Ondervoeding bij COPD

Sigrid Amstelveen diëtist

18 maart 2016

Casus mevr. BB, 53 jaar

Medische gegevens:

COPD Gold III

hypertensie

alleen in de ochtend productieve hoest

Stop roken in 2012 (35 packyears)

Achtergrond casus

Sociaal : gehuwd, 1 dochter en kleindochterWerk : tot voor kort: huish. Hulp, 2 ochtenden per weekFysio : 2 x per week 1 uur fysiofitBoodschappen : door partnerKoken : door partnerStoelgang : veel obstipatieklachten, dagelijks 1-2 movicolon

Antropometrie casusLengte : 1.64 m.Gewicht : 56,5 kg (58,5 kg MSMK)BMI : 21,0VVMI : 12,82 kg/m2

Gewichtsverloop: 3 jaar geleden 48/49 kg, (BMI: 18,1) na stop roken 8 kg aangekomen tot huidig gewicht.

Conclusie: sprake van een goede BMI, echter fors verlaagde VVMI.

Casus mevr. BB, 53 jaarAnamnese:Productieve hoest in de ochtendVeel moeite met omgaan met beperkingen, ziektewetBenauwdheid bij haasten, bukken, traplopen, wandelen en stofzuigenFrequent gevoelens van angst bij benauwdheid

Wat zouden jullie doen?

Intake voedingmaaltijden

Ontbijt : 2 sn brood, smeersel, jam, kaas, kopje thee ms

11 uur : 2 kopjes koffie ms, koekje

Lunch : kop soep, 2 sn brood met vleeswaren en zoet, thee

Middag : niets, soms koffie of thee bij visite

Warme maaltijd : 1 st. vlees of vis, 2-3 aardapp., groente, water, toetje

20 uur : 2 koffie ms, koekje, fruit

23 uur : 1-2 wijntjes, soms een nootje

Intake voeding

Wat vindt u van deze intake van voeding?

Intake voedingmaaltijden Gram

eiwitOntbijt : 2 sn brood, smeersel, jam, kaas, kopje thee ms 11

11 uur : 1 kopje koffie ms, koekje 1

Lunch : kop soep, 2 sn brood met vleeswaren en zoet 11

Middag : niets, soms koffie of thee bij visite -

Warme maaltijd : 1 st. vlees of vis, 2-3 aardapp., groente, water, toetje 28

20 uur : 1 koffie ms, koekje, fruit 1

23 uur : 1 wijntje, soms een nootje 5

Totale eiwitintake 57 gram

Intake voedingVoeding:• Regelmatig eetpatroon, 3 hoofdmaaltijden, geen

tussendoortjes• Te weinig zuivel (1 x daags) , ontbreken fruit, te

weinig vocht• Eiwitintake niet conform behoefte

Dus werk aan de winkel!Welk advies zou u mevr. BB geven?

Doelen diëtist • Gewichtstoename 5 %, gericht op toename spiermassa• Eiwitverrijkte voeding; 1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht, (56,5 x 1,5 = 84 gram eiwit)• Verbeteren voedingspatroon:

• Tussendoortjes inpassen• 20 gram eiwit per hoofdmaaltijd• 15-20 gram eiwit binnen 30 minuten na training• Eiwitrijke bedtime snack gebruiken• Dagelijks 2 stuks fruit• zuivelinname: minimaal 500 ml per dag• 1500-2000 ml vocht

Behandelplan diëtist

Monodisciplinaire aanpak = niet effectief.

Dus zoek samenwerking met andere disciplines. •Fysiotherapeut: opstarten 2-3 x per week training•Praktijkondersteuner / longverpleegkundige•Diëtist•Huisarts / longarts•Evt. psycholoog / maatschappelijk werk ivm ziektewet

Behandelen van ondervoeding bij COPD

Adequaat assessment: 4 domeinen in kaart brengen: Fysiologische stoornisKlachtenBeperkingen in het dagelijks functionerenProblemen in de kwaliteit van leven, adaptatie aan de stoornis

Multidisciplinaire aanpak: arts - verpleegkundige / longvp – fysiotherapeut – diëtist

Universitair Centrum voor Chronische Ziekten Dekkerswald

Mariska Klaassen Fysiotherapie UCCZNCSI (Nijmegen clinical screenings instrument) Qual Life Res. 2009 Sep;18(7):901-12. Peters JB, Vercoulen JH.et al

Conclusie assessment

• Forse klachten van vermoeidheid en benauwdheid; veel last, tevens sprake

van angst en frustratie bij benauwdheid

• Ervaren beperkingen bij mobiliteit, ADL, sociaal functioneren

• Niet tevreden met het lichamelijk functioneren en de toekomst

• Acceptatieprofiel; hoge mate van verzet tegen de aandoening, matige

acceptatie

• Beweegverleden; altijd heel actief geweest met werk, wandelen, actieve

vakanties

Doelen van patiënt in kaart brengen

Assessement longrevalidatie

Doelstelling/hulpvraag patiënt:Leuke dingen doen met kleindochter, oppassenNieuwe daginvulling creërenMinder angst voor de benauwdheidVerdere achteruitgang voorkomen

Aanpak behandeling revalidatie

Interdisciplinaire klinische longrevalidatie :• longarts • longverpleegkundige / nurse practitioner• fysiotherapeut• beweegtherapeut• creatief therapeut• psycholoog• maatschappelijk werk• diëtist

Zijn er nog vragen?

Ondervoeding bij COPD

Te laag lichaamsgewicht (BMI< 21)En/of Ongewenst gewichtsverlies

– 5% in 1 maand, 10% in 6 maandenEn/of tekort aan vetvrije massa

– < 15 bij vrouwen, < 17 bij mannen

Oorzaken ondervoeding bij COPD

↑ energiebehoefte door ↑ REE, ↑ ademarbeid, chr. Inflammatie, luchtweginfectie↓ inname voeding door dyspnoe, vermoeidheid, afname eetlust, depressie, angst of ontstekingen↓ VVM: door inflammatie, afname lichaamsbeweging, gewichtsverlies

Prevalentie van ondervoedingop onze longrevalidatie 2013-2015

BMI < 21 – Gemiddeld 19,5% (n=410)

Verlaagde FFMI (n=410) – BMI< 21 : 93,5% te lage VVMI– BMI 21-25 : 30,7% te lage VVMI– BMI 25-30 : 1,5 % te lage VVMI

Lage BMI geeft ↓inspanningstolerantie en ↑ kans op sterfteNormale BMI (21-25) en ↓ VVM en ↑ VM.Verminderd inspanningsvermogen / toename beperkingenVerzwakking ademhalingsspierenVerminderde kwaliteit van leven

Kenmerken van ondervoeding bij COPD

Verlies van spiermassa is onderdeel van de systeemziekte COPD– >20% van revalidatiepopulatie heeft een verlaagde VVMI– Verlies van spiermassa negatief geassocieerd met

inspanningscapaciteit, kwaliteit van leven en geeft verhoogde kans op mortaliteit

Om voedingstoestand te kunnen beoordelen bij COPD Om effectiviteit van behandeling te kunnen metenOm juiste trainingsaanpak te kiezen

Waarom spiermassa meten?

Wat meet je nu eigenlijk?

Screenen op ondervoeding bij COPD in de 1ste en 2de lijn

BMI bepalen < 21 Gewichtsverloop verlies 5% in 1 mnd

10% in 6 mndVVMI meten < 15 bij vrouwen

< 17 bij mannen

Behandelen van ondervoeding bij COPD

Adequaat assessment: 4 domeinen in kaart brengen: Fysiologische stoornisKlachtenBeperkingen in het dagelijks functionerenProblemen in de kwaliteit van leven, adaptatie aan de stoornis

Multidisciplinaire aanpak: arts - verpleegkundige / longvp – fysiotherapeut – diëtist

Behandeling Voeding en dieet(zoals beschreven in de zorgstandaard)

Bij verminderde voedingstoestand wordt dieetinterventie aangeboden, gecombineerd met inspanningsinterventie.

Beste effect binnen een revalidatieprogrammaGeïsoleerde dieetinterventie heeft niet het gewenste effectMultidisciplinaire samenwerking is nodig

Dieetkenmerken ondervoeding bij COPD

Energie: 150-200% van het rustmetabolisme

Eiwit: 1,5-1,7 gram per kg lichaamsgewicht (terug gerekend naar BMI 21)

1000-1200 mg Calcium

10-20 microgram vitamine D

Overige nutriënten volgens RGV

Regelmaat, 3 hoofdmaaltijden en 3-4 tussendoortjesOntbijten voor aanvang lichamelijke verzorgingFrequent kleine maaltijdenEiwitrijke / soms volle productenVloeibare producten, calorierijke drankenRust en tijd nemen voor eetmomenten (zitten)Temporiseren/energie verdelen (uurtje rusten)

Dieetadvies in de praktijk

Dieetadvies in de praktijk

Energie/eiwitverrijkte drinkvoedingen (voeding of medicijn?)Aandacht voor spanning, stress, emoties en angstAandacht voor calcium en vitamine DVitaminesuppletie indien nodigAandacht voor klachten rondom voedselinname (slijmvorming, kortademigheid, snelle verzadiging, vermoeidheid)

Eiwitverrijkte voeding bij verlaagde VVMI

Eiwitten gekoppeld aan training, binnen 30 min. na training 20 gram eiwit innemen (eiwitsynthese)Verdeling eiwitten over de dag belangrijk, 20 gram eiwit per hoofdmaaltijd, bedtime snack gebruikenHoogwaardige eiwitten gebruiken1,5-1,7 gram eiwit per kg per dag.Uiteraard altijd in combinatie met 3 x per week training

SamenvattingOndervoeding bij COPD:

BMI< 21gewichtverlies, 5% in3 mnd of 10% in 6mndverlaagde FFMI, < 15 bij vrouwen < 17 bij mannen

Verlaagde FFM komt veel voor bij COPD: bij aanvang longrevalidatie 28,5%. Vooral bij patiënten met een lage BMI, maar ook 30% van patiënten met een normale BMI (21-25) is de FFMI verlaagd.

Gouden formule bij behandelen van ondervoeding: multidisciplinaire samenwerking, fysio-dietist-arts-vp-evt maatschappelijk werk/psycholoog.Goed assessment waarin 4 domeinen in kaart worden gebracht is essentieel, fysiologische stoornis, klachten en beperkingen, kwaliteit van leven

SamenvattingOnderdelen behandelplan diëtist:• Energie- en eiwitverrijkte voeding. 1,5 gram eiwit per kg lich.gewicht per dag•Aandacht voor verdeling van eiwit over de dag, eiwitinname na training•Eetpatroon, regelmaat in maaltijden, volwaardigheid voeding•Calcium en vitamine D

Onmisbare onderdelen behandelplan diëtist:• Breng de patiënt in kaart, weet wie er voor je zit. Fysiek, psychisch, cognities t.a.v. voeding, beweeggedrag, sociaal, omgeving / mantelzorg, boodschappen, koken, vermoeidheid, roken. •Toets adviezen op haalbaarheid, voeg in bij de patiënt, motivatie tot verandering?•Start drinkvoedingen altijd pas na aanpassen verbeteren normale voeding