College II patiëntveiligheid
30
Kwaliteit van zorg college II Veiligheidssysteemdenken
-
Upload
clark-nowack -
Category
Health & Medicine
-
view
1.396 -
download
0
description
Hoe meet je de patiëntveiligheid?
Transcript of College II patiëntveiligheid
Kwaliteit van zorg college IIVeiligheidssysteemdenken
Veiligheid van patiënt is in geding
UTRECHT - Er is onvoldoende verpleegkundig personeel in zorginstellingen om de veiligheid van patiënten te waarborgen. Dit vindt eenderde van de verpleegkundigen in ziekenhuizen. In verpleeghuizen vindt zelfs de helft van het personeel dat de veiligheid in het geding is, zo blijkt uit een tweejaarlijkse peiling die uitgevoerd door het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV) en het Nivel.
Dinsdag 18 september 2007
Een kleine greep uit de verbeterpunten…II
Veilig slapen Spreken we dezelfde taal? Zelfdenkende pillen Wondinfecties Voorraadverbetering
bij isolatie
College IIBeroepsvoorbereidende Periode
Patiëntveiligheid en Risico inventarisatie Patiëntveiligheid een intrinsiek onderdeel
van de (veiligheids)cultuur
10 Thema’s
Het veiligheidsprogramma richt zich op potentieel vermijdbare schade en sterfte in ziekenhuizen.
1. Voorkomen van ziekenhuisinfecties na een operatie 2. Voorkomen van schade bij patiënten met een centraal
veneuze lijn (inbrengschade, infecties en sepsis) 3. Vroegtijdige herkenning van patiënten met bedreigde
vitale functies 4. Voorkomen van medicatiegerelateerde fouten, met
gerichte aandacht voor de momenten van overdracht
Vervolg 10 thema’s 5. Voorkomen van onbedoelde vermijdbare schade bij de
oudere patiënt met specifieke aandacht voor:– Herkennen en voorkomen van delier (verwardheid)– Valpreventie– Voorkomen van mobiliteitsverlies– Voorkomen en verhelpen van ondervoeding
6. Voorkomen van sterfte ten gevolge van een acuut myocard infarct
7. Voorkomen van onnodig lijden van patiënten door pijn 8. Voorkomen van incidenten bij het bereiden en
toedienen van high risk medicatie 9. Voorkomen van verwisseling van patiënten en bij
patiënten 10.Voorkomen van nierinsufficiëntie bij gebruik van
contrastmiddelen en medicatie
Ontwikkelingen patiëntveiligheid
To err is Human
20041999
Hier werk je veilig, of je werkt hier niet
2005
PlatformPatiëntveiligheid
2008
VMS
De logistiekin de zorg
2004
HFMEA/SAFER
2005
Nederlandse cijfersadvers events
2007
IZEP
2006 2007 2007
MPV
2003
Sneller Beter
DebatPatiëntveiligheid
Presentatie
Adviezen van Willems
Alle ziekenhuizen werken in 2008 met een gecertificeerdveiligheidsmanagement-systeem (VMS);
Veiligheidsmanagementsysteem
Risico inventarisatie; Systeem voor veilig melden; Incidenten analyse; Systeem om verbetermaatregelen te
managen.
‘Huiswerk’ bespreking
Wat is jullie mening betreft de RI&E vragen waar het de patiëntveiligheid betreft?
Dekken de vragen de patiëntveiligheid?
Risico Inventarisatie patiëntveiligheid.
Hoe breng je de patiënt (on)veiligheid in beeld (inventarisatie)?
Wat is patiëntveiligheid? Wie bepaalt de patiëntveiligheid? Voor wie geldt patiëntveiligheid? Is patiëntveiligheid een dynamisch of
statisch aspect? Wiens verantwoordelijkheid is
patiëntveiligheid?
Een voorbeeld methode om patiëntrisico’s te inventariseren
Ontwikkelling enquete (Module patiëntveiligheid MPV).
Context (vb.): Verpleegafdelingen. (niet de OK dus)
Doelstelling:• Het inzicht krijgen van de status van patiëntveiligheid
binnen verpleegafdelingen.
• Het verhogen van het bewustzijn van verpleegkundigen op het gebied van patiëntveiligheid.
Patiëntveiligheid uitgedrukt in risicogetal
Risico = kans van voorkomen van het risicothema X de ernst van het thema als het voorkomt.
RISICO = KANS X ERNST
Risicothema’s hoe te achterhalen?
bronnen: Nederlands Instituut voor
Accreditatie van ziekenhuizen (NIAZ)
National Patient Safety Agency (NPSA)
Instituut for Healthcare Improvement (IHI)
Platform patiëntveiligheid Pubmed Etc.. Maar waar stopt het?
Literatuuronderzoek
Exploratiefonderzoek
OnwikkelenMPV
Verificatie metWerkveld
Gros lijstThema’s
Gros lijstThema’s
Aangevuld met kandidaat vragen
Concept MPV
MPV versie 1.0
OpdrachtMPV ontwikkeling
Eindeopdracht
1
2
3
4
Groslijst risicothema’s
1. Leiderschap2. Opleiding3. Medicijnuitgifte4. Medisch (patiëntkritische) apparatuur/ hulpmidd.5. Medische steriele hulpmidd.6. Valpreventie/ valincidenten7. Hygiëne8. Patiëntbetrokkenheid9. Patiënttransport10. Veiligheidscultuur11. Communicatie12. Hemovigilantie (bloedproducten)13. Omgevingsfactoren14. ICT_hulpmiddelen15. Fixeermiddelen16. Patiëntoverdracht17. Patiëntveiligheidsgevoel (beleving)18. Patiëntidentificatie
Selectiecrit
erium:
Direct p
atiëntencontact
10 MPV risicothema’s
Patiëntoverdracht
Patiëntidentificatie
Hemovigilantie
Medicijnuitgifte PatiënttransportVeiligheidsgevoel
Fixeermiddelen
Valpreventie Privacy
Medische hulpmidd.
Verificatie thema’s en opstellen vragen
• Ziekenhuis apotheker• Bloedbank (Laboratorium) • Instrumentatie controller• Valpreventie specialist• ARBO deskundige• Veiligheidsdeskundige• RI&E beheerder• RI&E ontwikkelaar• literatuur | PubMed database
MPV enquête / kansbepaling voorbeeld
Altijd
Vaak
Zelden
Nooit
Nvt.
Patiëntenoverdracht (voorbeeldscore)
Er is op mijn afdeling voldoende tijd overdrachtsdocumenten als het verpleegkundig/ patiëntendossier te bestuderen.
4 15
Bij de mondelinge overdracht worden de patiëntgegevens dusdanig gepresenteerd dat ik het makkelijk kan volgen.
8 11
De verpleegkundige dossiers liggen bij aanvang van mijn dienst ingevuld en gerangschikt op de kamers klaar.
5 7 3 2 2
Vraagstelling gericht op verhogen bewustzijn patiëntveiligheid.
Ernstbepaling
Ernst bepaalt door specialisten (v.b.):
• veiligheidsdeskundige Arbo & Milieudienst;• beleidsmedewerker apotheek/Klinische Farmacie;• instrumentatie controller;• verpleegkundig specialist;• hoofdverpleegkundige pilotafdeling;• projectleider veiligheidsmanagementsysteem
Ernstbepaling voorbeeld
Ernstscore5 4 3 2 1
Patiëntenoverdracht
1. Er is op mijn afdeling voldoende tijd overdrachtsdocumenten als het verpleegkundig/ patiëntendossier te bestuderen.
2 3,00
2. Bij de mondelinge overdracht worden de patiëntgegevens dusdanig gepresenteerd dat ik het makkelijk kan volgen.
1 1 2,50
3. De verpleegkundige dossiers liggen bij aanvang van mijn dienst ingevuld en gerangschikt op de kamers klaar.
1 11,50
Dodeli
jk
Geen
letse
l
Ernst
ig le
tsel
Mat
ig le
tsel
Wei
nig le
tsel
Feedback specialisten
Ik heb alleen de vragen die over medicatie gaan, of die daar mee te maken hebben gescoord;
Ik kan het niet invullen voor het hele ziekenhuis als geheel; Wat ik graag verbeterd wil zien is dat er de volgende keer
gevraagd wordt naar letsel ipv schade… Ik vond het een moeilijke vraag om de ernst in te schatten. …
Conclusie?
Opdracht II
Ga op zoek naar een potentieel patiënt(on)veiligheidsaspect op jouw afdeling. Hou het anoniem. (ik mag/ wil niet kunnen achterhalen om welke organisatie/ afdeling het gaat);
Schat in hoe vaak (onderbouw jouw aanname) de kans bestaat dat dit (on)veiligheidsaspect zich voor kan doen;
Schat in wat het gevolg kan zijn wanneer dit aspect zich daadwerkelijk voor doet, voor de patiënt.
Ref: RIE module patiëntveiligheid.Vul de risicoformule in door kans x gevolg uit te rekenen. Geef jouw
mening over dit (on)veiligheidsaspect.
Nb. Het gaat om de oefening en niet om jouw afdeling inderdaad te verbeteren.
Rapporteisen
Rapport/ document: Titel (evt. subtitel) rapport (kies een uitdagende
titel) Naam student/ nummer Opleiding Naam docent (Clark Nowack) Studieperiode en schooljaar Datum Afbeelding die de uitwerking zo volledig mogelijk
weergeeft. Moet de titel van het document ondersteunen.
Veiligheidscultuur
Om optimale veiligheid te waarborgen voor zowel patiënt als medewerkers dient gezocht te worden in verbetering van de veiligheidscultuur.
Veiligheidscultuur is al heel lang een issue binnen complexe technische organistaties als Shell, een atoomonderzeeer, een kolenmijn.
Steeds meer wordt deze benadering ook onderkent binnen de zorg.
Volgend college gaat dieper in op deze veiligheidscultuur en hoe je die kunt verhogen tot het optimum…
