Brasserie ‘t Klooster, De Pinte

21 maart 2017

Dr. Jos Van Acker

Groenebriel 1

B-9000 Gent, Belgium

Tel +32 9 224 64 45

Fax +32 9 224 64 46

Email jos.vanacker@azstlucas.be

ORGANISATIE VAN CONGENITALE CMV

SCREENING IN TIJDEN VAN NIPT EN ZIKA

LABORATORIUM AZ SINT-LUCAS GENT

▪ Ziekenhuis AZ Sint-Lucas Gent

▪ Fusie 3 ziekenhuizen in Gent Centrum: Sint-Vincentius, Heilige Familie en Volkskliniek

▪ Moeder en kind (2.500 bevallingen/jaar), spoedgevallen(35.000 contacten/jaar), onco-hematologie-radiotherapie

▪ Eén centraal laboratorium▪ Straat 38: lab secretariaat en lab chemie/hematologie

▪ Straat 36: lab microbiologie en lab moleculaire biologie

▪ +/- 70 medewerkers

▪ 6 klinisch biologen, 2 in opleiding

▪ BELAC ISO15189 (laboratoriumbrede) accreditatie sinds08/09/2009

▪ Aandacht voor het totale diagnostisch proces

▪ Lab Moleculaire Biologie▪ Op zoek naar uitbreiding activiteiten en interessante projecten

▪ In transitie

I PRE-PRE-

II PRE-

III ANALYTISCH

IV POST

V POST-POST-

I

II

III

IV

V

AANDACHT VOOR HET TOTALE LABPROCES

LAB MOLECULAIRE BIOLOGIE 2015

Pathology

- EasyMag

- Miseq

- Cobas z480

- Benchmark GX

- Tumor sequencing

- EGFR cobas

- HER2 ISH

- HPV

Microbiology

- EasyMag

- Probetec

- RG Q/6000

- Cobas TaqMan

- HSV/VZV

- Noro/rota

- CT/NG

- Respifinder

- MRSA confirmation

- CPE

- CMV

- HBV/HCV

- 16S

- Bartonella

Hematology

- EasyMag

- Cobas z480

- RG Q/6000

- FII

- FV

- MTHFR

- HLAB27

- JAK2

- BCR-ABL

Microbiology

- GeneXpert

- EV

- CDIF

- MRSA

- MTB

- CT/NG confirmation

- RSV/Influenza

LAB MOLECULAIRE BIOLOGIE 2017

Pathology

- EasyMag

- Miseq

- Cobas z480

- Benchmark GX

- Tumor sequencing

- EGFR cobas

- HER2 ISH

Microbiology

- EasyMag

- RG Q/6000

- Cobas z480

- MRSA confirmation

- CMV

- (16S)

- (Bartonella)

- HBV

- HPV

Hematology

- EasyMag

- Cobas z480

- RG Q/6000

- Miseq

- FII

- FV

- MTHFR

- HLAB27

- JAK2

- BCR-ABL

- Myeloid sequencing

- NIPT

Microbiology

- GeneXpert

- BD MAX

- Film Array

- CDIF

- MRSA

- MTB

- HCV

- Norovirus

- CPE

- CT/NG/TV

- RSV/Influenza

- HSV/VZV

- Respiratory panel

- Meningitis panel

CONGENITALE CMV AANDACHTSPUNTENEen onderschat probleemCMV paradox en het belang van niet primaire infectiesAandacht voor infecties in de eerste trimester

CONGENITALE CMV, EEN ONDERSCHAT PROBLEEM

CONGENITALE CMV VS ZIKA

CMV seronegative pregnant women (59%)

CMV seropositive pregnant women (41%)

Maternal primary infection during pregnancy

0.7%

CMV reactivation or superinfection during

pregnancy

No transmission 68%

5-15% Late sequelaeFrequent hearing loss

Less frequent neurological disorders

Majority asymptomatic at birth15% Symptomatic

Transmission 1.4%Transmission 32%

85% Asymptomatic

CONGENITALE CMV

All pregnancies

0.13% of all newborns primary infection

99,6% of all newborns not infected

Most severe neurological complications

15% symptomatic

at birth

85% asymptomatic

at birth

85% remain asymptomatic 15% develop late sequelae

Collins TM et al., 1995

De Vries et al., 2013

0.1% of all newborns have long term sequelae

CONGENITALE CMV INCIDENTIE

0.24% of all newborns non primary infection

▪ Preventie niet enkel van belang voor

seronegatieve moeders?

De Vries et al., 2013

CONGENITALE CMV PARADOX

CONGENITALE CMV

First trimester Secondtrimester

Thirdtrimester

Total

Bodeus et al. 9/25 (36%) 22/49 (44.9%) 38/49 (77.6%) 69/123 (56.1%)

Bodeus et al. 2/9 (22.2%) 11/34 (32.3%) 20/26 (76.9%) 33/69 (47.8%)

Bodeus et al. 39/113 (34.5%) 60/136 (44.1%) 74/101 (63.3%) 173/350 (49.4%)

Enders et al. 25/83 (30.1%) 29/76 (38.2%) 26/36 (72.2%) 80/195 (41%)

Feldman et al. 53/152 (34.9%) 42/100 (42%) 17/29 (58.6%) 112/281 (39.9%)

Revello et al. 111/263 (42.2%) 64/147 (43.5%) 25/39 (64.1%) 200/449 (44.5%)

Liesnard et al. 5/14 (35.7%) 18/67 (26.9%) 16/52 (30.8%) 39/133 (29.3%)

Gindes et al. 21/28 (75%) 21/28 (75%)

Picone et al. 29/66 (31.8%) 14/39 (35.9%) 6/14 (42.9%) 41/119 (34.5%)

Total 265/725 (36.5%) 260/648 (40.1%) 243/374 (65%) 768/1747 (44%)

MATERNAL-FETAL TRANSMISSION RATE (PREGNANCY)

Preconception period Periconception period

Enders et al. 4/24 (16.7%) 8w<x<2w pre 10/26 (38.5%)

Feldman et al. 0/97 (0%) >8w pre 6/130 (4.6%)

Revello et al. 1/11 (9.1%) >4w pre 4/13 (30.8%)

Daiminger et al. 0/3 (0%) 8w<x<2w pre 9/20 (45%)

Revello et al. 1/12 (8.3%) 3mnd<x<4w pre

Revello et al. 6/106 (5.7%)

Picone et al. 3/34 (8.9%) 2mnd<x<3w 15/79 (19%)

Total 15/287 (5.2%) 43/268 (16.4%)

MATERNAL-FETAL TRANSMISSION RATES (PRE/PERICONCEPTION)

Preconception

2mnd<x<3w

preconceptie

Peri-

Conception

3w pre<x<3w

post

First trimester

3w<x<14w

Second

trimester

14w<x<28w

Third

trimester

x>28w

Number of

women

= 238

34 78 72 39 15

Infected fetuses

or newborn

= 60

3 15 22 14 6

Materno fetal

transmission rate

(%)

8.8 19 30.6 34.1 40

Infected. Alive

and well, n (%)

= 40

0 (0) 8 (54) 12 (54.5) 14 (100) 6 (100)

Infected.

Sequelae, n (%)

=20

3(100) 7 (46) 10 (45.5) 0 (0) 0 (0)

PICONE O, Vauloup-Fellous C, Cordier AG, et al.

A series of 238 cytomegalovirus primary infections during pregnancy:

description and outcome. Prenat Diagn 2013;33:751.

OPVALLENDE VERHALEN

▪ Aviditeit wordt niet uitgevoerd in referentielab indien CMV IgG >30 AE/ml

en CMV IGM negatief.

▪ Een bloedonderzoek in extern lab op 06/10/2016 (5 weken zwanger)

toont een viraal beeld met lymfocytose en licht gestegen transaminasen.

Enkel CMV IgM werd bepaald (negatief) en geen CMV IgG.

▪ Besluit: een CMV infectie in de periconceptionele periode met (zeer)

beperkt IgM immuunantwoord.

Identificator

Referentietijdstip

Test

1612-11304

13-12-2016

10:07

Resultaat

1611-18497

22-11-2016

13:16

Vorig

resultaat

1306-06941

10-06-2013

10:34

Vorig

resultaat

Referentiebereik Eenheid

CHEMIE/HEMATO

15 weken

zwanger

12 weken

zwanger

INF SEROLOGIE

CMV IgG

H 34

H 9

< 0,5

<1

U/ml

CMV IgM

0.558

H 0.735

Negatief

<0.7

index

CMV IgG #

H 115

H 97

<6

AE/ml

CMV IgM #

0

0

<0.85

Ratio

CMV IgG Aviditeit

#

0.44 0.32

>0,65

Ratio

NAAR EEN SYSTEMATISCHE CMV SCREENING

▪ Primaire screening▪ Doel: vermijden primaire infectie bij CMV seronegatieve moeders▪ Door systematisch opsporen van CMV seronegatieve moeders▪ Indien vaccinatie …▪ Indien efficiënte preventieve maatregelen …▪ Geen detectie niet primaire infecties

▪ Secundaire screening▪ Doel: vermijden transmissie en/of evolutie bij primair geïnfecteerde

moeders▪ Door systematisch opsporen van CMV seroconversie tijdens

zwangerschap▪ Indien transmissie/evolutie voorspelbaar …▪ Indien veilige, efficiënte behandeling …▪ Geen detectie niet primaire infecties▪ Aanleiding tot onterechte angst (-> abortus) gedurende

zwangerschap (vooral infecties >1ste trimester)?

NAAR EEN SYSTEMATISCHE CMV SCREENING

▪ Tertiaire screening▪ Doel: vermijden evolutie bij CMV geïnfecteerde kinderen▪ Door systematisch opsporen van CMV bij pasgeborenen▪ Targeted of universeel▪ Indien evolutie voorspelbaar …▪ Indien veilige, efficiënte behandeling (ganciclovir IV, valganciclovir

PO, niet-medicamenteus) ... ▪ Detectie niet primaire infecties▪ Aanleiding tot onterechte angst gedurende opvoeding?

OPSPOREN CONGENITALE CMV IN AZ SINT-LUCAS GENTEEN LANGE GESCHIEDENIS

IMPLEMENTATIE UNIVERSELE NEONATALE CMV SCREENING

▪ 2000 - 2011:▪ Persoonlijke interesse (na opleiding UZ Brussel)▪ Op zoek naar een innovatief project in moleculaire microbiologie▪ Dienstverlening moeder/kind▪ Geen duidelijke klinische richtlijnen:

- Geen of laattijdige diagnose congenitale CMV- Onderlinge discussie tussen lab, pediaters en gynaecologen, …- “Onterechte” abortus?- …

MAAR▪ Afname urinestaal bij elke pasgeborene?▪ Financiering?

GEINSPIREERD DOOR

Boppana SB et al. N Engl J Med. 2011 Jun 2;364(22):2111-8.Saliva polymerase-chain-reaction assay for cytomegalovirus screening in newborns

NB Gevoeligheid dried blood spot (DBS) is laag (sens <40% tov snelle kweek speeksel). Variatie in virale lading, kwaliteit filterpapier, DNA extractie, PCR protocol.

IMPLEMENTATIE UNIVERSELE NEONATALE CMV SCREENING

▪ December 2011 – januari 2012:▪ Vraag Commissie Medische Ethiek (CME): is goedkeuring van het CME

noodzakelijk voor implementatie? Is informed consent noodzakelijk voor afname speekselwisser?

▪ Voorstelling project aan gynaecologen en pediaters AZ Sint-Lucas.

▪ Februari 2012 – juni 2012:▪ Opstellen eerste versie studieprotocol ism OLV Aalst (ASO Deborah

Steensels, Dr. Hans De Beenhouwer).▪ Analytische validatie in house kwalitatieve realtime PCR (eindwerk

stagiair MLT Fatima Diouani).▪ Contact Prof. Dr. Koen Smets UZ Gent ivm CMV register.▪ CME (08/06/12): opstellen studieprotocol ism gynaecologen en

pediaters is noodzakelijk.

IMPLEMENTATIE UNIVERSELE NEONATALE CMV SCREENING

▪ Juli 2012 – juni 2013:▪ Geen tijd (en goesting?) voor opstellen studieprotocol.▪ Gynaecologen en pediaters OLV Aalst zijn moeilijk te overtuigen.▪ Continue validatie: PCR op alle aanvragen kweek CMV urine

-> twee neonaten met positieve PCR en (vals) negatieve kweek urine.

▪ Juli 2013 – september 2013▪ Opstellen studieprotocol ism pediaters (Dr. Veerle Staelens),

gynaecologen (Dr. Inge Dierickx), vroedvrouwen (Anne Van Den Berghe) en pas aangeworven studieverantwoordelijke (Koen De Graeve).

▪ Opstellen informed consent formulieren in drie talen: voor kennisgeving resultaat, niet voor afname speekselwisser.

PCR VS KWEEK (URINE) (tijdens validatie PCR)

kweek + kweek -

PCR + 12 2

PCR - 0 43

In totaal werden 62 stalen ingesloten:

• 43 concordant negatief (69%)

• 12 concordant positief (19%)

• 2 discordanties (PCR +/kweek -), na heranalyse kweek +

• 4 stalen transportproblemen (6.5%), dus nieuw staal opgestuurd,

→ 1 ervan opnieuw niet uitgevoerd (lekkend staal)

• 3 stalen enkel kweek uitgevoerd (geen of onvoldoende staal voor PCR)

• 2 stalen enkel PCR (1 transportprobleem/1 registratieprobleem)

IMPLEMENTATIE UNIVERSELE NEONATALE CMV SCREENING

▪ Oktober 2013 – maart 2014:▪ Indienen dossier CME.▪ CME doet moeilijk: betere aflijning verantwoordelijkheden lab,

gynaecologen, pediaters en vroedvrouwen; informed consent voor afname speekselwisser noodzakelijk.

▪ Verdere optimalisatie PCR via commerciële dispensing in Rotorgene strips -> kost 2-3 €/reactie (all inclusive).

▪ April 2014 – januari 2015▪ Goedkeuring CME (27/03/2014).▪ Praktische discussie tussen gynaecologen, pediaters, vroedvrouwen en lab

over informed consent en afname speekselwisser: wie, wat, waar, wanneer. (1 minuut extra/kind = 45 uur/jaar)

▪ Opstellen informatiefolder

Serologie

uitleg over CMV studie en noodzakelijke informed consent (stickertje in dossier)

Handtekening + informed consent in dossier

Speekselwisser + goedgekeurd informed consent naar lab

Registratie staal voor CMV PCR op naam van moeder

Serologie nagaan + bijaanvraag in geval moeder seronegatief

bij start zwangerschap

PCR resultaat positief = congenitale CMV KB verwittigt pediater en vraagt

confirmatiestaal

Confirmatiestaal (urine)

Heranalyse positief: KB verwittigt pediater

Ouders contacteren en doorverwijzen naar een tertiair

centrum, indien gewenst

PCR resultaat negatief

Seroconversie? ja KB verwittigt pediater en vraagt confirmatiestaal

Nee doorgeven in GLIMS

Confirmatiestaal urine

Heranalyse negatief: resultaat doorgeven in GLIMS

Heranalyse positief = congenitale CMV (zie schema links)

Weigering informed consent in dossier (doorstreept)

Geen staalafname geweigerde informed consent

naar lab

Klasseren als geweigerd

Geen Consultatie of

ouders vragen bedenktijd

Consent niet in orde

Geen staalafname

Uitleg over CMV studie en noodzakelijke informed

consent

Handtekening of weigering zie schema links

gynecologist• Request CMV serology pre conception or in the first trimester of pregnancy

midwife

• Information by leaflet “CMV screening in the newborn”

lab

• CMV analysis by RT-PCR

• Request CMV serology postpartum (if the mother not known to be CMV infected)

• Contact with pediatrician

pediatrician

• Collection saliva sample on the first postpartum consult

• Contact with parents

• Collection urine sample if CMV positive on saliva

FEBRUARI 2015: START CMV SCREENING

Preconceptie/begin zwangerschap

(gynaecoloog)

▪ Nagaan CMV immuunstatus bepalen IgM + IgG tijdens routine

bloedafname indien:

- moeder in verleden seronegatief

- CMV status onbekend

▪ Geen nieuwe bepaling indien moeder gekend seropositief

▪ Geen follow-up tijdens zwangerschap, tenzij om klinische redenen

Tijdens zwangerschap

(vroedvrouw)

▪ Verspreiden informatiefolder voor de ouders “CMV screening bij

de pasgeborene”

▪ Bij de prenatale consultatie (26 weken)

▪ Bij opname verlosafdeling

▪ Optioneel: woordje uitleg geven

Na de bevalling

(pediater)

▪ Speekselstaal afnemen bij pasgeborene tijdens eerste consult

(<24 uur na geboorte)

▪ Confirmatiestaal (urine) afnemen bij pasgeborene indien nodig

▪ Ouders contacteren bij congenitale CMV (tweemaal positief

resultaat) en indien gewenst doorverwijzen naar een tertiair

centrum voor verdere onderzoeken

Na de bevalling

(laboratorium)

▪ Speekselstaal registreren op naam van kind (SEC)

▪ Analyse uitvoeren (dagelijks, weekdagen) (MB)

▪ Resultaat interpreteren + rapporteren in GLIMS (MB)

▪ Nakijken op ontbrekende stalen (KB)

▪ Nakijken immuunstatus moeder (KB)

▪ Serologie bijaanvragen indien moeder seronegatief of niet

gekende immuunstatus (KB)

▪ Pediater actief verwittigen en confirmatiestaal (urine) vragen (KB):

- bij positief CMV resultaat

- bij bewezen seroconversie tijdens zwangerschap

▪ Data bijhouden (KB)

100 µl eswab + 10 µl IC

Duration +/- 2 hoursAnalysis every (week)dayCost: 2-3 €/sample

Extraction byheating

WAT BIJ CONGENITALE CMV INFECTIE?

KIND MET POSITIEF CMV SPEEKSEL EN URINE

▪ ONDERZOEKEN (binnen eerste levensmaand):

▪ Bloed : PBO, bilirubine, transaminasen, CMV-PCR bloed

▪ NMR hersenen (afwijkende signaalintensiteit witte stof,

migratiestoornissen)

▪ Echo hersenen (striatale vasculopathie)

▪ Oogfundus (chorioretinitis)

▪ Algotest

▪ WANNEER BEHANDELING BESPREEKBAAR?

▪ Bij afwijkende onderzoeken

▪ Indien enkel zeer ernstig gehoorsverlies bilateraal van > 100 dB zonder

andere afwijkingen wordt geen therapie gestart, gezien geen

beterschap wordt verwacht

BEHANDELING SYMPTOMATISCHE CONGENITALE CMV

▪ Preferentieel te starten binnen de eerste levensmaand (tot max 6

weken oud)

▪ Valganciclovir siroop 32mg/kg/d in 2x PO gedurende 6 weken

▪ Bloedcontrole en controle kinderarts 2x/week eerste 3 weken,

daarna 1x/week laatste 3 weken

▪ CMV op urine tijdens de laatste week van de behandeling

▪ Onafhankelijk van wel of niet therapie gestart !

▪ Audiologisch: BERA op 3 en 6 maand oud, daarna halfjaarlijks tot 3

jaar, nadien jaarlijks

▪ Oftalmologisch: jaarlijks

▪ Neurologisch: Verwijzing centrum ontwikkelingstoornissen op 4

maand bij afwijkende beeldvorming, op 12 maand bij normale

beeldvorming

VERDERE OPVOLGING NA POSITIEVE SCREENING

STUDIERESULTATEN (2015)

CMV SCREENING RESULTATEN

▪ 2/02/2015 – 01/02/2016

▪ 2450 geboortes

▪ 2394 speekselwissers (97,7%)

▪ 56 neonaten zonder speekselwisser

▪ 8 poliklinische bevallingen

▪ 31 vergeten (weekend)

▪ 12 MIU

▪ 4 transfer neonatologie UZ Gent

▪ 1 weigering

SEROLOGIE MOEDERS

▪ Onbeslist: volledige data maar geen conclusie mogelijk

▪ Onbekend: geen postpartum immuunstatus

▪ Onvolledig: geen immuunstatus eerste trimester

CMV RT-PCR RESULTATEN OP SPEEKSEL

CMV SCREENING RESULTATEN

▪ 17 (0.7%) bewezen CMV IgG seroconversie tijdens

zwangerschap

▪ 1.6% van seronegatieve moeders

(onderschatting, spontane of geïnduceerde abortus en onvolledige

serologische resultaten zijn niet meegerekend)

▪ 6 gevallen van congenitale CMV 35% transmissie

▪ 14 (0.6%) pasgeborenen met congenitale CMV

▪ Doorgemaakte infectie in 6 (43%), seroconversie in 6 (43%), hoge CMV

IgG aviditeit in 1 (7%) en lage CMV IgG aviditeit in 1 (7%)

▪ 12 zijn verder onderzocht in tertiair centrum

▪ 3 vertoonden symptomen van congenitale infectie en zijn behandeld

met valganciclovir

▪ Alle symptomatische pasgeboren na CMV herinfectie/reactivatie

moeder (CMV IgG +, IgM – in eerste trimester zwangerschap)

CMV SCREENING RESULTATEN

▪ 35 (1.4%) gecontamineerde speekselstalen

▪ Waarschijnlijk opgetreden tijdens staalafname, transport en ontvangst

▪ Zelfde resultaten na heranalyse vals positieve stalen

▪ Zelfde resultaten na heranalyse vals positieve stalen met

onafhankelijke RT-PCR (extern lab)

▪ Blanco interne controles, in elke RT-PCR run, zijn steeds negatief

▪ Contaminatie geclusterd rond de echt positieve speekselstalen

▪ 17/35 (49%) gecontamineerde speekselstalen zijn afgenomen door

dezelfde kinderarts …

▪ CMV contaminatie na borstvoeding …

OCCURENCE OF CMV RT-PCR POSITIVE RESULTS ON SALIVA OF THE NEWBORN

Ct VALUES OF CMV RT-PCR POSITIVE RESULTS ON SALIVA OF THE NEWBORN

VERWACHTINGEN VS RESULTATEN

VERWACHT RESULTATEN

Doorgemaakte infectie 50% 1225 44.8% 1097

Seronegatief 50% 1225 43.5% 1065

Primo-infecties 2% 25 1.6% 17

Transmissie primo 40% 10 35,3% 7

Transmissie doorgemaakt 1% 12 0,6% 7

«REAL LIFE» RESULTATEN 2016

Geen onmiddellijk nazicht ontbrekende stalen

Enkel nazicht immuunstatus moeder bij pasgeborene met positieve speekselwisser

“REAL LIFE” RESULTATEN CMV SCREENING tot 01/02/2017▪ Screening ratio blijft hoog (2015).

▪ 2254 speekselwissers/2291 geboortes (98.4%) in 2016 (2394/2450)

▪ +40 CMV positieve speekselwissers (49)

▪ +10 pasgeborenen met congenitale CMV (14)

▪ 3 na CMV herinfectie/reactivatie (7)

▪ 7 na CMV primo-infectie waarvan 3 tijdens zwangerschap en 4 post

partum vastgesteld (7)

▪ Alle 10 pasgeborenen zijn verder onderzocht (12)

▪ +6 symptomatische pasgeborenen werden behandeld met

valganciclovir (3)

▪ 1 na CMV herinfectie/reactivatie (3)

▪ 5 na CMV primo-infectie (0)

OPVALLENDE VERHALEN

▪ CONGENITALE CMV/TOXOPLASMA CO-INFECTIE

▪ Moeder positieve CMV IgG november 2011

▪ Moeder Toxoplasma seroconversie tussen 26 en 34 weken zwangerschap

▪ Placenta Toxoplasma PCR positief (maar kweek negatief)

▪ Kind positieve Toxoplasma IgM en IgA

▪ Kind positieve CMV PCR speeksel (Ct 26.1) en urine (Ct 24.7)

▪ Kind vertoont diffuse leuco-encefalitis en bilaterale cystische germinolyse

(best passend bij CMV > Toxoplasma)

▪ CONGENITALE CMV NA PRIMO-INFECTIE TIJDENS VORIGE

ZWANGERSCHAP

▪ Moeder CMV primo-infectie tussen 11 en 28 weken tijdens zwangerschap

in 2013.

▪ Kind (°12/2013) geen transmissie

▪ Kind (°06/2016) positieve CMV PCR speeksel (Ct 28.0) en urine (Ct 24.1)

zonder symptomen

OCCURENCE OF CMV RT-PCR POSITIVE RESULTS ON SALIVA OF THE NEWBORN

Ct VALUES OF CMV RT-PCR POSITIVE RESULTS ON SALIVA OF THE NEWBORN

VERGELIJKING Ct WAARDEN SPEEKSEL (rechtstreeks) TOV URINE (na extractie)

CONGENITALE CMV, WAT NU?

RICHTLIJNEN KCE(JULI 2015)

1 ste editie24 december 20042de editie:21 november 2006

ADVIES HOGE GEZONDHEIDSRAAD(NOVEMBER 2015)

ADVIES HOGE GEZONDHEIDSRAAD

Er moet onderzoek gedaan worden naar betere screeningsmethodenbij de kinderen.Screening van alle pasgeborenen op CMV moet overwogen wordenom sneller therapeutisch te kunnen ingrijpen en betrouwbareincidentiecijfers te hebben.Bij gebrek aan verder onderzoek naar deze methodes beveelt deHGR de Polymerase Chain Reaction (PCR) gebaseerd op het CMV-DNA in urine of speeksel aan als aanvaardbaar alternatief voor dereferentie-methode (zie punt IV.8).Een correcte staalname met zo min mogelijk kans op contaminatieblijft echter voor deze stalen een moeilijk punt. Het is dan ook vanbelang aandacht hiervoor te hebben bij gebruik van deze technieken.

VOORSTEL WIJZIGING NOMENCLATUUR(24 OKTOBER 2016)

VOORSTEL WIJZIGING NOMENCLATUUR(24 OKTOBER 2016)

VOORSTEL WIJZIGING NOMENCLATUURMOTIVERING▪ Naar schatting worden er in België jaarlijks 600 kinderen met een

congenitale CMV-infectie geboren (=0.5% van de geboortes). Tussen de

60 en de 120 kinderen zullen symptomen vertonen van mild tot

invaliderend ofwel bij de geboorte ofwel later.

▪ In de literatuur vindt men geen enkel bewijs dat een systematische CMV-

screening het aantal kinderen met letsels t.g.v. besmetting in utero doet

afnemen. Zelfs al wordt een besmetting vastgesteld, dan nog is er geen

enkele afdoende behandeling om de overdracht van het virus van moeder

op foetus te voorkomen en de technische middelen waarover wij

beschikken laten niet altijd toe om de eventuele letsels bij de foetus correct

in te schatten. Er is onvoldoende evidentie om routinematig alle zwangeren

te screenen op CMV.

▪ Een aantal congenitale CMV-infecties zijn het gevolg van herinfectie of

reactivatie wat betekent dat een positieve antistofstatus een vals gevoel

van veiligheid kan geven aan de zwangere.

VOORSTEL WIJZIGING NOMENCLATUURMOTIVERING▪ In Nederland, in de UK en in Frankrijk wordt systematische screening

afgeraden tenzij bij een werkgerelateerd risico.

▪ De HGR legt de nadruk op primaire preventie door persoonlijke hygiëne

van de zwangere vrouw en niet op screening tenzij in het kader van een

beroepsrisico.

▪ KCE is van mening dat een systematische CMV-screening niet kan

worden aanbevolen. Bij seroconversie bestaat er geen behandeling en

herinfectie is mogelijk.

▪ Primaire preventie wordt aangeraden met het regelmatig wassen van de

handen in het bijzonder na contact met speeksel of urine van kleine

kinderen.

▪ 82.5 % van de vrouwen met een laag risico zwangerschap krijgen

gemiddeld 2.6 keer een CMV-test.

SCREENING CRITERIA WILSON EN JUNGNER

(1968)

1. De op te sporen ziekte moet een belangrijk gezondheidsprobleem zijn.

2. Er moet een algemeen aanvaarde behandelingsmethode voor de ziekte zijn.

3. Er moeten voldoende voorzieningen voorhanden zijn voor diagnose en

behandeling.

4. Er moet een herkenbaar latent of vroeg symptomatisch stadium van de ziekte

zijn.

5. Er moet een betrouwbare opsporingsmethode bestaan.

6. De opsporingsmethode moet aanvaardbaar zijn voor de bevolking.

7. Het natuurlijke verloop van de op te sporen ziekte moet bekend zijn.

8. Er moet overeenstemming bestaan over de vraag wie behandeld moet worden.

9. De kosten van opsporing, diagnostiek en behandeling moeten in een acceptabele

verhouding staan tot de kosten van de gezondheidszorg als geheel.

10.Het proces van opsporing moet een continu proces zijn en niet een eenmalig

project.

BIJKOMENDE SCREENING CRITERIA WHO

(2008)

1. Het screeningsprogramma moet inspelen op een erkende behoefte.

2. Het doel van de screening moet bij aanvang zijn vastgesteld.

3. De doelgroep van de screening moet zijn vastgesteld.

4. De effectiviteit van het screeningsprogramma moet wetenschappelijk bewezen

zijn.

5. Het programma moet een samenhangend geheel zijn van opleiding, scholing,

testpraktijk, zorg en programmamanagement.

6. De kwaliteit van het programma moet geborgd zijn om de potentiële risico’s van

screening te minimaliseren.

7. Het programma moet garanties bieden voor geïnformeerde keuze en de privacy

en de autonomie van het individu respecteren.

8. De toegankelijkheid van de screening moet gewaarborgd zijn voor de hele

doelgroep.

9. Het programma moet vanaf het begin geëvalueerd worden.

10.De voordelen van de screening moeten opwegen tegen de mogelijke nadelen

van de screening.

UNIVERSELE CMV SCREENING, NAAR EEN MULTICENTRISCHE STUDIE?

▪ AZ Sint-Lucas doet verder met universele screeningCMV▪ Unieke opzet en doel

▪ Naar een decentraal georganiseerde systematische screening▪ Verschillende tijdstippen van afname, verschillende afnamewissers,

verschillende analysemethode, …

▪ Wat kunnen wij andere centra aanbieden?▪ Advies CME▪ Gevalideerde, eenvoudige, geautomatiseerde analyse▪ Informatiefolder▪ Bewijs van haalbaarheid in “real life”▪ Presentatie

▪ Financiering???

CONCLUSIONS

▪ Implementation of a universal neonatal CMV screening program

based on saliva RT-PCR is feasible

▪ Straightforward and inexpensive!

▪ Participation rate of 97.7%!

▪ Implementation of a universal neonatal CMV screening program

based on saliva RT-PCR is worthwile

▪ Half of the total congenital CMV cases and all of the symtomatic cases

were probably due to non primary CMV infection during pregnancy!

▪ Confirmation of positive (saliva) CMV screening results on an

independent (urine) sample is recommended

▪ Especially if saliva RT-PCR ct values are >=30!

▪ To prevent CMV contamination, emphasis should be placed on

actions during the preanalytical phase

DANK U WEL

Elke Vanlaere

Lab – Moleculaire Biologie

Charlotte Verfaillie

Lab – Microbiologie

Anne-Marie Van den Abeele

Lab – Microbiologie

Inge Dierickx

Gynecologie

Veerle Staelens

Pediatrie

ASO klinische biologie, MLT …

VRAGEN?