2014-09-30 Gastroenterologie Curs 04

download 2014-09-30 Gastroenterologie Curs 04

of 53

  • date post

    15-Sep-2015
  • Category

    Documents

  • view

    16
  • download

    7

Embed Size (px)

Transcript of 2014-09-30 Gastroenterologie Curs 04

  • 1PATOLOGIE BILIARA

    Litiaza veziculei si a cailor biliare

    Colecistita acuta

    Litiaza coledociana

    Angiocolita acuta

    Diskinezii biliare

    Tumori

  • 2LITIAZA BILIARA

    CALCULII VEZICULARI

    colesterolici colesterol

    pigmentari bilirubinat de calciu

    micsti

  • 3LITIAZA BILIARA

    DATE EPIDEMIOLOGICE

    Variabile:

    natura calculilor (colesterolic, pigmentar)

    prevalena in Romania~ litiaza colesterolica ~ 11-12%

    vrst (adulti - varstnici) nivel maxim 70-80 ani

    sex (femei) 2-4 x mai frecventa

    asocieri (risc): factori genetici, obezitate, DZ, HLP,

    afectiuni cronice ileale, rezectii intestinale

    arie geografica

    colesterolic (colecist) - Europa, America de Nord

    pigmentar (cai biliare) - Asia de sud-est, Japonia

  • 4LITIAZA BILIARA COLESTEROLICA

    Patogeneza

    interactiune factori de mediu / factori

    genetici

    frecvent - gena sau polimorfism al genei

    ABCG5 / G8

    gena controleaza sinteza transportorului

    colesterolului din ficat in bila

    consecinta :

    cresterea excretiei de colesterol in bila

    suprasaturarea bilei cu colesterol

    litiaza

  • 5LITIAZA COLESTEROLICA

    ETIOPATOGENEZA

    Fiziologiccolesterolul biliar este solubilizat n bil prin formare de:

    vezicule unilamelare = colesterol + fosfolipide (secreie activa, forma de transport n cile biliare)

    micelii mixte = colesterol + fosfolipide + ac.biliari

  • 6LITIAZA BILIARA COLESTEROLICA

    LITOGENEZA COLESTEROLICA

    presupune:

    1. suprasaturarea colesterolic a bilei (dezechilibrul balantei colesterol / acizi biliari +fosfolipide)

    2. nucleatia (nuclearea) cristalelor de colesterol

    3. formarea si cresterea calculilor

  • 7LITIAZA BILIARA COLESTEROLICA

    1. SUPRASATURAREA COLESTEROLICA A

    BILEI - mecanisme :

    exces de sintez de colesterol

    obezitate, HLP, contraceptive orale, vrsta, slabire/denutritie...

    hiposecretie de acizi biliari (alterarea circuitului

    enterohepatic)

    b.intestinale cronice, by-pass/rezectii ileale, colestaza cronica

    hiposecretie de fosfolipide

    gena MDR3 - transport transmembranar al fosfolipidelor...

  • 8LITIAZA BILIARA

    COLESTEROLICA

    2. NUCLEAREA CRISTALELOR DE

    COLESTEROL

    Micelii mixte Vezicule unilamelare

    concentrare agregare

    fuziune

    Lipozom multilamelar (cristal lichid)

    Cristal monohidrat solid

    Micelii mixte Vezicule unilamelare

    Lipozom multilamelar

    Cristal monohidrat solid

  • 9LITIAZA BILIARA COLESTEROLICA

    2. NUCLEAREA CRISTALELOR DE COLESTEROL

    etapa obligatorie / formarea calculilor

    secvene succesive (cascada) :

    modificari ale echilibrelor fiziologice +

    actiunea unor promotori (mucus, saruri de Ca) /

    inhibitori (apoproteine)

    Se adauga:

    rolul favorizant al stazei veziculei biliare

    rolul sludge-ului vezicular

  • 10

    LITIAZA BILIARA

    COLESTEROLICA

    3. FORMAREA SI

    CRESTEREA CALCULILOR

    la acest proces contribuie:

    vezicula biliara (staza, exces mucus)

    glicoproteinenele mucinei

    saruri de calciu

  • 11

    LITIAZA BILIARA COLESTEROLICA

    sinteza

    3 defecte principale sunt implicate n intimitatea formrii calculilor :

    1. suprasaturarea colesterolic a bilei

    2. promovarea nucleerii cristalelor de colesterol

    3. hipomotilitatea vezicular

  • 12

    LITIAZA VEZICULARA

    CLINIC (stadii clinice)

    asimptomatic (70-80%)

    simptomatic

    complicat

  • 13

    LITIAZA VEZICULARA

    2

    1

    3

    4

    5

    6

    7

  • 14

    LITIAZA VEZICULARA SIMPTOMATICA

    SIMPTOMATOLOGIE

    SUBIECTIV

    colica biliar

    + dispepsie + manifestri extrabiliare

    in complicatii:

    + sd. infecios

    + sd. icteric

  • 15

    LITIAZA VEZICULARA SIMPTOMATICA

    EXAMEN OBIECTIV

    n colic:

    durere provocata (palpare)

    hidrops vezicular

    semnul Murphy (colecistita acut)

    aprare local (colecistita acut)

    sd. infecios, eventual icter (colecistita acut)

    n afara colicii (subiectiv si obiectiv):

    simptomatologie variabil (sd. dispeptic)

  • 16

    LITIAZA VEZICULARA

    SIMPTOMATICA

    EXPLORRI COMPLEMENTARE

    n colic :

    Rgr simpla, US, CT (?), scintigrafie (?!?)

    expl. hepatic, pancreatic, echil. HE/AB

    VSH, leucocite (martori inflamaie acut)

    n afara colicii :

    metode imagistice US, EUS, CT, RM metode "istorice": tubaj duodenal, metodele radiologice clasice

    (opacifierea VB cu subst. de contrast iodate)

  • 17

    LITIAZA VEZICULARA

    SIMPTOMATICA

    ULTRASONOGRAFIE COLECISTOGRAFIE

  • 18

    LITIAZA VEZICULARA SIMPTOMATICA

    DIAGNOSTIC POZITIV

    simptomatologie clinic (in esenta, colica !)

    explorri (US)

    DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

    n colic (dg. diferential al durerii abdominale)

    n afara colicii (patol. gastrica, duodenala etc.)

    EVOLUTIE

    imprevizibil (2-3 % complicatii/an)

  • 19

    LITIAZA VEZICULARA

    COMPLICATII

    acute

    colecistita acut

    litiaza CBP, angiocolita (colangita) acut

    pancreatita acut

    ileus biliar (dupa perforatia VB si realizarea

    unei fistule bilio-digestive inalte spontane)

    cronice

    colecistita cronic, carcinom VB

  • 20

    LITIAZA VEZICULARA

    CONDUITA TERAPEUTICA

    este influenat de cteva evidene:

    litiaza VB este frecvent !

    litiaza VB este frecvent asimptomatic !

    celiochirurgia = tendina (tentaia)

    de a opera n plus !

  • 21

    LITIAZA VEZICULARA

    LITIAZA

    ASIMPTOMATIC - nu se trateaz !

    cu unele excepii:

    obezitate morbid (risc complicaii)

    pacieni sub corticoterapie de durat

    vezicula de porelan (risc cancer VB)

    pregtirea unui transplant

    asociat cu litiaza CBP

    SIMPTOMATIC - se trateaz !

  • 22

    LITIAZA VEZICULARA

    TRATAMENTUL LITIAZEI SIMPTOMATICE

    PRIN COLICA SAU/SI COMPLICATII

    colecistectomie

    disoluie chimic a calculilor

    litotripsie extra sau intra-corporeal

  • 23

    LITIAZA VEZICULARA

    1. COLECISTECTOMIE = soluia radical

    cale clasic ?

    laparoscopic ?

    indicaiile rmn aceleai !!

    litiaza veziculara simptomatica (colica biliara!)

    litiaza veziculara complicata

  • 24

    LITIAZA VEZICULARA

    2. DISOLUIA CHIMICA per os(calculi colesterolici)

    medicaie:

    UDCA (Ursofalk), CDCA

    condiii obligatorii

    particularitile litiazei, starea arborelui biliar

    indicaii :

    LV simptomatic, necomplicat

    rezultate :

    eficien = 30 - 60 (!) %

    recidive frecvente

    contraindicaii, efecte secundare

  • 25

    LITIAZA VEZICULARA

    3. LITOTRIPSIA EXTRACORPOREAL

    (necesit asociere cu disoluia chimic per os)

    condiii calculi, ci biliare

    efecte secundare risc migrare coledocian

    indicaii LV simptomatic, necomplicat

    METODE TERAPEUTICE DE EXCEPTIE (istorice!)

    litoliza chimic in situ (MTBE)

    litotripsia ultrasonic de contact (colecistostomie prealabil obligatorie)

  • 26

    3

  • 27

    LITIAZA BILIARA - COMPLICATII

    COLECISTITA ACUT

    definiie - cadru nosologic

    patogenez :

    obstrucia ductului cistic prin :

    calculi - 90-95%

    malformaii

    fibroza cisticului, polipi etc.

    etape (aseptic - septic)

    forme particulare (alitiazice)

  • 28

    COLECISTITA ACUTA

    TABLOU CLINIC

    antecedente simptomatice (neobligatorii)

    colic major, prelungita

    + greuri, vrsturi

    febr

    semnul Murphy

    iritaie peritoneal, mas subhepatic

    icter (rar < 15%)

  • 29

    COLECISTITA ACUTA

    DIAGNOSTIC CLINIC

    EXPLORARI CU VALOARE DIAGNOSTICA

    US

    VSH, leucocitoza + neutrofilie

    enzime de citoliz, pancreatice + colestaz (cresc)

    alte explorari :

    imagistice - Rgr simpl, CT, scintigrafie biliar (?!) numai cu totul excepional - puncie ecoghidat (ex.bacteriologic)

  • 30

    COLECISTITA ACUTA

    DIAGNOSTIC POZITIV (urgen !)

    tablou clinic (sugestiv)

    semne de inflamaie

    (leucocitoza)

    ecografie

    DIAGNOSTIC

    DIFERENTIAL

    toate afeciunile acute abdominale febrile

  • 31

    COLECISTITA ACUTA

    FORME ANATOMOCLINICE

    cataral

    flegmonoas

    gangrenoas

    empiem

    MORTALITATE - 0,9 - 9% (~vrst !)

  • 32

    COLECISTITA ACUTA

    COMPLICATII

    LOCALE

    perforaie

    peritonit acut localizat

    generalizat

    fistule, ileus biliar

    angiocolita acuta

    pancreatita acuta

    LA DISTANTA - complicaii septice

  • 33

    COLECISTITA ACUTA

    TRATAMENT (urgen !)

    MASURI GENERALE

    repaus, aspiraie naso-gastric

    suport caloric, echilibrare HE si AB parenteral

    MASURI SPECIFICE

    antibioterapie (asocieri, cefalosporine)

    antispastice, antialgice

    antiprostaglandinice (indometacin - etapa iniial)

    CHIRURGICAL - frecvent (trat. radical)

    INTERVENTIONAL

    (drenaj percutan - rareori, paleativ/temporar)

  • 34

    5

  • 35

    LITIAZA COLEDOCIANA (CBP)

    FRECVENTA