Zorgpad COPD COPD in de PRAKTIJK. zorgpad COPD Inleiding Rob Brouwer, apotheker Het Protocol Corine...
-
Upload
frieda-declercq -
Category
Documents
-
view
229 -
download
5
Transcript of Zorgpad COPD COPD in de PRAKTIJK. zorgpad COPD Inleiding Rob Brouwer, apotheker Het Protocol Corine...
zorgpad COPD
COPD in de PRAKTIJK
zorgpad COPD
InleidingRob Brouwer, apotheker
Het ProtocolCorine Baar-Poort, huisarts
De PraktijkJanet van den Berg, POH
Jolande van Teeffelen, diëtisteWim van de Oever, fysiotherapeut
De tweede lijnBianka Mennema, longarts
zorgpad COPD
Inventarisatievragen
zorgpad COPD
De Oorsprong van
GC Levinas
zorgpad COPD
Deelgemeente Kralingen-Crooswijk 50.000 inwoners
Crooswijk
Kralingen
WestKralinge
nOost
Esch
zorgpad COPD
Huisartsen (3/6)ApotheekFysiotherapie (4)DiëtetiekLogopedieVerloskundigenStar-MDC
Kralingen West : 15.000
2002 - 2012
GC Levinas
Bavo / Indigo / DockGeestelijke zorgPedicureThuiszorg Rotterdam
zorgpad COPD
zorgpad COPD
De Omgeving
zorgpad COPD
Demografie
Stand 1 januari, Autochtoon
Stand 1 januari, Marokkanen
Stand 1 januari, Turken
Stand 1 januari, Kaapverdianen
Stand 1 januari, Antillianen
Stand 1 januari, Surinamers
Stand 1 januari, Overig niet-westers
Stand 1 januari, Ov. Europese Unie_2007
Stand 1 januari, Overig westers
zorgpad COPD
De Aanleiding
zorgpad COPD
Snijdende lijnen
• Niels Chavannes / Stg Boog / Haven zkh• 20.000 – 30.000 COPD patiënten in Rijnmond• Start 2007, looptijd 3 jaar• Verbetering COPD zorg door multidisciplinaire
aanpak• Verdubbeling aantal COPD patiënten in 20
jaar• Model 1e lijn >> Kroonluchter• Model 1e lijn + 2e lijn >> Transmuraal protocol
zorgpad COPD
patiënt
familie & naasten
POH/thuiszorg
huisarts apothe
ek
dietiste
psycholoogamwproject kroonluchter
(1e lijns)
specialist
Snijdende Lijnen
fysiotherapeutergotherapeut /
logopedie
zorgpad COPD
De Doelstelling
zorgpad COPD
Doelstellingen zorgpad
• Versterking eerstelijns zorg door samenwerking
• Ontdubbelen zorgaanbod (Lesa)• Verdelen van verantwoordelijkheden (Lesa)• Afstemming zorgaanbod bij multi-
disciplinaire problematiek• “One Stop Shop” benadering / gemak voor
patiënt• Versterking van (individuele) disciplines
door samenwerking
zorgpad COPD
Model Samenwerking ZorgpadenD i s c i p l i n e
Extern
Z o r g p a d
HA APO FT Diet SPV GGZ POH Logop Ergoth Verlosk STAR-MDCGeest. Verz. Spec. IZER TZ
COPD X X X X X X X
Diabetes X X (X) X X
Kwetsb.Oudn. X X X
Obesitas X X X X X
CVRM X N a d e r t e b e p a l e n
Polyf.Verpl.Huis X (X) X
Pall.Term.Zorg X (X) X X
Psych.Soc.Zorg X X X X
Spraak / Taal X X
Geest. Zorg X X X X
Verlosk. N a d e r t e b e p a l e n
Oncolog.Reval. N a d e r t e b e p a l e n
Verstand. Gehand. N a d e r t e b e p a l e n
zorgpad COPD
De Uitwerking
zorgpad COPD
POH Planning / organisatie zorgpad, Spirometrie, Saturatiemeting, Dossierbewerking (HIS), Screening (MRC , CCQ , [CRQ]), Begeleiding zorgroutes
Fysiotherapie Nulmeting, verbeteren zelfredzaamheid en ziekte-inzicht, aangepast sporten cq sportvereniging, behandelplan en follow-up
Diëtiste Diagnostiek voedingstoestand, vaststellen behandeldoelen, vervolging en begeleiding patiënt communicatie
Apotheek “Medicatiecheck”, instructie, device-advies, therapietrouw, farmaco-educatie, medicatiebewaking, - begeleiding, screening op: overgebruik KWLV, Pred-kuren, Antibiot,
Huisarts Evaluatie, bijsturing behandelplan, diagnostiek (dd), zorgroute differentiatie, protocollering, verwijzing 2e lijn, consultering AMW, GGZ, ergotherapie en logopedie
zorgpad COPD binnen GC Levinas
zorgpad COPD
Zorgpad COPD GC Levinas
Longartszorgroute 2, nadere diagnostiek, O2 indicatie, stoppen-met-roken poli, indiceren longrevalidatie, communicatie & terugverwijzing 1e lijn.
hoofdbehandelaarschap
zorgroute 1Elke COPD patiënt wordt minimaal eenmaal per jaar uitgenodigd voor zorgpad.
zorgpad COPD transmuraal
zorgpad COPD
De begrippen
zorgpad COPD
CCQThe Clinical COPD Questionnaire (CCQ): • bevat 10 vragen over het welbevinden van de laatste 7 dagen;
• elke vraag kan worden beantwoord met score van 0 – 6; CCQ totaal score = (CCQ1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7 + 8 + 9 + 10)/10; CCQ symptoom score = (CCQ1 + 2 + 5 + 6)/4; CCQ functie score = (CCQ7 + 8 + 9 + 10)/4; CCQ mentale score = (CCQ3 + 4)/2. www.ccq.nl (online score bepalen)
zorgpad COPD
MRCBent u wel eens kortademig? MRCEn zo ja, welke van de onderstaande uitspraken is voor u het meest van toepassing Ik heb geen last van kortademigheid 0 Ik word alleen kortademig bij zware inspanning 1 Ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of tegen
een lichte helling oploop2
Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo loop
3
Na ongeveer lopen op vlak terrein of na een paar minuten lopen op vlak terrein moet ik stoppen i.v.m. kortademigheid
4
Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aan- of uitkleden
5
zorgpad COPD
Gold-klassificatie0. (at risk, spirometrie niet afwijkend, chronische symptomen)
1. mild COPD: FEV1 80% pred
2. matig COPD: 50% FEV1 < 80% pred
3. ernstig COPD: 30% FEV1 < 50% pred
4. zeer ernstig COPD: FEV1 < 30%
zorgpad COPD
Het ProtocolCorine Baar-Poort, huisarts
zorgpad COPD
zorgpad COPD
Voor vervolg zie volgende dia
zorgpad COPD
Vervolg van vorige dia
zorgpad COPD
• COPD-patiënten met lichte ziekte last waarbij behandeling is ingezet
• huisarts is hoofdbehandelaar
1x per jaar consult bij POH(met LF & MRC en CCQ)
1x per jaar consult diëtiste
1x per jaar evaluatie bij fysio-therapeut
1x per jaar informatie over COPD
1x per jaar evaluatie bij apotheek
1x per jaar bij de huisarts
stop met roken programma via POH
dieetadviezen
aanbod meer bewegen, conditie verbetering via fysio
waar nodig ook mogelijkheid ergotherapie en logopedie
• Gold 4, palliatief, met behandeladvies van de longarts
zorgroute 1COPD- carrousel
zorgpad COPD
De tweede lijnBianka Mennema, longarts
zorgpad COPD
zorgroute 2Longarts
• COPD-patiënten met matige ziektelast
• COPD-patiënten met ernstige ziektelast
• longarts is hoofdbehandelaar
• integrale benadering op 4 domeinen:• stoornis
• beperkingen
• kwaliteit van leven
• klachten
• bij inzet van de behandeling zijn er drie mogelijkheden:• Patiënt gaat met behandeladvies terug naar 1e lijn
• Patiënt gaat met behandeladvies terug naar 1e lijn en controle in 2e lijn (gedeelde zorg)
• Patiënt wordt behandeld in de 2e lijn (De longarts beoordeelt regelmatig of de patiënt terug kan vallen in zorgroute 1 of 2)
zorgpad COPD
De PraktijkJanet van den Berg, POH-S
zorgpad COPD
Deelnemers:• Patiënt
&• POH• Diëtiste• Fysiotherapeut• Film• Apotheek• Huisarts
Op verzoek sluiten aan:LogopedieErgotherapie
COPD Carrousel
zorgpad COPD
4 (12 pat) carrousels per maand
POH Diëtist Fysio Film Apotheek Huisarts Einde
Patiënt I 13:30 14:00 14:30 15:00 15:15 15:45 16:00
Patiënt II 14:00 14:30 15:00 15:30 15:45 16:00 16:15
Patiënt III 14:30 15:00 15:30 15:45 16:00 16:15 17:30
POH Diëtist Fysio Film Apotheek Huisarts Einde
Patiënt I 8:00 8:30 9:00 9:30 9:45 10:15 10:30
Patiënt II 8:30 9:00 9:30 9:45 10:15 10:30 10:45
Patiënt III 9:00 9:30 9:45 10:15 10:30 10:45 11:00
POH 0:30 uurDiëtist 0:30 uurFysio 0:30 uurFilm 0:15 uurApotheek 0:30 uurHuisarts 0:15 uurTotaal 2:30:00 uur
zorgpad COPD
COPD-Carrousel folder
zorgpad COPD
zorgpad COPD
COPD Carrousel
zorgpad COPD
COPD Carrousel
zorgpad COPD
De PraktijkJolande van Teeffelen, diëtiste
zorgpad COPD
COPD Carrousel
zorgpad COPD
COPD Carrousel
zorgpad COPD
De PraktijkWim van den Oever, fysiotherapeut
zorgpad COPD
COPD Carrousel
zorgpad COPD
COPD Carrousel
Voornaamste ervaren klachten en problemen: • lage inspanningscapaciteit• ventilatoire zwakte• perifere spierzwakte• verminderde kwaliteit van leven • verminderde sociale participatie • verlaagd zelfbeeld
zorgpad COPD
COPD Carrousel
Fysiotherapeutische doelstellingen: • verminderen van de kortademigheid• verbeteren van het inspanningsvermogen en de fysieke activiteit• verbeteren van de mucusklaring• verbeteren van de kennis, het zelfmanagement en het vertrouwen om dingen te kunnen uitvoeren
zorgpad COPD
De PraktijkRob Brouwer, apotheker
zorgpad COPD
COPD Carrousel
zorgpad COPD
De Praktijkergotherapeut
logopediste
zorgpad COPD
COPD Carrousel
zorgpad COPD
De PraktijkCorine Baar, huisarts
zorgpad COPD
COPD Carrousel
zorgpad COPD
COPD managementplan pagina 1
zorgpad COPD
COPD managementplan (pagina 2)
zorgpad COPD
COPD MONITORING
zorgpad COPD
• gebruik waarden uit NHG koppelingstabel• kijk wat je preferente zorgverzekeraar
vraagt• stel een dataset vast• bespreek wie welke controle verricht• meet regelmatig en evalueer samen
COPD MONITORING
zorgpad COPD
COPD Carrousel
zorgpad COPD
EXTRAWim van den Oever, fysiotherapeut
Voornaamste ervaren klachten en problemen:
• lage inspanningscapaciteit• ventilatoire zwakte• perifere spierzwakte• verminderde kwaliteit van leven • verminderde sociale participatie • verlaagd zelfbeeld
Fysiotherapeutische doelstellingen:
• verminderen van de kortademigheid• verbeteren van het inspanningsvermogen en de fysieke activiteit• verbeteren van de mucusklaring• verbeteren van de kennis, het zelfmanagement en het vertrouwen om dingen te kunnen uitvoeren
TRAININGSPROGRAMMA
Trainingsonderdelen:• Ademhalingsoefening-
en(voor mucusklaring,ontspanning en betere ventilatie)
• Inspanningstraining: ‘cardio’ • Spiertraining: ‘fitness’
Eventueel toegevoegd: • psychosociale begeleiding• ergotherapie• dieetondersteuning• gedragseducatie (energieverdeling)
Tijdsduur
* minimaal drie maanden, advies is 6 mnd.* na zes maanden training blijft het effect nog 18 maanden min of meer behouden* voor ‘onderhoud’ wordt aanbevolen de training voor 1 uur per week te continu- eren (voor onbeperkte duur).
BEOOGDE RESULTATEN
Toename van:• levenskwaliteit• zelfvertrouwen• sociale participatie• maximale inspanningscapaciteit• wandelafstand• uithoudingsvermogen
Afname van: • vermoeidheid• kortademigheid tijdens inspanning• hartfrequentie• ademfrequentie (bij een zelfde zuurstofopname)• dyspneu • angstgevoelens• medische consumptie (kosteneffectiviteit)
Fysiologisch: • hypertrofie van de perifere spieren • aanpassingen in cardiocirculatoire functies:
aërobe enzymen, capillarisatie, verhoging myoglobinegehalte
• afname van hart- en ademfrequentie• afname van lactaatproductie• toename van oxidatieve enzymen in de
spier dwz. verbetering van van aërobe metabolisme in de spier toename van ademteugvolume
ORGANISATIE
• carrousel of directe verwijzing• metingen door fysio = bepaling base-line• opzetten van trainingsprogramma • halfjaarlijkse evaluaties d.m.v. metingen
(spierkracht, wandelafstand, expiratie- volume) en vragenlijsten (kwaliteit van leven, patiëntspecifieke klachten etc.)
• Jaarlijks opnieuw participeren in carrousel
TRAININGSVORMEN
Dit kan individueel of in groepen. Voor groepstraining is toestemming van de zorgverzekeraar vereist.
OPZET PER GOLD CLASSIFICATIE
1.
• Instructies, adviezen voor zelfmanagement. Indien pt duidelijk gemotiveerd is dan kan hij of zij wel trainen via de aanvullende verzekering, dus niet op chronische basis.
• Afhankelijk van de verzekering duurt deze training dan 3 tot 6 maanden
2.
2 en 3.
4.
Afhankelijk van baseline meting wel of niet trainen. Nu onder chronische indicatie.
2x1 uur per week intensieve training met schema voor thuis oefenen.
Training, maar sterk accent op leren omgaan met forse beperkingen vooral dus gericht op gedrag en ADL.
ERVARINGEN UIT DE PRAKTIJK
Patiëntencategorieën:
De ‘geschrokkenen’ of ‘opbouwers’(Gosselink): zij trainen trouw en intensief en boeken goede resultaten.
De ‘gelatenen’ of‘overwinteraars’ (Gosselink).Zij trainen omdat de dokterdat gezegd heeft maar hetmoet wel rustig aan gaan.Deze groep gaat een beetje vooruit qua spierkracht en
uithoudingsvermogen.Subjectief is er niet zo veel
winst (bv. ADL functie)
De ‘opgevers’ of ‘chonische’(Gosselink) : elke inspanningschrikt af, men is bang om‘alles erger te maken’ en Vaak zijn er diverse comorbi-diteiten, vooral hart- envaatproblemen. Dezemensen haken na eenpaar keer af.
1.
SLOT
PLUSSEN EN MINNEN:
+ Veel mensen knappen enorm op en zijn tot veel meer in staat. Hun levenskwa-
liteit neemt toe.- Subjectief welbevinden is meestal niet in objectieve meetwaarden terug te vinden.