Ondervoeding bij kinderen-eefje_winder-bakker

Post on 16-Jan-2017

309 views 1 download

Transcript of Ondervoeding bij kinderen-eefje_winder-bakker

Ondervoeding bij kinderen

Ir. Eefje Winder, kinderdietist

Inhoud

• Ondervoeding bij kinderen • Kwaliteitsindicatoren• Belangrijkste bevindingen evaluatierapport• Behandelingsprotocol ondervoeding (+ casus)• Ontslagindicator ondervoeding (?!)

Inleiding• Ondervoeding bij zieke kinderen is een erkend zorgprobleem

• Kan leiden tot ernstige gevolgen, zowel op korte als lange termijn

Het tijdig signaleren en adequaat behandelen van ondervoeding door zorgprofessionals is belangrijk

• In Nederland is ongeveer 10-15% van de kinderen bij opname in het ziekenhuis acuut en/of chronisch ondervoed

• Tijdens opname neemt het aantal kinderen met ondervoeding toe

• Bij ontslag uit het ziekenhuis ontbreekt het vaak aan een expliciet follow-up voedingsbeleid bij kinderen in slechte voedingstoestand

Definitie van Ondervoeding

• Ondervoeding is een voedingstoestand waarbij deficiëntie van energie, eiwit en andere nutriënten meetbare nadelige effecten veroorzaken op weefsel/lichaamsvorm en -functie en op klinische outcome

(Elia, Malnutrition Advisory Group, 2000)

• Ondervoeding in Westerse landen: ziekte gerelateerd

4

Criteria ondervoeding kinderen NL• Acute ondervoeding: gewicht

– Kinderen <1 jaar: gewicht naar leeftijd < -2 SD– Kinderen >1 jaar: gewicht naar lengte < -2 SD (WHO)– Alle kinderen: >1 SD afbuiging in afgelopen 3 maanden

• Chronische ondervoeding: lengte naar leeftijd– Alle kinderen: < -2 SD (WHO)– < 4 jaar 0.5-1 SD afbuiging in 1 jaar – > 4 jaar 0.25 SD afbuiging in 1 jaar

Criteria ondervoeding kinderen NL

Prevalentie ziekte gerelateerde ondervoeding

Holland2009

Europa2013

China2013

Belgie2013

Italie2013

Nw Zeeland2013

Aantal 424 2567 1325 416 144 162

Centa 44 14 in 12 landen

1 4 12 1

Acute ondervoeding

WFH or BMI <-2

11% 7% 13% 9% 11% 10%

Chronische ondervoedingHFA <-2 9% 8% 7% 8% 10%

Hecht et al. Clin Nutr 2014; Cao et al Clin Nutr 2013; Hulst et al Clin Nutr 2009; Huysentruyt et al Nutrition 2013; Spagnuolo et al Italian J of Ped 2013; Moeni et al Acta Pediatrica 2013

Prevalentie ondervoeding in NL

Percentages variërend van 15-22%(Hulst et al 2005, Assink & Schweitzer 2005, Joosten et al 2009)

In de dagelijkse praktijk probleem echter

onvoldoende herkend

In de praktijk…..

Herkennen van kinderen met (risico op ontwikkelen) ondervoeding

• Afhankelijk van interpretatie van meetgegevens en klinische inschatting

• Ernstig ondervoeding gemakkelijk te herkennen• Milde of matige ondervoeding (of risico hierop) moeilijk te

herkennen• 70% van tijdens opname ondervoede kinderen wordt niet

herkend.• Bij opname is 10% ondervoed…bij ontslag 19%.

Hartman C. Curr Opin Clin Nutr, 2012

Oorzaken van ondervoeding/slechte voedingstoestand

1. Inadequate inname: verminderde eetlust, voedingsproblemen, onvermogen zelf te eten, problemen met toediening

2. Verliezen/malabsorptie: braken, diarree3. Verhoogde behoefte: toegenomen ademarbeid bij ziekte

behoefteinname

Gevolgen ondervoeding

Tekorten ontstaan snel bij kinderen

Korte termijn gevolgen• Afname lichaamsgewicht en onderhuids vet

minder reserves• Spierzwakte• Vertraagde wondgenezing• Verhoogd risico op infecties en andere complicaties• Langere opnameduur

Gevolgen ondervoeding

Lange termijn• Negatief effect op groei• Negatief effect op “quality of life”• Verminderd leervermogen• Vertraagde psychomotore ontwikkeling• Toegenomen risico op ziekten als volwassene (Barker

hypothese)

Kar et al. Behav. Brain Funct. 2008; Black MM et al. Pediatrics 2007 Corbett et al 2004; Dykman et al 2001; Barker et al Lancet 1989Winick M, J Pediatr, 1969;74:667-679; Klein PS et al, J Pediatr, 1975;87:8-15

Stappen in proces

Belangrijke aspecten OndervoedingNationaal

Kwaliteitsindicatoren ondervoeding• Inspectie voor Gezondheidszorg 2008• Indicatoren ondervoeding

– Screening op het risico op ondervoeding bij kinderen die worden opgenomen in de kliniek

• WFA < -2 SD (28 dgn-1 jaar)• WFH < -2SD (1-18 jaar)

– Behandeling van ondervoedingo % acuut ondervoede kinderen met adequate

minimale hoeveelheid energie en eiwit op dag 4

evaluatie enquête

Evaluatie van de kwaliteitsindicatoren ondervoeding bij kinderen in Nederlandse ziekenhuizen.

Dr. Jessie Hulst, Dr. Koen Joosten, Dr. Aeltsje Brinksma, september 2015.

Evaluatie enquête

• Alle instellingen (89) met een kinderafdeling, respons 88%

• Kinderen met adequate eiwit- en energieintake was ruim 77%, echter grote spreiding (0 – 100%....)

• 2015 -> continue meting

Meten en wegen

• Chirurgische kinderen -> minder vaak L + G, dit verdiend meer aandacht

• Lengte wordt minder vaak gemeten dan gewicht

• Niet gedaan: acute situatie/ ernstig ziek kind/ vergeten/ L + G niet in groeicurve gezet

• Opvallend: verschil in perceptie professionals

Screenen

76% screent m.b.v. de STRONGkids

knelpunten signalering ondervoeding

Organisatie van zorg:• Werkdruk• Belang van screenen• Geen routine• Geen prioriteit• ICT obstakel

Patient:• Te ziek• Dehydratie/ oedeem

Behandeling van ondervoeding

Gerapporteerde frequentie van voedingsinname op de 4de opname dag

Ja altijd Soms Nee 54% 45% 26% (42/78) (35/78) (20/78)

Knelpunten behandeling ondervoeding

• Ontbreken van richtlijnen• Beleid niet goed uitgevoerd• Proces is niet geautomatiseerd• Korte opnameduur

ontslag

Opnameduur is kort dus zorg MOET worden overgedragen

Gerapporteerde frequentie van overdracht van de voedingszorg na ontslag uit het ziekenhuis (n=170)

Ja Soms Zelden Nooit Alle professionals 44% 40% 11% 5% Kinderarts 63% 28% 9% Diëtist 29% 51% 12% 9% Verpleegkundige 55% 33% 9% 3%

Overdracht

• Overdracht is niet eenduidig• Overdracht verschilt per instelling en per

situatie

Ontslag en overdracht verdienen meer aandachtOntslagindicator wordt overwogen

kwaliteitsindicatoren

• Verzamelen van gegevens soms achteraf en met puntmetingen

• Nu: 79% continue meting

Behoefte aan scholing

• Op het gebied van een behandelprotocol is het grootst, inclusief richtlijn omtrent ontslag en overdracht

• E-learning: - voedingsanamnese en voedingstoestand- Ondervoeding- Enterale voeding

• Implementatie van stappen van screening en behandeling ondervoeding in het ziekenhuis

• Website met toolkit: www.stuurgroepondervoeding.nl

• Landelijk protocol behandeling ondervoeding

• Educatie

• Werkboek Voeding - NVK

Activiteiten Stuurgroep

Behandelprotocol…

Bespreken d.m.v. een casus:

Anne

Casus Anne• Meisje, 3 jaar oud, VG blanco• Huidig probleem:

– Pneumonie niet reagerend op iv antibiotica– Ontwikkeling van empyeem

• Wordt verwezen naar UMC vanuit ziekenhuis X vanwege: klinische verslechtering, toename respiratoire klachten, hoge koorts, thoraxpijn en mogelijke indicatie voor chirurgisch ingrijpen

Casus Anne

Screening UMC 3 dagen opname in ziekenhuis X Pneumonie, reageert niet op AB, ontwikkelt empyeem 7 dagen zeer slechte voedingsintake, drinkt wat water Geen voedingsinterventie plaatsgevonden Gewichtsverlies: 1 kg in afgelopen week Normale lengtegroei gerapporteerd door ouders

Heeft Anne risico op ondervoeding bij opname in het UMC?

A. Weet niet

B. Laag risico

C. Matig risico

D. Hoog risico

Screening risico op ondervoeding Score indien ‘ja’

1) Is er sprake van een ziektebeeld met een verhoogd risico op ondervoeding?

2

2) Verkeert de patiënt in een slechte voedingstoestand beoordeeld op basis van uw klinische blik? Inschatting ingevallen gelaat en/of verlies subcutaan vet en/of verlies spiermassa?

1

3) Is er sprake van 1 van onderstaande punten: Overmatig diarree (>5x daags dunne ontlasting) en/of braken (>3x daags)

gedurende de laatste 1‑3 dagen, en/of Bestaande voedingsinterventie met drink- of sondevoeding, en/of Duidelijk verminderde inname gedurende de laatste 1‑3 dagen, en/of Belemmering van voedselinname door pijn?

1

4) Is er sprake van gewichtsverlies of stilstand (<1jaar) in groei/gewicht gedurende de laatste weken tot maanden?

1

Hulst et al. Clin Nutrition, 2010:106–111

STRONGkids screeningsintrument

STRONGkids Hoog risico ziektebeelden

Anorexia nervosa Brandwonden Bronchopulmonale dysplasie (< 2

jaar) Coeliakie Cystic fibrosis Dysmaturitas/prematuritas (tot 6

maand na à terme datum) Hartziekten, chronisch Infectieziekten Inflammatoire darmziekten Kanker

Leverziekten, chronisch Nierziekten, chronisch Niet nader gespecificeerd

(inschatting arts) Pancreatitis Short bowel syndrome Spierziekten Stofwisselingsziekten Trauma Verstandelijke handicap/ retardatie Verwachte grote operatie

Hulst et al. Clin Nutrition, 2010:106–111

Screening risico op ondervoeding Score indien ‘ja’

1) Is er sprake van een ziektebeeld met een verhoogd risico op ondervoeding?

2

2) Verkeert de patiënt in een slechte voedingstoestand beoordeeld op basis van uw klinische blik? Inschatting ingevallen gelaat en/of verlies subcutaan vet en/of verlies spiermassa?

1

3) Is er sprake van 1 van onderstaande punten: Overmatig diarree (>5x daags dunne ontlasting) en/of braken (>3x daags)

gedurende de laatste 1‑3 dagen, en/of Bestaande voedingsinterventie met drink- of sondevoeding, en/of Duidelijk verminderde inname gedurende de laatste 1‑3 dagen, en/of Belemmering van voedselinname door pijn?

1

4) Is er sprake van gewichtsverlies of stilstand (<1jaar) in groei/gewicht gedurende de laatste weken tot maanden?

1

Hulst et al. Clin Nutrition, 2010:106–111

STRONGkids score Anne

TOTALE SCORE: 4 punten => hoog risico

Score 4-5: Hoog risico Specifiek voedingsadvies in overleg met diëtistControleer gewicht 2x/week en evalueer voedingsadvies

Evalueer risico na 1 week

Score 0: Laag risicoGeen voedingsinterventieControleer gewicht regelmatigEvalueer risico na 1 week

Score 1-3: Matig risicoOverleg voedingsbeleid, evt. met diëtistControleer gewicht 2x/weekEvalueer risico na 1 week

Hulst et al. Clin Nutrition, 2010:106–111

Risicoscore op ondervoeding

Casus Anne - vervolgLICHAMELIJK ONDERZOEK• Gewicht 14 kg

• Lengte 98 cm

• Ziek, vermoeid, dys- and tachypnoe 60 x/min, pols 140/min, temp 39.8°C, sat 90% zonder O2

• Longen: crepitaties bdz, verminderd ademgeruis li

• => klinische diagnose: pneumonie met pleuraempyeem met O2 behoefte

Is Anne ondervoed?

Bepalen voedingstoestand• 98 cm

lengte voor leeftijd 0.5 SD

• 14 kg gewicht voor lengte -1 SD

• 1 kg afgevallen

(15 kg naar 14 kg = -1 SD WFH)

Criteria ondervoeding kinderen NL• Acute ondervoeding: gewicht

– Kinderen <1 jaar: gewicht naar leeftijd < -2 SD– Kinderen >1 jaar: gewicht naar lengte < -2 SD (WHO)– Alle kinderen: >1 SD afbuiging in afgelopen 3 maanden

• Chronische ondervoeding: lengte naar leeftijd– Alle kinderen: < -2 SD (WHO)– < 4 jaar 0.5-1 SD afbuiging in 1 jaar – > 4 jaar 0.25 SD afbuiging in 1 jaar

Bij Anne is sprake van acute ondervoeding

Behandelplan

1. Bepaal het behandeldoel• Streefgewicht• Termijn

2. Bepaal de voedingsbehoefte• Energetische behoefte• Eiwitbehoefte

3. Bepaal of voedingsinname voldoet aan berekende behoefte

Principes behandeling ondervoeding

• Normalisatie - richtlijn gezonde voeding

• Verrijking - concentratie van voeding of verrijkte (zuigelingen-)voeding

• Suppletie - aanvulling door middel van drink- of sondevoeding

Wat is uw voedingsadvies bij opname in het UMC?

A. Voedingsinname 2 dagen observeren

B. Start aanvullende drinkvoeding en bij onvoldoende inname na 2 dagen consult diëtetiek

C. Start aanvullende drinkvoeding en consult diëtetiek

D. Start sondevoeding en consult diëtetiek

Inname versus berekende behoefte Advies Monitor en evaluatie

100% - Richtlijn goede voeding- Monitor intake door verpleegkundige - Evaluatie door diëtist

75 tot 100%- Verrijking- Eventueel modules en drinkvoeding

Na 24-48 uur: - behoefte gehaald? - continueren of aanvullen met drinkvoeding

50 tot 75% - Modules en drinkvoeding- Eventueel sondevoeding

Na 24-48 uur: - behoefte gehaald? - continueren of overgaan op sondevoeding

<50% - Overweeg sondevoeding - Eventueel modules en drinkvoeding

Na 24-48 uur: - behoefte gehaald? - continueren of aanpassen

Behandeladvies ondervoeding bij kinderen >1 jaar

Casus Anne - vervolg

• Aanvankelijk nog 2 dagen expectatief beleid; daarna toch chirurgisch ingrijpen

• Verder gewichtsverlies van 1 kg (gewicht 13 kg)

• Bij evaluatie van ingezet voedingsbeleid blijkt dat Anne de sondevoeding in portie niet goed verdraagt.

Wat is de volgende stap als porties sondevoeding niet worden verdragen?

A. Laat sondevoeding langzamer inlopen of ga over op continue sondevoeding.

B. Halveer de hoeveelheid sondevoeding.

C. Geef energieverrijkte sondevoeding, zodat het volume kleiner is.

D. Geef sondevoeding over een duodenumsonde.

Route toediening voeding

Route toediening sondevoeding

• Porties sondevoeding over een maagsonde

• Continue sondevoeding over een maagsonde

• Continue sondevoeding over een duodenumsonde: – gestoorde slikfunctie (aspiratierisico) – veelvuldig braken met onvoldoende groei– maagontledigingsstoornis– sedatie en beademing

Energiebehoefte

De totale energiebehoefte van een kind bestaat uit de energie die nodig is voor :• het rustmetabolisme om vitale functies in

stand te houden (berekening volgens Schofield)• de mate van fysieke activiteit• het herstel van ziekte• de groei van het kind• de vertering van voeding

Rustmetabolisme volgens Schofield

Rustmetabolisme volgens Schofield

Leeftijd Jongens Meisjes

0-3 jaar0.167 x (gewicht in kg) + 1516.7 x (lengte in m) - 617.3 16.2 x (gewicht in kg) + 1022.7

x (lengte in m) - 413.3

3-10 jaar19.6 x (gewicht in kg) + 130.2 x (lengte in m) + 414.7 17.0 x (gewicht in kg) + 161.7 x

(lengte in m) + 371,0

10-18 jaar16.2 x (gewicht in kg) + 137.1 x (lengte in m) + 515.3 8.4 x (gewicht in kg) + 465.4 x

(lengte in m) + 200.0

Rustmetabolisme Anna

• meisje • 3 jaar• 13 kg• 98 cm

17.0 x (gewicht in kg) + 161.7 x (lengte in m) + 371,0= 746 kCal per dag

Totale energiebehoefte Anna:

RM x (AF + ZF -1) x GF x IGF = 1036 kCal EAC

RM (rustmetabolisme) = 746 kCalAF (activiteitenfactor) = 1,1 ZF (ziektefactor) = 1,2 EAC (energie absorptie coëfficiënt) = 0.95GF en IGF (groei- en inhaalgroeifactor) = 1,0

De eiwitbehoefte:

• is de minimale inname van eiwit, waarbij een normale lichaamssamenstelling in stand blijft en er sprake is van adequate groei, uitgaande van een adequate energie-inname en normale fysieke activiteit.

• is een som van de eiwitbehoefte voor verlies, onderhoud en groei. Om te voorkomen dat eiwit als energiebron wordt gebruikt, dienen de energie- en eiwitinname op elkaar afgestemd te worden.

Energiepercentage eiwit

De eiwitbehoefte wordt uitgedrukt als percentage van de totale energiebehoefte, ofwel de proteïne /energie ratio of energiepercentage eiwit.

Totale hoeveelheid eiwit (gram) 4 kcal Energiepercentage eiwit = x 100%

Totale hoeveelheid energie (kcal)

Advies eiwit

WHO-advies ten aanzien van de eiwitbehoefte in geval van ondervoeding:• Acute ondervoeding: 9-11.5 energie% (op basis

van 10-20 gram/kg/dag inhaalgroei)• Chronische ondervoeding: 11-15 energie%

Advies voor Anne: 9-11,5 energie% eiwit

Productkeuze en advies Anne

• 1000 ml standaard sondevoeding voor de leeftijd van 1-6 jaar en gewicht tussen de 10 en 20 kg = 1000 kCal en 25 gram eiwit = 10 energie% eiwit en 1,9 gram eiwit/kg

• Opbouwen in 2 dagen.• Dag 1: 5 x 125 ml, pompstand 125• Dag 2: 5 x 200 ml, pompstand 200

Evaluatie effect behandeling • Is het behandeldoel gehaald?

• Voldoet de energie- en eiwitinname op dag 4 aan de berekende behoefte

prestatie-indicator bij ondervoede of hoog risicopatiënt: rustmetabolisme volgens Schofield + 30% kinderen <1 jaar: bepaling eiwitbehoefte volgens WHO kinderen >1 jaar: 1.2-1.5 gram eiwit/kg/dag

• Monitor vervolgens 2-wekelijks de voedingsinname en bepaal of deze aan de berekende behoefte voldoet.

Gericht op verbetering van zorg na ontslag uit ziekenhuis

Betrekken van verschillende disciplines transmurale samenwerking

Nieuwe indicatoren

Nieuwe ontwikkelingen?

Ontslag indicator ondervoeding?!• In ontwikkeling….

• Het percentage ondervoede kinderen (ouder dan 28 dagen en jonger dan 18 jaar) bij wie de voedingszorg is overgedragen

Teller: Aantal ondervoede kinderen bij wie de voedingszorg is overgedragen

Noemer: Aantal ondervoede kinderen op moment van ontslag

Ontslag indicator ondervoeding

De overdacht van de voedingszorg is compleet als:1. Actuele lengte en gewicht (absoluut en SD score) vermeld

zijn in de ontslagbrief en op ontslag/overdrachtsformulier2. Voedingsadvies opgesteld door diëtist of behandelend arts

vermeld is in de ontslagbrief en/of ontslag/overdrachtsformulier en ook aan de ouders en kind wordt meegegeven

3. De voedingszorg wordt overgedragen aan een zorgprofessional in de 1ste, 2de of 3de lijn

Dank voor uw aandacht!