$$$Curs Gastro VI plesa

download $$$Curs Gastro VI plesa

of 57

  • date post

    05-Apr-2018
  • Category

    Documents

  • view

    222
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of $$$Curs Gastro VI plesa

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    1/57

    SINDROMUL ICTERIC

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    2/57

    DEFINIIE

    coloraia galben a tegumentelor, sclerelor imucoaselor datorit depunerii bilirubinei

    evident clinic cnd bilirub. > 2,5 mg%,

    subicter hiperbilirubinemie > 1,8 mg icter scleral

    simptom nu boal singular sau asociat modif. clinico-biologice

    sdr. icteric

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    3/57

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    4/57

    zilnic se degradeaz 35g Hb 300mg bilirubin

    20% mioglobin, enzime respiratorii, hematiiimature

    a Biermer, porfirie eritro, sdr. Crigler Najar

    inelul porfirinic al hem biliverdinbilirubina

    circul n plasmlegat de albumine

    nu trece bariera hemato encefalic iglomerular

    enzime biliverdin

    reductaza

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    5/57

    bilirubin-albumin transport ligandin

    reticulul endoplasmatic conjugare bilirubin excretat n bil

    bilirubina conjugat solubil n ap nu

    poate fi absorbit de epiteliul intestinaln ileonul terminal i colon B.c hidrolizat

    sub aciunea glicuronidazei bacteriene

    urobilinogen liposolubil absorbabil prinepiteliul intestinal (20%, circuit enterohepatic)

    UDP- glicuronil transferaza

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    6/57

    METABOLISMUL BILIRUBINEI

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    7/57

    depunere bilirubin n esuturi es.

    elastic sclere, piele, perete vase bilirubina apare n lapte, urin, saliv, LCR

    1/10

    Clasificarea icterelor1. ictere prehepatice

    2. ictere hepatice

    3. ictere posthepatice

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    8/57

    TIPUL ICTERULUI CAUZE

    Prehepatic

    hemolizsindrom Gilbertsindrom Crigler-Najjar

    Hepatic

    infecii virale (hepatit A, B, C, E)boli autoimunetoxicecirozboala Wilsonsindrom Dubin-Johnsonsindrom Rotor

    Posthepatic

    ciroz biliar primitivtoxicelitiaz biliarcancer de cap de pancreas i a cii biliare

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    9/57

    ICTERUL PREHEPATIC

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    10/57

    ICTERUL PREHEPATIC

    distrugere excesiv a eritrocitelor creterea bilirubinei neconjugate creterea ciclului enterohepatic al

    urobilinogenului (urobilinurie).

    Simptomatologie icteruor sau moderat fr prurit,

    scaun hipercrom

    urini normale sauhipercrome paloare

    splenomegaliemoderat.

    Investigaiile paraclinicehiperbilirubinemieneconjugatstercobilinogen

    urobilinogenurie

    teste hepatice normale,reticulocitoz,

    anemie normocrom,

    scderea duratei de via a

    hematiilor (marcate cu Cr51)

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    11/57

    Supraproducia de bilirubin

    hemoliz (posttransf., anemie hemolitic) eritropoiez ineficient (a Biermer, anemie

    sideroblastic distrugerea hematiilor nmduva osoas) resorbia hematoame voluminoase

    bilirubin indirect, urobilinogen absent nurin

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    12/57

    Alterarea prelurii din snge i transportuldeficitar al bilirubinei

    afeciuni congenitale consum medicamente (rifampicin,

    novobicin ligandin

    Perturbarea conjugrii bilirubinei

    probe funcionale hepatice normale

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    13/57

    Activitate sczut a bilirubin-glicuronil-transferazei

    icterul neonatal (icterul fiziologic al nn)

    - 2-5 zi din via- hiperbil. neconj. tranzitorie

    - lipsa bact. intest nu urobilinogen abs.

    bilir. neconj.- tratament:

    fototerapie lumin alb, albastr

    fotoizomerizarea bilirubinei izomeri hidrosolubili excretai nbil

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    14/57

    Deficit ereditar al glicuronil transferazei

    Sdr. Gilbert

    - afecine benign, cronic- bil neconj., uor persistent, 1,2-3mg/dl- intensitate icterexacerbat de - post prelungit

    - interv. chir.- febr,infecii

    - efort excesiv- ingestie alcool

    -

    teste funcionale hepatice normale- 3-10% din populaia general- dg. de excludere

    scade- fenobarbital

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    15/57

    Sdr. Crigler-Najar (tip I i II)- I sever absena UGT rar

    - bil nec., icter nuclear- II moderat deficit parial UGT

    - bil. nec. 6-20mg/dl- rspunde la fenobarbital

    Deficit dobndit de UGT- inhibat medicamente (novobiocina, cloramfenicol, vit.K)

    - n prelungirea icter n.n

    icter alptare la sn- hipotiroidismul cretinismul spt-luni

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    16/57

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    17/57

    Icterul hepatocelular (afeciuni care determin bil.conj. i neconjugat)

    distrugerea hepatocite- conexiuni ntre sinusurile i canaliculele biliare

    - perturbarea fc de preluare, transport, conjugare

    bilirubinemie mixt, bilirubin n urin, teste hepatice

    modificate Cauze

    - hepatite acute (virale, alcoolic, toxic, ciuperci)

    - intoxicaii medicamentoase (izoniazid, fenitoin)- sdr. Budd Chiari, boala Wilson

    - hepatita cronic, ciroza hepatic, cancerul hepatic

    - boli metabolice

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    18/57

    Deficite familiale ale f. excretorii hepatocitare

    Sdr. Dubin Johnson

    - benign, motenit autosomal- caract.- pigment negru n hepatocit

    - asimptomatic

    - prognostic bun

    Sdr. Rotorfr pigment n hepatocit

    Colestaza intrahepatic recurent benign (rar)- atacuri recurente de prurit i icter- FA + ac. biliari

    - PBH colestaz- remisiuniprobe hepatice N, benign

    Icterul recurent de sarcincolestaz FA, retenie BSP- prurit, icter

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    19/57

    Deficite dobndite ale f excretorie hepatice

    colestaza indus de medicamente

    contraceptive orale

    Icterul posthepaticperturbare n eliminarea bilei

    ictere colestatice

    cauze variabile

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    20/57

    ICTERUL POSTHEPATIC

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    21/57

    ICTERUL POSTHEPATIC

    obstacol pe cile biliare intrahepatice

    CBP, Hep.cr. colestatice

    extrahepatice benigne

    maligne

    Tablou clinic

    icter intens prurit

    scaune acolice (absena stercobilinogenului)

    urini hipercrome (bilirubinurie)

    diaree (steatoree)

    tulburri n absorbia vitaminelor liposolubile

    Laborator

    hiperbilirubinemie conjugat,

    hipercolesterolemie,

    fosfatazaalcalin, GGT

    probele hepaticeiniial normale TP -poate fi corectat cu vit K1!!!

    Ecografie

    Colangio-MRI

    CRE

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    22/57

    Cauzele icterului posthepatic

    - alterri ale citoscheletului microfilament- microtubuli

    - filamente intermediare

    - modif. permeabil membraneicelulare

    - alterarea jonciunilor intercelulare- distrugerea canaliculilor, ducte biliare

    - obstacol la nivelul cilor intra sau extra hepatice

    Morfologie

    - acumulare bilirubin n hepatocite i ci biliare

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    23/57

    Pacient icteric

    originea coloraiei- icter- consum exagerat de caroten- medicamente (atebrine!!)

    bilirubin N, sclere N anamneza

    - contact cu hep. viral- icter hem. medicamentos, contraceptive- hepatite virale endemice- transfuzii, intervenii chirurgicale- ciuperci, alcool

    - accentuare icter dup post sdr. Gilbert- colic biliar

    Ex obiectiv palidicter hemolitic- portocaliuhepatite- verzui - colestatic

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    24/57

    Colestaz- urina nchis la culoare- scaun decolorat

    - xantelasma- semne de grataj- peteii, hiperkeratoz

    Boli cronice de ficat- stelue vasculare- palme hepatice- hepatosplenomegalie

    - ascit, circulaie colateral Cancer hepatichepatomegalie ferm, neregulat Cancer pancreaspalpare vez. biliar ( Courvoisier-

    Terrier)

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    25/57

    ICTER

    HEMOLITIC

    ICTER OBSTRUCTIV ICTER

    PARENCHIMATOS

    bilirubinemie

    Bilirubina urinar abs frecv. abs

    urobilinogen abs

    FA normal

    ALT / AST normal

    IP

    normal

    corectabil cu vit K

    necorectabil cu vit KStercobilinogen/scaune

    Scaune

    hipercrome

    Scaune hipocrome

    Scaune hipo sau

    hipercrome

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    26/57

    Explorri imagistice n icter

    ecografia- accesibil, neinvaziv colangiografia endoscopic retrograd

    colangiopancreatografia endoscopic retrograd

    echoendoscopia CT

    IMR nu ERCP

    laparoscopie PBH (contraind.ci dilatate, IP

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    27/57

    Tratament

    ictere prehepatice, hepatice trat. etiologic

    ictere colestatice

    - intrahepatice dup etiologie (CH, HC, CBP)- extrahepatice trat. chir, endo, paleativ

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    28/57

    Icterul postoperatorcauze

    1. -ncrctur de pigmenthemoliz, transfuzii, resorbie hematoame

    2. -Alterare f. hepatocitare

    anestezice, medic, oc, infecii virui hepatitici

    hepatit hipoxemic, medicamente, sepsis

    3. -Obstrucie extrahepaticlezare duct biliar

    coledocolitiaz

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    29/57

    Importan practic deosebit: vrsta

    semnele de anemie

    splenomegalia izolat tipul bilirubinei

    ecografia

    Este esenial de difereniat icterul obstructiv de celelalteentiti !

    SINDROMUL ICTERIC

    reinei !

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    30/57

    HEMORAGIA DIGESTIV

    modaliti clinice de exprimare a hem. digestive- hematemez- melen- hematochezie

    - hemoragii digestive oculte

    sdr. anemic pierdere cronic de sg

    - clinic: paloare, vertij, ameeli, cefalee, astenie,angor, dispnee

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    31/57

    topografic

    - HDSunghiul duodeno jejunal (Treitz)

    - HDIintestin subire + colon

    diagnostic diferenial

    - modificri de culoarepreparate fiercrbunebismutcolorani

    sfecl, pepene,roii, afine

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    32/57

    Epidemiologie

    Incidena

    - HDS 100 caz. noi/100.000 loc., 2> B/F, vrsta

    - HDI 2 /100.000 loc.,90% hemostaz spontan

    Mortalitate

    - HDS 10% din cazuri

    - HDI 3,6% din cazuride 50 aniconsum Aspirin, AINS

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    33/57

    Evaluarea i resuscitarea pacientului cu hemoragiedig.

    aprecierea gravitii

    resuscitarea i stabilizarea hemodinamic a pacientului

    evaluarea manif. clinice

    determinarea parametrilor vitali

    semne de ocHt

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    34/57

    Pacientul hemodinamic instabil

    stare confuzional, transpiraii profuze,

    tegumente reci, hipotensiune resuscitare rapid

    corecia volumului circulant

    - 2 linii venoase- sol.hiperton sau Ringer lactat

    - oxigen pe sond

    - transfuzii de snge doar: sngerarecontinu, oc- intubaie orotraheal

    pn lastabilizareasemne vitale

    Ht < 20-25%1U mas eritr.Hb 1g/dl,Ht >25%plasm proasptcongelat

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    35/57

    Pacientul hemodinamic stabil

    anamnez + ex. obiectiv HDS?, HDI? adm. de snge, plasm proaspt, mas

    eritrocitar Hb/Ht, Tr, IQ evaluarea parametrilor vitali (TA, FC),

    semne de oc Fe inj., vit.K sau

    Fitomenadion 10mgx4/zi, s.c,3 zile

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    36/57

    Evaluarea manifestrilor clinice atrag atenia:

    - paloare sever

    - oligurie-sete intens-extremiti reci-transpiraii profuze

    -stare de agitaie- dispnee, sincop-stare de oc = se pierde>40% din vol. circulant

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    37/57

    Evaluarea TA i alurii ventriculare TA i alura ventricular

    - cantitatea i rapiditatea pierderii de sg.- activitatea compens. a sist. c.v

    TA sistolice> 10mmHg sau AV>20 bt./min la

    trecerea de la clino n ortostatism pierdere de sg.moderat (10-20% din vol. circulant) TA sist.< 100mmHg + AV>100/min. a vol. sg. cu

    cel puin 20% pierderi > de sg. vasoconstricie i AV = mec.

    compensator

    hTA n clino ineficiena mec. compensatorii

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    38/57

    hemoragie activ sever

    - stare de oc cu hTA- tahicardie, vasoconstricie periferic- transpiraii

    - manifestri sistemice (angor, confuzie,oligurie) terapie intensiv

    oc se pierde aprox 40% din volumul total desnge

    Determinarea Ht

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    39/57

    Determinarea Ht raport ntre vol. eritrocitar i vol. sg. total

    ncepe cu restaurarea vol. plasmatic

    subestimeaz n primele ore amploarea hem. digestive TA +AV estimeaz > bine severitatea hem.

    Indicatori de prognosticvrsta >60 ani

    starea de oc la internarecomorbiditi

    pierderi > 5 U. de snge

    hematemez cu sg rou+ hTAulcer gigant ( >2cm)

    recidiva hemoragic ( 72 ore)

    nec. interv. chir. de urgen

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    40/57

    Hemoragia digestiv superioar (HDS) Cauze: UG, UD, varice esof., gastrice, sdr.MW, CH

    Diagnostic: anamneza + ex. obiectiv

    - adm. AINS- simpt. ulcer

    - prnz abundent + alcool

    - CH

    Investigaii de laborator:

    - Ht, Hb, Tr, L, formula leucocitar, IQ- leucocitoz posthemoragic

    - uree, creatinin, ionogram, RA

    Ecg

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    41/57

    EDS

    n primele 24h 6-12hoc hemoragic

    - ruptur varice esofagiene

    - hematochezie

    dup 48h negativ: eroziuni, Mallory-Weiss

    ex. Rx

    arteriografie (dac debit sg 0,5-1,5 ml/min

    scintigrafie Tc99

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    42/57

    UG + UD

    50% din HDS, UD 2 ori > dect UG

    ulcer bulbar post. inferior (art. gastroduodenal)

    UG mica curbur art. gastric stg. eroz. art. de la baza crater ac HCl + pepsina

    vasoconstricie temporar formare cheag

    plachetar + cheag fibrin

    EDS, risc resngerare

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    43/57

    Clasificarea Forrest

    Ia

    Ib

    -sngerare arterial n jet 80-90%

    -sngerare n pnz 10-30%

    IIa

    IIbIIc

    - vas vizibil nesngernd 50-60%

    -cheag aderent, proaspt 25-35%-baza ulcer cu hematin (cheag vechi) 0-8%

    III - baza ulcer curat 0-2%

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    44/57

    tratamentul medical

    - IPP i.v 80mg n bolus, apoi 8mg/hpH gastric >6

    tratamentul endoscopic

    - coagulare cu plasm de argon- termocoagulare- coagulare laser cu argon- injectare de subst. chimice:

    adrenalin 1:10.000 aprox. 10 mlpolidocanol 1%, 5-6ml

    alcool absolut (98%)

    sol salin hiperton, glucoz hiperton 50%

    - utilizarea clipsurilor metalice (hemoclip)

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    45/57

    Tratamentul chirurgical

    - HDS sever/continu- tratamentul endoscopic a euat- nu are acces la ensoscopie

    Profilaxia recidivei- cicatrizarea niei- tratament antiHp

    - consum AINSntrerupe- adm. Omeprazol 40mg/zi

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    46/57

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    47/57

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    48/57

    Varicele esofagiene i gastrice apar pres. VP >12mmHg

    cea mai sever form de HDS, rapid

    >90% din HDS determin HT sub 30%

    EDS n primele 6-12h

    Tratamentul medical:

    - vasopresinaanalog sintetic Terlipresina

    vasoconstricie art. splahnic pres. sistemul port2mg i.v n bolus, la 4-6h, 48 ore

    - somatostatinanalog sintetic Octreotidperfuzie iv 25-50g/h, dup bolus iv de 50g, 5 zile

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    49/57

    Tratamentul endoscopic

    - sclerozare etoxisclerol, alcool absolut

    intra i perivariceal

    - ligatur endoscopic (bandare)

    Tamponada cu baloncontrolul 70-90% printamponad cu sonda Sengstaken-Blakemore;resngerare 30-50%

    TIPS Intervenie chirurgical

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    50/57

    TIPS

    untul portosistemic intrahepatic transjugular

    protez metalic expandabil plasatarteriografic ntre ramul drept al VP i venasuprehepatic medie

    bun 93-96%

    25% encefalopatie hepatic

    30% retenia protezei

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    51/57

    Tratamentul chirurgical

    transecie esofag distal unt portosistemic chirurgical

    transplantul hepatic

    Profilaxia resngerrii variceale

    30% resnger la 6 sptmni mortalitate 50%

    Propranolol

    Isosorbit mononitrat

    Endoscopic: sclerozare, ligatur

    TIPS

    Tratament medical

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    52/57

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    53/57

    Hemoragia digestiv inferioarAcut

    - recent instalat (

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    54/57

    HDI cronic- Hemoroizi

    minime, intermitent- snge rou, proaspt, la sfritul scaunului

    - bi de ezut, evitarea constipaiei

    - ligatura hemoroizilor- Neoplasme colon

    - intermitent, cantitate redus, snge rou

    - colonoscopie- Diverticul Meckel

    - BII

    - Colita radic, ischemic, infecioas

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    55/57

    Metode de diagnostic

    Anamneza

    - natura i durata sngerrii

    - simptome asociate:

    - dureri abd, tenesme, modificri tranzit- febr, ponderal

    - antecedente:

    - sngerare, traumatisme, chirurgie- BII, radioterapie

    - anticoagulante, aspirin, AINS

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    56/57

    Examenul obiectiv

    Semne vitale cu modificri posturale- tahicardie, tahipnee + hTA, alterarea strii

    contien pierdere acut de snge1500ml (aprox. 30% din volum)

    - TA >10mmHg + AV 10 bt./min.pierdere snge> 800ml (15% din volum)

    - ex. cardiopulmonar, abdomen, TR

  • 7/31/2019 $$$Curs Gastro VI plesa

    57/57

    Investigaii paraclinice hemograma

    uree, creatinin, electrolii IQ, grup snge, Rh

    Ecg

    colonoscopie sensibilitate 75-90% arteriografie angiodisplazie, malformaii

    arteriovenoase, neoplasme

    scintigrafie cu Tc99, hematii marcate enteroscopie, enteroclisma

    clisma baritat nu n HDI activ