Sessie Patiëntveiligheid tijdens Kwaliteitscongres 2013
69
Inspiratie sessie Patiëntveiligheid vanaf de werkvloer Marjo Jager, kinderarts, MSP Orde van Medisch Specialisten
-
Upload
sander-van-den-heuij -
Category
Documents
-
view
273 -
download
0
description
Sessie Patiëntveiligheid tijdens Kwaliteitscongres 2013
Transcript of Sessie Patiëntveiligheid tijdens Kwaliteitscongres 2013
Inspiratie sessie
Patiëntveiligheid vanaf de werkvloer
Marjo Jager, kinderarts, MSP
Orde van Medisch Specialisten
Belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen / Zie hieronder
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële)
vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …
geen geen
geen geen
MSP?? Wie zijn wij? Leiderschap
Focus op leren en verbeteren
Cultuur
Human factors
Doelen netwerk
• Kennis delen en verspreiden
• Ondersteunen implementatie door betrokkenheid MS
• Signaleren en verspreiden bij dreigende problemen
• Imago Medische Specialisten
• Bron voor goede voorbeelden
• Ondersteuning ‘second victim’
Meerwaarde participatie in netwerk
• Kennisdeling
• Innovatie
• Positionering Medisch Specialist Patiëntveiligheid (intern en extern)
• Onderling versterken en binden
Plek van het Netwerk
• Opgericht en ondersteund door OMS
• Via OMS verbonden met
- wetenschappelijke verenigingen in de Raad Kwaliteit
- werkgroep patiëntveiligheid van de Raad Kwaliteit
- Partners VMS veiligheidsprogramma (NVZ, NFU, V&VN)
Kerngroep netwerk
Marjo Jager
Ralph So
Yolanda de Graaf
Jan Klein
Lisette te Velde
Activiteiten 2013 - 2014
• Uitbreiding netwerk. Vertegenwoordiging alle ziekenhuizen
• Ontwikkeling plan van aanpak en communicatieplan
• Organisatie themaweken
- april: medicatieveiligheid
- november: activiteit week van de patiëntveiligheid
• Verzamelen goede voorbeelden en concrete resultaten
- (ter inspiratie en als buffer tegen negatieve publiciteit)
• Organisatie netwerkbijeenkomsten
• Opzetten digitaal discussieplatform?
• Workshop op Kwaliteitscongres OMS
• Invulling programma onderdelen IHI congres december
Praktische Patiëntveiligheid?
Cynthia van der Starre
Erasmus MC Sophia
IC Kinderen
Belangen spreker
(potentiële) belangenverstrengeling Geen / Zie hieronder
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Geen
“Graag een inspirerend verhaal”
“… in 10 minuten…”
Pijlers PVMS
Schade patiënten:
• Mortality review
• Adverse events
• Patiënt tevredenheid
• Ligduur
• Etc..
Risico’s:
• (bijna-) incidenten
• Analyses
• Protocol violations
• Etc..
Cultuur:
• Teamwerk
• Leiderschap
• Trainingen
• Safety walk rounds
• Etc…
Verbeteringen en interventies
Schade Mortality review
Jaar 2001 2002 2005 2006 2009 2012
Aantal
overleden
patiënten
51 63 45 46 50 47
Aantal
vermijdbaar
5 (10%) 5 (8%) 10 (22%) 5 (11%) 6 (12%) …
Schade Adverse events 2012
Uitkomsten:
geen adverse event n = 1440 (77,6%)
wel adverse event n = 415 (22,4%)
totaal 944 AEs
spreiding 0 – 11 AEs per patiënt (mediaan 0,5)
0
50
100
150
200
250
1 AE 2 AEs 3 AEs 4 Aes 5 AEs 6 AEs 7 AEs 8 AEs 9 AEs 10 AEs 11 AEs
aa
nta
llen
pat
verdeling aantal AEs per patient
Schade Adverse events 2012
de TOP 3 adverse events 2012
• Nosocomiale infectie 113 (Waarvan 26 lijnsepsis)
• Catheter complicatie 96 (Alle catheters/lijnen/sondes)
• Pijn 95
… andere opvallende uitkomsten:
• Decubitus 50
• Cardiac/resp arrest 48
• Accidentele extubatie 26
• Delier 21
Risico’s Incidentmeldingen
Safety First meldingen
• start mei 2004
• melden van (bijna-)incidenten: “alles wat niet de bedoeling was“
• 50-100 meldingen / maand
Risico’s RMS 2012
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
jan feb mrt apr mei jun jul aug sep okt nov dec
maand
aantal meldingen vs aantal patienten
Patiënt
krijgt te
hoge
dosis
clonidine
Onduidelijke
supervisie
Weinig
bekend over
normale
dosis
clonidine
PDMS controleert
niet op gewicht
Apotheker niet
bekend met
indicatie
clonidine
Geen controle
op dosis tijdens
alle verdere
visites
Herberekening
dosis onjuist
Risico’s Incident analyse
SIRE = Systematische Incident
Reconstructie en Evaluatie
Cultuur Blamefree?
Van “Blamefree” naar “Just Culture”
Error Risky behaviour Reckless action
Cultuur teamwerk
Crew Resource Management
• Afkomstig uit luchtvaart
• in 70% van de gevallen insufficiënte communicatie en samenwerking tussen teamleden mede oorzaak incidenten
• Bewustwording / training van teamwerk significante verbetering
Cultuur Situational awareness
Candybar.wmv
Cultuur Training
CRM Training (2 dgn) 1 x / jaar: nieuwe medewerkers
CRM herhaal cursus (1 dag) 1x / 2 jaar: alle medewerkers
Simulatie training 2 dgn / jaar: alle vpk/artsen
Pijlers PVMS
Schade patiënten:
• Mortality review
• Adverse events
• Patiënt tevredenheid
• Ligduur
• Etc..
Risico’s:
• (bijna-) incidenten
• Analyses
• Protocol violations
• Etc..
Cultuur:
• Teamwerk
• Leiderschap
• Trainingen
• Safety walk rounds
• Etc…
Verbeteringen en interventies
Verbeteringen Human factors
• Human Factors kijkt naar mensen en hun interactie met elkaar, met producten, apparatuur, procedures en de omgeving
• Human Factors maakt gebruik van kennis van menselijk gedrag, wat mensen kunnen, wat ze niet kunnen en andere eigenschappen om te komen tot veilige en betrouwbare uitkomsten
Interventies Format acute situaties
Interventies Briefings, huddles, debriefings
Pijlers PVMS
Schade patiënten:
• Mortality review
• Adverse events
• Patiënt tevredenheid
• Ligduur
• Etc..
Risico’s:
• (bijna-) incidenten
• Analyses
• Protocol violations
• Etc..
Cultuur:
• Teamwerk
• Leiderschap
• Trainingen
• Safety walk rounds
• Etc…
Verbeteringen en interventies
Dank voor uw aandacht!
Met dank aan:
Ada vd Bos-Boon, PSO IC Kinderen
Dick Tibboel, afdelingshoofd IC Kinderen
Sepsisbehandeling – meer nadenken over implementatie
Huibert Ponssen, internist-intensivist
Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht
Belangen spreker
(potentiële) belangenverstrengeling Geen / Zie hieronder
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële)
vergoeding Aandeelhouder
geen geen
geen
Kumar, 2006, Crit Care Med
Copyright © 2010 Critical Care Medicine. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 34
Per uur later antibiotica neemt de kans op overlijden toe met 7,6%
Sepsis behandeling in het ASZ
Behandeling begint al op de drempel = op de SEH
= op de afdeling = op de OK
Alleen een protocol : werkt niet
Project ASZ
• “Task Force”
– Psycholoog
– Communicatie deskundige
– 3 verpleegkundigen
– SEH arts
– Intensivist
Strategie – veel tijd in nadenken hoe het project te laten verlopen
• Verpleegkundige – de leiding
• Verpleegkundigen - geven onderwijs
• onderwijs Psycholoog en Communicatie deskundigen:
– “ uw buurvrouw krijgt ook sepsis”
• Dokters: “ zero tolerance”
• Toegang Intranet ziekenhuis
• Posters
Strategie – veel tijd in nadenken hoe het project te laten verlopen
• Op de SEH:
– Sepsis formulier – verpleegkundige “in the lead”
– Zodra sepsis criteria: - positief
• 1 liter vocht
• Antibiotica intraveneus
- 98% patiënten met sepsis bloedkweken voordat antibiotica gegeven
- 99% patiënten binnen 1 uur antibiotica toegediend
Alle patiënten in een database
Alle patiënten in een database
SMR Standardized Mortality Risk
• De verhouding tussen de werkelijke sterfte en de verwachte sterfte
• 1 is precies goed – “ hoe lager hoe beter”
SMR ernstige infecties - patiënten Intensive in de loop der jaren
SMR APACHE II Sepsis patiënten
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
SMR [95%CI]
Sepsis patiënten mortaliteit vergeleken met benchmark-ziekenhuizen
VMS thema Kwetsbare ouderen
Paul Dautzenberg – Klinisch Geriater, Jeroen Bosch Ziekenhuis
VMS: Kwetsbare Ouderen
Tussen balans van een revolutie
Dr. P.L.J. Dautzenberg, geriater JBZ
Belangen spreker
(potentiële) belangenverstrengeling Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële)
vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …
Revolutie Zuid-Afrika: Mandela
Revolutie Zuid-Afrika: Dr. Barnard
Revolutie DR Max: Zuid-Afrika of den Bosch?
Afdeling geriatrie JBZ (sinds 1995)
750 opnames
GAAZ, JBZ
26 bedden
1200 consulten JBZ
5 vphzn
Case-management
dementie
POLIKLINIEK
Geheugen
Centrum
AZ/GGZ
Triage poli Somatiek
poli
Val
poli
Veroudering is… (Kirkwood BMJ 2003)
+ De som veranderingen tussen conceptie en dood dus: afnemend antwoord invloed van buiten en verhoogd risico op afhankelijkheid en overlijden
+ Individueel bepaald (25% via genen).
…NIET
+ identiek aan ziekte.
+ exclusief laatste levensfase.
Succesvolle veroudering (WHO)
Gericht op functie
Definitie
Op hoge leeftijd objectief en subjectief aanpassen aan/handhaven van functies op de volgende gebieden:
+ Cognitief
+ Fysiek
+ Sociaal
+ Economisch
Kwetsbare veroudering: verhoogd risico functie verlies
+ Door verzameling risicofactoren, waardoor
+ (hoge leeftijd, meerdere aandoeningen)
+ Afname reservecapaciteit, waardoor
+ Ziekenhuisopname risicovol is
+ (ondervoeding, delier, vallen, decubitus, infectie)
+ 30-60% onherstelbaar functieverlies
Is functieverlies vermijdbaar?
+ Deel niet: onderdeel leeftijd/morbiditeit.
+ Deel wel: screenen en behandelen.
+ Al ruim 25 jaar evidence voor:
Bewijs effectiviteit
20 RCT’s (7 recent), 10427 patienten
Geriatrische syndromen, functieverlies
+ Meer thuiswonend na ontslag: 4 (1-7)
per 100
+ Beter fysieke functie (OR 1.72 (1.06-
2.8)
+ Betere cognitie: OR 1.7 (1.2-2,4)
Hoe screenen en behandelen? VMS bundel kwetsbare ouderen:
Ondervoeding
Screening: SNAQ
Dossier: Internist –
diëtiste
Richtlijn 2009
Vallen - functieverlies
Screening: vp - FT
Dossier: geriatrie?
Richtlijn
osteoporose 2011
Delier
Screening: DOS
Dossier: geriatrie
Richtlijn 2004
nieuw 2013
Resultaten tot nu toe:
Ondervoeding
95-100%: SNAQ
JBZ E-learning
Behandeling ++
Vallen – functieverlies
Screening risico
JBZ E-learning
FT meteen
betrokken bij risico
++
Valpoli na ontslag
Delier
75-90%: DOS
JBZ E-learing
Behandeling ++
Nazorg poli geriatrie
Vervolg VMS
• Wissel trofee
• DePOS: 350 patiënten 2013
• BuitenGAAZ orthopedie
•Toekomst: •KwePOS
•Hoofdbehandelaar 85+???
Vragen?
Het systeem werkt!
Yolanda de Graaf
Rivas Zorggroep
Belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen / Zie hieronder
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële)
vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …
Geen Geen
Geen Geen
NTA 8009
Inhoudelijke thema’s
en
systeem
Beheersen van veranderingen
• Wanneer: wijziging betreft patiëntenzorg
• Waarom: risico’s tijdig signaleren
• Resultaat: risico’s verkleinen of wegnemen
• En dus: veilig over naar een nieuwe situatie
• Verschil met PRI
Beheersen van veranderingen
• Stroomschema
• Procedure
• Formulier
Het formulier
Deel A – Manager/ Teamleider:
- Details van de voorgestelde verandering
- Initiële risicoscreening (10 vragen)
Deel B – afdeling Corporate Control:
Risico classificering a.d.h.v. risicomatrix
Deel C - Manager:
Beoordeling manager
Voorbeeld
• Uitbreiding gebruik laser
• Ruimte: laserwerende OK
• Specifieke sets nodig
• Scholing regelen
Onze trots Risicomanagement begint te landen:
48x procedure gevolgd
Resultaat
• Minder onverwachte problemen
• Minder ad-hoc werken
• Een goed gevoel
• Bewustwording
• De onbekende patiënt die niet is beschadigd
Onze uitdaging
Wiens idee was dit?
De timing en verantwoordelijkheden
