Presentatie Verdiepingssessie inkoop Jeugd-AWBZ

Jeugdzorg voor gemeenten

Zorgkantoor Achmea & Zorgkantoor CZ

Utrecht , 13 juni 2014

Inhoud Presentatie

1. AWBZ – Zorginkoop

2. Doelgroepen in beeld

3. PGB

Inhoud deel 1: Zorginkoop AWBZ

• AWBZ • Kenmerken zorginkoop algemeen 1 • Model voor zorginkoopbeleid CZ • Inkoopproces in stappen CZ • Inkoopproces en monitoring Achmea • Inkoopbeleid maken Achmea • Inkoopinstrumentarium CZ • Tariefsopbouw CZ • Passende middelen kiezen Achmea • Offerte gunning Achmea • Doelmatigheidsinstrumenten CZ • Bewaken van continuïteit van zorg CZ • Early warning systeem • Relatiebeheer • Wat is gelukt? • Samenvatting inkoop

AWBZ

• Publieke verzekering

• Toegang tot de zorg wordt bepaald door het CIZ (Centraal Indicatie orgaan Zorg) of Bureau Jeugdzorg

• Regionale uitvoering door zorgkantoor ZIN en PGB

Kenmerken inkoop algemeen

• Zorgkantoor koopt in namens alle verzekeraars

• In zorgkantoorregio vanuit concessiehouderschap

• Intramurale zorg, volledig pakket thuis, extramurale zorg, dagbesteding en vervoer

• Toegang via onafhankelijk indicatie orgaan

• NZa stelt prestaties en (maximum) tarieven vast

• AWBZ aanspraken in functies: persoonlijke verzorging, verpleging, behandeling, begeleiding (inclusief dagbesteding) en verblijf

Kenmerken inkoop algemeen

Achmea / Agis

10 regio’s

• Rotterdam

• Kennemerland

• Zaanstreek waterland

• Flevoland

• Zwolle

• Drenthe

• Utrecht

• ‘t Gooi

• Amsterdam

• Apeldoorn

• Zutphen

CZ/ Delta Loyd en Ohra

6 zorgkantoorregio’s

• Zuid-Limburg

• Zuid-Oost-Brabant

• West-Brabant

• Zeeland

• Zuid-Hollandse-Eilanden

• Haaglanden

Kenmerken zorginkoop

• Zorgkantoor maakt afspraken over:

o kwaliteit

o prijs

o doelmatigheid

• Zorgkantoor verantwoordelijk voor:

o Voldoende zorg van voldoende kwaliteit en voldoende keuzemogelijkheden voor cliënten

o Schriftelijke professionele inkoopprocedure

Model voor zorginkoopbeleid

• Selectie-instrument (eisen aan bestaande en nieuwe aanbieders)

• Objectief en transparant (landelijke geschiktheidseisen)

• Resultaat: inkoopdocument

Het inkoopproces in stappen cz

Specificeren

Selecteren

Fasen

Evalueren • Informatie vanuit wachtlijstbemiddeling, tijdige zorgverlening,

knelpunten

• Andere wensen t.a.v. informatie (aanbod), verbetersuggesties

Stappen

Daarna:

• Evaluatiedocument, resultaten marktanalyses, omgevingsanalyse (beleidskader VWS), visiedocumenten CZ (sectoren)

• Resultaat: document met wensen en eisen die CZ aan inkoop stelt t.a.v. wettelijke vereisten, capaciteit en prijs

9

• bewaken afspraken vanuit overeenkomst en inkoopdocument (d.m.v. overleg met zorgaanbieders, materiële controle, controle administratieve procedures)

Het inkoopproces in stappen cz

Zorgverlenen

Bewaken

Fasen

Contracteren • Opstellen contracten: WMG overeenkomst deel door ZN en regionaal

deel CZ

• consultatie; resultaat: aanbieden contract

Stappen

• Taak van de zorgaanbieders

10

11

Inkoopproces & monitoring Achmea

11

Jan • Inkoopbeleid maken

Juni • Opening digitale offerte

Aug • Gunning bepalen

Sept • Inkoopgesprekken

Nov • Start afspraak gemaakt

Jaar t + 1

Jan • Monitoring afspraak & financiering

Aug • Herschikking afspraak

Sept • Tegenvoorstel herschikking zorgaanbieder

Nov • Definitieve afspraak

Mrt (jaar t + 1)

• Nacalculatie jaar t

Jaar t

12

Inkoopbeleid maken (jan- mei)

Stap 1: Beleid maken (WAT) door

- Evalueren jaar t-1,

- beleid en speerpunten bepalen,

- betrekken stakeholders

Stap 2: (HOE) Bepalen van daarbij passende

- Gunningscriteria

- Inkoopmodellen

- Financiele beheersinstrumenten

Inkoopinstrumentarium CZ

Vaststellen van het zorginkoopinstrumentarium:

– 1. sturing via overeenkomst,

– 2. selectieve inkoop; specifieke afspraken (epilepsietoeslag)

– 3. prijs,

– 4. volume ,en via

– 5. doelmatigheid.

Voorbeeld tariefsopbouw CZ

Tarief (%) t.o.v. max. NZa tarieven

Persoonlijk

verzorging en

Begeleiding

Individueel

Begeleiding

Groep

Verpleging en

Behandeling

Reiskosten

behandelaar

en vervoer

Maximum NZa tarief 100% 100% 100% 100%

Korting € 330 miljoen VWS - 6% - 6% nvt nvt

Generieke tariefskorting - 3,5 % - 3,5% - 3,5 % nvt

Bovengrens t.o.v. max. NZa

tarief

90,5% 90,5% 96,5% 100%

Kwaliteit

- Kwaliteitskader

-Versterking eigen regie

Innovatie (max)

(+) 0,75%

(+) 0,25%

(+) 1%

(+) 0,75%

(+) 0,25%

(+) 1%

(+) 0,75%

(+) 0,25%

(+) 1%

nvt

Basis t.o.v. max. NZa tarief 88,5% 88,5% 94,5% 100%

Onderaannemerschap

(maximaal)

(-) 5,0% (-) 5,0% (-) 5,0% nvt

Ondergrens t.o.v. max. NZa

tarief

83,5% 83,5% 89,5% 100%

15

Stap 2: Passende middelen kiezen Achmea

• Tariefbepalende criteria = invullen inhoudelijke speerpunten

• Budgetten / Reserveringen voor bepaalde doelen

• In stukken opknippen: zorgsoorten en/of doelgroepen

• Geschiktheidseisen

• (Aanvullende) leveringsvoorwaarden

• Relatiebeheer

16

Offerte gunning bestaande aanbieders

Financieel kader per zorgaanbieder per kavel en regio bepalen:

• P (prijs) = (tariefspercentage uit offerte) x maximum tarief per prestatie

• Q (hoeveelheid)

o Prijsmodel – geld volgt klant

o Budgetmodel 100% van basis Q

Basis Q:

* Afspraak voorgaand jaar

* Extrapolatie realisatie huidige jaar

Doelmatigheidsinstrumenten CZ

1. Prestatiemix (verhouding basis en extra)

(beschikbaarheidsfunctie)

2. Declarabele zorgtijd (gem. voor alle cliënten niet

meer inzetten dan minimum van de klasse (m.u.v. PTZ).

definitieve vaststelling via nacalculatie

• Systematisch analyseren van financiële parameters van de organisatie, dit om tijdig situaties die risicovol zijn te signaleren

• CZ kijkt naar bedrijfseconomische kengetallen: solvabiliteit, liquiditeit, rentabiliteit en ziekteverzuim

• CZ maakt ook gebruik van accountantsverklaringen en rapportages materiële controles.

Bewaken van continuïteit van zorg

bij mogelijk faillissement

Hoe?

Early warning

• Monitor om mogelijke problemen in bestuurlijke en bedrijfsmatig functioneren van zorginstellingen op te sporen.

• Voorkomen van weglekken van AWBZ geld

• Zorginkoop en zorgadvies brengen alternatieve mogelijkheden in kaart, om de continuïteit van zorg te borgen.

• Analyse maken van de (financiële) problemen en alternatieven bedenken

18

19

Early Warning System

Solvabiliteit 1 (eigen vermogen ÷ totaal vermogen) > 8% 9,7%

Solvabiliteit 2 (eigen vermogen ÷ vreemd vermogen) > 0,5 0,1

Winstgevendheid (Reserve aanvaardbare kosten ÷ Budget) > 2,5% 2,9%

Liquiditeit (vlottende activa ÷ kortlopend vreemd vermogen) > 0,8 0,4

Debt ratio (vreemd vermogen ÷ totaal vermogen) < 0,75 0,7

Interest coverage ratio (totaal resultaat ÷ betaalde rente) < 4 -1,9

Rentabiliteit (resultaat ÷ totaal vermogen) -2,7%

10 % van het budget bedraagt 2.045.059€

100 % van het RAK bedraagt 601.739€

Groot bouwproject? ja

Is het resultaat negatief bij een RAK < 4%? ja

Is de instelling lid van het waarborgfonds? nee

Is er sprake van een gefuseerde instelling? (na 1-1-2008) nee

Levert de instelling normaliter zijn gegevens op tijd aan? nee

Is er sprake van een nieuwe instelling? (na 1-1-2008) nee

Is er sprake van "negatieve"uitkomsten materiële controle 2007/2008? nee

Wijkt de accountantsverklaring af van de standaardverklaring? nee

Wijken de huidige realisatiecijfers meer dan 5% af van de afspraak? ja

Is het ziekteverzuim > 8% nee

rapport

20

Relatiebeheer

• 1 inkoopgesprek, 1 beleidsoverleg per jaar

• Accountmanager, contactpersoon

• Respecteren rollen en verantwoordelijkheden

Monitoring

• Declaratiegegevens per maand

• Afzetten tegen raming en afgesproken productie op jaarbasis

• Wachtlijstinformatie

21

Wat is gelukt?

• Keuzemogelijkheden voor cliënten (regionaal) • Geen wachtlijsten meer • Doelmatig (binnen het AWBZ systeem), Binnen contracteerruimte blijven • Ruimte voor professionals, kijken naar mogelijkheden • Kwaliteitsslag, kwaliteitskader, doelrealisatie, cultuur van transparantie • Kwaliteit en innovatie stimuleren

Wat kan beter? • Terugbrengen en voorkomen van ernstig probleemgedrag • Leven in de samenleving: inclusie, gewaardeerde rollen voor burgers met een

beperking, weer samen naar school. • Cultuuromslag is nog niet af: werken vanuit individuele mogelijkheden van

mensen met een beperking • Zorg op maat. AWBZ geleid door aanspraken vanuit onafhankelijke indicatiestelling

enerzijds en prestaties die NZa vaststelt.

22

Resume Kenmerken huidige inkoop AWBZ

1. Inkoop van voldoende verantwoorde zorg die van goede kwaliteit is en doelmatig wordt verleend met de daarvoor beschikbare middelen: NZa stelt op aanwijzing VWS contracteerruimte vast, per regio.

Inkoop op basis van onafhankelijke geïndiceerde zorg: vraag en aanbod goed op elkaar laten aansluiten in de regio

2. Toegang: onafhankelijk door CIZ. Zorgkantoor heeft geen invloed op indicatiestelling, toegang of instroom.

3. Arrangementen: Prestaties beschreven door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA).

4. Contractering: op basis van P x Q. NZa stelt maximum P vast. Zorgkantoor bepaalt per regio het benodigde volume.

5. Ergo: onderhandelings- en beleidsruimte is beperkt door kaders AWBZ, NZA.

Deel 2: Doelgroepen en zorg

Doelgroepen en zorg in beeld

• Doelgroepen AWBZ

• Producten

• Centrale thema’s in de GZ

• Trends in de Gehandicaptenzorg

• Risico’s voor kinderen met een handicap

• Risico’s hervormingen

• Wat betekenen hervormingen voor zorgaanbieders

• Kansen!

25

Doelgroepen Gehandicapten’’zorg’’

Indeling 1: • Volwassenen en ouderen • Kinderen, jeugd • 18-23 Indeling 2: - Kinderen met lichamelijke handicaps - Kinderen met zintuiglijke handicaps - Kinderen met een verstandelijke beperking : licht, middel, zwaar………… - Kinderen met ernstig meervoudige handicaps : EMG - Kinderen met verstandelijke handicaps in combinatie met gedragsproblematiek /

stoornis / autisme

PERSONA’S

26

Producten

Huidige meest voorkomende producten

1. Vroeghulp 2. Ambulante begeleiding en persoonlijke verzorging: - thuis, - in het kinderdagverblijf, - of op school 3. Behandeling en begeleiding groep in gespecialiseerde kinderdagcentra op

doordeweekse dagen 4. Dagopvang in het weekend 5. Logeren: - in gezinnen - in een logeerhuis - of bij een leefgroep in de instelling 6. Crisisopvang

27

Centrale thema’s

Centrale thema’s AWBZ Jeugdzorg: - Zorg - Compensatie, overname - Recht op zorg, aanspraken ‘’verzilveren’’ - Afspraken in zorgplan - Spreiding en concentratie, keuzemogelijkheden - Regionale inkoop (zorgkantoorregio’s) Centrale thema’s voor kinderen en gezinnen - LEREN & ONTWIKKELEN (Zie ook Universele rechten van het kind) - PERSPECTIEF EN DOELEN IN ZORGPLAN - ONDERSTEUNING staat ten dienste van kwaliteit van leven, hulp in en bij dagelijks

leven ‘’in de buurt’’ Nieuw thema: MANTELZORG ONDERSTEUNEN, oa. door overnemen

28

Trends in de gehandicaptenzorg

• Aantallen mensen met een beperking neemt niet af, eerder licht toe. Oók kinderen!

• Preventie van beperkingen is geen issue.

• Voorkomen van gevolgen van handicaps en bijvoorbeeld opvoedproblemen is dat wel.

Als samenleving leren dealen met beperkingen en voorkomen dat beperkingen leiden

tot handicaps en exclusie.

29

Risico’s voor kinderen met een handicap

• Typerend in de begeleiding/contact met mensen met een verstandelijke of lichamelijke beperking: overvragen en ondervragen

• Veel voorkomend bij kinderen met een verstandelijke beperking en bij kinderen met een combinatie van beperkingen: Een disharmonisch ontwikkelingsprofiel ( en dat kan je niet aan iemand zien)

• Grotere kans op psychiatrische problematiek

• Grotere kans op verstoorde hechting en dus opvoed- en opgroeiproblemen

• Grotere kans op seksueel misbruik

• Grotere kans op allerlei vormen van misbruik: seksueel, financieel, klusjes, wetsovertreding

30

Risico’s hervormingen

1. Beheerscultuur, beheersreflexen van organisaties en ‘verantwoordelijken’, juist na een incident.

2. Goede ondersteuning is vaak juist niet zichtbaar. ‘’Niets is wat het lijkt’’.

3. Doelen van de burger, kwaliteit van leven uit het oog verliezen. TIP: Creëer ruimte voor professionals voor individueel denken en werken vanuit elke individuele mens/kind/gezin. Voorbeeld van vernieuwing: PLUISJE. Zorg dat professionals gesterkt worden in maken van cultuuromslag: kind/burger in staat stellen om ‘’waarde’’ toe te voegen, er toe doen. Kind/burger is participant in zijn eigen leven én ondersteuning. Voorkom perceptie van kind/gezin als OBJECT van zorg.

31

Wat betekenen hervormingen omslag voor zorgaanbieders?

• Moeten meer mens- en buurtgericht gaan werken

• Zorg en ondersteuning op maat gaan bieden, zowel extramuraal als intramuraal

• Geïntegreerde extramurale zorg en ondersteuning aanbieden, dus meer samenwerking met eerstelijnsvoorziening en sociale domein

• Voor een groot deel een nieuwe financier, de gemeente, in de WMO met ander spelregels

• Raken door de extramuralisering van lichte ZZP’s een deel van de intramurale omzet kwijt en gaan hun vastgoed op alternatieve wijze gaan inzetten

• Zorgaanbieders die intramurale zorg bieden zien de zorgzwaarte van hun cliënten toenemen

Deel 3: PGB Achmea

Inhoud

• Zorg nodig, wat nu?

• Wat kan er worden ingekocht met PGB

• Waar op letten bij betalen zorgverleners?

• Huisbezoeken

• Bevindingen uit huisbezoeken

• Trekkingsrechten PGB

• Verwachtingen zorgkantoren over rol bewindvoerder

• Wat kunnen we en wat willen we?

Zorg nodig, wat nu?

• Indicatie

• Kiezen tussen PGB en Zorg in natura

• Aanvraagproces PGB

o Aanvraag

o Weigeringsgronden

o Bewustkeuzegesprek

Wat kunnen cliënten nu inkopen met een PGB AWBZ

35

• Persoonlijke verzorging, hulp bij dagelijkse persoonlijke verzorging zoals wassen en aankleden

• Verpleging; geven van injecties of verbinden van wonden • Begeleiding; budgethouder kan dagelijkse activiteiten niet zelfstandig of niet

zonder toezicht uitvoeren of dagbesteding • Kortdurend verblijf logeeropvang

Waar op letten bij betalen zorgverlener

36

• Klopt de nota; aantal uren conform afspraak, zijn de uren / dagdelen die gedeclareerd worden ook daadwerkelijk geleverd

• Tarief volgens afspraak • Alleen uren zorg gedeclareerd • BSN of KvK-nummer op nota

Huisbezoeken

37

Administratieve controle en huisbezoek • Onderzoek van contracten met zorgverleners, nota’s, betalingen, geleverde

zorg, opbouw tarief of maandloon, wonen / zorg gescheiden. • Het huisbezoek is om bevindingen te bespreken maar vooral ook om te

kijken hoe het met de budgethouder gaat en welke hulp wij hem eventueel kunnen bieden.

Bevindingen uit huisbezoeken Divers:

• In veel gevallen is de zorg prima geregeld

• Maar helaas ook;

o Te hoge of te lage indicatie

o Te hoge tarieven

o Geen, te weinig, kwalitatief slechte zorg

o Oneigenlijk gebruik

o Verwaarlozing, financiële uitbuiting, druk van familieleden of zorgverleners

Trekkingsrechten PGB

39

• Overeenkomst uitgebreid met zorgbeschrijving per zorgverlener • Toekenning PGB en goedkeuring ovk (door SVB) en zorgbeschrijving (door

zorgkantoor) • Indienen nota’s door budgethouder bij SVB • Aangeven dat er daadwerkelijk WLZ zorg is geleverd conform ovk en

zorgbeschrijving

• SVB betaalt nota rechtstreeks aan zorgverlener

• Eind van het jaar afrekening op basis van ingediende nota’s

• Achteraf controle door huisbezoeken en materiele controle

Verwachtingen zorgkantoren t.a.v. rol bewindvoerder

40

• Kritisch ten aanzien van keus voor het PGB

• Kritisch ten aanzien van de keus van de zorgaanbieder

• Controle nota’s conform afspraken zorgovereenkomst

• Onafhankelijke opstelling richting zorgverlener

• Eventueel zorgen sturen op het aanstellen van een mentor

Wat kunnen we en wat willen we Kunnen (en doen)

• Afkeuren zorg en terugvorderen PGB

• Beëindigen PGB en zorg in natura aanbieden

• Eigen fraude onderzoek

• Melden bij Inspectie Gezondheid Zorg of Inspectie SZW

Willen • Melden bij gemeenten, SHG, MEE, jeugdzorg

• Mogelijkheden om PGB om te zetten naar zorg in natura ook als klant dit niet

wil

• Trekkingsrechten

Meer informatie…

Voor meer informatie over het PGB en de wijze waarop de toestroom enigszins

gereguleerd zou kunnen worden, werken de zorgkantoren o.a., met een zogenaamde

Vergoedingenlijst, waaraan ook Per Saldo, de belangenvereniging van PGB-houders

aan mee heeft gewerkt.

De vergoedingenlijst PGB van 2013 is op alle websites van de verschillende

zorgkantoren te vinden, maar die van 2014 in ieder geval ook hier:

http://www.achmeazorgkantoor.nl/consumenten/pgb/zorginkopen

Mogelijk kunnen gemeenten deze vergoedingenlijst ook gaan gebruiken of iets

Vergelijkbaars ontwikkelen. Het werkt ook meteen als een soort

voorlichtingsinstrument voor mensen die een PGB hebben of willen gaan gebruiken.

Vragen?

Achmea- informatie voor gemeenten

• Blijf op de hoogte van het laatste nieuws: www.achmea.nl/gemeenten

Blijf op de hoogte van het laatste nieuws, beleid en veel gestelde vragen.

• Helpdesk: transitieteam@achmea.nl

Vragen over de transities kun u stellen aan de helpdesk. Op werkdagen krijgt u binnen

24 uur een reactie van ons transitieteam.

• Overleg op WMO regioniveau: info.gemeenten@achmea.nl

In alle 18 WMO-regio’s uit onze kerngebieden zit Achmea aan tafel met gemeenten.

• Overleg op Jeugd regioniveau: transitejeugdzorgggz.zorg@achmea.nl

Met alle 17 Jeugdregio’s uit onze kerngebieden zijn afspraken gemaakt over de inzet

van inkoopadviseurs van Achmea.

• AWBZ Inkoopbeleid

Informatie over het AWBZ- Inkoopbeleid, zoals overeenkomsten, vind u oa. op de

website: http://www.achmeazorgkantoor.nl/zorgaanbieders/zorginkoop

CZ Zorgkantoor – informatie voor gemeenten

Voor meer informatie kunt u de volgende website raadplegen:

http://zorgkantoor.cz.nl/zorgkantoor/gemeente