215 Huisarts Moet Gratis Gegevens Verstrekken Voor Uitvoering Awbz
2
stelsel 52 2-2005 > zorg & financiering Doelmatige zorgverlening moet door het indi- catieorgaan niet alleen beoordeeld worden op zorginhoudelijke gronden maar ook op basis van een kostenafweging; het zorgkantoor moet daartoe de nodige informatie kunnen verschaf- fen. Dat stelt het College voor zorgverzekerin- gen in een advies. Het College voor zorgverzekeringen adviseerde op 24 september 2004, onder nummer 24013316, in een geschil tussen een verzekerde en een indicatieorgaan over de verleende indica- tie voor de functie verblijf. Verzekerde wilde thuis blijven wonen en niet opgenomen worden in een verpleeghuis. Het college overwoog dat wanneer een verzeker- de intensieve zorg behoeft, zich bij de indicatie- stelling de vraag voordoet in hoeverre het nog doelmatig is om zorg thuis te indiceren of het doelmatiger is om verblijf te indiceren. Het indi- catieorgaan moet bij zijn indicatiebeoordeling rekening houden met doelmatige zorg. In het werkdocument ‘De indicatie voor verblijf ’ is als uitgangspunt opgenomen dat ‘het omslagpunt op grond waarvan zorg thuis te kostbaar wordt in relatie tot zorg in een verblijfssetting landelijk door VWS moet worden bepaald’. Zolang er geen beleidsregels hierover zijn vastgesteld, moet het regionaal indicatieorgaan (RIO) zelf een afweging maken. Die afweging wordt vol- gens het college gemaakt op zorginhoudelijke gronden. Kostenafwegingen kunnen op dit moment niet gemaakt worden door het RIO. Het college achtte het niet juist dat het RIO alleen zorginhoudelijke gronden betrekt bij de doelmatigheidsbeoordeling. Aan de andere kant begreep het college dat het RIO niet over de benodigde informatie en kennis beschikt om tot een goede kostenafweging te komen. Het RIO werd geadviseerd in overleg te treden met het zorgkantoor om de informatie te verkrijgen die nodig is voor een goede kostenafweging. Een doelmatigheidsbeoordeling waarbij tot een omslagpunt wordt gekomen zal volgens het col- lege doorgaans alleen aan de orde zijn als een verzekerde ondanks een grote zorgbehoefte thuis wil worden verzorgd. In dat geval moet worden gekeken welke zorg thuis nodig en mogelijk is en welke zorg in een intramurale setting nodig is. Beide situaties worden vervol- gens tegen elkaar afgezet en beoordeeld vanuit het oogpunt van doelmatigheid. In dit geval zou het gaan om twee nachten zorg in de thuissitua- tie waarvoor ondersteunende begeleiding kan worden geïndiceerd. Bron: RZA 2004, 196< 214 doelmatige zorg mede beoordelen op kostenafweging Een huisarts heeft de verplichting om kosteloos aan het indicatieorgaan alle gegevens en inlich- tingen te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de AWBZ. Dat stelt het College voor zorgverzekeringen in een advies. Het College voor zorgzekeringen adviseerde op 24 juni 2004, onder nummer 23083896, in een geschil tussen een verzekerde en een indicatie- orgaan. De verzekerde maakte bezwaar omdat de aanvraag voor huishoudelijke verzorging op 215 huisarts moet gratis gegevens verstrekken voor uitvoering awbz (huishoudelijke verzorging) worden geïndi- ceerd als respijtzorg. Het college wees erop dat in het werkdocument ‘Gebruikelijke zorg’ is aangegeven welke symptomen wijzen op over- belasting. Bron: RZA 2004, 193<
Transcript of 215 Huisarts Moet Gratis Gegevens Verstrekken Voor Uitvoering Awbz
stelsel
52 2-2005 > zorg & financiering
Doelmatige zorgverlening moet door het indi-catieorgaan niet alleen beoordeeld worden opzorginhoudelijke gronden maar ook op basisvan een kostenafweging; het zorgkantoor moetdaartoe de nodige informatie kunnen verschaf-fen. Dat stelt het College voor zorgverzekerin-gen in een advies.
Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 24 september 2004, onder nummer24013316, in een geschil tussen een verzekerdeen een indicatieorgaan over de verleende indica-tie voor de functie verblijf. Verzekerde wildethuis blijven wonen en niet opgenomen wordenin een verpleeghuis.Het college overwoog dat wanneer een verzeker-de intensieve zorg behoeft, zich bij de indicatie-stelling de vraag voordoet in hoeverre het nogdoelmatig is om zorg thuis te indiceren of hetdoelmatiger is om verblijf te indiceren. Het indi-catieorgaan moet bij zijn indicatiebeoordelingrekening houden met doelmatige zorg. In hetwerkdocument ‘De indicatie voor verblijf ’ is alsuitgangspunt opgenomen dat ‘het omslagpuntop grond waarvan zorg thuis te kostbaar wordtin relatie tot zorg in een verblijfssetting landelijkdoor VWS moet worden bepaald’. Zolang ergeen beleidsregels hierover zijn vastgesteld,
moet het regionaal indicatieorgaan (RIO) zelfeen afweging maken. Die afweging wordt vol-gens het college gemaakt op zorginhoudelijkegronden. Kostenafwegingen kunnen op ditmoment niet gemaakt worden door het RIO.Het college achtte het niet juist dat het RIOalleen zorginhoudelijke gronden betrekt bij dedoelmatigheidsbeoordeling. Aan de andere kantbegreep het college dat het RIO niet over debenodigde informatie en kennis beschikt om toteen goede kostenafweging te komen. Het RIOwerd geadviseerd in overleg te treden met hetzorgkantoor om de informatie te verkrijgen dienodig is voor een goede kostenafweging. Eendoelmatigheidsbeoordeling waarbij tot eenomslagpunt wordt gekomen zal volgens het col-lege doorgaans alleen aan de orde zijn als eenverzekerde ondanks een grote zorgbehoeftethuis wil worden verzorgd. In dat geval moetworden gekeken welke zorg thuis nodig enmogelijk is en welke zorg in een intramuralesetting nodig is. Beide situaties worden vervol-gens tegen elkaar afgezet en beoordeeld vanuithet oogpunt van doelmatigheid. In dit geval zouhet gaan om twee nachten zorg in de thuissitua-tie waarvoor ondersteunende begeleiding kanworden geïndiceerd. Bron: RZA 2004, 196<
214 doelmatige zorg mede beoordelen op kostenafweging
Een huisarts heeft de verplichting om kosteloosaan het indicatieorgaan alle gegevens en inlich-tingen te verstrekken die noodzakelijk zijn voorde uitvoering van de AWBZ. Dat stelt het Collegevoor zorgverzekeringen in een advies.
Het College voor zorgzekeringen adviseerde op24 juni 2004, onder nummer 23083896, in eengeschil tussen een verzekerde en een indicatie-orgaan. De verzekerde maakte bezwaar omdatde aanvraag voor huishoudelijke verzorging op
215 huisarts moet gratis gegevens verstrekken voor uitvoering awbz
(huishoudelijke verzorging) worden geïndi-ceerd als respijtzorg. Het college wees erop datin het werkdocument ‘Gebruikelijke zorg’ is
aangegeven welke symptomen wijzen op over-belasting. Bron: RZA 2004, 193<
ZenF-0205-cyaan.qxd 28-2-2005 22:36 Pagina 52
jurisprudentie
53zorg & financiering > 2-2005
basis van onvoldoende informatie was afgewe-zen. De huisarts weigerde echter expliciet debenodigde informatie over verzekerde te ver-strekken. Het college overwoog dat de huisarts op grondvan artikel 56 AWBZ wettelijk verplicht is koste-loos alle gegevens en inlichtingen te verstrekkenaan het indicatieorgaan die noodzakelijk zijnvoor de uitvoering van de AWBZ. De overtredingvan deze wettelijke verplichting, dat wil zeggenhet nalaten om de benodigde informatie te ver-strekken, is een strafbaar feit, waarop hechtenisof een geldboete staat. De inlichtingenplicht van
de huisarts aan indicatieorganen valt onder degebruikelijke huisartsenzorg. De huisarts maghiervoor geen apart bedrag in rekening brengen.Het College tarieven gezondheidszorg (CTG)heeft hiervoor ook geen tarief vastgesteld. Het indicatieorgaan had volgens het college ver-zekerde op de hoogte moeten stellen van deweigering van de huisarts. Mogelijkerwijs hadverzekerde de benodigde informatie wel kunnenverkrijgen en aan het indicatieorgaan ter be-schikking kunnen stellen. Bron: RZA 2004, 199<
Het werkdocument kan als beleidsregel gelden,indien het door het indicatieorgaan is vastge-steld of expliciet is overgenomen en bekend-gemaakt. Een officiële beleidsregel biedt hetvoordeel dat voor de motivering van een besluitvolstaan kan worden met verwijzing naar dezebeleidsregel.
Het College voor zorgverzekeringen adviseerdeop 28 oktober 2004, onder nummer 24078508,in een geschil tussen een verzekerde en eenindicatieorgaan over de weigering een indicatievoor huishoudelijke hulp te verstrekken.Het college overwoog dat het indicatieorgaan detaak heeft indicaties te beoordelen. Over het tevoeren beleid ten aanzien van deze beoordelin-gen kan het indicatieorgaan beleidsregels stel-len. Het werkdocument is te beschouwen alseen protocol dat het beleid ten aanzien van de
indicatiebeoordeling beschrijft. Om als beleids-regel te gelden moet dit protocol door het indi-catieorgaan zijn vastgesteld of expliciet zijnovergenomen en bekendgemaakt. De vaststel-ling moet door het bestuur of door een geman-dateerde functionaris gebeuren. Een bekend-making geschiedt bijvoorbeeld door publicatie.Als de beleidsregels niet aan deze eisen voldoen,kunnen ze niet als beleidsregels in de zin van deAWB worden aangemerkt. Ze kunnen juridischdan nog wel van betekenis zijn omdat ook vastbeleid in de uitvoeringspraktijk dat niet formeelin besluiten is vastgelegd, bindend is. Een ‘offi-ciële’ beleidsregel biedt echter het voordeel datdeze de motiveringsverplichtingen verlicht.Volstaan kan worden met een verwijzing naar debeleidsregel. Bron: RZA 2004, 201<
216 werkdocument als beleidsregel vaststellen biedt voordeel
Het zorgkantoor heeft rechtstreeks eigenbelang bij het indicatiebesluit indien verzekerdezorg wil inkopen via het persoonsgebondenbudget (PGB); inzagerecht van het zorgkantoorals derdenbelanghebbende wordt beperkt door
medisch beroepsgeheim en/of de Wet bescher-ming persoonsgegevens. Dat stelt het Collegevoor zorgverzekeringen in een advies.
217 inzagerecht zorgkantoor beperkt door wettelijke bepalingen
ZenF-0205-cyaan.qxd 28-2-2005 22:36 Pagina 53
