Inspiratie sessie

Patiëntveiligheid vanaf de werkvloer

Marjo Jager, kinderarts, MSP

Orde van Medisch Specialisten

Belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen / Zie hieronder

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële)

vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …

geen geen

geen geen

MSP?? Wie zijn wij? Leiderschap

Focus op leren en verbeteren

Cultuur

Human factors

Doelen netwerk

• Kennis delen en verspreiden

• Ondersteunen implementatie door betrokkenheid MS

• Signaleren en verspreiden bij dreigende problemen

• Imago Medische Specialisten

• Bron voor goede voorbeelden

• Ondersteuning ‘second victim’

Meerwaarde participatie in netwerk

• Kennisdeling

• Innovatie

• Positionering Medisch Specialist Patiëntveiligheid (intern en extern)

• Onderling versterken en binden

Plek van het Netwerk

• Opgericht en ondersteund door OMS

• Via OMS verbonden met

- wetenschappelijke verenigingen in de Raad Kwaliteit

- werkgroep patiëntveiligheid van de Raad Kwaliteit

- Partners VMS veiligheidsprogramma (NVZ, NFU, V&VN)

Kerngroep netwerk

Marjo Jager

Ralph So

Yolanda de Graaf

Jan Klein

Lisette te Velde

Activiteiten 2013 - 2014

• Uitbreiding netwerk. Vertegenwoordiging alle ziekenhuizen

• Ontwikkeling plan van aanpak en communicatieplan

• Organisatie themaweken

- april: medicatieveiligheid

- november: activiteit week van de patiëntveiligheid

• Verzamelen goede voorbeelden en concrete resultaten

- (ter inspiratie en als buffer tegen negatieve publiciteit)

• Organisatie netwerkbijeenkomsten

• Opzetten digitaal discussieplatform?

• Workshop op Kwaliteitscongres OMS

• Invulling programma onderdelen IHI congres december

Praktische Patiëntveiligheid?

Cynthia van der Starre

Erasmus MC Sophia

IC Kinderen

Belangen spreker

(potentiële) belangenverstrengeling Geen / Zie hieronder

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Geen

“Graag een inspirerend verhaal”

“… in 10 minuten…”

https://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=HyLks2Rfbp7wUM&tbnid=5jJAv9h_lIXrdM:&ved=0CAUQjRw&url=https://www.hetklikt.nu/oncologie&ei=joRqUvKBNOKM0AWugYGQBQ&bvm=bv.55123115,d.d2k&psig=AFQjCNFi0fQWJZJ0OqzsiedO5jiDCs_5hQ&ust=1382798828445247

Pijlers PVMS

Schade patiënten:

• Mortality review

• Adverse events

• Patiënt tevredenheid

• Ligduur

• Etc..

Risico’s:

• (bijna-) incidenten

• Analyses

• Protocol violations

• Etc..

Cultuur:

• Teamwerk

• Leiderschap

• Trainingen

• Safety walk rounds

• Etc…

Verbeteringen en interventies

Schade Mortality review

Jaar 2001 2002 2005 2006 2009 2012

Aantal

overleden

patiënten

51 63 45 46 50 47

Aantal

vermijdbaar

5 (10%) 5 (8%) 10 (22%) 5 (11%) 6 (12%) …

Schade Adverse events 2012

Uitkomsten:

geen adverse event n = 1440 (77,6%)

wel adverse event n = 415 (22,4%)

totaal 944 AEs

spreiding 0 – 11 AEs per patiënt (mediaan 0,5)

0

50

100

150

200

250

1 AE 2 AEs 3 AEs 4 Aes 5 AEs 6 AEs 7 AEs 8 AEs 9 AEs 10 AEs 11 AEs

aa

nta

llen

pat

verdeling aantal AEs per patient

Schade Adverse events 2012

de TOP 3 adverse events 2012

• Nosocomiale infectie 113 (Waarvan 26 lijnsepsis)

• Catheter complicatie 96 (Alle catheters/lijnen/sondes)

• Pijn 95

… andere opvallende uitkomsten:

• Decubitus 50

• Cardiac/resp arrest 48

• Accidentele extubatie 26

• Delier 21

Risico’s Incidentmeldingen

Safety First meldingen

• start mei 2004

• melden van (bijna-)incidenten: “alles wat niet de bedoeling was“

• 50-100 meldingen / maand

Risico’s RMS 2012

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

jan feb mrt apr mei jun jul aug sep okt nov dec

maand

aantal meldingen vs aantal patienten

Patiënt

krijgt te

hoge

dosis

clonidine

Onduidelijke

supervisie

Weinig

bekend over

normale

dosis

clonidine

PDMS controleert

niet op gewicht

Apotheker niet

bekend met

indicatie

clonidine

Geen controle

op dosis tijdens

alle verdere

visites

Herberekening

dosis onjuist

Risico’s Incident analyse

SIRE = Systematische Incident

Reconstructie en Evaluatie

Cultuur Blamefree?

Van “Blamefree” naar “Just Culture”

Error Risky behaviour Reckless action

Cultuur teamwerk

Crew Resource Management

• Afkomstig uit luchtvaart

• in 70% van de gevallen insufficiënte communicatie en samenwerking tussen teamleden mede oorzaak incidenten

• Bewustwording / training van teamwerk significante verbetering

Cultuur Situational awareness

Candybar.wmv

Cultuur Training

CRM Training (2 dgn) 1 x / jaar: nieuwe medewerkers

CRM herhaal cursus (1 dag) 1x / 2 jaar: alle medewerkers

Simulatie training 2 dgn / jaar: alle vpk/artsen

Pijlers PVMS

Schade patiënten:

• Mortality review

• Adverse events

• Patiënt tevredenheid

• Ligduur

• Etc..

Risico’s:

• (bijna-) incidenten

• Analyses

• Protocol violations

• Etc..

Cultuur:

• Teamwerk

• Leiderschap

• Trainingen

• Safety walk rounds

• Etc…

Verbeteringen en interventies

Verbeteringen

Verbeteringen Human factors

• Human Factors kijkt naar mensen en hun interactie met elkaar, met producten, apparatuur, procedures en de omgeving

• Human Factors maakt gebruik van kennis van menselijk gedrag, wat mensen kunnen, wat ze niet kunnen en andere eigenschappen om te komen tot veilige en betrouwbare uitkomsten

Interventies Format acute situaties

Interventies Briefings, huddles, debriefings

Pijlers PVMS

Schade patiënten:

• Mortality review

• Adverse events

• Patiënt tevredenheid

• Ligduur

• Etc..

Risico’s:

• (bijna-) incidenten

• Analyses

• Protocol violations

• Etc..

Cultuur:

• Teamwerk

• Leiderschap

• Trainingen

• Safety walk rounds

• Etc…

Verbeteringen en interventies

Dank voor uw aandacht!

Met dank aan:

Ada vd Bos-Boon, PSO IC Kinderen

Dick Tibboel, afdelingshoofd IC Kinderen

c.vanderstarre@erasmusmc.nl

Sepsisbehandeling – meer nadenken over implementatie

Huibert Ponssen, internist-intensivist

Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht

Belangen spreker

(potentiële) belangenverstrengeling Geen / Zie hieronder

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële)

vergoeding Aandeelhouder

geen geen

geen

Kumar, 2006, Crit Care Med

Copyright © 2010 Critical Care Medicine. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 34

Per uur later antibiotica neemt de kans op overlijden toe met 7,6%

Sepsis behandeling in het ASZ

Behandeling begint al op de drempel = op de SEH

= op de afdeling = op de OK

Alleen een protocol : werkt niet

Project ASZ

• “Task Force”

– Psycholoog

– Communicatie deskundige

– 3 verpleegkundigen

– SEH arts

– Intensivist

Strategie – veel tijd in nadenken hoe het project te laten verlopen

• Verpleegkundige – de leiding

• Verpleegkundigen - geven onderwijs

• onderwijs Psycholoog en Communicatie deskundigen:

– “ uw buurvrouw krijgt ook sepsis”

• Dokters: “ zero tolerance”

• Toegang Intranet ziekenhuis

• Posters

Strategie – veel tijd in nadenken hoe het project te laten verlopen

• Op de SEH:

– Sepsis formulier – verpleegkundige “in the lead”

– Zodra sepsis criteria: - positief

• 1 liter vocht

• Antibiotica intraveneus

- 98% patiënten met sepsis bloedkweken voordat antibiotica gegeven

- 99% patiënten binnen 1 uur antibiotica toegediend

Alle patiënten in een database

Alle patiënten in een database

SMR Standardized Mortality Risk

• De verhouding tussen de werkelijke sterfte en de verwachte sterfte

• 1 is precies goed – “ hoe lager hoe beter”

SMR ernstige infecties - patiënten Intensive in de loop der jaren

SMR APACHE II Sepsis patiënten

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

SMR [95%CI]

Sepsis patiënten mortaliteit vergeleken met benchmark-ziekenhuizen

VMS thema Kwetsbare ouderen

Paul Dautzenberg – Klinisch Geriater, Jeroen Bosch Ziekenhuis

VMS: Kwetsbare Ouderen

Tussen balans van een revolutie

Dr. P.L.J. Dautzenberg, geriater JBZ

Belangen spreker

(potentiële) belangenverstrengeling Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële)

vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …

Revolutie Zuid-Afrika: Mandela

Revolutie Zuid-Afrika: Dr. Barnard

Revolutie DR Max: Zuid-Afrika of den Bosch?

Afdeling geriatrie JBZ (sinds 1995)

750 opnames

GAAZ, JBZ

26 bedden

1200 consulten JBZ

5 vphzn

Case-management

dementie

POLIKLINIEK

Geheugen

Centrum

AZ/GGZ

Triage poli Somatiek

poli

Val

poli

Veroudering is… (Kirkwood BMJ 2003)

+ De som veranderingen tussen conceptie en dood dus: afnemend antwoord invloed van buiten en verhoogd risico op afhankelijkheid en overlijden

+ Individueel bepaald (25% via genen).

…NIET

+ identiek aan ziekte.

+ exclusief laatste levensfase.

Succesvolle veroudering (WHO)

Gericht op functie

Definitie

Op hoge leeftijd objectief en subjectief aanpassen aan/handhaven van functies op de volgende gebieden:

+ Cognitief

+ Fysiek

+ Sociaal

+ Economisch

Kwetsbare veroudering: verhoogd risico functie verlies

+ Door verzameling risicofactoren, waardoor

+ (hoge leeftijd, meerdere aandoeningen)

+ Afname reservecapaciteit, waardoor

+ Ziekenhuisopname risicovol is

+ (ondervoeding, delier, vallen, decubitus, infectie)

+ 30-60% onherstelbaar functieverlies

Is functieverlies vermijdbaar?

+ Deel niet: onderdeel leeftijd/morbiditeit.

+ Deel wel: screenen en behandelen.

+ Al ruim 25 jaar evidence voor:

Bewijs effectiviteit

20 RCT’s (7 recent), 10427 patienten

Geriatrische syndromen, functieverlies

+ Meer thuiswonend na ontslag: 4 (1-7)

per 100

+ Beter fysieke functie (OR 1.72 (1.06-

2.8)

+ Betere cognitie: OR 1.7 (1.2-2,4)

Hoe screenen en behandelen? VMS bundel kwetsbare ouderen:

Ondervoeding

Screening: SNAQ

Dossier: Internist –

diëtiste

Richtlijn 2009

Vallen - functieverlies

Screening: vp - FT

Dossier: geriatrie?

Richtlijn

osteoporose 2011

Delier

Screening: DOS

Dossier: geriatrie

Richtlijn 2004

nieuw 2013

Resultaten tot nu toe:

Ondervoeding

95-100%: SNAQ

JBZ E-learning

Behandeling ++

Vallen – functieverlies

Screening risico

JBZ E-learning

FT meteen

betrokken bij risico

++

Valpoli na ontslag

Delier

75-90%: DOS

JBZ E-learing

Behandeling ++

Nazorg poli geriatrie

Vervolg VMS

• Wissel trofee

• DePOS: 350 patiënten 2013

• BuitenGAAZ orthopedie

•Toekomst: •KwePOS

•Hoofdbehandelaar 85+???

Vragen?

Het systeem werkt!

Yolanda de Graaf

Rivas Zorggroep

Belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen / Zie hieronder

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële)

vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …

Geen Geen

Geen Geen

NTA 8009

Inhoudelijke thema’s

en

systeem

Beheersen van veranderingen

• Wanneer: wijziging betreft patiëntenzorg

• Waarom: risico’s tijdig signaleren

• Resultaat: risico’s verkleinen of wegnemen

• En dus: veilig over naar een nieuwe situatie

• Verschil met PRI

Beheersen van veranderingen

• Stroomschema

• Procedure

• Formulier

Het formulier

Deel A – Manager/ Teamleider:

- Details van de voorgestelde verandering

- Initiële risicoscreening (10 vragen)

Deel B – afdeling Corporate Control:

Risico classificering a.d.h.v. risicomatrix

Deel C - Manager:

Beoordeling manager

Voorbeeld

• Uitbreiding gebruik laser

• Ruimte: laserwerende OK

• Specifieke sets nodig

• Scholing regelen

Onze trots Risicomanagement begint te landen:

48x procedure gevolgd

Resultaat

• Minder onverwachte problemen

• Minder ad-hoc werken

• Een goed gevoel

• Bewustwording

• De onbekende patiënt die niet is beschadigd

Onze uitdaging

Wiens idee was dit?

De timing en verantwoordelijkheden