit klinisch standpunt belangrijk te

begrijpen welke veranderingen in de slikfunctiedeel uitmaken van het normaal verouderen ofhet primair verouderingsproces, en welkeveranderingen pathologisch zijn. Deze laatstekaderen binnen het secundair verouderenwaarbij het verouderingsproces beïnvloed wordtdoor ziekte en omgevingsfactoren. Op dezemanier kan men alert zijn op eventueleveranderingen in de slikfunctie en deze correctbeoordelen als al dan niet pathologisch.Bovendien verschaft de kennis van de anatomo-fysiologische wijzigingen die optreden met hettoenemen van de leeftijd meer inzicht in despecifieke kwetsbaarheden van de slikfunctie bij

ouderen. Het primair versus secundairverouderen vertaalt zich naar de fenomenenpresbyfagie en dysfagie respectievelijk.Presbyfagie (afkomstig van het Grieks:

πρεσβύτερος, presbyteros: ‘ouderling’; φαγεĩν,phagein: ‘eten’) kan worden gedefinieerd als deveranderende slikfunctie ten gevolge van hetprimair verouderingsproces. Ondanks hetoptreden van een verminderde functionelereserve in de slikfunctie, is het belangrijk teonthouden dat presbyfagie niet noodzakelijkgepaard gaat met symptomen van slikdysfunctie.Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld presbyopieof presbyacousis, waarbij men wel subjectievebeperkingen ervaart ten gevolge van defunctievermindering van respectievelijk het zicht(opie) en het gehoor (acousis).2 Een studiewaarbij men de levenskwaliteit verbonden aanhet slikken onderzocht, toonde dat deze nietafnam bij het gezond verouderen.3

Presbyfagie dient onderscheiden te worden vandysfagie. Men spreekt pas van dysfagie ofslikstoornissen wanneer de slikfunctie zodanig isgewijzigd dat het veilig en/of efficiëntdoorslikken van voeding verhinderd wordt.Dysfagie ontstaat als gevolg vanouderdomsgerelateerde ziekteprocessen bovenopeen reeds verminderde functionele reserve eigenaan het ouder worden. Voorbeelden van dezeouderdomsgerelateerde ziekteprocessen zijn:cerebrovasculaire accidenten,4 de ziekte vanParkinson5 en dementie.6 Ook minder evidentefactoren kunnen bijdragen tot het ontwikkelenvan slikproblemen. De geriatrische populatie isin het algemeen meer vatbaar vooruiteenlopende ziektebeelden en eventueelbijhorende ziekenhuisopnames. Door deverminderde functionele reserve kunnendergelijke episodes gepaard gaan met plotsedeterioratie van de slikfunctie. Bovendienbrengen ziekenhuisopnames mogelijkbelangrijke desoriëntatie en verwardheid metzich mee. Ook iatrogene oorzaken, zoalsbijwerkingen van medicatie en chirurgische ofradiotherapeutische interventies, kunnenverantwoordelijk zijn voor slikproblemen.Verder weet men dat kwetsbare ouderen vaak temaken krijgen met een multiproblematiek. Indergelijke situatie kunnen de verschillendefactoren, maar ook de onderlinge interacties, hetslikken negatief beïnvloeden. De begrippenpresbyfagie en dysfagie en de link tussen beideworden geïllustreerd in Figuur 1.We kunnen stellen dat zowel het primair als

secundair verouderingsproces een invloedhebben op de slikfunctie. In deze bijdrage ligt defocus op presbyfagie of de invloed van hetprimair verouderingsproces. Op basis van de


beschikbare literatuur bespreken we de met hetouder worden optredende veranderingen in deslikfunctie en andere indirect gerelateerdelichaamsfuncties. Op basis van deliteratuurstudie en klinische ervaring, besluitenwe met een aantal klinische implicaties enadviezen.

Veranderingen in de anatomie en fysiologievan de orofaryngeale slikfunctie ten gevolgevan het primair verouderingsproces

In dit artikel beperken we ons tot hetorofaryngeale slikproces en laten we deoesofageale fase van het slikken buitenbeschouwing. Het orofaryngeale slikproceswordt opgesplitst in drie fases: de oraalvoorbereidende fase, de orale fase en defaryngeale fase. We bespreken de invloed van hetprimair verouderingsproces per fase. Eensamenvatting van de veranderingen die optredenin het slikproces met het ouder worden, wordtgegeven in Tabel 1.

Oraal voorbereidende fase

In deze fase wordt de voedselbolus voorbereidom ingeslikt te worden. Na het kauwen envermengen van het voedsel met speeksel, wordtde bolus op de tong verzameld in een consistentebrok. Een afgenomen spieractiviteit van dekauwspieren en het eventuele verlies van tandenen kiezen zorgen voor een toegenomen duurtijdvan deze fase en een toegenomen aantalkauwbewegingen.8,9 Ouderen maken daarnaastvaak spontane aanpassingen zoals het vermijdenvan rauwe groenten of hard vlees. Een slechtpassende gebitsprothese kan de oudere sterkhinderen in deze fase en zorgt voor eenvermindering van de aan de slikfunctiegerelateerde levenskwaliteit.3 Despeekselproductie, een factor die sterk verwant ismet subjectief comfort tijdens het eten, blijftopvallend goed bewaard in het primairverouderingsproces.7 Xerostomie of een droge

mond komt echter wel frequent voor in degeriatrische populatie als bijwerking vanverschillende medicaties.

Orale fase

Tijdens deze fase wordt de voedselbolus uit demond geëvacueerd en naar achteren richtingfarynx getransporteerd. Hierbij wordt detongpunt naar het harde verhemelte geheven,waarna het tonglichaam een achterwaartsebeweging maakt en de tongbasis daalt. Eenefficiënte bolusevacuatie is hierbij van belang,aangezien achtergebleven voedselresten kunnenzorgen voor bacteriële overgroei in demondholte. Bovendien kunnen deze resten naverloop van tijd alsnog in de keelholte terechtkomen en leiden tot aspiratie.Bij ouderen is de hoeveelheid oraal residu

toegenomen.11 Dit kan zowel te maken hebbenmet minder efficiënte bolusvorming in de eerstefase als met inefficiënte boluspropulsie in deorale fase. Wanneer de tongkracht geïsoleerdgemeten wordt, blijkt deze af te nemen met hetouder worden.10 Tijdens het slikproces zelfechter demonstreren ouderen evenveeltongkracht als jonge personen, wat wijst opcompensatie van deze verminderde functionelereserve.10

Faryngeale fase

Deze fase wordt geïnitieerd door de slikreflex.Hiermee start de faryngeale slikbeweging dieenerzijds zorgt voor verder transport van debolus door de farynx en de bovensteslokdarmsfincter tot in het proximale deel vande slokdarm en anderzijds beschermt tegenaspiratie van bolusmateriaal. Dit vergt eencomplexe coördinatie van de verschillendekraakbenige structuren, spieren en de bijhorendebezenuwing.Anatomisch zien we bij ouderen een

toegenomen afstand tussen het hyoïd oftongbeen en de larynx.12,13 In combinatie metsarcopenie, of de afname van de spiermassa bij

Figuur 1 Schematisch overzicht presbyfagie versus dysfagie

Presbyfagie 263

toegenomen leeftijd, zorgt dit voor een groterefaryngeale ruimte en dus een grotere ruimte diemoet geklaard worden tijdens het slikken.12

Tijdens de slikbeweging treden drie laryngealebeschermingsmechanismen in werking. Ten eerstegaat het hyoïd voor- en opwaarts bewegen door

suprahyoidale spieractiviteit. Het hyoïd is doorhet thyrohyoïdligament en de m. thyrohyoïdeusverbonden met het thyroïdkraakbeen van delarynx. Hierdoor beweegt de larynx ook naarboven en naar voren toe waardoor deluchtwegingang wordt vernauwd en wordt

Tabel 1 Veranderende, bewaarde en compensatoire functies in de slikfunctie met hetouder worden

Oraal voorbereidende fase

Veranderende functies Verlies van tanden

Spieractiviteit kauwspieren afgenomen9

Bewaarde functies Speekselproductie7 (cave polymedicatie)

Compensatoire functies Duurtijd oraal voorbereidende fase toegenomen8

Aantal kauwbewegingen toegenomen9

Orale fase

Veranderende functies Afgenomen functionele reserve tongkracht10

Toegenomen hoeveelheid oraal residu11

Bewaarde functies Tongkracht tijdens slikken10

Faryngeale fase

Veranderende functies Motorisch

Op-voorwaartse beweging hyoïd afgenomena14

Verminderde farynxconstrictiea13

Relaxatie bovenste slokdarmsfincter afgenomenb16,17,19,20

Opening bovenste slokdarmsfincter afgenomenc21

Toegenomen faryngeale transittijda13,18

Sensibel

Vertraagd optreden slikreflex1,8,14,22

Verminderde sensibiliteit faryngo-glottale reflex15

Verminderde sensibiliteit faryngeaal residu25

Verminderde sensibiliteit achterste farynxwand23,24

Bewaarde functies Neerwaartse beweging epiglottisa14

Actieve stemplooisluitingd15

Faryngeale contractiliteitb18

Velofaryngeale afsluitinga18

Compensatoire functies Toegenomen faryngeale contractiliteitb16,17

Slikfunctie algemeen

Veranderende functies Toegenomen incidentie penetratiea18,26

Toegenomen hoeveelheid faryngeaal residud21,a28

Toegenomen mate van slikdysfunctiec21

Bewaarde functies Geen optreden van aspiratiea18,26

Gemeten met avideofluoroscopie, bmanometrie, cAutomatische Impedantie Manometrie (AIM), dendoscopie


verplaatst weg van de passerende voedselbolus.Een tweede beschermingsmechanisme is deneerwaartse beweging van de epiglottis of hetstrottenklepje waardoor de luchtwegingangverder wordt afgesloten en de bolus in derichting van de slokdarm wordt gestuurd. Eenlaatste en belangrijk beschermingsmechanismeis de actieve stemplooisluiting welke infiltratievan bolusmateriaal in de trachea verhindert. Uitde literatuur blijkt dat deze laatste tweebeschermingsmechanismen bewaard blijven bijouderen.14,15 De beweging van het hyoïddaarentegen, neemt af met toegenomen leeftijd.Waargenomen werd dat deze beweging bij jongemannen doorgaat na opening van de bovensteslokdarmsfincter, terwijl deze bij oudere mannenop dit moment stopt. Dit is wederom eenvoorbeeld van de verminderde functionele re-serve.Naast laryngeale bescherming van de

luchtweg, zorgt deze fase voor efficiëntbolustransport door de farynx heen. Defaryngeale contractie begint met retractievan de tongbasis en approximatie van deachterste farynxwand gevolgd door verderesamentrekking van de faryngeale constrictorspieren. Wanneer de bolus arriveert aan debovenste slokdarmsfincter, bestaande uit dem. cricofaryngeus en de m. constrictor faryngeusinferior, opent deze door elevatie van delarynx en relaxatie van de sfincterspieren.Met behulp van videofluoroscopie kan mende farynxconstrictie beoordelen door tekijken of er nog lucht zichtbaar is in defarynxruimte bij maximale constrictie. Ookkan een indruk gekregen worden over demate van sfincteropening. Daarnaast kan deefficiëntie van het samentrekken enrelaxeren van de faryngeale spieren objectiefgemeten worden met behulp vanmanometrie.Uit de literatuur blijkt dat de faryngeale

constrictie zoals geobserveerd opvideofluoroscopie suboptimaal is bij ouderen.13

Aangezien drukmetingen tijdens manometrienet wijzen op bewaarde of toegenomenfaryngeale contractiliteit,16–18 is dezeradiologische observatie vermoedelijk teverklaren door de anatomisch vergrotefaryngeale ruimte. De manometrischtoegenomen faryngeale contractiliteit kunnenwe beschouwen als een compensatoirmechanisme voor de manometrisch gemetenbeperkte relaxatie van de bovensteslokdarmsfincter.16,17,19,20 Daarnaast tonenimpedantiemetingen een verminderdesfincteropening.21 Tot slot is de totale duurtijdvan het bolustransport door de farynx en

bovenste slokdarmsfincter toegenomen bijouderen.13,18

Een derde mechanisme dat in werking treedttijdens de faryngeale slikbeweging is develofaryngeale afsluiting waarbij door heffing vanhet zachte gehemelte de toegang naar deneusholte ter hoogte van de nasofarynx wordtafgesloten. Dit mechanisme, dat bijdraagt totadequate drukopbouw in de farynx en nasaleregurgitatie of het terugvloeien vanbolusmateriaal tot in de neusholte verhindert,blijft intact met toegenomen leeftijd.18

Naast een bewaarde motorische functie, is ookde sensibiliteit belangrijk. Deze isverantwoordelijk voor het tijdig initiëren van deslikreflex en voor het adequaat reageren op deaanwezigheid van bolusmateriaal in deluchtwegingang of bolusresidu in de farynx. Denervus glossopharyngeus voorziet de sensibelebezenuwing van de orofarynx en aftakkingenvan de nervus vagus voorzien de sensibelebezenuwing van de hypofarynx en de larynx. Bijouderen zien we een vertraging van de slikreflex.Waar deze bij jonge volwassenen optreedtwanneer de bolus de voorste farynxbogenpasseert, zal de slikreflex bij ouderen pasoptreden wanneer de bolus voorbij de achterstefarynxbogen komt of zelfs wanneer deze halfwegde tongbasis is.1,8,14,22 Hoewel dit nog voldoendetijd laat om de luchtweg veilig af te sluiten,illustreert dit opnieuw de verminderdefunctionele reserve. Verder toont onderzoek aandat er intensere stimuli nodig zijn om prikkelswaar te nemen ter hoogte van de achterstefarynxwand,23,24 om een klarende slik teinitiëren in het geval van bolus residu25 en om defaryngo-glottale reflex te initiëren.15 Dit laatste isde beschermende reactie van stemplooisluitingwanneer de farynxachterwand sensorischgestimuleerd wordt.15

Naast de anatomo-fysiologischeveranderingen, is men vanuit klinisch oogpuntvoornamelijk geïnteresseerd in slikveiligheid enslikefficiëntie. Slikveiligheid heeft te maken methet in de luchtweg terechtkomen vanbolusmateriaal. Hierbij is penetratie hetterechtkomen van bolusmateriaal tot op hetniveau van de ware stemplooien en aspiratie hetterechtkomen van bolusmateriaal tot onder hetniveau van de ware stemplooien. Penetratie komtvaker voor op hogere leeftijd, tot in 20% van deslikbewegingen bij ouderen.18,26 Aspiratie treedtechter niet vaker op bij het primairverouderen.18,26 Een studie met AutomatischeImpedantie Manometrie evalueerde de swallowrisk index (SRI) in oudere proefpersonen.21 Dit iseen index gebaseerd op een aantal manometrie-en impedantie parameters die geassocieerd zijn

Presbyfagie 265

met slikdysfunctie.27 Deze SRI was hoger bijouderen, wat wijst op een toegenomen mate vanslikdysfunctie.21 Een andere belangrijkeklinische parameter is de slikefficiëntie. Bij eenefficiënte slik wordt de bolus door de farynxgetransporteerd zonder residu achter te laten.Zowel studies met videofluoroscopie als metAutomatische Impedantie Manometrie tonen eentoegenomen aanwezigheid van faryngeaal residubij ouderen.21,28

Samengevat toont de literatuur aan dat bij hetslikproces van ouderen een aantal functiesveranderen, een aantal functies bewaard blijvenen een aantal compensatoire mechanismen inwerking treden. We kunnen concluderen datouderen een gewijzigde maar nog voldoendeveilige slikfunctie hebben.

Andere veranderingen binnen het primairverouderingsproces die invloed kunnenhebben op het slikproces

Net zoals op andere domeinen van de geriatrie engerontologie, moeten we bij het bestuderen vande slikfunctie een holistische visie hanteren.Verschillende lichamelijke dysfuncties kunneneen indirecte invloed hebben op de slikfunctie ofkunnen personen meer vatbaar maken voor hetontwikkelen van een aspiratiepneumonie in hetgeval van een onveilige slikact. Daarnaastkunnen een aantal factoren ertoe leiden datouderen minder gaan eten en drinken. Eenvoldoende opname van voeding en vocht per os,dit is via de mond, is echter van belang voor hetbehoud van de slikfunctie. Op deze manierwordt de orale en faryngeale mucosa voldoendegehydrateerd, worden de slikspieren gevoed enwordt inactiviteitsatrofie voorkomen. In dezeoptiek bespreken we een aantal veranderingendie optreden met het ouder worden.Een eerste relevante verandering die optreedt

met het ouder worden is een verminderde smaak-en reukzin. Deze zintuiglijke functies zijn medeverantwoordelijk voor het plezier waarmee weeten en drinken. Ongeveer de helft van de 65–80jarigen en meer dan driekwart van de plus 80-jarigen wordt geconfronteerd met eenverminderde reukzin.29 Dit is het gevolg vanatrofie van het reukslijmvlies waarbij deolfactorische receptoren verdwijnen.30 Daarnaastwerd aangetoond dat bij ouderen intenseresmaakstimuli nodig zijn om gedetecteerd teworden.31 Het achteruitgaan van de smaakzin isgrotendeels toe te schrijven aan de verminderdereukfunctie, maar ook pathologische of iatrogeneoorzaken zijn gekend.30 Wanneer het eten bijouderen minder smaakt, zal dit negatievegevolgen hebben op de calorie- en vochtinname.8

Een goed functionerend ademhalingsstelsels isvan belang om adequaat te kunnen reageren opeventuele aspiratie. Naast een zwakkerehoestreflex, zijn de verminderde ciliaire klaringen het verzwakken van de ademhalingsspierenvan belang voor de slikveiligheid. Dezeveranderingen, in combinatie met eenverminderde functie van het immuunsysteem,maken dat ouderen vatbaarder zijn voor hetontwikkelen van een aspiratiepneumonie in hetgeval van een onveilige slikact.Ook het spijsverteringsstelsel ondergaat relevante

veranderingen. Recente studies tonen dat er methet ouder worden een verminderde sensibiliteiten een toegenomen stijfheid van deslokdarmwand ontstaat.32 Een vertraagdemaaglediging kan verder zorgen voor een snellergevoel van verzadiging bij de maaltijd.2

Een andere factor die van invloed kan zijn ophet slik- en eetproces bij ouderen is vermoeidheid.Algemene vermoeidheid en slapeloosheid zijnveelvoorkomende klachten.2,33 Vermoeidheidkan invloed hebben op de eetlust. Ook depressie,een probleem waarmee een belangrijk deel vande ouderen kampt,34 kan een verminderdeeetlust met zich meebrengen. Daarnaastvertonen ouderen een gereduceerde dorstperceptieen vochtinname.2,35 Onvoldoende calorie- envochtinname is dan ook een veelvoorkomendprobleem bij ouderen.36 Naast algemenevermoeidheid, moeten we ook alert zijn op hetfenomeen spiervermoeidheid. Na het eten van eenmaaltijd blijken tongkracht en –uithouding af tenemen bij zowel jonge als oudere personenhetgeen de slikfunctie negatief kan beïnvloedenbij verzwakte ouderen.37

Ook cognitieve veranderingen maken onderdeeluit van het primair verouderen. Processen alsaandacht, concentratie en het gelijktijdiguitvoeren van verschillende taken gaan achteruitmet het toenemen van de leeftijd.2 In combinatiemet de verminderde reserve van de slikfunctiekunnen verminderde aandacht en concentratiewel eens tot verslikken leiden. Ook wanneer menpraat tijdens de maaltijd en de luchtweg dusopen is, kan dit gebeuren.De algemene cognitieve en fysieke

achteruitgang brengen het risico van inactiviteitmet zich mee. Een extreme vorm van inactiviteit,met name bedlegerigheid, leidt tot een aantalbelangrijke risicofactoren gerelateerd aan hetslikproces: verminderde longcapaciteit enhoestkracht, grotere kans op pneumonie,spierzwakte, atrofie en verlies van eetlust.38

Ten slotte kan ook medicatie de slikfunctiedirect of indirect beïnvloeden. Xerostomie isgekend als bijwerking van geneesmiddelen meteen anticholinerge werking.39 Een aantal


medicaties kunnen leiden tot een verminderde(vb. allopurinol, carbamazepine enpenicillamine) of gestoorde (vb. captopril,lithium) smaakperceptie.39 Daarnaast zalsederende medicatie het risico op verslikkenvergroten en leiden tot een verminderdehoestreflex bij onveilig slikken. Neurolepticakunnen extrapyramidale symptomen teweegbrengen welke ook de slikfunctie beïnvloeden.39

Inhalatiesteroïden kunnen leiden tot orale enfaryngeale schimmelinfecties met odynofagie enverminderde voedselinname tot gevolg.Systemische steroïden kunnen dan weer leidentot steroïdmyopathie en spieratrofie. Nitraten enanticholinergica verlagen de druk in de ondersteslokdarmsfincter, hetgeen ongunstig is bijgastro-oesofageale refluxziekte.39

Implicaties voor de klinische praktijk:preventie en detectie van slikproblemen bijouderen

Gezien de belangrijke gevolgen van orofaryngealedysfagie en de verhoogde kwetsbaarheid vanouderen, hebben medici en paramedici eenbelangrijke taak in de detectie en preventie vanslikproblemen en de gevolgen ervan.

Detectie van slikproblemen bij ouderen

In een recente studie wilde men nagaan ofzelfrapportage van slikproblemen overeenkomtmet direct te observeren symptomen. Er werdaangetoond dat wanneer ouderen eenslikprobleem hebben, zij hier zelf vaak nietbewust van zijn.40 Bij 47 zelfstandig wonendevrouwen tussen 85 en 94 jaar werd via eenvragenlijst gepeild naar symptomen vanslikmoeilijkheden. Daarnaast werd eengestandaardiseerde symptoom observatie tijdenswater drinken uitgevoerd.41 Slechts 44% van devrouwen bij wie men klinisch problemenvaststelde, gaf ook zelf aan één of meerderesymptomen te ondervinden.40 Ook is hetpersoneel van rust- en verzorgingstehuizenniet altijd voldoende opgeleid omslikmoeilijkheden adequaat te detecteren. EenAmerikaanse studie waarbij men de kennis vanorofaryngeale dysfagie bijverzorgingstehuispersoneel naging, toonde aandat deze ondermaats was.42 Huisartsen engeneesheer-specialisten hebben dan ook eenbelangrijke taak in de detectie van slikproblemenbij ouderen die thuis wonen of in een rust- enverzorgingstehuis verblijven. Een bijzondereaandachtsgroep hierbij zijn ouderen die inisolement leven. Wanneer een geriatrische

patiënt is opgenomen in het ziekenhuis, spelenzowel de behandelende artsen als deverpleegkundigen een belangrijke rol in dedetectie van eventuele slikproblemen. In Tabel 2worden als leidraad bij de detectie vanslikproblemen een aantal kenmerken besprokendie passen bij presbyfagie en het primairverouderingsproces enerzijds en dysfagie ofgerelateerde pathologie anderzijds.

Preventie van slikproblemen bij ouderen

In deze paragraaf worden op basis van debesproken bevindingen uit de literatuur enklinische ervaring een aantal preventievemaatregelen besproken die slikmoeilijkheden ende bijhorende complicaties bij ouderen trachtente beperken.Om te voorkomen dat bacterierijk speeksel en

voedselresten in de luchtweg terechtkomen, ishet van groot belang te waken over een goedemondhygiëne. Goed passende gebitsprothesenvergroten het comfort van de oudere, bevorderende orale controle en verminderen de kans oporaal residu en verslikken. Wanneer eenaangepaste prothese niet mogelijk is, kan menoverwegen harde consistenties zoals vlees fijn temalen of naar gemakkelijker kauwbarealternatieven te zoeken.Een aantal adviezen kunnen helpen om de

maaltijden zelf zo optimaal en veilig mogelijk telaten verlopen. Bij het slikken moet men zorgenvoor voldoende aandacht en concentratie en meneet dus bijvoorbeeld beter niet tijdens hettelevisie kijken. Men kan de oudere aanraden omeet- en drinkmomenten in te lassen optijdstippen dat men het minst vermoeid is.Wanneer medicatie invloed heeft op hetslikproces, dient men het moment van innamehier zo goed mogelijk op af te stemmen. Gezieneten een sociaal gebeuren bij uitstek is, willen weouderen uiteraard niet in hun isolementplaatsen. Het kan wel nuttig zijn hen aan teraden de maaltijd zelf in stilte door te brengenen nadien een praatmomentje in te lassen. Eenander aandachtspunt is een goede houding. Etenen drinken gebeuren het veiligst wanneer mengoed rechtop zit. Aangezien we weten dat deslikreflex bij ouderen vertraagd optreedt, kanmen indien nodig adviseren ervoor te zorgen datde bolussen voldoende sensorisch stimulerendzijn. Zo kunnen mensen die zich af en toeverslikken op vloeistoffen water best goed koeldrinken en eventueel wat citroensmaak ofdergelijke toevoegen. Ook speeksel is weinigsensorisch stimulerend. Indien ouderen zich hiergeregeld in verslikken, kan men de tip gevenregelmatig het speeksel bewust weg te slikken,

Presbyfagie 267

eventueel met behulp van een geheugensteuntje.Zo kan men de oudere adviseren om elke keer bijeen bepaalde vaak terugkerende handeling, zoalsnaar het uurwerk kijken, ook telkens even teslikken.Indien de verminderde smaaken

reukperceptie de appetijt van de oudere lijkt aante tasten, kan men adviseren om de voeding watsterker te kruiden. Tot slot spoelt de oudereomwille van de toegenomen hoeveelheid oraal enfaryngeaal residu na de maaltijd best even demond en blijft nadien gedurende enige tijdrechtop zitten om secundaire aspiratie tevermijden.De calorie- en vochtinname moeten bijzonder

goed opgevolgd worden. Dit begint bij hetregelmatig wegen. Diëten die gewichtsverliesbeogen, zijn over het algemeen af te raden bijouderen. Gezien de verminderdedorstperceptie,2,35 moeten ouderen vaak actiefaangespoord worden om voldoende te drinken.In het geval van verminderde eetlust, kan er inoverleg met de diëtist gestart worden metbijvoeding.Verder moet er correct worden omgegaan met

polymedicatie. Vier op de tien van de verzwakteouderen zou minstens één overbodigmedicament innemen.43 Gezien de hiervoorbesproken mogelijke effecten van bepaaldemedicatie op de slikfunctie, dienen er in hetgeval van slikproblemen de nodige afwegingenworden gemaakt. Wanneer xerostomie optreedtals bijwerking kan kunstspeeksel helpen.39 De

oudere moet erop letten bij het innemen vanmedicatie goed alert te zijn, voldoende water tedrinken tijdens en na de medicatie inname enachteraf nog even rechtop te blijven zitten.39

Wanneer het slikken van tabletten moeilijk is,overlegt men met de apotheker of de betreffendemedicatie eventueel geplet mag worden en of eranders bijvoorbeeld vloeibare alternatieven zijn.De website www.pletmedicatie.be kan hierbij eenhandige referentie zijn.Ten slotte is het algemeen advies voor gezond

verouderen om voldoende actief te blijven ookhier van toepassing. Wanneer meninactiviteitsatrofie wil tegen gaan, geldt het ‘useit or lose it’ principe. Dit betekent dat wanneermen een bepaalde functie bewaard wil houden,men deze moet blijven uitvoeren. Voor deslikfunctie vertaalt zich dit in het blijvenkauwen en doorslikken van verschillendesoorten voeding. Zoals hierboven gesteld zijnaanpassingen in de consistentie van de voedingbij ouderen met ontbrekende tanden vaak deenige oplossing. Tegelijkertijd wil men echtervermijden dat ouderen met een goed bewaardslikvermogen zich gaan beperken tot eenzijdigevoeding. We adviseren ouderen om hetvoedingspartoon zo gevarieerd mogelijk tehouden, regelmatig kleine maaltijden teconsumeren om vermoeidheid te vermijden,moeilijke voeding te vervangen doorgelijkwaardige producten en indien nodigsupplementair, en dus niet vervangend,bijvoeding te nuttigen. Daarnaast is het aan te

Tabel 2 Klinische presentatie van de slikfunctie bij primaire veroudering versus pathologie

Kenmerken passend bij primair verouderen: Presbyfagieen normale functiedeterioratie.

Symptomen passend bij secundair verouderen: dysfagieen gerelateerde problemen.

Langer kauwen bij ontbrekende tanden/ slechtpassende gebitsprotheses.

Significant verlengde maaltijdduur.

Voeding en drank hebben minder smaak. Voeding en drank smaken helemaal niet meer.

Minder eetlust dan vroeger. Belangrijk gebrek aan eetlust.

De oudere drinkt minder dan vroeger. Het drinken van vloeistoffen is zo moeilijk dat de ouderedit gaat vermijden.

De oudere persoon verslikt zich wel eens bijverminderde aandacht (vb. praten tijdens maaltijd).

Veelvuldig verslikken bij maaltijden, frequent hoestenen/of vochtige stem tijdens of na maaltijden.

De oudere ondervindt over het algemeen geenmoeilijkheden bij de maaltijd, alleen hardeconsistenties kunnen een uitdaging zijn.

De oudere gaat verschillende soorten voedingvermijden, de moeilijkheden met slikken hebben eeninvloed op de levenskwaliteit.

De oudere persoon verslikt zich wel eens in het eigenspeeksel.

De oudere is voortdurend aan het kuchen en schrapenen heeft een vochtig, borrelend stemgeluid.

Opmerking: De kenmerken in de rechterkolom geven het contrast weer met het primair verouderingsproces. Een patiënt metdysfagie of gerelateerde problemen hoeft niet al deze kenmerken te vertonen


http://www.pletmedicatie.be/

Tabel 3 Concrete tips voor ouderen ter preventie van slikmoeilijkheden en bijhorendeconsequenties

Adviezen voor veilig slikken

Zorg voor een goede mondhygiëne

- Houd uw mond vochtig door deze regelmatig te spoelen of te drinken.

- Spoel uw mond na iedere maaltijd om voedselresten te verwijderen.

- Houd uw natuurlijke gebit en/ of kunstgebit goed schoon. Poets 2x daags.

- Zorg voor een goed passend kunstgebit, gebruik indien nodig kleefpasta om het op zijn plaats te houden.

Besteed aandacht aan eet- en drinkmomenten

- Niet eten en drinken bij extreme vermoeidheid, verslapte aandacht en concentratie.

- Probeer de maaltijd in stilte door te brengen en nadien een praatmoment in te lassen.

- Eet niet vlak voor het slapengaan.

- Blijf na de maaltijd zeker nog 5 à 10 minuten rechtop zitten.

Voldoende eten en drinken

- Wanneer u last heeft van vermoeidheid of verzadiging bij de maaltijden, eet dan regelmatig kleinehoeveelheden doorheen de dag.

- Indien u het gevoel heeft dat u onvoldoende voedingsstoffen binnenkrijgt, bespreek dit met uw arts.Eventueel kan aanvullende voeding opgestart worden.

- Denk er aan om voldoende te drinken doorheen de dag.

Voedingsaanpassingen

- Indien bepaalde zaken (vb. rauwe groenten, hard vlees) moeilijk te kauwen zijn, kan u deze fijn maken.

- Indien uw eten onvoldoende smaak heeft, kan u dit extra kruiden.

- Wanneer u zich wel eens verslikt op water, kan u dit koelen en een smaakje toevoegen.

- Wanneer u zich wel eens verslikt op speeksel, kan u eraan denken dit regelmatig weg te slikken. Slikbijvoorbeeld telkens wanneer u naar uw uurwerk kijkt, zo wordt dit een gewoonte.

Medicatie

- Neem uw medicatie in op een moment dat u goed wakker bent en rechtop zit.

- Na het innemen moet u zeker nog 5 à 10 minuten rechtop blijven zitten.

- Drink voldoende water tijdens en na het innemen van uw medicatie.

- Indien het inslikken van medicatie moeilijk is voor u, bespreek dit dan met uw arts. Zo kan er naaralternatieven gezocht worden.

Algemeen

- Blijf zoveel mogelijk actief.

Wanneer een arts raadplegen voor slikmoeilijkheden?

- Indien u zich om welke reden dan ook zorgen maakt over het slikken.

- Indien u zich regelmatig verslikt.

- Indien u regelmatig moet hoesten tijdens en tussen de maaltijden door.

- Indien uw maaltijdmomenten erg lang lijken te duren.

- Indien eten en drinken voor u een opgave zijn geworden.

- Indien u gewicht verliest.

Presbyfagie 269

raden dat ouderen ook in het algemeen in vormblijven, zoveel mogelijk bewegen en exogeneschadelijke factoren, zoals roken, vermijden.2

In onderstaande Tabel 3 vatten we dezeadviezen samen in de vorm van concrete tips diemen aan ouderen kan geven.

Discussie

Gezien het frequent optreden van slikproblemenbinnen de geriatrische populatie, is hetnoodzakelijk te begrijpen in welke mate en opwelke manier het primair verouderen hiertoebijdraagt. Het bestuderen van het fenomeenpresbyfagie is echter geen gemakkelijkeopdracht. De reden hiervoor is dat deachteruitgang van de slikfunctie bij ouderenmeestal een samenspel is tussen multipele, directof indirect aan het slikken gerelateerdeouderdomsfactoren en de vele interactieshiertussen.In deze bijdrage hebben we getracht om op

basis van literatuurstudie de anatomo-fysiologische veranderingen die bij het primairverouderen horen te beschrijven. Dezebevindingen dienen echter met de nodige nu-ance geïnterpreteerd te worden. De continuevooruitgang binnen de geneeskunde en delogopedie laat toe aldoor accuratere diagnoseste stellen waardoor steeds meer symptomendie ooit aan het primair verouderingsproceswerden toegeschreven, nu als pathologischbeschouwd worden. We moeten daaromrekening houden met het feit dat de ‘gezonde’proefpersonen die onderzocht werden in eenaantal van deze studies, misschien niet geheelrepresentatief zijn. Een kritische evaluatie vande literatuur brengt bovendien een aantalmethodologische beperkingen aan het licht.

Zo ontbreekt het in de beschreven studies aanlangdurige follow-up en moet men rekeninghouden met de subjectieve aard vanvideofluoroscopisch en endoscopischonderzoek en het gebrek aan standaardisatiein de interpretatie van deze metingen. Ditlaatste geldt ook voor data afkomstig vanstudies met conventionele manometrie. Erzijn dus verdere wetenschappelijke studiesnodig naar de invloed van het primairverouderen op de slikfunctie, en wel aan dehand van objectieve technieken enrepresentatieve proefgroepen.

Conclusie

In dit artikel werd op basis van literatuurstudieen klinische ervaring een overzicht gegeven vande aan slikken gerelateerde veranderingen dieoptreden met het ouder worden. Concluderendkunnen we stellen dat de slikveiligheid bij hetprimair verouderingsproces bewaard blijft. Ertreden echter een aantal anatomo-fysiologischeveranderingen op die leiden tot een verminderdefunctionele reserve. Dit zorgt ervoor dat ouderenmeer vatbaar zijn voor het ontwikkelen vanslikproblemen. Bovendien worden ouderen ookgemakkelijker geconfronteerd met factoren dieslikproblemen uitlokken. Medici en paramedicidie werken met een geriatrische populatiehebben dan ook een belangrijke taak in hetadequaat detecteren van slikproblemen.Daarnaast kunnen ouderen via adviezengeholpen worden om op een goede manier om tegaan met de gewijzigde slikfunctie. Voortgezetwetenschappelijk onderzoek is nodig om deinzichten in het fenomeen presbyfagie tevergroten.

Literatuur

1. Logemann J. Slikstoornissen. Onderzoek enbehandeling. Amsterdam: Harcourt; 2000.

2. Van Den Noortgate N. Lichamelijkeveranderingen en de gevolgen van veroudering.In: Marcoen A, Grommen R, Van Ranst N,editors. Als de schaduwen langer worden.Leuven: Lannoo; 2006.

3. Cassol K, Galli JF, Zamberlan NE, Dassie-Leite AP. Quality of life in swallowing inhealthy elderly. J Soc Bras Fonoaudiol2012;24(3):223–32.

4. Truelsen T, Piechowski-Jóźwiak B, Bonita R,Mathers C, Bogousslavsky J, Boysen G.Stroke incidence and prevalence in Europe: areview of available data. Eur J Neurol2006;13(6):581–98.

5. Willis AW. Parkinson disease in the elderlyadult. Mo Med 2013;110(5):406–10.

6. Berr C, Wancata J, Ritchie K. Prevalence ofdementia in the elderly in Europe. EurNeuropsychopharmacol 2005;15(4):463–71.

7. Ship JA, Pillemer SR, Baum BJ. Xerostomia andthe geriatric patient. J Am Geriatr Soc2002;50(3):535–43.

8. Cichero J. Swallowing from infancy to oldage. In: Cichero J, Murdoch B, editors.Dysphagia Foundation, theory and practice.Chichester: John Wiley & Sons, Ltd; 2006.

9. Mioche L, Bourdiol P, Monier S, Martin JF,Cormier D. Changes in jaw muscles activitywith age: effects on food bolus properties.Physiol Behav 2004;82(4):621–7.


10. Todd JT, Lintzenich CR, Butler SG. Isometricand swallowing tongue strength in healthyadults. Laryngoscope 2013;123(10):2469–73.

11. Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW,Kahrilas PJ. Oropharyngeal swallow in youngerand older women: videofluoroscopic analysis. JSpeech Lang Hear Res 2002;45(3):434–45.

12. Leonard RJ, Shaker R. Effect of aging on thepharynx and the UES. In: Shaker R, Belafsky P,Postma G, Easterling C, editors. Principles ofDeglutition: A Multidisciplinary Text forSwallowing and its Disorders. New York:Springer; 2013.

13. Leonard R, Kendall K, McKenzie S. UESopening and cricopharyngeal bar innondysphagic elderly and nonelderly adults.Dysphagia 2004;19(3):182–91.

14. Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW,Colangelo LA, Kahrilas PJ, Smith CH. Temporaland biomechanical characteristics oforopharyngeal swallow in younger and oldermen. J Speech Lang Hear Res 2000;43(5):1264–74.

15. Shaker R, Ren J, Bardan E, Easterling C, Dua K,Xie P, et al. Pharyngoglottal closure reflex:characterization in healthy young, elderly anddysphagic patients with predeglutitiveaspiration. Gerontology 2003;49(1):12–20.

16. Shaker R, Ren J, Podvrsan B, Dodds WJ, HoganWJ, Kern M, et al. Effect of aging and bolusvariables on pharyngeal and upper esophagealsphincter motor function. Am J Physiol.1993;264(3 Pt 1):G427-32.

17. van Herwaarden MA, Katz PO, Gideon RM,Barrett J, Castell JA, Achem S, et al. Aremanometric parameters of the upper esophagealsphincter and pharynx affected by age andgender? Dysphagia 2003;18(3):211–7.

18. Robbins J, Hamilton JW, Lof GL, Kempster GB.Oropharyngeal swallowing in normal adults ofdifferent ages. Gastroenterology.1992;103(3):823–9.

19. Shaw DW, Cook IJ, Gabb M, Holloway RH,Simula ME, Panagopoulos V, et al. Influence ofnormal aging on oral-pharyngeal and upperesophageal sphincter function duringswallowing. Am J Physiol. 1995;268(3 Pt1):G389-96.

20. Kern M, Bardan E, Arndorfer R, Hofmann C,Ren J, Shaker R. Comparison of upperesophageal sphincter opening in healthyasymptomatic young and elderly volunteers.Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999;108(10):982–9.

21. Omari TI, Kritas S, Cock C, Besanko L, BurgstadC, Thompson A, et al. Swallowing dysfunctionin healthy older people using pharyngealpressure flow analysis. Neurogastroenterologyand Motility. 2013;26(1):59–68.

22. Leonard R, McKenzie S. Hyoid-bolus transitlatencies in normal swallow. Dysphagia.2006;21(3):183–90.

23. Aviv JE, Martin JH, Jones ME, Wee TA,Diamond B, Keen MS, et al. Age-relatedchanges in pharyngeal and supraglottic sensa-tion. Ann Otol Rhinol Laryngol.1994;103(10):749–52.

24. Aviv JE. Effects of aging on sensitivity of thepharyngeal and supraglottic areas. Am J Med.1997;103(5A):74S-6S.

25. Shaker R, Ren J, Zamir Z, Sarna A, Liu J, Sui Z.Effect of aging, position, and temperature onthe threshold volume triggering pharyngealswallows. Gastroenterology. 1994;107(2):396–402.

26. Almirall J, Rofes L, Serra-Prat M, Icart R,Palomera E, Arreola V, et al. Oropharyngealdysphagia is a risk factor for community-acquired pneumonia in the elderly. Eur Respir J2013;41(4):923–8.

27. Omari TI, Dejaeger E, van Beckevoort D,Goeleven A, Davidson GP, Dent J, et al. Amethod to objectively assess swallow functionin adults with suspected aspiration.Gastroenterology 2011;140(5):1454–63.

28. Dejaeger E, Pelemans W, Bibau G, Ponette E.Manofluorographic analysis of swallowing inthe elderly. Dysphagia. 1994;9(3):156–61.

29. Doty RL, Kamath V. The influences of age onolfaction: a review. Front Psychol 2014;5:20.

30. Baruch P, Dharmaperwira-Prins L, Feenstra R,Roos R, Sterk C. Zintuigen en communicatie.In: Eulderink F, Heeren T, Knook D, Ligthart G,editors. Inleiding gerontologie en geriatrie.Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004.

31. Methven L, Allen VJ, Withers CA, Gosney MA.Ageing and taste. Proc Nutr Soc 2012;71(4):556–65.

32. Menard-Katcher P, Falk GW. Normal aging andthe esophagus. In: Shaker R, Belafsky P, PostmaG, Easterling C, editors. Principles ofDeglutition: A Multidisciplinary Text forSwallowing and its Disorders. New York:Springer; 2013.

33. Poluri A, Mores J, Cook DB, Findley TW,Cristian A. Fatigue in the elderly population.Phys Med Rehabil Clin N Am 2005;16(1):91–108.

34. Forlani C, Morri M, Ferrari B, Dalmonte E,Menchetti M, De Ronchi D, et al. Prevalenceand Gender Differences in Late-Life Depression:A Population-Based Study. Am J Geriatr Psy-chiatry 2014;22(4):370–80.

35. Phillips PA, Rolls BJ, Ledingham JG, ForslingML, Morton JJ, Crowe MJ, et al. Reduced thirstafter water deprivation in healthy elderly men.N Engl J Med. 1984;311(12):753–9.

36. Brownie S. Why are elderly individuals at riskof nutritional deficiency? Int J Nurs Pract2006;12(2):110–8.

37. Kays SA, Hind JA, Gangnon RE, Robbins J.Effects of dining on tongue endurance andswallowing-related outcomes. J Speech LangHear Res 2010;53(4):898–907.

38. Rousseau P. Immobility in the aged. Arch FamMed. 1993;2(2):169–77; discussion 78.

39. Dejaeger E. Slikstoornissen. Leuven: Acco;2007.

40. González-Fernández M, Humbert I, WinegradH, Cappola AR, Fried LP. Dysphagia in Old-OldWomen: Prevalence as Determined Accordingto Self-Report and the 3-Ounce WaterSwallowing Test. J Am Geriatr Soc 2014;62(4):716–20.

Presbyfagie 271

41. DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. Validationof the 3-oz water swallow test for aspirationfollowing stroke. Arch Neurol. 1992;49(12):1259–61.

42. Pelletier CA. What do certified nurse assistantsactually know about dysphagia and feeding

nursing home residents? Am J Speech LangPathol 2004;13(2):99–113.

43. Hajjar ER, Hanlon JT, Sloane RJ, Lindblad CI,Pieper CF, Ruby CM, et al. Unnecessary druguse in frail older people at hospital discharge. JAm Geriatr Soc 2005;53(9):1518–23.


Orofaryngeale slikstoornissen bij neurodegeneratieveaandoeningen

J.G. Kalfa, S. de Witb

Oropharyngeal dysphagia in neurodegenerative diseases

Neurodegenerative diseases are progressive degenerations of the brain withincreasing movement disorders, like gait, speech and swallowing disorderscombinedwith cognitive disorders, like dementia. Neurodegenerative diseases havein common that aspiration pneumonia is the most frequent cause of death in theend-stage of the disease. This article provides an overview of the prevalence, char-acteristics and treatments of oropharyngeal dysphagia resulting from multiplesystem atrophy (MSA), progressive supranuclear palsy (PSP), Huntington’s disease(HD), multiple sclerosis (MS) and dementia. The prevalence of dysphagia rangesfrom 32% in MS, 57% in patients with dementia to 73% in patients with MSA andalmost 100% in patientswith PSPorHD. Treatment is aimed at swallowingwith lesseffort, swallowing more safely and/or optimal nutritional intake. When cognitivedecline and behavioural changes increase, passive compensations like food adap-tations and comfortable mealtime conditions become the principal interventions.Keywords: oropharyngeal dysphagia, multisystem atrophy, progressive

supranuclear palsy, Huntington’s disease, multiple sclerosis, dementia, manage-mentTijdschr Gerontol Geriatr 2014; 45: 273–281

Samenvatting

Neurodegeneratieve aandoeningen zijnprogressieve ziekten van het zenuwstelsel,met toenemende bewegingsstoornissen, zoalsstoornissen in het lopen, spreken en slikken in

combinatie met cognitieve stoornissen,waaronder dementie. Neurodegeneratieveaandoeningen hebben met elkaar gemeen dataspiratiepneumonie in het eindstadium van deziekte de belangrijkste doodsoorzaak is. Ditartikel geeft een overzicht van de prevalentie,kenmerken en behandeling van orofaryngeale


a Radboudumc Nijmegen, Afdeling Revalidatie, SectieLogopedie, Nijmegen, The Netherlandsb Advies- en Behandelcentrum Liemerije Zevenaar, Nijmegen,The Netherlands

Correspondentie: J.G. Kalf, Radboudumc Nijmegen, AfdelingRevalidatie, Sectie Logopedie, Postbus 9101, Huispost 898, 6500HB, Nijmegen, The Netherlands, Phone: +31 243614895; Email: [email protected]

slikstoornissen bij multisysteem atrofie (MSA)en progressieve supranucleaire paralyse (PSP),de ziekte van Huntington, multiple sclerose endementiesyndromen. De prevalentie vanslikstoornissen varieert van ongeveer 32% bijmultiple sclerose en 57% bijdementiesyndromen tot 73% bij MSA en bijna100% bij PSP en de ziekte van Huntington. Debehandeling is gericht op slikken met minderinspanning, veiliger slikken en/of een beterevoedingsintake. Naarmate cognitievestoornissen en gedragsveranderingentoenemen, gaan passieve interventies, zoalsaanpassen van voedingsconsistenties en eenprettige eetomgeving, een grotere rol spelen.

Trefwoorden: slikstoornissen, multisysteematrofie, progressieve supranucleaire paralyse,ziekte van Huntington, multiple sclerose,dementie, behandeling

Inleiding

Neurodegeneratieve aandoeningen zijnprogressieve ziekten van het zenuwstelsel,met als gevolg toenemendebewegingsstoornissen, zoals stoornissen in hetlopen, spreken en slikken in combinatie metcognitieve stoornissen, waaronder dementie. Nade ziekte van Alzheimer komt de ziekte vanParkinson veruit het meest voor, namelijk bij 1%van de mensen ouder dan 60 jaar.1 Deslikstoornissen bij de ziekte van Parkinson zijnook het meest uitvoerig bestudeerd en daaromelders in dit tijdschrift beschreven.2 Andereneurodegeneratieve aandoeningen hebben eenprevalentie van minder dan 5 op 10.000 personenen worden beschouwd als zeldzameaandoeningen (www.nationaalkompas.nl). Veelpatiënten met een neurodegeneratieveaandoening hebben ook slikstoornissen, maardie zijn veel minder goed gedocumenteerd danbijvoorbeeld bij cva-patiënten, patiënten metslikstoornissen na hoofdhalskanker of patiëntenmet een neuromusculaire ziekte.

De prevalentie, maar ook de ziekte-ernst vandeze aandoeningen neemt toe met de leeftijd,dus de aantallen patiënten zullen door devergrijzing toenemen. Dat betekent dat er ookvoldoende aandacht moet zijn voor deidentificatie en behandeling slikstoornissen dooralle betrokken behandelaars. Dit artikel geeft eenoverzicht van de prevalentie, kenmerken enbehandeling van orofaryngeale slikstoornissenbij neurodegeneratieve aandoeningen, dat wilzeggen atypische parkinsonismen, de ziekte van

Huntington, multiple sclerose endementiesyndromen.

Onderzoek en behandeling vanslikstoornissen

De prevalentie van orofaryngealeslikstoornissen varieert van ongeveer 32% bijmultiple sclerose en 57% bij dementiesyndromentot 73% bij MSA en bijna 100% bij PSP en deziekte van Huntington en is ondermeerafhankelijk van de definitie en ziekte-ernst (zieTabel 1). Slikstoornissen kunnen leiden totonvoldoende intake van vocht en voeding,aspiratiepneumonie en afname van kwaliteit vanleven door beperkingen in voedingsconsistenties.Bij zeer ernstige slikstoornissen is sondevoedingnodig voor het bewaren van een goedevoedingstoestand. De oorzaak vanaspiratiepneumonie is multifactorieel, dat wilzeggen dat behalve aspiratie van speeksel, vocht,voeding of maaginhoud (bij reflux of braken),ook slechte mondhygiëne, verminderdeweerstand en respiratoire insufficiëntie een rolspelen bij het ontstaan van een pneumonie.14,15

Desalniettemin hebben neurodegeneratieveaandoeningen gemeen dat aspiratiepneumoniein het eindstadium van de ziekte debelangrijkste doodsoorzaak is.9,16–19

De diagnostiek door middel van klinischlogopedisch en instrumenteel onderzoek isgeneriek voor alle slikstoornissen, maar voorsommige ziekten bestaan specifieke gevalideerdevragenlijsten voor de identificatie ofernstbepaling van een slikstoornis (zie Tabel 1)

Patiënten met neurodegeneratieveaandoeningen worden zowel thuis als inwoonzorgcentra of verpleeghuizen behandeld.Voor huntingtonpatiënten bieden enkele centrain Nederland inmiddels afdelingen waargespecialiseerde zorg wordt geboden. In debehandeling van slikstoornissen wordt nauwsamengewerkt met diëtisten enverpleegkundigen, maar ook metergotherapeuten en fysiotherapeuten.20 Door deprogressie van de slikstoornissen is hetaanpassen van de voedingsconsistenties eenbelangrijke interventie en op den duur somszelfs de enige behandeloptie.21–23 Hetoverstijgende doel is het verbeteren en behoudenvan een goede voedingstoestand, die ongeacht deaanwezigheid van een slikstoornis bedreigd kanworden door cognitieve achteruitgang enverminderde zelfredzaamheid.

De logopedische behandeling vanslikstoornissen bestaat in het algemeen uitcompensaties of sliktraining om de voedselbolusbeter onder controle te houden, bijvoorbeeld


http://www.nationaalkompas.nl/

door middel van een andere sliktechniek ofhouding. Het succes van deze interventies isafhankelijk is van de mate waarin de patiëntactief kan meewerken.20,22,24 Omdat veelpatiënten met een neurodegeneratieveaandoening ook toenemende cognitievestoornissen hebben komt de nadruk in de loopvan de ziekte steeds meer te liggen bij passieveinterventies. De behandeling is dan niet gerichtop verbeteren van de slikcapaciteit, maar hetvinden van de beste compensatie om (1) hetslikken makkelijker te maken of met minderinspanning te laten plaatsvinden, (2) het slikkenveiliger te maken en/of (3) een beterevoedingsintake te krijgen. In tegenstelling totintensieve sliktraining waarvan pas na detrainingsperiode duidelijk wordt of het gewensteeffect is bereikt (zoals bij het vier wekendagelijks trainen met een weerstandapparaatvoor de uitademingskracht waarmee ook deslikkracht verbetert bij parkinsonpatiënten2,25) ishet effect van dergelijke compensaties weinigonderzocht. Voorbeelden van compensatieswaarvan de fysiologische meerwaarde isaangetoond zijn de techniek waarbij de patiënttijdens het slikken meer kracht gebruikt om devoedselbolus in één keer weg te slikken(‘krachtig slikken’26) en het slikken met kin opde borst om verslikken in vloeistoffen tevoorkomen.27 Compensaties zijn in het algemeenniet ziektespecifiek, maar stoornisspecifiek en demeerwaarde van een compensatie moet bijcorrecte toepassing in feite direct zichtbaarzijn.20,22,24,28 Zo kan het een goede aanpassingzijn bij een patiënt die zich snel verslikt, om debolusgrootte te verkleinen en het tempo tehelpen verlagen en als dat onvoldoende helpt devoeding eventueel in te dikken. Anderepatiënten moeten juist geactiveerd engefaciliteerd worden door een actieve houding

aan de eettafel te stimuleren en het tempo op tevoeren, bijvoorbeeld om hypokinesie teoverwinnen. Het aanpassen van devoedingsconsistentie kan nodig zijn om devoeding makkelijker en veiliger te maken(weglaten van harde en taaie voeding), maar in demeeste gevallen ook om de intake te verbeteren,omdat eten dan minder inspanning kost. Bijcognitieve problemen kunnen ook anderefactoren van belang zijn om het eten testimuleren, zoals een prettige omgeving om teeten of het toestaan om met de vingers te eten alsde patiënt niet meer weet hoe bestek moetworden gebruikt.28 Tabel 2 geeft een overzichtvan door logopedisten veel gebruiktecompensaties, die bij neurodegeneratieveaandoeningen van toepassing kunnen zijn.

Atypische parkinsonismen

Atypische parkinsonismen (AP) komen minderfrequent voor dan de ziekte van Parkinson enhebben een snellere ziekteprogressie.29 Deparkinsonismen waarbij ook ernstigeslikstoornissen voorkomen zijn met namemultisysteem atrofie (MSA) en progressievesupranucleaire paralyse (PSP).7 Ook patiëntenmet een vasculair parkinsonisme kunnen eenslikstoornis hebben door een beroerte in hetverleden. Bij andere vormen van parkinsonismenzoals corticobasale degeneratie (CBD) en Lewybody-dementie (LBD) staan de cognitievestoornissen meer op de voorgrond. Voor hetinventariseren van de slikstoornissen kan onderandere de Radboud Oral Motor inventory forParkinson’s disease (ROMP) worden gebruikt,een Nederlandse gevalideerde vragenlijst die ookgeschikt is voor patiënten met een atypischparkinsonisme.12

Tabel 1 Vergelijking van epidemiologische kenmerken van neurodegeneratieveaandoeningen

MSA PSP Ziekte vanHuntington

Multiplesclerose

Dementie

Ziekteprevalentie 4–5 op100.0003

4–5 op100.0004

7–10 op 100.000a 1 op 10005 6 op 1000b

Leeftijd bij begin klachten(jaar)

gem. 576 63 à 666 30 tot 50a 20 tot 505 meestal 965b

Prevalentie van dysfagie 73%7 83–96%8 tot 100%9 24%–32%10 7–57%11

Specifieke vragenlijstdysfagie

ROMP12 ROMP12 – DYMUS13 –

aVolgens cijfers van de Vereniging van Huntington (www.huntington.nl)bVolgens cijfers van Alzheimer Nederland (www.alzheimer-nederland.nl)

Slikstoornissen bij neurodegeneratieve aandoeningen 275

http://www.huntington.nl/

http://www.alzheimer-nederland.nl/

Multisysteem atrofie

MSA is een zeldzame en snel progressieveaandoening, die wordt gekenmerkt doorautonome stoornissen met parkinsonisme (MSA-P) en/of cerebellaire ataxie (MSA-C).30 Deprevalentie is ongeveer 5 op 100.000 mensen, dusin België en Nederland zouden circa 2800mensen MSA hebben.3 De gemiddelde leeftijd bijbegin van de ziekte is 56 jaar6 en ten minste 73%ontwikkelt een slikstoornis.7 In tegenstelling totde ziekte van Parkinson, manifesteren deslikstoornissen zich in het algemeen al vroeg inde ziekte.7,31 Kenmerkend voor het slikken is hetvroege vèrslikken, zowel anamnestisch alstijdens sliktests. Waar verslikken door eenparkinsonpatiënt uitblijft tijdens onderzoek metsliktests, omdat die kan compenseren doorconcentratie en het overwinnen van dehypokinesie, zal de MSA-patiënt doorspierzwakte onvoldoende kunnen compenseren

bij sliktests die uitdagen om sliksnelheid envolume te vergroten.32 Krachtsverlies leidt ooktot moeite met kauwen en slikken van vastevoeding en ataxie verklaart bijvoorbeeld hetzomaar verslikken in speeksel33. Terwijlsondevoeding bij parkinsonpatiënten ook in hetgevorderde stadium van de ziekte maar bij 10%nodig zou zijn,34 komt sondevoeding bij MSA-patiënten in de klinische praktijk meer voor. Datis het gevolg van de vroegere en ernstigedysfagie, vooral wanneer spierzwakte de over-hand krijgt, die ook manifest kan worden insteeds moeilijker kunnen hoesten bij verslikken.Een ander kenmerk van MSA is de inspiratoirestridor en het onwillekeurig kreunen,vermoedelijk als gevolg van dystonie van destemplooien,35 waarvoor tijdig een tracheostomienodig is om ernstige benauwdheid tevoorkomen. De stridor heeft geen directegevolgen voor het slikken, maar is kenmerkendvoor de ziekteprogressie en dat verklaart dat

Tabel 2 Samenvatting van de belangrijkste interventies voor slikstoornissen bijneurodegeneratieve aandoeningen20,22,24,28

Interventies: Doel

Makkelijker slikken Veiliger slikken Betere intake

Slikcompensatiesa

- bolusgrootte verkleinen x

- bolusgrootte vergroten x x

- tempo opvoeren x x

- tempo afremmen x

- slok voor slok x x

- achter elkaar doordrinken x x

- krachtiger slikken x x x

- actieve zithouding x x x

- kin op de borst x

Voedingsconsistentieaanpassingen

- zachte voeding x x

- (dik)vloeibare voeding x x x

- verdikken van vloeistoffen x x

Andere aanpassingen

- meer afwisseling kleur, smaak, temperatuur x

- prettige omgeving om te eten x

- fingerfood x

- medische drinkvoeding x

aactief (de patiënt voert de compensatie zelfstandig uit) of passief (de zorgverlener of mantelzorger zorgt voor de compensatie)


MSA-patiënten die een tracheotomie nodighebben, tevens op den duur kandidaten zijn voorsondevoeding.36

Behandeling van slikstoornissen bij MSA

Bij patiënten bij wie de hypokinesie op devoorgrond staat, zijn de interventies die bijparkinsonpatiënten worden gebruikt vantoepassing, zoals grotere slokken nemen of meerachter elkaar doordrinken om de hypokinesie teoverwinnen of het vermijden van dubbeltaken.32

Wanneer spierzwakte of ataxie de overhandkrijgen is juist meer voorzichtigheid geboden,zoals kleinere happen en trager tempo, maarmoeten tevens voedingsconsistenties wordenaangepast aan de afnemende kauwen slikkracht(zie ook Tabel 2).

Progressieve supranucleaire paralyse

PSP wordt ondermeer gekenmerkt door vroegebalansstoornissen, verticale blikparese enfrontotemporale stoornissen. Deziekteprevalentie is ongeveer vergelijkbaar metMSA,4 maar de ziekte begint later dan bij MSA,namelijk gemiddeld rond 63 tot 66 jaar.6,37 Deprevalentie van slikstoornissen is hoog,afhankelijk van het ziektestadium en van dewijze van meten tot vrijwel 100%.8 Behalve deparkinsonachtige verschijnselen (bradykinesie enrigiditeit), kan de orofaryngeale musculatuurook spastisch worden, waardoor de verminderdekauw- en slikcapaciteit niet goed meer tecompenseren is en moeizaam slikken enverslikken vaker optreedt, in combinatie metmoeizaam ophoesten. De frontotemporalestoornissen kunnen impulsief gedragveroorzaken,38 dat zich ook kan manifesteren inroekeloos eten.

Behandeling van slikstoornissen bij PSP

Evenals bij MSA zijn de parkinsonistischekenmerken te compenseren door groterebewegingen te stimuleren, maar veroorzaken deandere neurologische kenmerken (spasticiteit,impulsiviteit) dat aanpassen vanvoedingsconsistenties soms al vroeg nodig is.

Ziekte van Huntington

De ziekte van Huntington (HD) is eenzeldzame autosomaal dominant erfelijkeprogressieve ziekte, die wordt gekenmerkt doorhyperkinetische bewegingsstoornissen,psychische stoornissen en gedragsveranderingen.Ongeveer 2500 mensen in België en Nederlandhebben deze ziekte, die in het algemeen ontstaat

tussen het 35-ste en 45-ste levensjaar (www.huntington.nl). Slikstoornissen kunnen al vroegof juist later in de ziekte manifest worden, maaruiteindelijk ontwikkelen allehuntingtonpatiënten een hyperkinetischeorofaryngeale dysfagie.9,24 Deze slikstoornissenzijn tot nu toe slechts marginaal beschreven. Ookde Unified Huntington’s Disease Rating Scale(UHDRS), een gevalideerd instrument om deernst van de veranderingen in motoriek,cognitie, gedrag en dagelijkse handelingen tescoren, heeft geen item waarmee een slikstoornisbij een huntingtonpatiënt kan wordengeïdentificeerd of gekwantificeerd.39,40 Dit integenstelling tot vergelijkbare instrumenten diegebruikt worden bij parkinsonpatiënten(UPDRS)41 of MSA-patiënten (UMSARS).42

Volgens een review van Heemskerk & Rooszijn de belangrijkste problemen in de pre-oralefase het snelle en impulsieve eten.43 In de oralefase vallen het herhaalde slikken en de slechteboluscontrole op door ondermeer de choreatischetongmotoriek. Ongecontroleerde tong- ofhoofdbewegingen en te snel eten kunnen totverslikken leiden (faryngeale fase), maar ookaerofagie en veelvuldig boeren wordengerapporteerd.24

Omdat de ziekte dominant erfelijk is,kennen patiënten de ziekte en dus ook deslikproblemen al van hun familieleden. VolgensHeemskerk & Roos is het daarom belangrijk omte anticiperen op de angst voor verslikken en omhulp bij slikproblemen tijdig aan de orde testellen.43

Behandeling van slikstoornissen bij HD

De dysfagiebehandeling voorhuntingtonpatiënten is eveneens nog weiniggedocumenteerd. Interventies hangen af van deaard van de slikstoornis, maar ook van de ernstvan de cognitieve en gedragsproblemen. Zo kanhet afremmen van het tempo van eten en slikkennodig zijn om verslikken te voorkomen, terwijlandere patiënten baat hebben bij een beteresliktechniek, zoals krachtig slikken.24 Tevenskunnen ergotherapeutische interventies, zoalsaanpassingen van stoel, bord, bestek enz.behulpzaam zijn.

Multiple sclerose

Hoewel multiple sclerose (MS) wordtbeschouwd als een inflammatoire hersenziekte,is het volgens de huidige inzichten primair eenneurodegeneratieve ziekte.44 MS heeft eenprevalentie van ongeveer 1 op 1000,5 dus




ongeveer 28.000 mensen in België en Nederlandhebben deze ziekte, die sterk varieert in ernst enbeloop. Het is een ziekte die vooral ook jongemensen treft, de onset ligt tussen het 20-ste en50-ste levensjaar.5 Bij de meeste patiënten wordthet klinisch beloop gekenmerkt door relapsengevolgd door herstel (‘relapsing-remitting’). Bijeen minderheid verloopt de ziekte vanaf het be-gin (langzaam) progressief (‘primairprogressief’).5 De ziekteprogressie wordt onderandere uitgedrukt van 0 (geen klachten) tot 10(overleden, toe te schrijven aan MS) in de Ex-tended Disability Status Scale (EDSS).5

Slikstoornissen kunnen in het begin vande ziekte ontstaan (EDSS 2–3), maarmanifesteren zich meestal later. Ongeveer eenderde van de MS-patiënten heeft moeite metslikken,10,45,46 maar in de gevorderde stadiavan de ziekte (EDSS 8–9) heeft ongeveer 65%van de MS-patiënten een slikstoornis tot 95%in fase EDSS 9,5.47 Afhankelijk van delokalisatie van de schade wordt de dysfagiebepaald door spierzwakte, spasticiteit ofataxie. Zo is ernstige bulbaire uitval eenonafhankelijke voorspeller van slikstoornissenbij MS,10 maar kunnen ook atactischekenmerken, sensibiliteitsstoornissen of juistspasticiteit de slikcapaciteit verminderen en dekans op verslikken vergroten. Behalve degangbare diagnostiek bestaat er eengevalideerde vragenlijst van tien vragen omsubjectieve slikstoornissen bij MS-patiënten teidentificeren, de DYMUS (DYsphagia in MUl-tiple Sclerosis).13

Behandeling van slikstoornissen bij MS

Bij lichte stoornissen zijn compensaties, zoalsaanpassen van de hoofdhouding om verslikkente voorkomen en aanpassen van tempo enbolusgrootte behulpzaam10 en bij ernstigeslikstoornissen wordt het aanpassen vanvoedingsconsistenties meer van belang. Ookneuromusculaire elektrostimulatie kan bij MS-patiënten werkzaam zijn om het slikkenmakkelijker te maken en verslikken teverminderen,48 maar meer onderzoek is nodigom te begrijpen bij welke MS-patiënten en metwelke slikstoornissen deze instrumenteleondersteuning het beste zou kunnen wordentoegepast.

Dementiesyndromen

Slikstoornissen bij dementiepatiënten zijn eengroeiende zorg.49 Er zijn op dit moment inNederland ongeveer 260.000 mensen met een

vorm van dementie (dus in België en Nederlandsamen ca. 430.000). De onset is meestal na het65-ste levensjaar en de prevalentie stijgt sterkmet de leeftijd tot 1 op de 5 mensen metdementie (www.alzheimer-nederland.nl).Tegelijk hebben in Nederland 12.000 mensendementie die jonger zijn dan 65 jaar (www.alzheimer-nederland.nl). Van alledementiepatiënten heeft 70% de ziekte vanAlzheimer, 15% vasculaire dementie en 15% eenandere dementievorm, zoals frontotemporaledementie (FTD) of Lewy-bodydementie (LBD)(www.alzheimer-nederland.nl).

Slikstoornissen bij dementie zijn inverhouding tot de ziekteprevalentie nogweinig gedocumenteerd. De prevalentie hangtaf van de dementievorm en het ziektestadiumen varieert van 7 tot 57% en komt eerder laatdan vroeg voor.11 Behalve motorischeveranderingen in het slikken, zoals moeitemet kauwen, trager slikken, of vèrslikken, zijnjuist bij dementie de cognitieve engedragsmatige veranderingen van invloed ophet eten en drinken. Bijvoorbeeld voeding dieniet meer wordt herkend – visueel en tactiel –vooral als de consistentie is veranderd endaarom wordt geweigerd, zoals bijalzheimerpatiënten. Of omgekeerd ongeremdeten en voeding in grote happen naar binnenproppen, zoals bij patiënten metfrontotemporale stoornissen (FTD en PSP).11,50

Apraxieën kunnen een rol spelen, bijvoorbeeldbij het gebruiken van bestek, manipuleren vanvoedsel op een bord of eenvoudig hetbeginnen te slikken. Ten slotte kunnenafname van eetlust, apathie of juist verhoogdeafleidbaarheid een adequate voedingsintakemoeilijk maken. De zorg is niet alleen veiligeten en drinken, maar in de meer gevorderdefasen van de dementie vooral ook het bewarenvan een goede voedingstoestand.

Behandeling van slikstoornissen bij dementie

Alle gebruikelijke compensaties, zoalshoudingsaanpassingen en anderesliktechnieken kunnen worden ingezet,maar de toepassing wordt beperkt door deprogressieve cognitieve stoornissen engedragsproblemen. Het faciliteren vanhouding, in samenwerking met deergotherapeut, hulp bij het eten en drinken,in samenwerking met verzorgenden enmantelzorgers en aanpassen van devoedselconsistenties (zachte voeding ofdikvloeibare voeding), in samenwerkingmet de diëtist zijn de belangrijkste






interventies in de gevorderde stadia van deziekte. Om dementiepatiënten zo langmogelijk en bij voorkeur zelfstandig aanhet eten te houden wordt in verpleeghuizensamen eten in een gezellige ruimtegestimuleerd. Voor dementiepatiënten dieniet meer weten hoe bestek moet wordengebruikt, wordt het soms mogelijk gemaaktom vaste voeding met de vingers te eten(‘fingerfood’) om zo lang mogelijkzelfstandig te kunnen blijven eten.28 Ooksondevoeding kan worden ingezet, maar erzijn aanwijzingen dat het gebruik ervan bijdementiepatiënten in de eindfase van deziekte geen aspiratie voorkomt en nietlevensverlengend is.11,49

Conclusie en discussie

Slikstoornissen bij neurodegeneratieveaandoeningen komen veel voor en zullen door deverwachte toename van het aantal patiënten inde toekomst ook meer aandacht vragen van metname neurologen, specialistouderengeneeskundigen, geriaters,verpleegkundigen en verzorgenden,logopedisten en diëtisten. De meerwaarde vaninterventies is echter onvoldoende onderzocht enverspreid. Dat vraagt kennisontwikkeling doormeer en beter onderzoek naar de effectiviteit vaninterventies op ziektebeloop en kwaliteit vanleven, naast verspreiding van best practices enwaar mogelijk de ontwikkeling van richtlijnen.

Literatuur

1. Bloem BR, van Laar T, Keus SHJ, de Beer H,Poot E, Buskens E, et al. Multidisciplinairerichtlijn ziekte van Parkinson. Alphen a/d Rijn:Van Zuiden Communications, 2010.

2. Kalf JG. Orofaryngeale slikstoornissen bij deziekte van Parkinson. Tijdschrift voorGerontologie en Geriatrie 2014;45.

3. Granata G, Wenning GK. Multiple systematrophy. In: Colosimo C, Riley DE, WenningGK, editors. Handbook of AtypicalParkinsonism. New York: CambridgeUniversity Press, 2011.

4. Colosimo C, Fabbrini G, Berardelli A.Progressive supranuclear palsy. In: Colosimo C,Riley DE, Wenning GK, editors. Handbook ofAtypical Parkinsonism. New York: CambridgeUniversity Press, 2011.

5. Neurologie NVv. Rcihtlijn Multiple Sclerose.Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2012.

6. O’Sullivan SS, Massey LA, Williams DR,Silveira-Moriyama L, Kempster PA, Holton JL,et al. Clinical outcomes of progressivesupranuclear palsy and multiple system atro-phy. Brain 2008;131(Pt 5):1362–72.

7. Muller J, Wenning GK, Verny M, McKee A,Chaudhuri KR, Jellinger K, et al. Progression ofdysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkinsonian disorders. Arch Neurol2001;58(2):259–64.

8. Litvan I, Sastry N, Sonies BC. Characterizingswallowing abnormalities in progressivesupranuclear palsy. Neurology 1997;48(6):1654–62.

9. Heemskerk AW, Roos RA. Aspirationpneumonia and death in Huntington’s disease.PLoS currents 2012;4:RRN1293.

10. Calcagno P, Ruoppolo G, Grasso MG, DeVincentiis M, Paolucci S. Dysphagia in multiplesclerosis—prevalence and prognostic factors.Acta neurologica Scandinavica 2002;105(1):40–3.

11. Alagiakrishnan K, Bhanji RA, Kurian M.Evaluation and management of oropharyngeal

dysphagia in different types of dementia: asystematic review. Archives of gerontology andgeriatrics 2013;56(1):1–9.

12. Kalf JG, Borm GF, de Swart BJ, Bloem BR, ZwartsMJ, Munneke M. Reproducibility and validity ofpatient-rated assessment of speech, swallowing,and saliva control in Parkinson’s disease. ArchPhys Med Rehabil 2011;92(7):1152–8.

13. Bergamaschi R, Crivelli P, Rezzani C, Patti F,Solaro C, Rossi P, et al. The DYMUSquestionnaire for the assessment of dysphagiain multiple sclerosis. Journal of the neurologicalsciences 2008;269(1–2):49–53.

14. Langmore SE, Terpenning MS, Schork A, ChenY, Murray JT, Lopatin D, et al. Predictors ofaspiration pneumonia: how important isdysphagia? Dysphagia 1998;13(2):69–81.

15. van der Maarel-Wierink CD, Vanobbergen JN,Bronkhorst EM, Schols JM, de Baat C. Riskfactors for aspiration pneumonia in frail olderpeople: a systematic literature review. Journal ofthe American Medical Directors Association2011;12(5):344–54.

16. Beyer MK, Herlofson K, Arsland D, Larsen JP.Causes of death in a community-based study ofParkinson’s disease. Acta Neurol Scand2001;103(1):7–11.

17. Mehanna R, Jankovic J. Respiratory problems inneurologic movement disorders. ParkinsonismRelat Disord 2010;16(10):628–38.

18. Prosiegel M, Schelling A, Wagner-Sonntag E.Dysphagia and multiple sclerosis. InternationalMS journal / MS Forum 2004;11(1):22–31.

19. Romero JP, Benito-Leon J, Louis ED, Pareja FB.Under Reporting of Dementia Deaths on DeathCertificates: A Systematic Review of Population-based Cohort Studies. Journal of Alzheimer’sdisease : JAD 2014.

20. Kalf H, van Keeken P, Dicke H, Rood B.Slikstoornissen bij volwassenen. Eeninterdisciplinaire benadering. Houten: BohnStafleu Van Loghum, 2008.


21. Garcia JM, Chambers Et. Managing dysphagiathrough diet modifications. The Americanjournal of nursing 2010;110(11):26–33; quiz 34–5.

quiz 34–522. Huckabee ML, Pelletier CA. Management of

Adult Neurogenic Dysphagia. New York:Thomson Delmar Learning, 2003.

23. Cichero JA, Steele C, Duivestein J, Clave P, ChenJ, Kayashita J, et al. The Need for InternationalTerminology and Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened Liquids Used inDysphagia Management: Foundations of aGlobal Initiative. Current physical medicineand rehabilitation reports 2013;1:280–91.

24. Rosenbek JC, Jones HN. Dysphagia inMovement Disorders. San Diego: PluralPublishing, 2009.

25. Troche MS, Okun MS, Rosenbek JC, Musson N,Fernandez HH, Rodriguez R, et al. Aspirationand swallowing in Parkinson disease andrehabilitation with EMST: a randomized trial.Neurology 2010;75(21):1912–19.

26. Bulow M, Olsson R, Ekberg O.Videomanometric analysis of supraglotticswallow, effortful swallow, and chin tuck inpatients with pharyngeal dysfunction.Dysphagia 2001;16(3):190–95.

27. Shanahan TK, Logemann JA, Rademaker AW,Pauloski BR, Kahrilas PJ. Chin-down postureeffect on aspiration in dysphagic patients. ArchPhys Med Rehabil 1993;74(7):736–39.

28. Whear R, Abbott R, Thompson-Coon J, BethelA, Rogers M, Hemsley A, et al. Effectiveness ofmealtime interventions on behavior symptomsof people with dementia living in care homes: asystematic review. Journal of the AmericanMedical Directors Association 2014;15(3):185–93.

29. Colosimo C, Riley DE, Wenning GK. Handbookof Atypical Parkinsonism. Cambridge:Cambridge University Press, 2011.

30. Wenning GK, Geser F, Krismer F, Seppi K,Duerr S, Boesch S, et al. The natural history ofmultiple system atrophy: a prospectiveEuropean cohort study. Lancet neurology2013;12(3):264–74.

31. Alfonsi E, Versino M, Merlo IM, Pacchetti C,Martignoni E, Bertino G, et al.Electrophysiologic patterns of oral-pharyngealswallowing in parkinsonian syndromes. Neu-rology 2007;68(8):583–89.

32. Kalf JG, de Swart BJM, Bonnier MWJ, HofmanMFC, Kanters JHM, Kocken JEM, et al.Logopedie bij de ziekte van Parkinson. Eenrichtlijn van de Nederlandse Vereniging voorLogopedie en Foniatrie. Woerden: NVLF/Uitgeverij LEMMA, 2008.

33. Higo R, Nito T, Tayama N. Swallowingfunction in patients with multiple-system at-rophy with a clinical predominance of cerebel-lar symptoms (MSA-C). European archives ofoto-rhino-laryngology : official journal of theEuropean Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies 2005;262(8):646–50.

34. Coelho M, Marti MJ, Tolosa E, Ferreira JJ,Valldeoriola F, Rosa M, et al. Late-stageParkinson’s disease: the Barcelona and Lisboncohort. J Neurol 2010;257(9):1524–32.

35. Merlo IM, Occhini A, Pacchetti C, Alfonsi E. Notparalysis, but dystonia causes stridor inmultiple system atrophy. Neurology2002;58(4):649–52.

36. Higo R, Tayama N, Watanabe T, Nitou T,Takeuchi S. Vocal fold motion impairment inpatients with multiple system atrophy:evaluation of its relationship with swallowingfunction. J Neurol Neurosurg Psychiatry2003;74(7):982–84.

37. dell’Aquila C, Zoccolella S, Cardinali V, de MariM, Iliceto G, Tartaglione B, et al. Predictors ofsurvival in a series of clinically diagnosedprogressive supranuclear palsy patients.Parkinsonism & related disorders2013;19(11):980–5.

38. Brown RG, Lacomblez L, Landwehrmeyer BG,Bak T, Uttner I, Dubois B, et al. Cognitiveimpairment in patients with multiple systematrophy and progressive supranuclear palsy.Brain 2010;133(Pt 8):2382–93.

39. Klempir J, Klempirova O, Spackova N, ZidovskaJ, Roth J. Unified Huntington’s Disease RatingScale: clinical practice and a critical approach.Functional Neurology 2006;21(4):217–21.

40. Group HS. Unified Huntington’s DiseaseRating Scale: Reliability and Consistency.Movement Disorders 1996;11(2):136–42.

41. Goetz CG, Tilley BC, Shaftman SR, StebbinsGT, Fahn S, Martinez-Martin P, et al. MovementDisorder Society-sponsored revision of theUnified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): scale presentation and clinimetrictesting results. Mov Disord 2008;23(15):2129–70.

42. Wenning GK, Tison F, Seppi K, Sampaio C,Diem A, Yekhlef F, et al. Development andvalidation of the Unified Multiple SystemAtrophy Rating Scale (UMSARS). Movementdisorders : official journal of the MovementDisorder Society 2004;19(12):1391–402.

43. Heemskerk AW, Roos RA. Dysphagia inHuntington’s disease: a review. Dysphagia2011;26(1):62–6.

44. Chaudhuri A. Multiple sclerosis is primarily aneurodegenerative disease. Journal of neuraltransmission (Vienna, Austria : 1996)2013;120(10):1463–6.

45. Poorjavad M, Derakhshandeh F, Etemadifar M,Soleymani B, Minagar A, Maghzi AH.Oropharyngeal dysphagia in multiple sclerosis.Mult Scler 2010;16(3):362–65.

46. Solaro C, Rezzani C, Trabucco E, Amato MP,Zipoli V, Portaccio E, et al. Prevalence ofpatient-reported dysphagia in multiple sclero-sis patients: an Italian multicenter study (usingthe DYMUS questionnaire). Journal of theneurological sciences 2013;331(1–2):94–7.

47. De Pauw A, Dejaeger E, D’hooghe B, Carton H.Dysphagia in multiple sclerosis. Clin NeurolNeurosurg. 2002;104(4):345–51.

48. Bogaardt H, van Dam D, Wever NM,Bruggeman CE, Koops J, Fokkens WJ. Use ofneuromuscular electrostimulation in thetreatment of dysphagia in patients withmultiple sclerosis. Ann Otol Rhinol Laryngol2009;118(4):241–6.


49. Altman KW, Richards A, Goldberg L, Frucht S,McCabe DJ. Dysphagia in stroke,neurodegenerative disease, and advanceddementia. Otolaryngologic clinics of NorthAmerica 2013;46(6):1137–49.

50. de Medeiros Correia S, Morillo LS, Filho WJ,Mansur LL. Swallowing in moderateand severe phases of Alzheimer’s disease.Arq Arq Neuropsiquiatr 2010;68(6):855–61.


Orofaryngeale slikstoornissen bij de ziekte vanParkinson

J.G. Kalfa

Oropharyngeal swallowing disorders in Parkinson’s disease

Parkinson’s disease is one of the most common and best studiedneurodegenerative diseases. The typical motor features, like hypokinesia andrigidity are also seen in chewing and swallowing, but this ‘hypokineticdysphagia’ is a complaint that generally occurs in the later stages of thedisease. However, consequences as choking on liquid or food and very sloweating and drinking can contribute to a decrease of the quality of life and incombination with decreased coughing capacity cause aspiration pneumonia.Hypokinetic dysphagia can also contribute to drooling, but hypomimia is thebest predictor of that complaint. Several validated questionnaires are availablein Dutch to assess dysphagia complaints and their severity. The behaviouraltreatment consists of compensatory techniques, like adapting head posture toavoid liquid aspiration. But also training exercises can be helpful to overcomehypokinesia, similar to talking louder to overcome hypokinetic speech. Medicaltreatment, either with levodopa or deep brain surgery in general does notprovide clinical improvement of swallowing.Keywords: Parkinson’s disease, dysphagia, compensatory treatment,

rehabilitative treatment, medical treatmentTijdschr Gerontol Geriatr 2014; 45: 282–289

Samenvatting

De ziekte van Parkinson is een van de meestvoorkomende en best bestudeerdeneurodegeneratieve aandoeningen. De typischemotorische kenmerken, zoals hypokinesie en

rigiditeit manifesteren zich ook in het kauwenen slikken, maar deze hypokinetische dysfagieis in het algemeen een laat gevolg van deziekte. De gevolgen van slikstoornissen, zoalsverslikken en erg traag eten en drinken kunnenechter bijdragen aan een afname van dekwaliteit van leven, maar ook in combinatie


a Radboudumc Nijmegen, afdeling Revalidatie, sectie logopedie,Nijmegen, The Netherlands

Correspondentie: J.G. Kalf, afdeling Revalidatie, sectie logopedie,Radboudumc Nijmegen, Postbus 9101, huispost 898, 6500 HB,Nijmegen, The Netherlands, Phone: +31 24 3614895Email: [email protected]

met mindere hoestkracht aanaspiratiepneumonieën. De hypokinetischedysfagie kan ook bijdragen aan speekselverlies,waarbij hypomimie met openhangende mondde beste voorspeller is. Voor de diagnostiek vanklachten en ernst zijn diverse (Nederlandse)gevalideerde vragenlijsten beschikbaar. Delogopedische behandeling bestaat uit het lerenvan compensatietechnieken, bijvoorbeeld eenandere hoofdhouding om verslikken tevoorkomen. Maar ook trainingstechnieken ombijvoorbeeld krachtiger te slikken, te vergelijkenmet harder praten om het hypokinetischespreken te corrigeren, kunnen behulpzaam zijn.Medische behandeling met levodopa-preparatenof diepe hersenstimulatie geeft echter inhet algemeen geen klinische verbetering van hetslikken.

Trefwoorden: ziekte van Parkinson,slikstoornissen, speekselverlies,diagnostiek, behandeling

Introductie

De ziekte van Parkinson is een langzaamprogressieve neurodegeneratieve aandoening dievoorkomt bij ongeveer 0,3% van de algemenepopulatie en bij 1% van de mensen ouder dan 60jaar.1 In Nederland en Vlaanderen hebbenongeveer 70.000 mensen de ziekte vanParkinson. De meerderheid van deparkinsonpatiënten zijn thuiswonend met ofzonder de hulp van mantelzorgers enprofessionele zorgverleners. Opname in eenverpleeghuis wordt vooral bepaald door hogeleeftijd, ernstige functionele beperkingen,dementie en hallucinaties.2 De ziekte vanParkinson is de meest voorkomendeneurodegeneratieve ziekte, die wordtgekenmerkt door motorische en niet-motorischestoornissen. De motorisch stoornissen bestaanuit hypokinesie en spierstijfheid, maar ooktremoren en houdingsinstabiliteit zijnkenmerkende symptomen. De niet-motorischekenmerken zijn de autonome stoornissen (o.a.obstipatie en urogenitale stoornissen), cognitievestoornissen (o.a. traag reageren engeheugenstoornissen), slaapstoornissen enneuropsychiatrische stoornissen (o.a. depressie,hallucinaties). Deze zijn minder zichtbaar, maarop den duur het meest verantwoordelijk voor de

afname van de kwaliteit van leven.3 Ook hetspreken en slikken zijn onderhevig aan detoenemende hypokinesie, rigiditeit en cognitieveachteruitgang. Dit artikel bespreekt deslikstoornissen bij de ziekte van Parkinson, deprevalentie en de logopedische en medischebehandeling.

Hypokinetische dysfagie

De kleinere en tragere bewegingen manifesterenzich in het kauwen en slikken in trager kauwen,vertraagde bolusvorming en latere slikinzet. Datheeft direct tot gevolg dat maaltijden langerduren.4

Maar ook faryngeale problemen, zoalsverslikken en het gevoel dat voedsel in de keelblijft steken zijn bekende klachten.5 Voor deNederlandse richtlijn ‘Logopedie bij de ziektevan Parkinson’ is geprobeerd om de slikklachtenop functie-, activiteiten- en participatieniveauspecifiek voor parkinsonpatiënten te beschrijvenen te kwantificeren, uiteindelijk leidend tot eenvalide vragenlijst,6 zie bijlage Figuur 1. Daarin isook moeite met pillen slikken als itemopgenomen, omdat juist parkinsonpatiënten inhoge mate afhankelijk zijn van het meermalenper dag en op het juiste moment innemen vanmedicatie. Ongeveer een kwart van dethuiswonende parkinsonpatiënten heeft moeitemet het slikken van pillen,7 waarbij slikklachteneen onafhankelijke voorspeller waren (OR01.7 opde Radboud Oral Motor inventory forParkinson’s disease, subschaal slikken (ziebijlage); 95% BI 1.4–2.0). Hoewel dysfagie eenmotorische stoornis is—slikstoornissen kunnenimmers met motorische oefeningen enstrategieën worden beïnvloed4,8 – zijnslikklachten ook onderdeel van enkele ‘non-mo-tor’-vragenlijsten voor parkinsonpatiënten (zieverder bij Diagnostiek).Ongeveer een kwart van de

parkinsonpatiënten heeft last van ongewildspeekselverlies dat meestal begint met het gevoelvan ophopen van speeksel of speekselverlies’snachts.9 Anders dan bij ALS-patiënten, diespeeksel uit de mond moeten laten lopenwanneer de bulbaire uitval zo ernstig is dat zehet eenvoudig niet meer kunnen wegslikken, isde oorzaak bij parkinsonpatiënten meermultifactorieel. De belangrijkste voorspeller ishypomimie, waarbij de mond langere tijd gaatopenhangen met daarbij de voorovergebogen

Orofaryngeale slikstoornissen bij de ziekte van Parkinson 283

houding en het tragere slikken, waardoor depatiënt te laat is om het opgehoopte speekselweg te slikken. Bovendien kan met het vorderenvan de ziekte de cognitieve achteruitgang een rolgaan meespelen.10

Prevalentie en gevolgen

Over de prevalentie van slikstoornissen bij deziekte van Parkinson variëren de getallen sterk.Een meta-analyse van tien studies laat zien datde prevalentie van subjectieve orofaryngealedysfagie, dus gemeten op basis van klachten vande patiënt, 35% (95% CI 28%–41%) bedraagt, maarobjectief gemeten komen (lichte) slikstoornissenvoor bij 82% (95% CI 77%–87%) van dethuiswonende parkinsonpatiënten, dus ruimtweemaal zoveel.11 Een van de verklaringen kanzijn dat parkinsonpatiënten zich niet altijdbewust zijn van kleine motorischeveranderingen, zoals we dat ook kennen vanzachter spreken en afname vanverstaanbaarheid.12 Ook langzamer gaan etenwordt aanvankelijk niet als een probleemervaren, maar als een vanzelfsprekendeaanpassing.13 Tegelijk suggereert ditonderrapportage.De ernst en frequentie van slikstoornissen

hangen samen met het beloop van de ziekte.Slikstoornissen zijn in het algemeen dus géénvroeg symptoom, integendeel, slikstoornissenvroeg in de ziekte kunnen een zogenoemde‘red flag’ zijn en wijzen op andereneurologische beschadiging. Bij patiënten meteen atypisch parkinsonisme tredenslikstoornissen vroeger op in de ziekte,ondermeer door de uitgebreidereneurologische uitval. Spierzwakte zoals bijmultisysteem atrofie (MSA) of spasticiteit zoalsbij progressieve supranucleaire paralyse (PSP)kan een grotere invloed hebben op deslikcapaciteit dan hypokinesie.14

De gevolgen van slikstoornissen voorparkinsonpatiënten zijn trager eten endrinken, langer durende maaltijden, moeitemet slikken van medicijnen en in latere fasenhet moeten aanpassen vanvoedingsconsistenties. Parkinsonpatiëntenhebben gemiddeld een lagere body mass index(BMI) dan gezonde leeftijdgenoten, maar derol van slikstoornissen daarin is nog nietduidelijk.15 Toch komt het gebruik vansondevoeding relatief weinig voor, ook bij

parkinsonpatiënten in Hoehn & Yahr stadium4 of 5, waarin percentages sondevoeding vangemiddeld slechts 10% worden beschreven.16

Ernstige slikstoornissen kunnen de socialeparticipatie negatief beïnvloeden en,geassocieerd met angst en depressie, dekwaliteit van leven doen afnemen.17,18 In heteindstadium van de ziekte zijn ook dehoestreflex en hoestkracht afgenomen.19 Incombinatie met verslikken van voeding ofspeeksel zijn dat de belangrijksterisicofactoren voor (aspiratie)pneumonie als devoornaamste doodsoorzaak vanparkinsonpatiënten.20,21

Diagnostiek

In het licht van mogelijke onderrapportage ende potentieel negatieve gevolgen is hetverstandig om slikstoornissen routinematigbij parkinsonpatiënten na te vragen.Daarvoor zijn verschillende opties. Om tebeginnen zijn er drie parkinsonspecifiekevragenlijsten die een item bevatten dat vraagtof de patiënt moeite heeft met slikken: Scalesfor Outcomes in PDs-Autonomic (SCOPA-AUT,22 een van oorsprong Nederlandsevragenlijst), de Nonmotor Symptoms Ques-tionnaire for PD (PD-NMSQuest23) en deNonmotor Symptoms Assessment Scale for PD(NMSS24). De Unified Parkinson’s DiseaseRating Scale, ontwikkeld in opdracht van deMovement Disorders Society (MDS-UPDRS25),kent subschaal 2.3, die de ernst van deslikklachten kwantificeert van 0 (0geenslikprobleem) tot 4 (0noodzaak vansondevoeding). Daarnaast bestaat er eengevalideerde checklist en een gevalideerdevragenlijst voor slikstoornissen bijparkinsonpatiënten: de Swallowing Distur-bance Questionnaire (SDQ26) en de RadboudOral Motor inventory for Parkison’s disease(ROMP6), een Nederlandstalige vragenlijstbestaande uit drie domeinen:spraakstoornissen, slikstoornissen enspeekselverlies (zie Figuur 1 voor de vragenover het slikken). Eventueel zou ook de Swal-Qol gebruikt kunnen worden, een generiekedysfagievragenlijst,27 waarvan ook eengevalideerde Nederlandse en Vlaamse versiebeschikbaar is.28,29

Eenvoudige generieke slikscreeningen zijn hetYale Swallow Protocol30 of de sliksnelheidstest.31


In het Yale Swallow Protocol moet de patiënt90 ml water in een rustig tempo, maar achterelkaar drinken uit een beker (of via een rietje).Als de patiënt de test niet kan uitvoeren,bijvoorbeeld halverwege moet stoppen of moethoesten tijdens of na de test, is de uitslagpositief. De negatief voorspellende waardevoor parkinsonpatiënten is 100%, dusverslikken kan niet worden gemist. Echter, bijparkinsonpatiënten hangen de motorischeprestaties mede van de omstandigheden af.Een parkinsonpatiënt die zich niet verslikttijdens een geconcentreerde sliktest, kan zichin gezelschap wel verslikken in koffie,wanneer het participeren in een gesprek ookaandacht vraagt. Tegelijk is er een hoogpercentage vals positieve uitslagen (45%),ondermeer door parkinsonpatiënten die erglangzaam drinken en daarom tussendoormoeten stoppen, maar zich niet verslikken. Bijde sliksnelheidstest moet een patiënt eenbekende hoeveelheid (bijv. 150 ml) zo snelmogelijk opdrinken. Daarbij wordt eensliksnelheid van minder dan 10 ml/sbeschouwd als abnormaal31.Wanneer een slikstoornis wordt

geconstateerd is het verstandig om teverwijzen naar een ervaren logopedist, die deaard en de ernst verder kan onderzoeken ende slikstoornis kan behandelen. Aanvullendeinstrumentele diagnostiek, zoalsvideofluoroscopie (slikvideo) en flexibeleendoscopische evaluatie van het slikken (FEES)kan nodig zijn om de pathofysiologie objectiefin beeld te brengen en te analyseren.

Logopedische behandeling

De behandeling van slikstoornissen bij deziekte van Parkinson kan logopedisch en/ofmedisch zijn, maar de evidentie vooreffectiviteit en doelmatigheid is nogbeperkt.32,33 De logopedische behandelingbestaat uit het toepassen van compensaties enslikrevalidatie- of trainingstechnieken.34,35

Compensaties

Met behulp van zorgvuldige observatie vanhet slikken zijn beginnende slikklachten goedte compenseren. Parkinsonpatiënten krijgen intoenemende mate moeite met zogenaamde

dubbeltaken, dat wil zeggen het tegelijkuitvoeren van een motorische en eencognitieve taak.36 Dat is ook in het slikken tezien, bijvoorbeeld als patiënten zich makkelijkverslikken bij koffie drinken in gezelschap,omdat de aandacht gaat naar het mee willendoen in het gesprek, terwijl het koffie drinkenzonder knoeien en verslikken ook aandachtvraagt. Bij een slikonderzoek tijdens hetlogopedisch consult hoeft verslikken niet teontstaan. Educatie is meestal voldoende omhet verder te voorkomen. Een andere oorzaakvan verslikken is dat bij het uitdrinken van debeker het hoofd te lang achterover wordtgehouden. Educatie en verbale cueing leert depatiënt zijn hoofd eerst terug te buigen endan pas te slikken.37 In andere gevallen is hetnuttig om bij elke slok het hoofd iets gebogente houden (kin-op-de-borst) om verslikken tevoorkomen.38 De instructie door middel van‘krachtiger slikken’ hypokinesie te overwinnenkan helpen om te voorkomen dat een deel vande voeding in de keel blijft steken.39 Bijernstiger slikproblemen kan de logopedisthelpen door met verbale of tactiele cueing depatiënt te helpen het afhappen, kauwen,voedsel verzamelen, slik inzetten enzovoortsstap voor stap door te zetten. Het overdragenvan werkzame instructies, cues en adviezenaan mantelzorgers en zorgverleners is daarbijuiteraard van het grootste belang. Uitvoerigerebeschrijvingen van compensaties zijn tevinden in de richtlijn ‘Logopedie bij de ziektevan Parkinson’.34

Het aanpassen van voedingsconsistenties(zachtere voeding die makkelijker te kauwenen slikken is of zelfs vloeibare voeding) is inhet algemeen pas aan de orde als deslikstoornis niet meer kan wordengecompenseerd of verbeterd en dan is ook debijdrage van de diëtist van belang om devoedingwaarde te waarborgen. Verdikken vanvloeistoffen wordt door de meeste patiëntenniet geapprecieerd,38 en is pas nodig alsandere compensaties of trainingtekortschieten.Bij speekselverlies zal de logopedist eerst

proberen om de oorzaken te analyseren enzinvolle compensaties te vinden. Educatiedaarbij van groot belang, bijvoorbeeld om teleren om ophopen van speeksel niet te zien als‘teveel speeksel’, maar als cue of herinneringom te slikken.40 Ook speekselverlies is in


het algemeen situatiegebonden, dus delogopedist moet uitzoeken welke afleidingmaakt dat de parkinsonpatiënt ‘vergeet’ teslikken.

Slikrevalidatie

Revaliderende technieken zijn bedoeld om deslikfunctie door middel van training teverbeteren. Sommige daarvan zijnovergenomen uit de slikrevalidatie van CVA-patiënten. Neuromusculaire electrostimulatie(NMES) is één van die bestudeerde technieken,maar heeft geen meerwaarde in de sliktrainingvan parkinsonpatiënten. In eengerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT)vergeleken Baijens et al. traditionelelogopedische slikbehandeling metslikbehandeling plus NMES.41 Honderd-en-negen parkinsonpatiënten (Hoehn & Yahrscore 1–4) kregen 15 behandelingen van eenhalf uur gedurende 3 tot 5 weken. Beidegroepen toonden vooruitgang in slikfunctiegemeten met slikvideo en FEES, maar zonderverschil tussen de groepen. Ook scoorden degroepen gelijk in verbetering van het slikkenop een VAS-schaal en kwaliteit van leven,gemeten met de Swal-Qol.42 Dus kortdurendeintensieve logopedische sliktraining iseffectief, maar NMES heeft bijparkinsonpatiënten geen meerwaarde.Net als bij de behandeling van hypokinetische

dysartrie, waarbij parkinsonpatiënten wordtgeleerd om door middel van harder praten minof meer normaal verstaanbaar te zijn,43 zijn eraanwijzingen dat parkinsonpatiënten beterslikken als ze gestimuleerd worden om actiefhun hypokinesie te overwinnen.44 Manor et al.leerden 42 parkinsonpatiënten die last haddenvan faryngeaal residu (voedsel dat in de keelachterblijft na het slikken) krachtiger teslikken.39 De helft van de patiënten kreegbovendien additioneel visuele feedback metbehulp van FEES (video-assisted swallowingtherapy; VAST) met een grotere verbetering vanhet slikken als resultaat. Dit positieve resultaatbleek na een half jaar nog steeds aanwezig.Een ander probleem bij parkinsonpatiënten is

de afname van de hoestkracht door hypokinesievan de ademhalingsspieren. Het trainen van deuitademingskracht door middel vanweerstandapparaten kan het hoestenverbeteren.45 Troche et al. toonden in een RCT

met twee groepen van 30 parkinsonpatiënten aandat een dergelijke training (expiratory musclestrength training; EMST) ook de hyolaryngealespieren die bijdragen aan de laryxheffingversterken en daarmee de effectiviteit van hetslikken.46 De behandeling bestond uit eenvierweekse zelfstandige training met hetweerstandsapparaat, wekelijks aangepast door delogopedist, waarbij de controlegroep een sham-apparaat gebruikte. Alleen de groep die hetweerstandsapparaat gebruikte verbeterde op depenetration-aspiration scale (NNT 0 5), maarbeide groepen verbeterden op kwaliteit van levengemeten met de Swal-Qol.

Medische behandeling

De medische behandeling van de motorischeparkinsonsymptomen bestaat uit medicatie(levodopapreparaten en/of dopamine-agonisten) en in een kleiner aantal gevallenuit chirurgie, namelijk diepehersenstimulatie.3 Dysfagie als axiale stoornisis echter minder gevoelig voor dezebehandelingen. In een systematisch reviewkonden vijf studies met gedetailleerdeinformatie over orale en faryngealetransporttijden met vloeistoffen en vastevoeding worden vergeleken en de meta-analyseliet geen klinisch relevante verbetering vanhet slikken zien na levodopa-inname.47 In eennieuw review in 2013 kwamen de auteurs totdezelfde conclusie.48 Er zijn aanwijzingen datbij diepe hersenstimulatie de faryngeale fasevan het slikken verbetert wanneer de stimu-lator ingeschakeld is, maar een systematischreview in 2013 liet zien dat diepehersenstimulatie geen klinisch relevanteverbetering of verslechtering van het slikkenveroorzaakt.49

Wanneer speekselverlies niet metgedragsmatige behandeling is te verbeteren ishet te overwegen om de speekselproductie teremmen met anticholinergica, botuline-injectiesof radiotherapie (zie verder de ‘Multidisciplinairerichtlijn ziekte van Parkinson’3).

Multidisciplinaire samenwerking

Moeite met slikken is een van de vele klachtendie een parkinsonpatiënt kan hebben. Daarom ishet van belang dat behandelaars goed met elkaarsamenwerken. In Nederland bestaat sinds 2004


ParkinsonNet (www.parkinsonnet.nl), eeninmiddels landelijk dekkend systeem vanregionale netwerken waarin getrainde

professionals met elkaar samenwerken in de zorgvoor en met parkinsonpatiënten, dat effectief enkostenbesparend is gebleken.50

Figuur 1 Radboud Oral Motor inventory for Parkinson’s disease (ROMP), subschaal slikken (6).(De totale vragenlijst is onderdeel van de richtlijn ‘Logopedie bij de ziekte van Parkinson en tedownloaden via www.parkinsonnet.nl of te verkrijgen via de auteur)


http://www.parkinsonnet.nl/

http://www.parkinsonnet.nl/

Literatuur

1. de Lau LM, Giesbergen PC, de Rijk MC,Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM.Incidence of parkinsonism and Parkinsondisease in a general population: the RotterdamStudy. Neurology 2004;63(7):1240–44.

2. Aarsland D, Larsen JP, Tandberg E, Laake K.Predictors of nursing home placement inParkinson’s disease: a population-based, pro-spective study. J Am Geriatr Soc 2000;48(8):938–42.

3. Bloem BR, van Laar T, Keus SHJ, de Beer H,Poot E, Buskens E, et al. Multidisciplinairerichtlijn ziekte van Parkinson. Alphen a/d Rijn:Van Zuiden Communications, 2010.

4. Rosenbek JCJ, H.N. Dysphagia in MovementDisorders. San Diego: Plural Publishing, 2009.

5. Alfonsi E, Versino M, Merlo IM, Pacchetti C,Martignoni E, Bertino G, et al.Electrophysiologic patterns of oral-pharyngealswallowing in parkinsonian syndromes. Neu-rology 2007;68(8):583–89.

6. Kalf JG, Borm GF, de Swart BJ, Bloem BR,Zwarts MJ, Munneke M. Reproducibility andvalidity of patient-rated assessment ofspeech, swallowing, and saliva control inParkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil2011;92(7):1152–8.

7. Kalf JG, de Swart BJ, Bloem BR. Difficulty withpill swallowing in Parkinson’s disease.Movement Disorders 2011;26(Suppl. 2):S191.

8. Theodoros D, Ramig L. Communication andSwallowing in Parkinson’s Disease. San Diego:Plural Publishing, 2011.

9. Kalf JG, Bloem BR, Munneke M. Diurnal andnocturnal drooling in Parkinson’s disease.Journal of Neurology 2011; Jun 23 Epub aheadof print.

10. Kalf JG, Munneke M, Engel-van den Hoek L, deSwart BJ, Borm GF, Bloem BR, et al. Patho-physiology of diurnal drooling inParkinson’s disease. Movement Disorders2011;26(9):1670–76.

11. Kalf JG, de Swart BJ, Bloem BR, Munneke M.Prevalence of oropharyngeal dysphagia inParkinson’s disease: a meta-analysis. Parkinson-ism. Relat. Disord 2012;18(4):311–15.

12. Ho AK, Bradshaw JL, Iansek T. Volumeperception in parkinsonian speech. Mov Disord2000;15(6):1125–31.

13. Wintzen AR, Badrising UA, Roos RA, Vielvoye J,Liauw L, Pauwels EK. Dysphagia in ambulantpatients with Parkinson’s disease: common, notdangerous. Can J Neurol Sci 1994;21(1):53–56.

14. Muller J, Wenning GK, Verny M, McKee A,Chaudhuri KR, Jellinger K, et al. Progression ofdysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkinsonian disorders. Arch Neurol2001;58(2):259–64.

15. Marck van der MA, Dicke HC, Kentin ZHA,Borm GF, Bloem BR, Overeem S, et al. Bodyweight in Parkinson’s disease: a systematicreview and meta-analysis. Mov Disord2010;25(Supplement 2):S257.

16. Coelho M, Marti MJ, Tolosa E, Ferreira JJ,Valldeoriola F, Rosa M, et al. Late-stageParkinson’s disease: the Barcelona and Lisboncohort. J Neurol 2010;257(9):1524–32.

17. Plowman-Prine EK, Sapienza CM, Okun MS,Pollock SL, Jacobson C, Wu SS, et al. Therelationship between quality of life andswallowing in Parkinson’s disease. Mov Disord2009;24(9):1352–58.

18. Han M, Ohnishi H, Nonaka M, Yamauchi R,Hozuki T, Hayashi T, et al. Relationshipbetween dysphagia and depressive states inpatients with Parkinson’s disease. ParkinsonismRelat Disord 2011;17(6):437–39.

19. Ebihara S, Saito H, Kanda A, Nakajoh M,Takahashi H, Arai H, et al. Impaired efficacy ofcough in patients with Parkinson disease. Chest2003;124(3):1009–15.

20. Morgante L, Salemi G, Meneghini F, Di RosaAE, Epifanio A, Grigoletto F, et al. Parkinsondisease survival: a population-based study. ArchNeurol 2000;57(4):507–12.

21. Fernandez HH, Lapane KL. Predictors ofmortality among nursing home residents with adiagnosis of Parkinson’s disease. Med Sci Monit2002;8(4):CR241-CR46.

22. Visser M, Marinus J, Stiggelbout AM, vanHilten JJ. Assessment of autonomic dysfunctionin Parkinson’s disease: the SCOPA-AUT. MovDisord 2004;19(11):1306–12.

23. Chaudhuri KR, Martinez-Martin P, SchapiraAH, Stocchi F, Sethi K, Odin P, et al. Internationalmulticenter pilot study of the first comprehensiveself-completed nonmotor symptoms question-naire for Parkinson’s disease: the NMSQueststudy. Mov Disord 2006;21(7):916–23.

24. Chaudhuri KR, Martinez-Martin P, Brown RG,Sethi K, Stocchi F, Odin P, et al. The metricproperties of a novel non-motor symptomsscale for Parkinson’s disease: Results from aninternational pilot study. Mov Disord2007;22(13):1901–11.

25. Goetz CG, Tilley BC, Shaftman SR, StebbinsGT, Fahn S, Martinez-Martin P, et al. Move-ment Disorder Society-sponsored revision of theUnified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): scale presentation and clinimetrictesting results. Mov Disord 2008;23(15):2129–70.

26. Manor Y, Giladi N, Cohen A, Fliss DM, CohenJT. Validation of a swallowing disturbancequestionnaire for detecting dysphagia inpatients with Parkinson’s disease. Mov Disord2007;22(13):1917–21.

27. Evatt ML, Chaudhuri KR, Chou KL, Cubo E,Hinson V, Kompoliti K, et al. Dysautonomiarating scales in Parkinson’s disease: sialorrhea,dysphagia, and constipation–critique andrecommendations by movement disorders taskforce on rating scales for Parkinson’s disease.Mov Disord 2009;24(5):635–46.

28. Bogaardt HC, Speyer R, Baijens LW, FokkensWJ. Cross-cultural adaptation and validation ofthe Dutch version of SWAL-QoL. Dysphagia2009;24(1):66–70.


29. Vanderwegen J, Van Nuffelen G, De Bodt M.The validation and psychometric properties ofthe Dutch version of the Swallowing Quality-of-Life Questionnaire (DSWAL-QOL). Dyspha-gia 2013;28(1):11–23.

30. Suiter DM, Sloggy J, Leder SB. Validation of theYale Swallow Protocol: A Prospective Double-Blinded Videofluoroscopic Study. Dysphagia 2013.

31. Clarke CE, Gullaksen E, Macdonald S, Lowe F.Referral criteria for speech and languagetherapy assessment of dysphagia caused byidiopathic Parkinson’s disease. Acta NeurolScand 1998;97(1):27–35.

32. Baijens LW, Speyer R. Effects of therapy fordysphagia in Parkinson’s disease: systematicreview. Dysphagia 2009;24(1):91–102.

33. Smith SK, Roddam H, Sheldrick H.Rehabilitation or compensation: time for a freshperspective on speech and language therapy fordysphagia and Parkinson’s disease? Internationaljournal of language & communication disorders /Royal College of Speech & Language Therapists2012;47(4):351–64.

34. Kalf JG, de Swart BJM, Bonnier MWJ, HofmanMFC, Kanters JHM, Kocken JEM, et al.Logopedie bij de ziekte van Parkinson. Eenrichtlijn van de Nederlandse Vereniging voorLogopedie en Foniatrie. Woerden: NVLF/Uitgeverij LEMMA, 2008.

35. Kalf JG. Management of dysphagia anddrooling in Parkinson’s disease.Neurodegenerative Disease Management2013;3(1):71–79.

36. Plotnik M, Giladi N, Hausdorff JM. Bilateralcoordination of gait and Parkinson’s disease:the effects of dual tasking. J Neurol NeurosurgPsychiatry 2009;80(3):347–50.

37. Pinnington LL, Muhiddin KA, Ellis RE,Playford ED. Non-invasive assessment ofswallowing and respiration in Parkinson’s dis-ease. J Neurol 2000;247(10):773–77.

38. Logemann JA, Gensler G, Robbins J, LindbladAS, Brandt D, Hind JA, et al. A randomizedstudy of three interventions for aspiration ofthin liquids in patients with dementia orParkinson’s disease. J. Speech Lang Hear Res2008;51(1):173–83.

39. Manor Y, Mootanah R, Freud D, Giladi N,Cohen JT. Video-assisted swallowing therapy

for patients with Parkinson’s disease. Parkin-sonism & related disorders 2012.

40. Kalf JG. Drooling and dysphagia in Parkinson’sdisease. Nijmegen: PhD thesis, RadboudUniversity Nijmegen, 2011.

41. Baijens LW, Speyer R, Passos VL, Pilz W,Roodenburg N, Clave P. The Effect of SurfaceElectrical Stimulation on Swallowing inDysphagic Parkinson Patients. Dysphagia 2012.

42. Heijnen BJ, Speyer R, Baijens LW, Bogaardt HC.Neuromuscular electrical stimulation versustraditional therapy in patients with Parkinson’sdisease and oropharyngeal Dysphagia: effectson quality of life. Dysphagia 2012;27(3):336–45.

43. Kalf H, de Swart B. Hypokinetische dysartrie.Logopedie 2013;85(6):8–13.

44. Nagaya M, Kachi T, Yamada T. Effect ofswallowing training on swallowing disorders inParkinson’s disease. Scand J Rehabil Med.2000;32(1):11–15.

45. Pitts T, Troche M, Mann G, Rosenbek J,Okun MS, Sapienza C. Using voluntarycough to detect penetration and aspirationduring oropharyngeal swallowing in patientswith Parkinson disease. Chest2010;138(6):1426–31.

46. Troche MS, Okun MS, Rosenbek JC, Musson N,Fernandez HH, Rodriguez R, et al. Aspirationand swallowing in Parkinson disease andrehabilitation with EMST: a randomized trial.Neurology 2010;75(21):1912–9.

47. Menezes C, Melo A. Does levodopa improveswallowing dysfunction in Parkinson’s diseasepatients? Journal of clinical pharmacy andtherapeutics 2009;34(6):673–6.

48. Melo A, Monteiro L. Swallowing improvementafter levodopa treatment in idiopathicParkinson’s disease: lack of evidence.Parkinsonism and Related Disorders2013;19(3):279–81.

49. Troche MS, Brandimore AE, Foote KD, OkunMS. Swallowing and deep brain stimulation inParkinson’s disease: A systematic review.Parkinsonism and Related Disorders2013;19(9):783–88.

50. Bloem BR, Munneke M. Revolutionisingmanagement of chronic disease: theParkinsonNet approach. British medicaljournal 2014;348:g1838.


Automatische Impedantie Manometrie (AIM):objectieve diagnostiek van oro-faryngale dysfagie

N. Rommela, S. Denysa, C. Liesenborghsa, C. Scheerensa, M. Selleslagha,A. Goelevend, D. Vanbeckevoorte, T. Omarib, J. Tackb, E. Dejaegerg

Automated Impedance Manometry (AIM): objective diagnosis oforopharyngeal dysphagia

This review article aims to demonstrate the clinical potential of AutomatedImpedance Manometry (AIM) as a new, non-radiological technique forscreening and diagnosis of oro-pharyngeal dysphagia. An integrated – ratherthan separate – analysis of pressure and impedance patterns generated in thepharynx when swallowing a food bolus, can be a useful complement to theradiological investigations considered as gold standard today. Major advantagesare the objective nature of this technique and the fully automated calculationof various swallow parameters. A global measure of swallowing function can bederived (a Swallow Risk Index, SRI) and is related to (the severity of) the risk ofaspiration and the presence of pharyngeal post-swallow residue. It was shownthat aspiration on videofluoroscopy was accurately detected by using AIM witha sensitivity of 0.88 and a specificity of 0.96. AIM analysis can be performedquickly and is reliable in the hands of different end users. Various parametersare sufficiently sensitive to detect changes in bolus consistency and – as wasrecently found – are influenced by swallowing manoeuvers. Furthermore, dif-ferent patterns of deviant swallow parameters can be found in different patientpopulations. Whether this observation can provide specific diagnoses and – as aconsequence – more targeted treatments is currently under investigation.Keywords: Swallowing disorders, Swallow function assessment, Intraluminal

impedance measurements, High resolution manometry, AspirationTijdschr Gerontol Geriatr 2014; 45: 290–299

DOI: 10.1007/s12439-014-0097-xPublished Online: 2 October 2014

a Katholieke Universiteit (KU) Leuven, Neurowetenschappen,Experimentele Oto-Rino-Laryngologie (ExpORL), FaculteitGeneeskunde, Leuven, Belgiumb Katholieke Universiteit (KU) Leuven, Klinische en ExperimenteleGeneeskunde, Translationeel Onderzoek van Gastro-enterologische Aandoeningen (TARGID), Leuven, Belgiumc Universitair Ziekenhuis Leuven, Gastroenterologie,Neurogastroenterologie & Motiliteit, Leuven, Belgiumd Universitair Ziekenhuis Leuven, Multidisciplinair UniversitaitrCentrum Logopedie & Audiologie (MUCLA), Leuven, Belgium

e Universitair Ziekenhuis Leuven, Radiologie, Leuven, Belgiumf Flinders University, Faculty of Medicine, Human Physiology,Bedford Park, SA, Australiag Universitair Ziekenhuis Leuven, Geriatrie, Leuven, Belgiumh Neurosciences ExpORL, KULeuven. Herestraat 49 bus 721,3000, Leuven, Belgium

Correspondentie: N. Rommel, Neurosciences ExpORL, KULeuven.Herestraat 49 bus 721, 3000, Leuven, Belgium;Email: [email protected]

Samenvatting

Dit overzichtsartikel wil het klinisch potentieelaantonen van Automatische ImpedantieManometrie (AIM) als nieuwe, niet-radiologischetechniek voor screening en diagnostiek vanfaryngale dysfagie, zijnde slikstoornissen in demond, keelholte en bovenste slokdarm. Deze AIM-techniek maakt gebruik van een katheter metdruksensoren en impedantie-elektroden omslikken kwantitatief te beschrijven. Eengeïntegreerde – eerder dan afzonderlijke – analysevan de gemeten druk- en impedantiepatronen dieontstaan bij het doorslikken van een voedselbolus,kan een zinvolle aanvulling zijn op de dynamischebeeldvormingsonderzoeken die vandaag de dag alsgouden standaard worden gezien. Belangrijkevoordelen zijn het objectieve karakter van detechniek en de geautomatiseerde berekening vandiverse slikparameters. Een globale maat voor deslikfunctie kan worden bekomen (Slik Risico Index,SRI) en houdt verband met (de ernst van) hetaspiratierisico van de patiënt en de aanwezigheidvan bolusresidu. Zo kan een accurate detectie vanaspiratie met een sensitiviteit van 0,88 enspecificiteit van 0,96 niet via radiologischonderzoek bereikt worden. Verschillendeslikparameters zijn ook voldoende gevoelig omveranderingen in voedselconsistentie te detecterenen om de effecten van slikmanoeuvres objectief tebeschrijven. Recent werd ook aangetoond dat dezeAIM-analyse snel en betrouwbaar kan wordenuitgevoerd door clinici met variërende ervaring enopleiding. Bovendien worden in verschillendepatiëntengroepen andere patronen van afwijkendeslikparameters aangetroffen. Of deze observatieaanleiding kan geven tot specifieke slikdiagnosesendusmeer gerichte behandelingen ismomenteelonderwerp van onderzoek.

Trefwoorden: slikstoornissen, slikevaluatie,intraluminale impedantiemetingen,hoge resolutie manometrie, aspiratie

Inleiding

De evaluatie van de slikfunctie omvat naast eenklinisch onderzoek vaak een technisch onderzoek.Twee belangrijke aspecten moeten bij hetonderzoeken van de persoon met een slikstoornisof dysfagie worden nagegaan: de veiligheid van deslikbeweging (afwezigheid van aspiratie) en dedoeltreffendheid van de slikbeweging(afwezigheid van bolusresidu na het slikken).

De techniek die vandaag de dag wordt gezienals de gouden standaard voor het onderzoeken vande slikfunctie is videofluoroscopie (VFS).1 Dit

onderzoek voorziet de clinicus van een direct zichtop de anatomische structuren vanaf de mondholtetot het bovenste deel van de slokdarm en laat toe deveiligheid en doeltreffendheid van deslikbeweging te beoordelen. Anatomischeabnormaliteiten alsook aspireren en deaanwezigheid van bolusresidu kunnen wordengedetecteerd. Bovendien kunnen therapeutischeinterventies worden geëvalueerd en richtlijnenvoor de behandeling van de patiënt wordenafgeleid. VFS als beeldvormingsonderzoek vereistdat de clinicus de verkregen beelden interpreteert.Dit maakt dat deze techniek voor een groot deelberust op kwalitatieve interpretatie en opspecifieke expertise van de onderzoeker.Bovendien kanmenhet herhaaldelijk screenen vanpatiënten met deze techniek maar moeilijkrechtvaardigen omwille van de blootstelling aanioniserende stralen. Tot slot is het uitvoeren vanVFS bij patiënten met mobiele- en/of cognitievebelemmeringen geen geringe opgave. Omwille vandezebeperkingenkrijgt eenbelangrijk aandeel vande patiënten in de huidige klinische praktijk geenaangepast videofluoroscopisch onderzoek, hoewelzij wel voordeel zouden kunnen ondervinden vaneen objectief slikonderzoek.

Een niet-radiologische, objectieve enminimaal invasieve techniek die screening enfollow-up toelaat in een bredepatiëntenpopulatie en bovendien makkelijkdoch betrouwbaar kan worden uitgevoerd doorverschillende clinici, zou een relevante ennuttige aanvulling kunnen zijn op de huidigegouden standaard. Recente technologischevooruitgang en daarmee geassocieerdwetenschappelijk onderzoek leverenveelbelovende nieuwe technieken aan voor deevaluatie van het faryngale slikken.

Het gebruik van manometrie(drukmetingen) werd in dit kader uitvoerigbestudeerd. Drukmetingen geven informatieover de faryngale samentrekkingskracht(boluspropulsie) en de relaxatie van de bovensteslokdarmsfincter (bolusklaring). Het verkrijgenvan betrouwbare drukmetingen in het faryngo-esofagale segment is een uitdaging, gelet op dehoge snelheid van faryngale contractie.

De overgang van lage resolutie naar hogeresolutie manometrie (HRM) betekende eentechnologische sprong vooruit. Waarconventionele katheters één tot twee sensorenbevatten ter hoogte van de farynx en nog eens ééntot twee in de bovenste slokdarmsfincter, bestaankatheters voor HRM uit meerdere druksensorendie dicht bij elkaar gepositioneerd zijn (per 1 cm)over de volledige lengte van het faryngo-esofagalesegment.2–5 Ondanks deze technologischevooruitgang, bleef men toch genoodzaakt HRM

Automatische Impedantie Manometrie (AIM): objectieve diagnostiek 291

met VFS te combineren (videomanometrie).6 Devoornaamste reden hiervoor is dat HRM alsalleenstaande techniek geen directe informatiegeeft over het optreden van aspiratie en deaanwezigheid van bolusresidu.

Intraluminale impedantiemetingen zijn delaatste jaren in opmars als techniek voor hetbeoordelen van gastro-esofagale reflux7–11 enslokdarmmotiliteit.12–14 Deze techniek wiltegemoet komen aan de beperkingen van HRM.Impedantiemetingen laten toe om de beweging ofstroom van verschillende bolustypes doorheen eenlumen te meten. Als een hooggeleidend medium(bijvoorbeeld een vloeibare bolus) door deslokdarm stroomt, daalt de impedantie.Omgekeerd is er een stijging van de impedantie alseen laaggeleidend medium (bijvoorbeeld lucht)door de slokdarm stroomt. Impedantiemetingengeven aldus informatie over de aanwezigheid vaneen bolus binnen een lumen. Men verondersteldedat dit soort onderzoek ook zou kunnen wordeningezet om de effectiviteit van bolusvloed en -klaring in de farynx te objectiveren.15 Om er achterte komen of impedantiemetingen hiertoeinderdaad potentieel hadden, werd eenvergelijking gemaakt tussen verschillendeimpedantieparameters en informatie overbolusvloed verkregen via VFS. De resultaten vandeze studies tonen aan dat de normale enafwijkende bolusvloed inderdaad accuraat kanworden gemeten als optimale impedantiecriteriaworden toegepast.16,17 Mucosaal contact, residu ensecretiesmakendat de impedantiemetingen echternogal variëren over de volledige lengte van hetfaryngo-esofagale segment en dat bevordert debetrouwbaarheid van deze metingen in de farynxniet.18 Bovendien kunnen impedantiemetingenaspiratie ook niet rechtstreeks detecteren.Bijgevolg kunnen ze niet worden beschouwd alseen volwaardig equivalent van VFS.

Samengevat kunnen noch manometrie nochimpedantiemetingen individueel voldoendeinformatie verschaffen over de veiligheid endoeltreffendheid van de slikbeweging om dienstte doen als niet-radiologisch alternatief voor dehuidige gouden standaard. Toch hebben beidetechnieken belangrijke voordelen en kan hetzinvol zijn om na te gaan of hun combinatie eentoegevoegde waarde heeft in de diagnostiek vandysfagie. Druk- en impedantiemetingen kunnennu gecombineerd worden uitgevoerd meteenzelfde katheter en leveren dus simultaanopgenomen, kwantificeerbare data op. Een langetijd gebeurde de analyse van de impedantie enmanometrie afzonderlijk, zelfs wanneersimultane metingen beschikbaar waren.

Recent kan, via de ontwikkeling vanAutomatische Impedantie Manometrie (AIM), de

analyse van een gecombineerde metinggeïntegreerd gebeuren. Op die manier laat AIMeen objectieve evaluatie van de faryngaleslikfunctie toe. Dit artikel beschrijft het concept,de technologie, de tot dusver behaalde resultatenen de klinische toepasbaarheid van deze nieuwediagnostische techniek.

Geautomatiseerde impedantie manometrie

Via AIM-analyse kunnen verschillende variabelenworden verkregen die bolusvloed, bolusweerstanden faryngale contractiekracht kwantificeren enzodoende de onderliggende processen van hetslikken vertalen in een objectieve, numeriekewaarde. Door het combineren van de verschillendeslikvariabelen kan een algemene index van deslikfunctie (Swallow Risk Index, SRI) wordenberekend. Deze index kan voorspellen of aspiratievermoedelijk zal optreden en houdt ook verbandmet de aanwezigheid van bolusresidu na hetslikken.

Deze paragraaf beschrijft de opname van dedruk- en impedantiemeting, degeautomatiseerde analyse van deze meting en deberekening van de verschillende slikparameters.

Opname van de gecombineerde druk- enimpedantiemeting

Hoge Resolutie impedantie Manometrie (HRiM)wordt uitgevoerd met een smalle katheter diezowel druksensoren als impedantiesegmentenbevat (Fig. 1). Een hoge resolutie betekent datdeze sensoren gepositioneerd worden met nauwetussenruimtes. De katheter die gebruikt wordtvoor AIM is een solid state katheter (electrischemetingen). De AIM- technologie laat ook toe ommetingen te analyseren die met eenwaterperfusie-katheter opgenomen zijn voorbijvoorbeeld oesofagale metingen, maar voorstudies in de orofarynx and bovenste slokdarmfunctie wordt waterperfusie-manometrievermeden en werd de AIM-technologie nietgevalideerd. De tot nu toe gebruikte kathetershebben een diameter van 3–3,2 mm en bevatten,naast 25 of 36 druksensoren die op één cm vanelkaar gepositioneerd zijn, ook nog 12 tot 16aangrenzende impedantiesegmenten met telkenstwee cm tussenruimte (Unisensor USA Inc,Portsmouth, NH).19–23 Voorlopig werden ook noggeen andere commercieel verkrijgbare solid statekatheters uitgetest naar validiteit, maar dit isdeel van het lopende onderzoek.

De katheter wordt via de neus geplaatst. Omdeze plaatsing te vergemakkelijken wordt op detip wat glijmiddel (endoscopie gel) aangebracht.


Vooraf aan de intubatie wordt de neus lokaalverdoofd met lignocaïnegel. De katheter wordtzo geplaatst dat de druk- enimpedantiemeetpunten het hele faryngo-esofagale segment omvatten. Of de plaatsingcorrect is, kan in real-time bekeken worden opeen met de katheter verbonden meetcomputer.

Druk- en impedantiedata worden door desoftware opgenomen aan 20 Hz (Solar GIAcquisition System, MMS, The Netherlands).19–23

Voedselbolussen van verschillende volumes enconsistenties kunnen worden toegediend. Om debolusgeleiding te verhogen wordt 1%zoutoplossing (NaCl) toegevoegd.

Analyse van de gecombineerde druk- enimpedantiemeting

Druk- en impedantieopnames worden grafischvoorgesteld op een topografische kleurenplot.Deze plot toont de peristaltische drukgolf in defarynx, de relaxatie en beweging van de bovensteslokdarmsfincter en de bolusbeweging. Druk- enimpedantiedata worden geautomatiseerdgeanalyseerd met behulp van AIMplot,21–25 eensoftwareprogramma dat in MATLAB werdontworpen. Om de AIM-analyse te starten, dientde onderzoeker drie spatio-temporele

herkenningspunten aan te duiden op de plot(Fig. 2). Deze punten zijn:

(1) Het begin van de faryngale slik: dit iswanneer de bovenste slokdarmsfincter begintte relaxeren;

(2) de positie van de velofarynx: dit is dedrukzone onmiddellijk boven de faryngaleperistaltische golf en

(3) de positie van het proximale segment van debovenste slokdarmsfincter onmiddellijk nade faryngale slik.

Vervolgens worden vier regio’s gedefinieerdvoor de geautomatiseerde berekening van uniekeslikvariabelen. Deze regio’s bakenen het gebiedaf van de farynx, de distale farynx en de bovensteslokdarmsfincter (Fig. 3). Meer in detail bevattendeze regio’s:

(1) het volledige faryngo-esofagale segment (vanvelofarynx tot proximaal deel van debovenste slokdarmsfincter) voor analyse vandrukpatronen van 0,5 s voor tot 1,0 s na deslikbeweging (regio I);

(2) de distale farynx (van tongbasis totproximaal deel van de bovensteslokdarmsfincter) voor analyse vanimpedantiepatronen van 0,25 s voor tot 2,5 sna de slikbeweging (regio II);

Fig. 1 Gecombineerde manometrie-impedantiekatheter in-situ op lateraal videofluoroscopisch beeldvan de orofarynx, bovenste slokdarmsfincter (UES) en proximale slokdarm

Fig. 2 Spatio-temporele herkenningspunten op topografische kleurplot (UES , Bovensteslokdarmsfincter)


(3) de bovenste slokdarmsfincter (regio III) en

(4) de distale helft van het faryngo-oesofagalesegment van 0,25 s na de piek van faryngalecontractie over een tijdsinterval van 1 s (regioIV).

Berekening van slikparameters

Het AIM-algoritme berekent een set van zes pa-rameters gebaseerd op de druk- enimpedantiepatronen in de verschillende regio’s,gemiddeld over alle meetpunten. Voor definitiesverwijzen we naar Tabel 1 (illustratie: Fig. 4).

Slikbewegingen met aspiratie hebben eenlagere PP (minder sterke farynxcontractie), eenhogere PNI (verhoogde intrabolusdruk), eenlanger FI (langere aanwezigheid van de bolus inde farynx) en een kortere TNI-PP (minderoptimale boluspropulsie). Op basis van dezeobservaties werd een formule afgeleid om hetslikrisico in te schatten; de Swallow Risk Index(SRI). Deze index voorziet een globale maat voorde slikfunctie (Fig. 5). Een hoge SRI-indexindiceert dysfuncties in het slikken met risico opaspiratie. Om een betrouwbare index tebekomen, moet men de berekening ervanbaseren op minimaal vier slikbewegingen.23

Betrouwbaarheid en validiteit

Wil een instrument toepasbaar zijn in deklinische praktijk, moet dit door verschillendepersonen gehanteerd kunnen worden. Dit iszeker het geval voor een screeninginstrument;een dergelijk instrument moet betrouwbareinformatie opleveren als het wordt gebruikt doorervaringsdeskundigen, maar ook als het doorniet-ervaren gebruikers wordt aangewend.Bovendien moet men ongeveer dezelfderesultaten verkrijgen als metingen herhaaldelijkuitgevoerd worden door één persoon. Deovereenstemming tussen analyses uitgevoerddoor verschillende onderzoekers wordtbeoordeeld door de

interbeoordelaarsreproduceerbaarheid. Deovereenstemming tussen herhaaldelijke analysesuitgevoerd door dezelfde onderzoeker,beoordeelt men met de intra-beoordelaarsreproduceerbaarheid. Beide matenliggen hoog voor AIM-analyse. De intra-klassecorrelatiecoëfficiënt ligt tussen 0,85 en 0,91 voorintrabeoordelaarsreproduceerbaarheid en tussen0,94 en 0,97 voorinterbeoordelaarsreproduceerbaarheid.20,25 Eencoëfficiënt van nul duidt hierbij geenovereenstemming aan, een coëfficiënt van éénwijst op een perfecte overeenstemming. Deinterbeoordelaarsreproduceerbaarheid van AIMwerd bepaald binnen een groep van tienonderzoekers met verschillende ervaringbetreffende impedantie manometrie metingen.

Samengevat kan AIM dus beschouwdworden als een betrouwbare analysemethode diekan gebruikt worden door clinici metverschillende ervaring en opleiding.

Om valide te zijn, moet het instrumentmeten wat het beweert te meten. Validiteitvertaalt zich rechtstreeks in diagnostischeaccuraatheid. De validiteit van AIM werdnagegaan door een vergelijking te maken metVFS. Zowel de veiligheid als doeltreffendheidvan het slikken werden geëvalueerd met degouden standaard. Hiertoe werd gebruikgemaakt van de Penetratie Aspiratie Schaal(PAS)26 en een zes-punten schaal om bolusresiduin te schalen (Bolus Residue Scale, BRS).18 Deverkregen data werden gecorreleerd met deverschillende AIM-variabelen. De SRI bleek sterksamen te hangen met aspiratie zoals beoordeeldmet VFS. Correlatiecoëfficiënten van 0,846 (voorinitiële slikken), 0,622 (voor alle slikken) en0,776 (voor doorslikken van vloeibare bolussen)werden gevonden.20,25 Een coëfficiënt van nulduidt hierbij opnieuw geen overeenstemmingaan, een coëfficiënt van één wijst op een perfecteovereenstemming.

Het bepalen van de sensitiviteit enspecificiteit van een screeningsinstrument geeft

Fig. 3 Regio’s voor berekening van slikparameters op kleurplot (UES, Bovenste slokdarmsfincter)


informatie over de accuraatheid van datinstrument om de aan- of afwezigheid van eenconditie (dit is bijvoorbeeld aspiratie) correct inte schatten. Toegepast op de diagnostiek voorslikstoornissen, heeft een techniek een hogesensitiviteit als deze de aanwezigheid vanaspiratie detecteert als aspiratie ookdaadwerkelijk aanwezig is. Een techniek heefteen hoge specificiteit als deze de afwezigheidvan aspiratie correct detecteert als aspiratie ookdaadwerkelijk niet aanwezig is. Waarden voor

sensitiviteit en specificiteit kunnen tussen nulen één liggen (één staat hierbij voor accuratedetectie). Een SRI van 915 lijkt optimaal te zijnvoor een accurate detectie van de aan- ofafwezigheid van aspiratie in termen vansensitiviteit (0,88–1) en specificiteit (0,96–1) alsover minstens vier slikbewegingen wordtgemiddeld.20,23,25 Voor een enkele slik kan eenafsnijwaarde van 920 worden gehanteerd meteen sensitiviteit en specificiteit van 0,95 en0,96 respectievelijk.20,25

Tabel 1 Definities, normwaarden en interpretatie van de verschillende slikparameters

Parameter(eenheid)

Normwaarde Betekenis

Regio I

PP (mmHg) 992a Faryngale piekdruk: maximale contractiekracht van de farynxperistaltieklaag 0 minder sterke farynxcontractie (slechte bolusklaring)19–25

PNI (mmHg) G27a Druk op de nadirimpedantie: faryngale druk op het moment van maximalebolusvloed (intrabolusdruk) hoog 0 verhinderde boluspassage, obstructie19–25

TNI-PP (ms) 9370a Tijdsinterval van nadirimpedantie tot piekdruk: capaciteit om de bolus voortte stuwen vóór aanvang van de peristaltische drukgolf kort 0 inefficiënteboluspropulsie19–25

Regio II

FI (ms) G1250a Flow interval: aanwezigheidsduur van de bolus in de farynx Lang 0 vertraagdeinitiatie van de slikbeweging of slechte klaring van bolusresidu19–25

Regio III

UES NI(Ohm)

140-160a, 22 Nadirimpedantie in de bovenste slokdarmsfincter: boluspassage ter hoogtevan de bovenste slokdarmsfincter hoog 0 smalle diameter van de bovensteslokdarmsfincter, indicatief voor dysfunctie21

Regio IV

iZn/Z (Ohm) 500a Verhouding nadirimpedantie tot nadirimpedantie onmiddellijk na deslikbeweging hoog 0 faryngaal bolusresidu na de slikbeweging24

aCut-off waarden25

Fig. 4 Grafische voorstelling van de slikparameters op een impedantie- en druk-lijnplot. De stippellijnstelt de impedantie-lijnplot voor over 1 impedantie segment van 2 cm in de farynx. De volle lijn stelt dedruk-lijnplot voor in hetzelfde segment in de farynx


Het effect van bolusvolume en –consistentieop de AIM-variabelen

Geïsoleerde drukvariabelen van de bovensteslokdarmsfincter schijnen beïnvloed te wordendoor een toename van het bolusvolume.4 AIM-variabelen ervaren deze volumeafhankelijkheidechter niet en lijken robuust tegen het effect vanbolusvolume.20,21 De resultaten van verschillendebolusvolumes kunnen aldus wordengegeneraliseerd.

AIM-parameters detecteren daarentegen weleen effect van bolusconsistentie. Variabelen vande bovenste slokdarmsfincter variëren mettoenemende viscositeit en zijn toe te schrijvenaan een veranderende intrabolusdruk.21,23 Eenbelangrijke observatie is dat de SRI-indexafneemt met toenemende viscositeit. Dit stemtovereen met de klinische ervaring dat slikkenvan halfvaste voeding in vergelijking met slikkenvan een dun vloeibare voeding veiliger is.Adviesverlening onder de vorm van het indikkenvan vloeistoffen is een algemeen verspreidetherapeutische interventie als aspiratie optreedtvoor vloeibaar voedsel. De daling van hetslikrisico met toenemende bolusviscositeitbevestigt het nut van consistentieaanpassingenom de veiligheid van het slikken temaximaliseren.

AIM en pathologisch slikken

De tot dusver gepubliceerde studies over AIMrapporteren voornamelijk resultaten vanpatiënten met een neurologische problematiek.Momenteel loopt een grootschalig,internationaal multicenteronderzoek met alsdoel de slikbeweging van een heterogenepopulatie van patiënten met dysfagie doormiddel van AIM in kaart te brengen. Weverwachten dat de AIM-waarden anders liggenvoor verschillende specifieke patiëntengroepen.23

Pathologie-specifieke resultaten werden nogmaar zeer recent gepubliceerd.

Een studie van patiënten met een medischevoorgeschiedenis van longontsteking toont

hogere iZn/Z-waarden en kortere TNI-PPintervallen, respectievelijk indicatief voor deaanwezigheid van bolusresidu na het slikken eneen zwakke boluspropulsie.27

In een andere studie werd een vergelijkinggemaakt tussen gezonde controlepersonen entwee patiëntengroepen met neurodegeneratieveaandoeningen. In deze laatste groep werden eenkorter TNI-PP interval, hogere PNI en UES NI eneen langer FI-interval aangetroffen. Dit wijstrespectievelijk op een slechte boluspropulsie,meer weerstand op de bolus, een verminderdediameter van de bovenste slokdarmsfincter en debolus blijft langer aanwezig in de farynx.28

Een andere AIM-studie die naging wat deinvloed was van het normale verouderingsprocesop de slikfunctie laat bij oudere personen eentoegenomen FI-interval, alsook een hogere UESNI, PNI en iZn/Z-verhouding zien. De bolus doetlanger over het faryngaal traject, de opening vande bovenste slokdarmsfincter is beperkter, er ismeer weerstand ter hoogte van de UES en er ismeer residu na de slikbeweging. In de ouderegroep komen hogere SRI-waardes ook meer fre-quent voor.29 Opmerkelijk is dat deze parametersonafhankelijk van aanwezige aandoeningen entoegenomen leeftijd beïnvloed worden.30 Dit wilzeggen dat de slikfunctie bij oudere mensen metdysfagie uitgedaagd wordt door meer factoren.

Klinische toepasbaarheid van AIM

Patiënten met een slikstoornis lopen risico opaspiratie. Vanwege de belangrijke impacthiervan, is het van cruciaal belang dat dit risicozo vroeg mogelijk in kaart wordt gebracht, zodatinterventies kunnen worden opgestart vooraleerernstige symptomen zich voordoen ofcomplicaties optreden. VFS wordt momenteelbeschouwd als de gouden standaard om aspiratiete beoordelen. Deze dynamischebeeldvormingstechniek is echter niet aanwezigop elke radiologische afdeling en vereistbovendien expertise en ervaring in deinterpretatie. Het onderzoek kan niet aan bedworden gedaan, wat de uitvoering ervan bij

Fig. 5 Berekening van de swallow risk index (SRI)


patiënten met cognitieve en/of mobielebeperkingen bemoeilijkt. Patiënten wordenbijgevolg vaak niet videofluoroscopischonderzocht of worden pas onderzocht als zereeds klinische tekenen en symptomen vanaspiratie vertonen.

Een klinische slikscreening kan wel aan bedworden uitgevoerd. Via dit onderzoek tracht mensignalen op te sporen die duiden op deaanwezigheid van aspiratie (bijvoorbeeld hoestenen veranderingen in de stemgeving). Dezescreeningstechniek is echter niet adequaatgenoeg om de ernstgraad van de slikstoornis inte schatten en bovendien kan silentieuzeaspiratie niet worden gedetecteerd. Hierdoorworden patiënten die toch aspireren mogelijkgemist met alle gevolgen van dien.

Er is een screeningsinstrument nodig meteen hogere sensitiviteit en – klinisch nogbelangrijker - specificiteit dat zelfs weinigervaren clinici toelaat de slikfunctie betrouwbaarte evalueren aan bed en de ernst van aspiratieobjectief te bepalen. Automatische ImpedantieManometrie (AIM) kan hiervoor wordeningezet.19–25 Een geïntegreerde analyse van druk-en impedantiepatronen kan patiënten metaspiratie en bolusresidu identificeren. AIM-analyse vertaalt de verschillende onderliggendefysiologische slikprocessen in numeriekevariabelen en maakt ook anatomische elementendie verband houden met pathofysiologischslikken inzichtelijk. Een mathematischecombinatie van verschillende slikvariabelenresulteert in de berekening van een zeer robuusteglobale maat voor de slikfunctie; een Swallow RiskIndex (SRI). Deze index kan het aspiratierisicozeer betrouwbaar inschatten omdat hij rekeninghoudt met verschillende biomechanischefactoren. De rationale is dat de pathofysiologievan aspiratie multifactorieel is. Bovendiencorreleert de SRI met de ernst van aspiratie en isdeze index voldoende sensitief om patiënten metaspiratiepneumonie te detecteren. Hetcombineren van de verschillende slikvariabelenin een formule voor de berekening van een SRImaakt dat de invloed van bolusgerelateerdefactoren zoals bolusvolume gereduceerd wordt.Concreet betekent dit dat het volume van debolussen niet rigoureus moet worden afgemetenvoor screeningsgewijze toediening aan de pa-tiënt. AIM-analyse kan ook makkelijk en snelworden uitgevoerd: de clinicus dient een aantalherkenbare punten te markeren op eenkleurenplot en de software berekentverschillende parameters. Doordat deze analysevolledig geautomatiseerd verloopt en deherkenningspunten makkelijk kunnen wordengeïdentificeerd is de reproduceerbaarheid van

AIM hoog en kan de techniek gemakkelijkworden toegepast in de klinische praktijk.Bovendien leert onze klinische ervaring dat deprocedure goed wordt verdragen door de patiënt.

Dysfagie treft een ontzettend bredepatiëntenpopulatie, van pasgeboren baby’s totoudere mensen. Wil men richtlijnen kunnenopstellen over de behandeling van dezepatiënten op basis van de bevindingen van AIM,moet met deze technologie de pathologischeslikfunctie binnen de verschillendepatiëntengroepen met dysfagie in kaart wordengebracht. AIM werd reeds ingezet om deslikfunctie te beoordelen in een brede waaier vanpatiënten.27–30 Momenteel wordt nagegaan ofspecifieke patronen van afwijkendeslikvariabelen toelaten om specifiekeslikdiagnoses te bepalen. Het correleren vanspecifieke slikvariabelen aan verschillendemedische pathologieën kan potentieel leiden toteen differentiaaldiagnostiek die de slikfunctievan patiënten kan verbeteren doordattherapeutische interventies meer gericht kunnengebeuren (bijvoorbeeld chirurgisch,endoscopisch, logopedisch). Het is nietondenkbaar dat deze interventies geleid kunnenworden door de bevindingen van AIM. Deinvloed van verschillende gangbareslikmanoeuvres op slikken werd reedsonderzocht met AIM in gezondevrijwilligers.31–34 De resultaten van dezepilootstudies tonen aan dat deze manoeuvres weldegelijk een effect hebben op de verschillendeslikprocessen, uitgedrukt in objectieve AIM-parameters. Onze bevindingen tonen evenzeeraan dat de slikfunctie niet altijd op die manierwordt beïnvloed zoals oorspronkelijk gedacht.Hoewel het moeilijk is de impact van manoeu-vres op de slikfysiologie te objectiveren, blijktAIM voldoende sensitief om hierin inzicht teverschaffen. Bevindingen als deze kunnenbijdragen tot een beter begrip van inconsistentiesin de effectiviteit en het succes van verschillendemedische en logopedische interventies.

Langetermijnstudies zijn nodig om na tegaan of de SRI kan voorspellen welke patiëntenklinisch de minst gunstige vooruitzichtenhebben om opnieuw een veilige slikbeweging teontwikkelen en welke interventies het best zijnvoor een gegeven patiënt.

Ten slotte, omdat dit minimaal invasiefonderzoek ook aan het bed van de patiënt kanworden uitgevoerd, en dus ook toelaat om eenobjectief slikonderzoek uit te voeren in deeerste, acute fase van het ziektebeeld(bijvoorbeeld, bij een hersenbloeding) kanvroege en nauwkeurige besluitvormingplaatsvinden. In die zin kan implementatie


van de AIM-technologie mogelijk leiden totmeer gerichte behandeling met betere zorgvoor de patiënt, gereduceerde hospitalisatie enaanzienlijke besparingen voor het ziekenhuisals gevolg. Deze economische oefening maaktdeel uit van het lopende onderzoek aan de KULeuven, in samenwerking met het UZ Leuven.

Samengevat kan AIM de normale enafwijkende slikfunctie objectief in kaart brengenmet een solide link naar het aspiratierisico vande patiënt. VFS en AIM zijn vandaag de dagcomplementaire onderzoeken, maar AIM heeft

het potentieel om op termijn een niet-radiologisch alternatief te worden voor dehuidige gouden standaard.

Met speciale dank aan

De verpleegkundige staf van de dienstEndoscopie en dienst Radiologie UZGasthuisberg Leuven voor de zeer fijnesamenwerking.Methusalemfinanciering van de Katholieke

Universiteit Leuven aan prof. dr Jan Tack.

Literatuur

1. Logemann JA, Rademaker AW, Pauloski BR,Ohmae Y, Kahrilas PJ. Normal swallowingphysiology as viewed by videofluoroscopy andvideoendoscopy. Folia Phoniatr Logop 1998;50(6):311–9.

2. Williams RB, Pal A, Brasseur JG, Cook IJ.Space-time pressure structure of pharyngo-esophageal segment during swallowing. AmJ Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;281(5):G1290-300.

3. Pal A, Williams RB, Cook IJ, Brasseur JG.Intrabolus pressure gradient identifiespathological constriction in the upperesophageal sphincter during flow. Am J PhysiolGastrointest Liver Physiol 2003;285 (5):G1037-48.

4. Ghosh SK, Pandolfino JE, Zhang Q , Jarosz A,Kahrilas PJ. Deglutitive upper esophagealsphincter relaxation: a study of 75 volunteersubjects using solid-state high-resolution ma-nometry. Am J Physiol Gastrointest LiverPhysiol 2006;291 (3):G525-31.

5. Takasaki K, Umeki H, Enatsu K, et al.Investigation of pharyngeal swallowingfunction using high-resolution manometry.Laryngoscope 2008;118 (10):1729–32.

6. Nativ-Zeltzer N, Kahrilas PJ, Logemann JA.Manofluorography in the evaluation oforopharyngeal dysphagia. Dysphagia 2012;27(2):151–61.

7. Sifrim D, Holloway R, Silny J, Tack J, Lerut A,Janssens J. Composition of the postprandialrefluxate in patients with gastroesophagealreflux disease. Am J Gastroenterol 2001;96(3):647–55.

8. Wenzl TG, Moroder C, Trachterna M, et al.Esophageal pH monitoring and impedancemeasurement: a comparison of twodiagnostic tests for gastroesophageal reflux.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;34 (5):519–23.

9. Sifrim D, Silny J, Holloway RH, Janssens JJ.Patterns of gas and liquid reflux duringtransient lower oesophageal sphincterrelaxation: a study using intraluminal electricalimpedance. Gut. 1999;44 (1):47–54.

10. Trachterna M, Wenzl TG, Silny J, Rau G,Heimann G. Procedure for the semi-automaticdetection of gastro-oesophageal reflux patternsin intraluminal impedance measurements ininfants. Med Eng Phys. 1999;21 (3):195–201.

11. Bredenoord AJ, Weusten BL, Timmer R, SmoutAJ. Reproducibility of multichannelintraluminal electrical impedance monitoring ofgastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol2005;100 (2):265–9.

12. Simrén M, Silny J, Holloway R, Tack J, JanssensJ, Sifrim D. Relevance of ineffective oesophagealmotility during oesophageal acid clearance. Gut2003;52 (6):784–90.

13. Tutuian R, Castell DO. Combined multichannelintraluminal impedance and manometryclarifies esophageal function abnormalities:study in 350 patients. Am J Gastroenterol2004;99 (6):1011–9.

14. Nguyen HN, Domingues GR, Winograd R,Lammert F, Silny J, Matern S. Impedancecharacteristics of esophageal motor function inachalasia. Dis Esophagus 2004;17 (1):44–50.

15. Omari TI, Rommel N, Szczesniak MM, et al.Assessment of intraluminal impedance forthe detection of pharyngeal bolus flowduring swallowing in healthy adults. Am JPhysiol Gastrointest Liver Physiol 2006;290(1):G183-8.

16. Szczesniak MM, Rommel N, Dinning PG,Fuentealba SE, Cook IJ, Omari TI. Optimalcriteria for detecting bolus passage across thepharyngo-oesophageal segment during thenormal swallow using intraluminal impedancerecording. Neurogastroenterol Motil 2008;20(5):440–7.

17. Szczesniak MM, Rommel N, Dinning PG,Fuentealba SE, Cook IJ, Omari TI. Intraluminalimpedance detects failure of pharyngeal bolusclearance during swallowing: a validation studyin adults with dysphagia. NeurogastroenterolMotil 2009;21 (3):244–52.

18. Noll L, Rommel N, Davidson GP, Omari TI.Pharyngeal flow interval: a novel impedance-based parameter correlating with aspiration.Neurogastroenterol Motil 2011;23 (6):551-e206.


19. Omari TI, Dejaeger E, van Beckevoort D, et al. Amethod to objectively assess swallow functionin adults with suspected aspiration.Gastroenterology 2011;140 (5):1454–63.

20. Omari TI, Dejaeger E, Van Beckevoort D, et al.A novel method for the nonradiologicalassessment of ineffective swallowing. Am JGastroenterol 2011;106 (10):1796–802.

21. Omari TI, Ferris L, Dejaeger E, Tack J,Vanbeckevoort D, Rommel N. Upper esophagealsphincter impedance as a marker of sphincteropening diameter. Am J Physiol GastrointestLiver Physiol 2012;302 (9):G909-13.

22. Omari TI, Kritas S, Cock C, Besanko L,Burgstad C, Thompson A, Rommel N,Heddle R, Fraser RJ. Swallowing dysfunctionin healthy older people using pharyngealpressure-flow analysis. NeurogastroenterolMotil;26(1):59-68. doi:10.1111/nmo.12224.

23. Omari TI, Dejaeger E, Tack J, Van Beckevoort D,Rommel N. Effect of bolus volume andviscosity on pharyngeal automated impedancemanometry variables derived for broadDysphagia patients. Dysphagia 2013;28 (2):146–52.

24. Omari TI, Dejaeger E, Tack J, Vanbeckevoort D,Rommel N. An impedance-manometry basedmethod for non-radiological detection of pha-ryngeal postswallow residue.Neurogastroenterol Motil 2012;24 (7):e277-84.

25. Omari TI, Papathanasopoulos A, Dejaeger E,et al. Reproducibility and agreement ofpharyngeal automated impedance manometrywith videofluoroscopy. Clin GastroenterolHepatol 2011;9 (10):862–7.

26. Rosenbek JC, Robbins JA, Roecker EB, Coyle JL,Wood JL. A penetration-aspiration scale. Dys-phagia. 1996;11 (2):93–8.

27. Rommel N, Selleslagh M, Scheerens C, et al.Swallow Function and Post-Swallow Residue

in Dysphagic Patients With and Without aHistory of Pneumonia. Gastroenterology2013;144:S-789.

28. Rommel N, Selleslagh M, Dejaeger EW,Vanbeckevoort D, Tack JF, Omari T: Assessmentof Swallowing Function in Patients WithMultiple Sclerosis and Parkinson’s DiseaseUsing Automated Impedance Manometry(AIM). Gastroenterology 2012;142:S-289.

29. Omari TI, Kritas S, Cock C, et al. Swallowingdysfunction in healthy older people usingpharyngeal pressure-flow analysis.Neurogastroenterol Motil 2014;26 (1):59–68.

30. Liesenborghs C, Omari T, Scheerens C, et al.Pharyngeal pressure flow metrics areindependently influenced by age and presenceof dysphagia. Dysphagia 2014;29:140–141.

31. Scheerens, C., Selleslagh, M., Dejaeger, E., et al.Effortful Swallowing does not affect strength ofpharyngeal contraction, rather its timing withbolus flow: an automated impedancemanometry (AIM) analysis. Dysphagia2014;29:148.

32. Scheerens, C., Vermeyen, B., Van Oudenhove,et al. (2013). Does bolus volume and consistencyinfluence swallow physiology during left andright head rotation? An automated impedancemanometry (AIM) analysis. Dysphagia2014;29:150.

33. Rommel, N., Scheerens, C., Vermeyen, B., et al.(2012). The effect of supraglottic swallowing onpressure-flow parameters during normal deglu-tition : influenced by bolus consistency and vol-ume? Gastroenterology 2010;142(5): S-289-S-290.

34. Rommel, N., Dejaeger, E., Scheerens, C., et al.(2012). Automated impedance manometry(AIM) allows detection of changes in pharyn-geal and upper esophageal sphincter physiolo-gy during left versus right head rotation.Dysphagia;27:611.


http://dx.doi.org/10.1111/nmo.12224

Boekbespreking

Kai Leichsenring, Jenny Billings, Henk Nies(ed.) Long-Term Care in Europe - ImprovingPolicy and Practice. Palgrave Macmillan. ISBN9781137032331

Het boek Long term care in Europe – Improving Policyand Practice, dat in februari 2013 uitkwam,beschrijft de uitdagingen die er liggen op hetterrein van de organisatie en uitvoering vanlangdurige zorg. Het geeft de lezer tallozevoorbeelden hoe hier op kan worden gereageerd,vanuit verschillende landen in Europa en opnationaal, regionaal of lokaal niveau. Het boek isdaarmee goed getimed, gezien de actuelediscussie in Nederland over de komendeuitvoering van de Wet Langdurige Zorg, maarook voor andere Europese landen. Van Noord-,Midden- tot Zuid-Europa zijn de uitdagingen inhet optimaliseren van de organisatie van de zorg,en het bekostigen ervan voor een toenemendegroep mensen met vaak meerdere, chronischeaandoeningen, dezelfde.Het boek is een weerslag van de resultaten van

INTERLINKS, een groot onderzoeksproject datliep van 2009 tot 2011 in 13 Europese landen,gefinancierd door onderzoeksgelden van deEuropese Commissie. INTERLINKS had onderandere als doel voorbeelden te verzamelenbinnen de langdurige zorg voor ouderen vanprojecten en beleidsmaatregelen, die linkslieten zien tussen cure en care, preventie enrevalidatie, kwaliteitssystemen en informelezorg. Vanuit Nederland nam Vilans deel in hetproject.Het boek beschrijft in de introductie de

volgende uitdagingen in de langdurige zorg(LDZ) in Europese landen:

& Geringe coördinatie in de hele keten vanverpleging en verzorging, preventie enrevalidatie, wonen en zorg

& Gebrek aan adequate sturing- en financier-ingsmechanismen

& Toenemend beroep op ongeschooldezorgverleners, zogenaamde migrant-verzorgenden

& Toenemende druk op mantelzorgers

& En het gebrek aan gebruiker/patiënt partici-patie in de zorg

Het doel van het boek is om de ‘inherentenegativiteit die met deze uitdagingen verbondenis om te keren door de meeste relevante thema’svoor langdurige zorg in Europa te presenteren ente focussen op vooruitgang en verbetering’.In de wat lange en uit twee hoofdstukken

bestaande introductie wordt allereerst het belangbenadrukt van het ontwikkelen van eenidentiteit voor LDZ. Hiervoor is een veranderingvan paradigma nodig waarin niet langerkwaliteit van zorg, maar kwaliteit van leven alsuitgangspunt wordt genomen voor deorganisatie en uitvoering van LDZ. Depreferenties van ouderen staan hiervoor centraalen integratie van de systemen voormaatschappelijke zorg en gezondheidszorg isdaarvoor noodzakelijk.In de volgende 13 hoofdstukken beschrijven

groepen auteurs uit de verschillende landen derelevante thema’s voor de langdurige zorg inEuropa. Met deze thema’s krijgt de lezer eenvolledig inzicht van wat er speelt en nodig isvoor het optimaliseren van de organisatie enuitvoering, zoals: het stimuleren van het actievegebruikersperspectief en hoe dat te doen; hetherkennen van de behoeftes van mantelzorger;hoe gezondheids- en sociale zorg te integreren;het belang van een alomvattende benaderingvoor het koppelen van preventie en revalidatiebinnen LDZ; het belang van een alomvattendkwaliteitssysteem voor geïntegreerde systemen;de mix van publieke en private financiering voorLDZ; het gebruik van informatie technologie; deinzet van vrijwilligers en de noodzaak van hetmaken van beleid ten aanzien van de inzet vanmigrant-verzorgenden als supplement voor for-mele zorg.Samen met het in de appendix beschreven

INTERLINKS-raamwerk, dat bestaat uit indica-toren om tot een optimaal beleid en optimalepraktijk te komen, is het een rijk boek terinspiratie en lering voor de door de auteursaangegeven doelgroep: beleidsadviseurs, manag-ers, en mensen in de praktijk, zowel als onder-zoekers werkend op het terrein van LDZ.Als je het boek integraal wil lezen moet je er

echter wel wat tijd voor uittrekken, want deauteurs hebben in ieder hoofdstuk veel woordennodig om hun punt te maken. De structuur vande afzonderlijke hoofdstukken en de redactieervan zou daarom in een volgende editie moetenworden verbeterd. Er is bijvoorbeeld herhaling vandefinities, zoals voor case-management in ver-schillende hoofdstukken. Sommige termen, zoals‘waardevolle zorg’ zijndirect vertaald inhetEngels(‘Valuable care’), maar zijn voor het internationale

DOI: 10.1007/s12439-014-0096-yPublished Online: 23 September 2014

Tijdschr Gerontol Geriatr 2014; 45

publiek geen herkenbare concepten. De volgordezou hier en daar ook anders kunnen. Hoofdstuk 14over de ‘evidence-base’ geeft informatie die de lezeraan het begin duidelijk zou maken wat de standvan zaken is op dit terrein. Het boek hoeftnatuurlijk niet integraal gelezen te worden, degeïnteresseerde lezer kan uitkiezen welk themavoor hem of haar van belang is.De vele voorbeelden in het boek worden

gepresenteerd als gevalideerde voorbeelden.Nationale panels van experts en uiteindelijk eenEuropees panel hebben overeenstemmingbereikt over de inhoud van het INTERLINKS-raamwerk en de voorbeelden. Wat het boek nietduidelijk beschrijft, in de introductie, is welkeonderzoeksmethodes zijn gebruikt of welke cri-teria om consensus te krijgen over welke voor-beelden te gebruiken. Daarover hebben deredacteuren overigens recent gepubliceerd in hetInternational Journal of Integrated Care (http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/1173).Het boek geeft geen antwoord op de in de

onderzoekswereld vaak gestelde vraag: Watwerkt, voor wie, wanneer en waarom, en hoeduurzaam de voorbeelden van projecten zijngebleken op langere termijn, maar dat doetniets af aan de potentiële waarde van het boek voorde lezer. De lezer krijgt voor alle relevante thema’seen grote hoeveelheid voorbeelden van projectenaangereikt. Het boek zet je aan het denken, alsbeleidsmaker, zorgverlener of onderzoeker in delangdurige zorg. De positieve toonzetting van hetboek keert daadwerkelijk de negativiteit om.Hoewel de uitdagingen groot zijn, ís het mogelijkom langdurige zorg voor mensen die complexezorg nodig hebben voor langere periodes beter teregelen.

Karla DouwUniversitair docent,Institute of Public Health,Centre for AppliedHealth Services Research (CAST)University of Southern DenmarkDenmark

Boekbespreking 301

http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/1173

http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/1173

Signalementen

Stapstrategieën om vallen tijdens het lopente voorkomen

Mensen met een loopbeperking vallen vaker dangezonde personen. Op welke manier kunnenmensen met een onderbeenamputatie of een CVAhun looppatroon aanpassen omhet risico op vallente verkleinen? Bewegingswetenschapper LauraHak, 33 jr, onderzocht het en legde de resultatenvan haar onderzoek vast in een proefschrift.Aangetoond werd dat sommige verschillen in hetonverstoord lopen tussen personen met eenbeperking en valide personen, zoals een groterestapbreedte of een asymmetrie in staplengte bijpersonen met een amputatie, functioneel kunnenzijn voor de regulatie van de margins of stability(MoS). Andere verschillen in looppatroon, zoalseen lagere loopsnelheidbij zowel personenmet eenamputatie als personen na een CVA lijken op ditvlak juist niet functioneel.

Vooral personen na een CVA blijken moeite tehebben met het selecteren van een strategie dieresulteert inhet behoudvanmetnamedeBackwardMoS bij bijvoorbeeld een balansverstoring.Vervolgonderzoek zal moeten uitwijzen waarompersonen na een CVA een dergelijke strategie nietgebruiken. Daarnaast kan het van belang zijn om teonderzoeken in hoeverre specifieke trainingen,gericht op het aanpassen van stapfrequentie enstaplengte, kunnen helpen om de stabiliteit tijdenshet lopen in het dagelijks leven te behouden en opdeze manier de kans op vallen te reduceren.

Proefschrift Step by step. Stepping strategies toprevent falling while walking, Vrije UniversiteitAmsterdam, 8 mei 2014, 157 p, ISBN 978 94 6259141 7. Promotores waren prof. dr. J.H. van Dieënen prof. dr. P.J. Beek.

Nieuwe methode om kans op vallen beter tevoorspellen

Eén op de drie personen van 65 jaar of ouder valtminstens eens per jaar. Momenteel proberen artsendeze mensen te herkennen met vragenlijsten enkorte testjes, maar deze methode is niet perfect.Zorgverleners missen op deze wijze veel ouderenmet eenhoge kans op vallen,waardoor behandelingvaak te laat begint. Vroegtijdige behandeling metbeweeg- en valpreventieprogramma’s kan hetaantal vallen met bijna de helft verlagen.

Bewegingswetenschapper Kim van Schooten, 27jr, ontdekte dat door meten met een

bewegingsmonitor, ouderen met een verhoogdevalkans goed kunnen worden herkend. Zijonderzocht bij 169 ouderen welke risicofactorenhet wel of niet vallen in de zes maanden na demeting bepaalden. De hoeveelheid en kwaliteitvan het dagelijks lopen bleken belangrijkevoorspellers voor vallen te zijn en zijn bovendienrelatief eenvoudig te meten. Ook bleken ouderenmet een slechte loopkwaliteit vaker te vallenwanneer zij veel lopen, terwijl ouderen met eengoede loopkwaliteit juist minder vaak vallenwanneer zij veel lopen. Dit kan verklaren waarombeweegprogramma’s vaak beter werken bijgezondere ouderen en geeft aanknopingspuntenvoor effectievere programma’s. De onderzoekerszijn nu bezig om een gebruiksvriendelijkemethode te maken waarmee de valkans direct kanworden afgelezen. De mobiliteitskliniek van hetVUmcwil de resultaten gebruikenomouderenmeteen verhoogde valkans in een vroeg stadium teherkennen en zal eind 2014 beginnen met eengrootschalig onderzoek.

Proefschrift Predicting falls. Amount and qualityof daily-life gait as risk factors, Vrije UniversiteitAmsterdam, 5 juni 2014, 144 p. Promotores warenprof. dr. J.H. van Dieën en prof. dr. P.T.A.M. Lips.

De invloed van hersenveroudering opcognitie en motoriek

Cognitie en motoriek zijn belangrijke

hersenfuncties die worden beïnvloed doorveroudering. Zelfs wanneer er geen klinische ziekte

blijkt, kan een achteruitgang van hersenfuncties

aanzienlijk ongemak in dagelijkse activiteiten

veroorzaken. Klinisch- en gezondheidspsycholoog,

neurowetenschapper, epidemioloog en arts i.o JoryHoogendam, 31 jr, deed promotieonderzoek binnen

een populatie van middelbare en oudere personen

naar deze leeftijdseffecten en verkent het verband

tussen volumes van grote en kleine hersenen met

cognitie en motoriek met behulp van MRI-scans.

Enige van haar conclusies zijn vastgelegd in dehierna volgende stellingen bij haar proefschrift. Zo

ontdekte zij dat in een dementievrije populatie

(oudere) leeftijd meer van invloed is op de fijne

motoriek, de verwerkingssnelheid en het visueel-

ruimtelijk inzicht dan op het geheugen. Diabetesen een hoger glucosewaarde in het bloed hebben

een sterker effect op het volume van de kleine

hersenen dan de overige klassieke risicofactoren die

het hersenvolume aantasten.De kleine hersenen hebben waarschijnlijk

een modulerende rol in het cognitieffunctioneren. Maar een relatie tussen de kleine


Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 2014; 45

hersenen en cognitie kan waarschijnlijk alleenworden gedetecteerd door gevoeligerebeeldvormingstechnieken of een gevoeligeretestbatterij.

Een heel ander onderwerp: Bij bestuderingvan de langetermijneffecten van adjuvantechemotherapie voor de behandeling vanborstkanker lijkt op de lange termijn eenverslechtering van de fijne motoriek te ontstaan.

Proefschrift The role of brain aging in cognitionand motor function, Erasmus UniversiteitAmsterdam, 25 juni 2014, 171 p, ISBN 978 946259 240 7. Promotores waren prof. dr. A.Hofman en prof. dr. A. van der Lugt.

Naar een betere conservatieve behandelingvoor heup- en knieartrose

In Nederland wordt niet altijd (adequaat) gebruikgemaakt van de aanbevolen niet-operatievebehandelmogelijkheden bij heup- en knieartrose.Epidemioloog/bewegingswetenschapper AgnesSmink, 31 jr, onderzocht de proefimplementatie vaneen ‘stepped care’-strategie voor deze aandoening,waarbij zorgwordt aangeboden die niet intensieveris dan nodig en complexere interventies pasoverwogen worden als eenvoudige interventiesonvoldoende resultaat hebben gehad. Hoewel devoorgestelde behandelstrategie naar demening vanhet expertpanel de optimale volgorde voorbehandelen weergeeft, werd er (nog) geen directbewijs over de effectiviteit van de strategiegevonden. Er kan niet worden geconcludeerd datde uitkomsten van zorg, namelijk pijn, fysiekfunctioneren, zelf-effectiviteit en pijncoping,positief worden beïnvloed door zorg volgens deaanbevelingen van de behandelstrategie televeren. Verschillen met patiënten, die nietconform de behandelstrategie waren behandeldwaren niet statistisch significant.Concluderend, de resultaten suggereren dat hetverstrekken van zorg conform debehandelstrategie niet geassocieerd is met eenbetere gezondheid tot twee jaar na invoeringvan de behandelstrategie in deeerstelijnsgezondheidszorg. Verder onderzoekis nodig om te evalueren waarom huisartsenzorg leveren die niet consistent is met deaanbevelingen van de behandelstrategie, om deeffecten op lange termijn te evalueren en om deeffecten op andere uitkomsten zoals kosten enbijwerkingen te onderzoeken.

Proefschrift Beating osteoarthritis.Implementation of a stepped care strategy to managehip or knee osteoarthritis in clinical practice, VrijeUniversiteit Amsterdam, 10 juni 2014, 168 p,ISBN 978 94 6108 662 4. Promotores waren prof.dr. J. Dekker en prof. dr. S.M.A. Bierma-Zeinstra.

CT-scan in potentie geschikt voorrisicostratificatie bij aderverkalking

Dat patiënten met atherosclerose (aderverkalking)van de kransslagader bij het hart een hoger risicoop hartinfarcten lopen is bekend. Maar welkepatiënten lopen nu het meeste gevaar? Cardioloogi.o. Wouter Wieringa, 30 jr, ontdekte dat ditmisschien kanworden aangetoondmet behulp vancomputertomografie (een CT-scan) van het hart,gecombineerd met het meten van bepaaldeontstekingswaarden in het bloed.

Atherosclerose is een langzaam proces, waarinontstekings- en afweercellen een centrale rolspelen. Het kan tientallen jaren duren voordat eenpatiënt klachten krijgt. Dotteren van dekransslagader en aanvullende medicatie gevengoede resultaten maar vaak krijgen patiëntenopnieuw klachten. Daarom is het belangrijk omkwetsbare plekken in de bloedvaten vanhet hart ineen vroeg stadium op te sporen. Dat kan mogelijkop niet-invasieve wijze met een CT-scan. Hetonderscheidend vermogen om aldus laat stadiumatherosclerose te identificeren blijkt echter nogonvoldoende voor de klinische praktijk.

Van de onderzochte in het bloed circulerendeimmuun-inflammatoire markers bleek deneutrofielen/lymfocyten ratio geassocieerd metmorfologische karakteristieken vanatherosclerose. Deze resultaten benadrukken hetpotentiële nut van deze cellulaire markers in derisico-evaluatie en monitoring van patiënten metatherosclerose.

Proefschrift Novel imaging aspects in themanagement of patients with acute coronarysyndromes, Rijksuniversiteit Groningen, 2 juni2014, 157 p, ISBN 978 90 3676 979 2. Promotorwas prof. dr. W.H. van Gilst.

Nieuwe campagne BOT IN BALANS om golfvan botbreuken tegen te gaan

Deskundigen verwachten een toename van75.000 tot 108.000 botbreuken ten gevolge vanosteoporose binnen tien jaar. Momenteel lopen600.000 vrouwen met osteoporose een hoogrisico op een breuk terwijl slechts 240.000worden behandeld. Osteoporose (botontkalking)treft 1 op de 3 vrouwen en 1 op de 5 mannen. Eeneenvoudige botdichtheidsscan wijst uit of ersprake is van osteoporose. Een tijdigebehandeling kan het risico op een breukverminderen. Daarom introduceerde de Osteo-porose Vereniging in samenwerking met artsenen sponsoren op 8 juli 2014 een nieuwecampagne om het aantal botbreuken teverminderen. Op botinbalans.nl kan je terechtvoor antwoorden op veel gestelde vragen over

Signalementen 303

botbreuken en osteoporose. Zit je vraag er niet bij,dan kun je die stellen aan een panel van tien ex-perts. Daarnaast wordt er een postercampagnegehouden op de Eerste Hulp en gipskamers om50-plussers attent te maken op (mogelijk) het eerstesignaal van botontkalking: een botbreuk. Via dewebsite kun je je risico op osteoporose berekenenen is er informatie over de behandeling.

Prof. dr. W.F. Lems van het VUmc: “Weweten bijvoorbeeld dat 50% van de mensenmet osteoporose al vlug stopt met het nemenvan de medicijnen die ze voor hunbehandeling kregen voorgeschreven. Dat isecht onverstandig, want het risico op eenbreuk van bijvoorbeeld heup of wervels neemtdan enorm toe”.


Congresverslagen

HAPS Seminar “The social context of healthy ageing”

Op 18 juni 2014 vond in Groningen het eersteHAPS congres plaats met als thema “The socialcontext of healthy ageing”. HAPS staat voorHealthy Ageing: Population & Society, zoals ookaangeduid in de introductie van het congres doorInge Hutter (demografe), samen met Ronald Stolk(epidemioloog) en Rafael Wittek (socioloog) deoprichters van HAPS. HAPS is eeninterdisciplinair onderzoeksprogrammawaarbinnen epidemiologen, sociologen endemografen van de Rijksuniversiteit Groningenen het Nederlands InterdisciplinairDemografisch Instituut (NIDI) samenwerken ophet gebied van gezond ouder worden. HAPSbestaat sinds 2009. Zijn missie is to enhancehealthy and happy ageing in society doormaatschappelijke aspecten van het proces vangezond en gelukkig ouder worden over de gehelelevensloop te bestuderen. Hierbij wordt aandachtbesteed aan de interacties tussen verschillendemaatschappelijke en sociale lagen diesamenhangen met gezondheid en welzijn: hetindividu (microniveau), kleinere groepen zoalshet gezin of de school (mesoniveau) en groteregroepen, zoals de populatie 65-plussers, of depopulatie met een bepaalde sociaaleconomischestatus (macroniveau). Het HAPS-onderzoekwordt gekenmerkt door het gebruik vanverschillende theoretische raamwerken, hetgebruik van lokale data, zoals de LifeLines data(www.lifelines.net), de combinatie vankwantitatieve en kwalitatieve methoden en hetvertalen van onderzoek naar beleid eninterventies (zie ook Stolk et al.1 voor eenwetenschappelijke motivatie van hetonderzoeksprogramma HAPS). Via de websitehttp://www.rug.nl/research/healthy-ageing/pop-ulation-society/ kan meer informatie over hetprogramma verkregen worden.

Social context of healthy ageing

In het onderzoeksprogramma van HAPS staatde maatschappelijke en sociale context centraal,en de rol die deze context speelt in processen van

gezond en gelukkig ouder worden. Deze centralefocus van het HAPS–programma werd door NardiSteverink (sociologe en gerontologe) toegelicht. Zijging achtereenvolgens in op de hoofdthema’svan het HAPS-programma en hun samenhang: 1)de sociale context (in zijn verschillendegedaanten), 2) het concept ‘gezondheid’, 3)mogelijke verklaringen van het verband tussensociale context en gezondheid, en 4) wat hetbegrip ‘aging’ omvat.

Wat betreft de sociale context merkte Nardi opdat gezond ouder worden nog steeds vaak vanuiteen biomedisch perspectief wordt bestudeerd.Toch is er binnen de wetenschappelijke literatuurtoenemend en overtuigend bewijs voor debelangrijke invloed van de maatschappelijke ensociale context op gezondheid en welzijn. Hierbijgaat het dan om bijvoorbeeld desociaaleconomische situatie van mensen, of depositieve rol van een veilige en groeneleefomgeving of buurt, of de rol van rijke socialenetwerken en van positieve nauwe banden zoalseen liefhebbende partner. De laatste jaren neemthet aantal studies toe, die de positieve relatiestussen dit soort maatschappelijke en socialefactoren enerzijds, en gezondheid en welbevindenanderzijds, laten zien. Zowerd in een omvangrijkemeta-analyse van bijna 150 studies met ruim300.000 individuen, die gemiddeld voor 7,5 jaarwerden gevolgd, zeer overtuigend bewijsgevonden datmensenmet adequate sociale relaties50% minder kans hebben te overlijden tijdens deonderzoeksperiode dan mensen met zwakke ofonvoldoende sociale relaties.2

Wat betreft het concept ‘gezondheid’ weesNardi op de nieuwe definitie van gezondheid.3

Deze gaat ervan uit dat het in onze vergrijzendemaatschappij vooral zou moeten gaan om: “theability to adapt and self-manage in the face of social,physical and emotional challenges”. In het HAPS-programma wordt niet alleen gekeken naar(fysieke, cognitieve, mentale) gezondheid en naarwelbevinden als belangrijke indicator vangezondheid, maar komt ook de nieuwe definitieaan bod. Dit laatste bijvoorbeeld via Nardi’s


http://www.lifelines.net/

http://www.rug.nl/research/healthy-ageing/population-society/

http://www.rug.nl/research/healthy-ageing/population-society/

eigen onderzoek naarzelfmanagementvaardigheden en zelfregulatie.4

Nardi noemde vervolgens dat het sterkeverband tussen de sociale context—in zijnverschillende gedaanten—en gezondheid nu welovertuigend is aangetoond, maar meent dat hetwaarom van dit verband nog lang niet duidelijkis. Wat zijn de onderliggende mechanismen diekunnen verklaren waarom sociale enmaatschappelijke factoren doorwerken in degezondheid van mensen? Het HAPS- programmastelt zich ook ten doel daar meer inzicht in teverwerven. Zo wordt bijvoorbeeld gekeken naarvoedingskeuze als een verklarende schakeltussen de sociale context (eetgewoonten in gezinen familie) en gezondheid.

Tot slot stipte Nardi nog het overkoepelendethema ‘aging’ aan, en stelde zij dat binnen HAPSook naar de hele levensloop wordt gekeken.Maatschappelijke en sociale fenomenen diebijdragen aan gezond en gelukkig ouder wordenspelen vaak een rol gedurende de helelevensloop. Daarom is het belangrijk ook naar delangetermijngevolgen van vroegere levensfasenzoals de kindertijd te kijken.

Presentaties door de HAPS-AIOs en postdocs

Na deze overkoepelende presentatie volgdentwee sessies met elk vier presentaties van HAPS-AIOs en HAPS-postdocs.

De presentatie van Lea Ellwardt (postdocsociologie), met als titel “Personal networkcharacteristics and mortality risk in older adults” gingin op het belang van verschillende kenmerkenvan het persoonlijke sociale netwerk voorsterfterisico. Haar kwantitatieve analyse op basisvan 2.911 Nederlandse respondenten van 54 jaarof ouder uit de Longitudinal Aging StudyAmsterdam (LASA) toont verschillende effectenvan het persoonlijk netwerk op het sterfterisicoaan, met slechts kleine verschillen tussenmannen en vrouwen. Functionele kenmerkenvan het persoonlijk netwerk (dat wil zeggen,emotionele en sociale eenzaamheid) blijken in-direct via mentale gezondheid geassocieerd metsterfterisico. Structurele kenmerken (dat wilzeggen, het aantal contacten en sociale rollen datmen heeft) hebben directe beschermende effectenop sterfterisico. Haar onderzoek laat zien datoudere Nederlandse volwassenen die beschikkenover grote en multifunctionele persoonlijkenetwerken het laagste sterfterisico hebben.

Jisca Kuiper (AIO epidemiologie) presenteerdehaar tweede paper van haar PhD-project overrisicofactoren voor cognitieve problemen endementie. Titel van haar presentatie was “Socialfactors and risk of dementia: a systematic review of

longitudinal cohort studies”. Zij liet de eersteresultaten van haar systematische review naar derelatie tussen sociale factoren en het ontstaanvan dementie zien. Op basis van 17 longitudinalecohort studies—waarin verschillende socialefactoren zijn onderzocht (zoals omvang vansociale netwerk, sociale participatie, frequentievan contact met vrienden en familie,eenzaamheid, en tevredenheid met sociaalnetwerk)—lijkt het hebben van sociale interactie(zoals sociale participatie, frequentie van contactmet vrienden en familie) beschermend te zijntegen het ontstaan van dementie. Echter, deenorme heterogeniteit tussen de studies watbetreft de metingen van de sociale factoren, destudiepopulaties en de methodologischekwaliteit, bemoeilijkt eenduidige uitsprakenover de sterkte van de relaties.

Eva Kibele (postdoc demografie) presenteerdeonder de overkoepelende titel “Inequalities inhealthy ageing: the impact of contextual factors” zoweleen overzicht van haar postdoconderzoek alsresultaten van een recente analyse. Eerderonderzoek toont aan dat de leefomgeving vanbelang is voor gezondheid, zelfs wanneergecontroleerd wordt voor kenmerken opindividueel niveau. Het blijkt echter wel dat heteffect van omgevingskenmerken verschillend isvoor verschillende bevolkingsgroepen. Zo lietEva in eerder onderzoek zien dat een grotereffect van omgevingskenmerken kan optredenbij mensen met een lage sociaaleconomischestatus. In haar huidige analyse onderzoekt ze ofomgevingskenmerken ook een verschillendeffect hebben over de levensloop, d.w.z. voorverschillende leeftijdsgroepen. Op basis vanregistergegevens van het Centraal Bureau voor deStatistiek (CBS), aangevuld met informatie overhet percentage van huishoudens in de buurt meteen laag inkomen, toont ze voor zowel mannenals vrouwen aan dat tussen leeftijdsgroep 25–29en 70–74 het effect van de leefomgeving steedsgroter wordt.

Maja Djundeva (AIO sociologie) presenteerdehaar paper “A life course approach to the relationshipbetween childhood health and partnership trajectories”.Eerder onderzoek heeft uitgewezen datblootstelling aan ziekten in de kindertijd vaninvloed kan zijn op de gezondheid in het latereleven, maar er is weinig bekend over de vraag ofde gezondheid in de jeugd invloed heeft optoekomstige partnerschapstrajecten. Maja heeftdit onderzocht bij ouderen in 13 Europese landenmet behulp van de SHARELIFE data (N 0 24.183).Met gebruik van sequentieanalyse zijn zes typenpartnerschapstrajecten afgeleid: stabielgetrouwd, stabiel weduwschap, gescheiden,nooit getrouwd en het complexe traject. Het type


partnerschapstraject is vervolgens gebruikt alsafhankelijke variabele in multinomialelogistische regressiemodellen. Verwacht werd dater een direct verband bestaat tussen een slechtegezondheid in de jeugd en de kans op het volgenvan een niet-traditioneel partnerschapstraject.Uit de resultaten bleek dat het ervaren van eenechtscheiding, weduwschap of een complex tra-ject van meerdere huwelijken (volgend opscheiding of weduwschap), samenhangt met eenslechtere gezondheid in de jeugd, in vergelijkingmet het hebben van een stabiel huwelijk. Erwordt geconcludeerd dat de gezondheid in dejeugd tot sociale selectieprocessen ten aanzienvan partnerschapstrajecten leidt. Dit geldt zowelvoor mannen als vrouwen, ook als gecontroleerdwordt voor de invloed van sociaaleconomischeomstandigheden in de jeugd en tijdens hetvolwassen leven, en vruchtbaarheid.

Sanne Visser (AIO demografie) richt zich inhaar onderzoek op voedingskeuzes inhuishoudens in de provincie Groningen. Aanhand van de titel “Gewoon lekker et’n! Anethnography of household food choices in easternGroningen” presenteerde ze haar kwalitatieveonderzoek waarmee ze de sociale en cultureleoorsprong van overgewicht bij kinderen probeertte achterhalen, door de betekenis van voeding inhuishoudens te definiëren. In een etnografie vaneen gemeenschap in Oost- Groningen,analyseerden grootouders, ouders en kinderenzelf hun voedingskeuzes en legden, volgens Sen’sCapability Approach, hun vrijheid enmogelijkheden uit. Sannes onderzoek laat ziendat de set aan waarden die de verschillendeactoren in het huishouden hebben essentieel zijnvoor het maken van een voedingskeuze, enbelangrijker dan de set aan mogelijkheden indeze keuze. Waar ouders kiezen tussen waardenals gezondheid, geluk en gehoorzaamheid vanhun kind en ook overwegingen maken in demogelijkheden die ze hebben, richten kinderenen grootouders zich meer op bijvoorbeeld smaaken gedragsbevestiging.

Linden Douma (AIO demografie) richt zich inhaar kwalitatieve AIO-onderzoek op subjectiefwelbevinden van ouderen in Noord- en Oost-Groningen, waarbij ze de focus legt op de rol vande ruimtelijke context. Haar presentatie met alstitel “Identifying meaningful aspects of subjective well-being in older age using participant-generated wordclouds” toont de resultaten van innovatiefonderzoek naar de perspectieven en ervaringenvan ouderen zelf met betrekking tot hunwelbevinden. In haar onderzoek combineert zediepte-interviews en woordwebben. Hetsubjectief welbevinden van haar 76 participantenin de leeftijd 65 tot 96 loopt sterk uiteen, maar

de overgrote meerderheid waardeert hetwelbevinden als goed. Er worden vijftiendomeinen van welbevinden onderscheiden,waarvan sociale contacten, gezondheid,activiteiten en de ruimtelijke context hetbelangrijkste zijn. Er blijkt echter een groteindividuele variëteit te bestaan in het relatievebelang van deze domeinen voor het subjectiefwelbevinden.

Bart Klijs (Postdoc epidemiologie)presenteerde zijn onderzoek dat als titel heeft“Neighborhood environment and health related qualityof life”. Hij vertelde dat de buurt waarin je woonteen aanzienlijke invloed kan hebben op jegezondheid. Echter, het is tot op hedenonbekend in welke mate de buurt ook invloedheeft op (gezondheidsgerelateerde) kwaliteit vanleven, en of deze invloed anders is voor bepaaldegroepen mensen, zoals mensen met of zondermultimorbiditeit en voor bepaaldeleeftijdsgroepen (jongeren, ouderen). Bart heeftin dit onderzoek de samenhang tussenverschillende buurtkenmerken (stedelijkheid,deprivatie, percentage ouderen, dichtheid vanfaciliteiten, afstand tot snelweg, treinstation,ziekenhuis en openbaar groen) en lichamelijkeen mentale kwaliteit van leven onderzocht.Hierbij is gebruik gemaakt van de data vanLifeLines, een groot prospectief cohort onderzoekonder inwoners van Noord-Nederland, engegevens van het CBS. Uit de resultaten bleek datmet name bij mensen met multimorbiditeit, deverschillende omgevingsfactoren samenhangenmet de lichamelijk kwaliteit van leven.

Marloes Oldenkamp (AIO epidemiologie) richtzich op het gezond ouder worden vanmantelzorgers, waarbij specifieke aandachtwordt gegeven aan de positieve aspecten vanmantelzorg. Door de toenemendelevensverwachting en stijgende kosten van degezondheidszorg, is mantelzorg een onmisbaarelement in onze gezondheidszorg geworden. Deverwachting is dat in de toekomst het aantalmantelzorgers zal stijgen, met name hetpercentage mantelzorgers onder vrouwen enwerkenden van 55 jaar en ouder. Een goedekwaliteit van leven is belangrijk om mantelzorgte kunnen geven en voortzetten. In ditonderzoek met als titel “Determinants of quality oflife among working and non-working informal care-givers” is gekeken naar de verschillende aspecten(zoals taken en uren mantelzorg, uren betaaldwerk, gezondheidssituatie en relatie met dezorgontvanger) die samenhangen met dekwaliteit van leven van werkende en niet-werkende mantelzorgers. Dit onderzoek isuitgevoerd binnen de LifeLines cohortstudie. Opbasis van de voorlopige resultaten concludeerde

HAPS Seminar “The social context of healthy ageing” 307

Marloes dat mantelzorgers die betaald werkverrichten over het algemeen een betere kwaliteitvan leven hebben dan mantelzorgers die geenbetaald werk verrichten. Hierbij bleek dat dekwaliteit van leven van werkende mantelzorgersniet veranderde naarmate zij meer of minderuren werkten. Daarnaast bleken de verschillendeaspecten van de mantelzorg (zoals urenmantelzorg, positieve aspecten van mantelzorg),niet van invloed op de positieve relatie tussenbetaald werk en kwaliteit van leven vanmantelzorgers.

Conclusie

In het slotwoord lichtte Ronald Stolk de velemogelijkheden toe om onderzoek te doen naargezond en gelukkig ouder worden in deLifeLines cohortstudie (zie www.lifelines.net).Daarnaast stond hij stil bij de diversiteit van desociale context en de individuele persoon diebinnen die context opereert.

De sociale context van gezond ouder wordenblijft een zeer relevant en actueel thema. DeHAPS- onderzoeksgroep zal aan dit thema eenbijdrage blijven leveren niet alleen doorwetenschappelijk en maatschappelijk relevantonderzoek maar ook door het ontwerpen en

geven van interdisciplinaire korte cursussen opdit terrein.

Hiertoe werkt de HAPS-onderzoeksgroepinmiddels samen met het NederlandsDisciplinair Demografisch Instituut (NIDI) inDen Haag, en de onderzoeksgroep Healthwisevan de Faculteit Economie en Bedrijfskundevan de Rijksuniversiteit Groningen, en wordtvoor de nabije toekomst ook samenwerkinggezocht met andere gerelateerdeonderzoeksgroepen binnen UMCG en de driebetrokken faculteiten van de RijksuniversiteitGroningen (Gedrags- en MaatschappijWetenschappen, Ruimtelijke Wetenschappen;Economie en Bedrijfskunde).

Fanny Janssena, Nynke Smidtb, Nardi Steverinkc

HAPS coördinatieteam, RijksuniversiteitGroningen & Universitair Medisch CentrumGroningen

a Population Research Centre, University ofGroningen, the Netherlandsb Dept of Epidemiology, UMCG, Groningen, theNetherlandsc Dept of Sociology, University of Groningen, theNetherlands & Dept of Health Sciences, UMCG,the Netherlands

Literatuur

1. Stolk RP, Hutter I, Wittek RPM. Populationageing research: a family of disciplines.European Journal of Epidemiology2009;24(11):715–718.

2. Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB. Socialrelationships and mortality risk: a meta-analytic review. PLOS Medicine 2010;7:1–20.

3. Huber M, Knottnerus JA, Green L, van derHorst H, Jadad AR, Kromhout D, Leonard B,

Lorig K, Loureiro MI, van der Meer JWM,Schnabel P, Smith R, van Weel C, Smid H. Howshould we define health? BMJ 2011;343:d4163.Doi: 10.1136/bmj.d4163.

4. Steverink N. Gelukkig en gezond ouderworden: welbevinden, hulpbronnen enzelfmanagementvaardigheden. Tijdschriftvoor Gerontologie en Geriatrie2009;40:244–252.


http://www.lifelines.net/

http://dx.doi.org/10.1136/bmj.d4163

Een discipline met toekomst: diagnostiek en behandeling ......themanummer over slikstoornissen mag...

Documents

Transcript of Een discipline met toekomst: diagnostiek en behandeling ......themanummer over slikstoornissen mag...