Nascholingsmateriaal bij Landelijke Samenwerkings Afspraak Ondervoeding Versie 8 augustus 2010Louwrens Boomsma, NHG

Module 1 Inleiding en programmaInleidingBij het maken van scholingsmateriaal gaan we uit van zeven competenties omschreven voor (huis)artsen (CAN-MEDS). Onderstaand treft u de competenties met enkele voorbeelden. In deze nascholing gaan we gedeeltelijk in op de vakinhoudelijke competenties, maar ligt het zwaartepunt op samenwerken en het organiseren van gestructureerde samenwerking. Arts-patiëntcommunicatie, wetenschap en professionaliteit komen zijdelings aan de orde.

Competenties: Voorbeelden:Vakinhoudelijk vroege signalering, diagnose en therapie van ondervoeding;Arts-patiënt communicatie motiveren van patiënten tav extra voeding;Samenwerken binnen en buiten praktijk, in casu met diëtist en thuiszorg;Organiseren verbeterplannen maken van de samenwerking;Maatschappelijk handelen winst voor de patiënt t.a.v. vroege herkenning (betere kwaliteit van

leven, voorkomen complicaties, ziekenhuisopnames, en zelfs mortaliteit), de winst van samenwerken bij ondervoeding;

Wetenschap en Onderwijs eventueel artikel H&W/Nederlands Tijdschrift voor Voeding en Dietetiek; aandacht tijdens opleiding tot huisarts en/of relevante kaderopleidingen

Professionaliteit creëren van een benchmark, concrete verbeterplannen.

De vakinhoudelijke aspecten staan bij deze nascholing niet centraal maar vormen een opstap om de samenwerking te concretiseren. Hiervoor maken we bij voorkeur gebruik van bestaand nascholingsmateriaal zoals Programma’s voor Individuele Nascholing (PIN), waarin casuïstiek staat, een kennistoets en de nodige stellingen. Bij het onderwerp ondervoeding maken we gebruik van nascholing ontwikkeld door de Stuurgroep Ondervoeding.

Voor de arts-patiënt communicatie is de beste vorm van nascholing een rollenspel of video-opname. Het voert te ver om deze onderwijsvormen nu in deze samenwerking in te voeren, omdat deze competentie hier beperkt van toepassing is.Voor de samenwerking is de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken (LESA) Ondervoeding beschikbaar met in dit geval de diëtisten, thuiszorgmedewerkers en eventueel apothekers. Tijdpad: Bij deze scholing denken we aan een dagdeel van 2-2 1/2 uur. De uitdaging zal zijn huisartsen te motiveren aan de nascholing deel te nemen.

Onderstaand een voorstel voor een nascholingsmodule, waarbij de verschillende onderdelen in principe uitwisselbaar zijn:

10 min Opening met competenties, leerdoelen en programmaKennismaking afhankelijk van groepsgrootte en vaststellen van leerdoelen!

plenair

10 min Invullen Quickscan en bespreken in tweetallen, vervolgens plenair. tweetal plenair30 min Casusbespreking waarbij inhoudelijke aspecten van de aandoening en de

toegevoegde rol van de samenwerking van huisarts en diëtist. Er zijn verschillende casus afhankelijk van het LESA onderwerp.Alternatief: Invulschema rond thema samenwerken

groepen

10 min Plenair terugkoppelen van aandachtspunten in de casus en discussie. plenair

15 min Pauze

30 min Maken van verbeterplan inzake de samenwerking in groepjes. groepen20 min Plenair bespreken van verbeterplannen plenair10 min Afsluiting, leerpunten en vervolgafspraken. plenair

Module Quickscan voor samenwerking huisarts-thuiszorg-diëtist bij ondervoeding

Hieronder vindt u een aantal stellingen en de mogelijke reacties daarop. Omcirkel het antwoord dat op uw situatie van toepassing is.

Stelling Uw reactie en score

0 2 3 51. Wij* hebben afspraken over signalering van ondervoeding bij

kwetsbare ouderen en en/of patiënten met een chronische aandoening.

nooit soms meestal altijd

2. Wij* hebben inzicht in elkaars werkwijze bij het signaleren van ondervoeding.

nooit soms regelmatig altijd

3. Wij* hebben afspraken over voorlichting en behandeling bij patiënten met ondervoeding.

nooit soms meestal altijd

3. Wij* hebben een protocol voor de verwijzing en terugverwijzing van patiënten met ondervoeding.

nooit soms regelmatig altijd

5. Wij* weten wanneer we voor elkaar bereikbaar zijn voor overleg over patiënten met (dreigende) ondervoeding.

nooit soms regelmatig altijd

SUBTOTAALTOTAALSCORE: …………………….. ← ← ← ←

* De huisarts en de praktijkmedewerkers of (thuiszorg)verpleegkundige dan wel diëtist met hun medewerkers

Score a: 20– 25, Score b: 13 – 19, Score c: 7-12, Score d: 0 – 6

Module 3 Casuistiek: Casus Mevrouw Pieterse

Mevrouw PieterseMevrouw Pieterse is 75 jaar en woont zelfstandig, samen met haar echtgenoot. Hij is sinds kort na een CVA hulpbehoevend, reden waarom thuiszorg is ingezet. Dagelijks komt een (thuiszorg)-verpleegkundige meneer verzorgen. Mevrouw heeft een chronische darmaandoening, waarvoor ze onlangs is geopereerd. De situatie valt haar zwaar, daarom levert de thuiszorg ook huishoudelijke hulp. Ook legt de (thuiszorg)verpleegkundige wekelijks medicijnen voor beiden klaar.Sinds mevrouw uit het ziekenhuis is ontslagen heeft ze last van verminderde eetlust en darmproblemen. Beantwoord de vragen maar lees niet vooruit omdat eventuele antwoorden in het vervolg kunnen worden gegeven.

1) Wat zijn uw diagnostische overwegingen bij deze patiënten?

Beiden zijn nog goed helder, maar de heer is vanwege zijn doorgemaakt CVA minder mobiel en kan niet voor zichzelf zorgen. Mevrouw is na ontslag uit het ziekenhuis erg moe, slap, misschien ook wat down en ziet overal tegenop.

2) Wat wilt u nog meer weten om de diagnose ondervoeding te kunnen stellen?

Mevrouw Pieterse is de laatste maand drie kilogram afgevallen. Zij klaagt over gebrek aan kracht en conditie. Boodschappen doen en de trap op en af lopen lukt niet meer. U merkt op dat u een slappe handdruk kreeg bij binnenkomst.

3) Welk lichamelijk onderzoek doet u?

4) Wat is uw beleid?

De thuiszorgverpleegkundige heeft een algemeen voedingsadvies (energierijke maaltijden en tussentijdse verstrekkingen) gegeven, schriftelijke informatie verstrekt en zij is van plan om het gewicht wekelijks te volgen. 5) Hoe stemt u af met de thuiszorgverpleegkundige?

6) Komt mevrouw Pieterse eventueel in aanmerking voor verwijzing?

7) Schrijft u ook dieetvoeding voor? Zo ja, welke, door wie voor te schrijven en in welke dosering?

Casus Mevrouw Pieterse Achtergrondinformatie

1) Wat zijn uw diagnostische overwegingen bij deze patiënten?Bij het echtpaar Pieterse is sprake van een kwetsbare situatie. Omdat de heer hulpbehoevend is kan hij moeilijk alleen gelaten worden. Dat vraagt meer inzet van de mantelzorg, zijn echtgenote, die zelf nu ook kwetsbaar is vanwege haar recente ontslag uit het ziekenhuis. Meerdere problemen op het gebied van ADL vragen om aandacht. De thuiszorg is bij uitstek geschikt om de problemen in kaart te brengen en eventueel bij bepaalde onderdelen verdere diagnostiek te doen. Dat kan gaan om ADL, mentale achteruitgang en in dit geval ondervoeding.Als we kijken naar het onderdeel ondervoeding blijkt dat 25 tot 40 procent van de ziekenhuispatiënten, 20 tot 25 procent van de verpleeghuispatiënten en 15 tot 25 procent van de thuiszorgcliënten ondervoed is (Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen). De belangrijkste risicogroepen zijn: ouderen, chronisch zieken, oncologische patiënten en mensen die een operatie moeten of hebben ondergaan.Huisartsen en verpleegkundigen dienen alert te zijn op ondervoeding bij:- kwetsbare ouderen thuis, in een verzorgingshuis of woonzorgcentrum;- patiënten die meerdere ziekten hebben, chronisch ziek zijn of veel medicatie gebruiken;- patiënten met lichamelijke beperkingen;- patiënten met een niet-passende gebitsprothese, kauw- of slikproblemen;- patiënten (met name oudere en ernstig zieke) die recent ontslagen zijn uit het ziekenhuis;- patiënten met psychosociale problemen en verwaarlozing;- patiënten met alcohol- of drugsmisbruik.

Van de chronische ziekten zijn met name van belang: COPD, CVA, decubitus, dementie, depressie, hartfalen, inflammatoire darmziekten, maligniteiten en reumatoïde artritis..Het echtpaar Pieterse vormt onmiskenbaar een risicogroep voor ondervoeding.

2) Wat wilt u nog meer weten om de diagnose ondervoeding te kunnen stellen?Bij verdenking op ondervoeding is het aan te bevelen te vragen naar onbedoeld gewichtsverlies, de BMI te bepalen en te letten op signalen van ondervoeding. Een ingevallen gelaat, afgenomen spiermassa of -kracht, een apathische reactie of het ontbreken van belangstelling voor de omgeving kan passen bij ondervoeding. Overigens doen deze signalen zich pas in een laat stadium van ondervoeding voor. De thuiszorg maakt gebruik van een gevalideerde screeningsvragenlijst voor ondervoeding: de SNAQ65+. De vragenlijst is voor elke thuiswonende oudere te gebruiken. De SNAQ65+ omvat vier vragen:

1. Bent u onbedoeld 4 kg of meer afgevallen in de laatste zes maanden? 2. Meet de bovenarmomtrek minder dan 25 cm?3a. Had cliënt afgelopen week een verminderde eetlust? 3b. Kan cliënt een trap op en aflopen zonder te rusten?

Bij een bevestigend antwoord op de eerste twee vragen, is er sprake van ondervoeding. Bij uitsluitend een positief antwoord op vraag 3a én een negatief antwoord op vraag 3b loopt de cliënt risico op ondervoeding.

Op basis van de definitie van (risico op) ondervoeding (tabel 1) wordt de grens voor onbedoeld gewichtsverlies getrokken bij > 5% in de afgelopen maand. Afhankelijk van het oorspronkelijke gewicht van mevrouw Pieterse is er bij dit gewichtsverlies sprake van ondervoeding.

Onder overige cliënten, volwassenen tussen de 18 en 65 jaar, is ondervoeding met behulp de BMI en het percentage onbedoeld gewichtsverlies op te sporen.In het screeningsinstrument zijn alternatieven aangegeven voor het percentage gewichtsverlies in kilo’s en voor bovenarmomtrek in plaats van BMI. Het screeningsinstrument bevat een meetlint in de vorm van een keycord ( zie onder) om de bovenarmomtrek snel te kunnen meten.

3) Welk lichamelijk onderzoek doet u?U weegt mevrouw als zij een weegschaal heeft en meet zo mogelijk de lengte om de BMI te kunnen berekenen. Als u daarvoor geen mogelijkheden heeft kunt u de bovenarmomtrek meten met het meetlint.Samenvattend:Stap 1 Gewichtsverlies is 3 kilo in de afgelopen maand, officieel onvoldoende (geen 4 kg in

6 maanden). Stap 2 De bovenarmomtrek is 25,5cm, oftewel nog net voldoende: verder naar stap 3.

NB: het is echter goed verdedigbaar om op basis van deze gegevens de voedingstoestand als onvoldoende te interpreteren. Dat betekent directe verwijzing naar de diëtist.

Stap 3 Er is sprake van verminderde eetlust, de conditie gaat achteruit, cliënt kan de trap niet meer op en af zonder te rusten. Extra informatie over de slappe handdruk en boodschappen niet meer kunnen doen bevestigen de fysieke achteruitgang. Er is duidelijk sprake van risico op ondervoeding (code ‘oranje’).

De toegevoegde waarde van verder lichamelijk onderzoek is beperkt.

Figuur: Stappenplan bij gewichtsverlies, armomtrek, verminderde eetlust en functioneren.

4) Wat is uw beleid?

Op basis van de screening zit mevrouw Pieterse tussen risico op ondervoeding en ondervoeding (zie figuur). Bij een risico op ondervoeding kunt u eerst zelf adviezen geven, maar wanneer het gewicht verder daalt is verwijzing naar de diëtist vereist.

Tabel 1 Gebruikte begrippen en criteria ( overgenomen uit de LESA Ondervoeding)Gewichtsverlies is onbedoeld gewichtsverlies. Ten minste één van de volgende criteria is aanwezig:

Begrippen CriteriaVolwassenen tot 65 jaar Ouderen COPD-patiënten

Ondervoeding > 5% gewichtsverlies in de laatste maand

> 10% in het afgelopen half jaar

BMI < 18,5

> 5% gewichtsverlies in de laatste maand

> 10% in het afgelopen half jaar

BMI < 20

> 5% gewichtsverlies in de laatste maand

> 10% in het afgelopen half jaar

BMI < 21Risico op ondervoeding

gewichtsverlies tussen 5 en 10% in het afgelopen half jaar

3 dagen (vrijwel) niet gegeten hebben

1 week < normaal gegeten

gewichtsverlies tussen 5 en 10% in het afgelopen half jaar

3 dagen (vrijwel) niet gegeten hebben

1 week < normaal gegeten

gewichtsverlies tussen 5 en 10% in het afgelopen half jaar

3 dagen (vrijwel) niet gegeten hebben

1 week < normaal gegeten

In dit geval van risico op ondervoeding geeft de thuisverpleegkundige eerst een algemeen voedingsadvies (energierijke maaltijden en tussentijdse verstrekkingen), verstrekt schriftelijke informatie, zoals de patiëntenbrief en is het zaak om het gewicht wekelijks te volgen. 5). Hoe stemt u af met de thuiszorgverpleegkundige?

De verpleegkundige verwijst patiënten die ondervoed zijn naar de huisarts en/of de diëtist, afhankelijk van de lokale afspraken . Zij geeft daarbij de screeningsinformatie en andere voedingsgegevens mee. De huisarts informeert de verpleegkundige over het gekozen beleid. Het is belangrijk afspraken te maken hoe en wanneer overleg mogelijk is. Als de verpleegkundige een behandeling inzet en vervolgt is het van belang een tijdschema aan te geven en momenten van overleg te structureren.

6) Komt mevrouw Pieterse eventueel in aanmerking voor verwijzing?Het gaat hier om het onderscheid tussen risico op ondervoeding en daadwerkelijk ondervoeding (zie tabel 2). Als het gewicht van mevrouw Pieterse blijft dalen komt zij in aanmerking voor verwijzing naar de diëtist. De huisarts verwijst naar de diëtist met een concrete vraagstelling en geeft relevante informatie mee. Hieronder wordt verstaan: uitkomsten van anamnese en onderzoek gerelateerd aan het voedingsprobleem, eventueel eerdere of reeds ingezette voedingsbehandeling, relevante medicatie, comorbiditeit, prognose en achtergrondinformatie (bijvoorbeeld sociale aspecten).

De huisarts verwijst patiënten met ondervoeding naar de diëtist, ook als nadere diagnostiek door een specialist nodig of gewenst is. De huisarts start alvast met de hierboven genoemde algemene adviezen.

Bij ernstig gewichtsverlies en weinig voedselinname in de afgelopen week wordt bij de start van de voedingsbehandeling rekening gehouden met het risico op het refeeding syndroom. Dit is een ernstige metabole complicatie die wordt gekenmerkt door hypofosfatemie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, hypocalciëmie en thiaminedeficiëntie wat door preventieve suppletie, monitoring van bloedwaardes en langzaam starten van voeding voorkomen kan worden. Bij een hoog risico op refeeding is verwijzing naar de tweede lijn noodzakelijk.

Tabel 2 Behandeling, verwijzing en consultatie

Hulpverlener Risico op ondervoeding OndervoedingHuisarts Algemene adviezen voor eiwit- en

energieverrijkte voeding en tussen- maaltijden (NHG-Patiëntenbrief).Consultatie diëtist indien behandeldoel niet gehaald wordt.

Verwijzing naar diëtist en tegelijkertijd algemene adviezen voor eiwit- en energieverrijkte voeding en tussenmaaltijden.Overleg diëtist bij stagnerend herstel.

Diëtist Individueel voedingsbehandelplan.Overleg met huisarts bij stagnerend herstel.Verwijzing naar huisarts bijbijkomende ziekteverschijnselen.

Individueel voedingsbehandelplan.Overleg met huisarts bij:- risico op refeeding syndroom- stagnerend herstelVerwijzing naar huisarts bijbijkomende ziekteverschijnselen.

Verpleegkundige

Algemene adviezen voor eiwit- en energieverrijkte voeding en tussen- maaltijden.Overleg met huisarts bij:- bijkomende ziekteverschijnselen- stagnerend herstelOverleg met diëtist bijstagnerend herstel.

Verwijzing naar huisarts en/of diëtist.Uitvoering voedingsbehandelplan en overleg met diëtist bij problemen.Overleg met huisarts bij:- bijkomende ziekteverschijnselen- stagnerend herstel

7) Schrijft u ook dieetvoeding voor? Zo ja, welke, door wie voor te schrijven en in welke dosering?Dieetvoeding kan eventueel als aanvulling worden voorgeschreven. In eerste instantie verdient het de voorkeur om de voeding energie- en eiwitrijker te maken met normale voedingsmiddelen. Het zal echter vaak gewenst zijn de diëtist in consult te roepen. Zie ook de LESA Ondervoeding.Wanneer sondevoeding geïndiceerd is, vindt afstemming tussen huisarts, thuiszorgverpleegkundige en diëtist plaats over het te volgen beleid aangaande starten, verminderen of staken van de sondevoeding. De diëtist bepaalt de hoeveelheid en soort sondevoeding en het toedieningsschema.

Module 4: ALTERNATIEF: Invulschema: op welke gebieden kunnen huisartsen, thuiszorg en diëtisten samenwerken op het gebied van ondervoeding?

In onderstaand schema vragen we huisartsen, thuiszorg en diëtisten mogelijke onderwerpen voor samenwerking aan te geven bij patiënten met verdenking op ondervoeding. Voor de structuur is een indeling gemaakt in verschillende aspecten van het diagnostisch en therapeutisch proces, maar dat is niet bindend. De bedoeling is om in groepjes van huisartsen met thuiszorg en diëtisten het schema in te vullen en daarna plenair de rollen te inventariseren en te discussiëren. Het vervolg is om voor een onderwerp van de samenwerking een zogenaamd verbeterplan te maken.

Werkwijze: Vorm groepjes van huisartsen en zo mogelijk thuiszorg en diëtisten Deel de schema’s per groep uit Geef de groep 20 minuten om het schema in te vullen en te bespreken Koppel plenair terug (10 min) over welke gebieden men afspraken zou willen maken. Vat de onderwerpen samen ( 10 min) die als onderlegger kunnen dienen voor het verbeterplan.

Vraag: Geef de mogelijke rol aan van de huisarts, thuiszorg en diëtisten bij een aantal problemen op het gebied van ondervoeding waar u zelf niet goed uitkomt (vul voorbeelden aan):

Problemen huisarts thuiszorg diëtist(vroeg) Signalering van ondervoeding bij patiënten at risk (wie zijn dat dan).

Diagnostiek van ondervoeding.

Begeleiding en voorlichting bij (risico op) ondervoeding.

Verwijzing en afstemming.

Module 5: Verbeterplan samenwerking huisarts, thuiszorg en diëtist.

Een verbeterplan moet voldoen aan een aantal criteria die worden samengevat als SMART en small. De SMART-criteria zijn:Specifiek Het doel van het verbeterplan moet specifiek en zo concreet mogelijk zijn. Bijvoorbeeld: Het doel is bijvoorbeeld om te komen tot signalering van ondervoeding bij patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding.MeetbaarHet resultaat van het verbeterplan moet in een maat of getal zijn uit te drukken. Bijvoorbeeld: Het beoogde resultaat is dat bepaalde patiëntengroepen in kaart gebracht zijn voor eventuele ondervoeding.Aan het begin van een verbeterplan moet eerst de uitgangssituatie worden vastgelegd en dus een nulmeting worden uitgevoerd.Aansprekend Het verbeterplan moet u en uw (praktijk)medewerkers aanspreken. Iedereen in de praktijk moet zich betrokken voelen bij het plan en de uitwerking ervan. Een gemeenschappelijke activiteit motiveert. Ook kan de uitvoering van onderdelen van het verbeterplan dan gemakkelijker worden gedelegeerd. Negatief voorbeeld: langdurige zoekacties in het HIS en het raadplegen van lange lijsten spreken de meeste praktijkmedewerkers niet aan.RelevantHet verbeterplan moet op korte termijn in de dagelijkse praktijk kunnen worden toegepast. Bijvoorbeeld: De (praktijk)medewerkers krijgen training in de SNAQ 65+ en zien daardoor de relevantie van het verbeterplan in.TijdgebondenHet verbeterplan wordt in een vastgelegde periode uitgevoerd en daarna geëvalueerd.Negatief voorbeeld: Het doel ’alle ouderen screenen op ondervoeding’ is niet specifiek, niet meetbaar, zal weinigen aanspreken en heeft geen tijdsafbakening. Zonder begrenzing in de tijd is evaluatie niet mogelijk en kan het plan niet worden bijgesteld, als dat nodig is.

Ten slotte:Small Bij het maken van een verbeterplan moet de praktijk niet te veel hooi op de vork nemen. Een paar kleine plannen, of een groot plan opgeknipt in brokjes, zijn handzamer dan één groot en verstrekkend plan waaraan de praktijk zich alleen maar kan vertillen.

Opstellen en uitvoeren van een verbeterplanHet maken en uitvoeren van een verbeterplan gaat in stappen.

Stap 1. Inventariseren van onderwerpenWelke onderwerpen komen zoal in aanmerking voor een verbeterplan volgens de SMART-criteria? Mogelijke vragen zijn: Is bij alle patiënten met COPD ( of een andere aandoening) een SNAQ65+ onderzoek op

ondervoeding uitgevoerd? Hebben huisarts en thuiszorg afspraken gemaakt over het inschakelen van een diëtist en

hoe verloopt dat dan? Zijn er samenwerkingsafspraken gemaakt over dieet- en sondevoeding?

1. Welke onderwerpen komen in uw praktijk/situatie in aanmerking voor een verbeterplan?

Stap 2. Kiezen van een onderwerp2. Welk onderwerp wilt u als eerste aanpakken?

Stap 3. Het onderwerp formuleren volgens de SMART-criteriaHet onderwerp moet ‘SMART worden gemaakt’ om bruikbaar te zijn voor een verbeterplan.

3. Vul onderstaande tabel in voor het onderwerp dat u heeft gekozen.

Onderwerp Specifiek Meetbaar Aansprekend Relevant Tijdgebonden

Stap 4. Registreren van de uitgangssituatieOm verbeterplannen te kunnen uitvoeren moet u bepaalde groepen patiënten kunnen opsporen.

4. Kunt u in uw HIS/thuiszorgpopulatie specifieke groepen patiënten opsporen?

Stap 5. Optioneel: Bereiken van de doelgroepU kunt de doelgroep afzonderlijk oproepen voor het uitvoeren van de meting of kiezen voor andere mogelijkheden zoals meting bij reguliere controles.

5. Hoe wilt u de doelgroep bereiken?

Stap 6. Afspraken makenVoor een goede uitvoering van het verbeterplan moet u zowel binnen de praktijk als met externe zorgverleners afspraken maken.

6a. Welke afspraken maakt u binnen uw praktijk/setting met uw praktijkassistente, -ondersteuner of andere thuiszorgmedewerkers?

6b. Welke afspraken maakt u extern met de thuiszorg/diëtist/huisarts?

Achtergrondinformatie over samenwerken en verbeterplannen:

Zorgverleners die tot structurele verbeteringen in hun organisatie willen komen, kunnen eventueel ook de ROS betrekken voor advies en ondersteuning.Voor de verbetering van de zorg kunt u zelf, met kleine stappen, vanuit de eigen praktijk of samenwerkingsverband aan de slag gaan. Verbeterplannen verlopen volgens een aantal stappen:- ga uit van een al bestaand samenwerkingsverband: een HOED, een eerstelijnscentrum, een goed

functionerend team jeugdzorg of wijknetwerk;- ga binnen dit samenwerkingsverband na wat de ambities zijn: hoe belangrijk is versterking van de

ouderenzorg, wat is het ideaalbeeld of plaatje voor deze zorg over vijf jaar. Iedere zorgverlener moet zich daar afzonderlijk over kunnen uitspreken. Formuleer wat de gezamenlijk gedeelde ambities zijn;

- ga na of er ook buiten het huidige samenwerkingsverband ‘medestanders’ zijn. Kijk daarbij vooral naar al bestaande samenwerkingscontacten en bespreek of zij zich willen aansluiten bij de ambities van het samenwerkingsverband;

- ga met alle potentiële deelnemers aan de slag voor het formuleren van een gezamenlijke visie. Die visie is opgebouwd uit:o kenmerken van de populatie en hun zorgvragen;o visie op zorg;o visie op samenwerken.

Na de visiediscussie zullen wellicht deelnemers afhaken. Dit is ook het stadium waarin dit het beste kan gebeuren;

- kies in de visie prioriteiten: wat uit onze visie willen we als eerste bereiken. Kijk bij die keuze zowel naar de termijn voor haalbaarheid als naar financieringsmogelijkheden en geef in eerste instantie voorrang aan snel te behalen winsten. De eerste successen zijn de motor voor verdere ontwikkeling van het samenwerkingsverband;

- vertaal de gekozen prioriteiten naar zo concreet mogelijke doelen, bijvoorbeeld: o we willen binnen x tijd een signaleringsprogramma voor het opsporen van ondervoeding bij

een aantal risicogroepen operationeel hebben;o het consulteren van huisartsen en thuiszorg dan wel diëtisten moet met minstens …% zijn

toegenomen;- maak per doel een plan van aanpak waarin wordt afgesproken hoe dit doel gerealiseerd gaat

worden en wie trekker en aanspreekpunt daarvoor is; - bepaal wanneer en hoe er geëvalueerd wordt; - zorg bij nieuwe toetreders tot het samenwerkingsverband voor onderlinge kennismaking. Neem

bijvoorbeeld als huisartsen, thuiszorg en diëtisten gaan samenwerken de tijd om elkaars denk- en werkwijzen te leren kennen via casuïstiekbesprekingen, het bijwonen van spreekuren of gezamenlijke consulten.

Uitvoering- U kunt voor het introduceren van een verbeterplan gebruik maken van de powerpoint presentatie bij deze nascholing. Hierin worden de stappen van een verbeterplan uitgelegd.- U vraagt de deelnemers een aantal onderwerpen te rubriceren die voor verbetering in de samenwerking in aanmerking komen. In bijgaande tabel vindt u een aantal voorbeelden.- U geeft de deelnemers ongeveer 30 min voor het kiezen van een onderwerp en maken van een verbeterplan. - U heeft nog 20 min om de verbeterplannen te bespreken en implicaties voor de deelnemers te belichten.

Tot slotDe Stuurgroep Ondervoeding heeft verschillende instrumenten ontwikkeld die gebruikt kunnen worden om het verbeterplan in te vullen en de samenwerkingsafspraken uit de LESA Ondervoeding te concretiseren. Naast de screeningsvragenlijst, de SNAQ65+, met toelichting, zijn onder meer beschikbaar een weeg- en screeningsbeleid, een uitwerking van verwijsbeleid, een voorbeeld behandelplan wanneer over te gaan op drink- en sondevoeding, een risicoprofiel en actieplan ten behoeve van de inzet van motiverende gespreksvoering door de diëtist, een losbladig werkboek met een twintigtal onderwerpen voor de cliënt dat de diëtist gebruikt, maar ook door huisartsen en verpleegkundigen kan worden verstrekt. Zie voor meer informatie www.stuurgroepondervoeding.nl. Via deze site zijn ook de screeningsvragenlijsten met meetlint te bestellen.De Stuurgroep ‘Wie beter eet wordt Sneller Beter , kortweg Stuurgroep Ondervoeding, bestaat uit een groep deskundigen op het gebied van (klinische) voeding en ondervoeding als gevolg van ziekte.

Bijlage 1: Argumenten voor en tegen begeleiding door de diëtist te gebruiken door de huisarts en de wijkverpleegkundigeUw heeft bij uw cliënt geconstateerd dat de voedingstoestand slecht is en op basis van het behandelplan is een verwijzing naar de diëtist nodig of dient de cliënt zijn voedingspatroon aan te passen. De kans is aanwezig dat de cliënt hier niet voor voelt. Welke argumenten tegen zijn er te bedenken en hoe kunt u ze weerleggen?Argumenten tegen

1. Ik heb nergens last van

2. Ik eet al jaren zo

3. Het hoort er nu eenmaal bij als je ouder wordt, ziekt bent

4. Van mij hoeft het eten niet meer

5. Het is te duur

6. Het eten smaakt me niet meer

7. Ik heb er geen energie voor om het anders te doen

8. Ik ben al eens eerder bij de diëtist geweest en dat heeft toen niet geholpen

Argumenten voor1. Vaak is het eetpatroon geleidelijk veranderd, waardoor het niet

duidelijk is dat de cliënt minder eet dan voorheen en noodzakelijk is voor een goede voedingstoestand.

2. U bent gewend geraakt aan wat u eet en hoe u zich voelt, door anders/beter te eten is de kans dat u zich beter voelt waardoor u:

a. minder moe bent,

b. meer zin hebt om dingen te doen,

c. de behandeling beter aanslaat of u deze beter kunt verdragen,

d. sneller herstelt of de voedingstoestand niet verslechtert of minder snel verslechtert.

3. De diëtist kan meedenken om oplossingen te verzinnen die passen bij uw situatie, zoals bij misselijkheid, smaakverandering, kauw- en slikproblemen, maag- en darmproblemen, kosten, etc.

4. Het is mogelijk om een andere diëtist in te schakelen.

5. De diëtist heeft ervaring met een methode van begeleiding waarbij de hulpvraag van de cliënt centraal staat.

Aanvullende bijlage 2, optioneel: Werkvorm ‘beeldvorming rond ondervoedingszorg’Tijdens de focusgroepen die (monodisicplinair) zijn georganiseerd als input voor de ontwikkeling van de toolkit kwamen regelmatig opvattingen over en weer over tafel over disciplines die een belangrijke rol spelen bij vroege herkenning en behandeling van ondervoeding. Voorbeelden van die opvattingen zijn:

- “Wijkverpleegkundigen en artsen hebben nauwelijks kennis over ondervoeding.”- “Huisartsen verwijzen toch niet.”- “Huisartsen en diëtisten schrijven te snel drinkvoeding voor.”- “Diëtisten maken door het opgestoken vingertje voeding te beladen.”- “Cliënten vinden het vervelend om de huisarts of diëtist te moeten teleurstellen als het niet

is gelukt, wijkverpleegkundigen zijn veel laagdrempeliger.”

Door letterlijk op elkaars stoel te gaan zitten wisselen de deelnemers op speelse wijze opvattingen (en wensen) uit.

Tijd Onderwerp VerantwoordelijkeInleiding, doel en aanpakDoel: over en weer inzicht krijgen in beelden die leven en zo nodig afspraken maken

Procesbegeleider

10 Stoel verwisselenAfhankelijk van het aantal aanwezig disciplines worden groepen ingedeeld en gaat men op de stoel van een andere discipline zitten. Bijvoorbeeld wijkverpleegkundigen zitten op de stoel van de huisarts en de huisarts op de stoel van de diëtist. Iedere groep geeft antwoord op de vraag: Als ik op de stoel van de wijkverpleegkundige, huisarts of diëtist zou zitten, dan zou ik ….. dit veranderen.Punten op flap noteren

Gespreksleider per groep

25 Toelichten flapPer groep licht één van de deelnemers de flap toe. De discipline die het betreft stelt toelichten de vragen

Procesbegeleider en gespreksleiders

40 Nieuwe inzichtenPer discipline worden de ‘eye-openers’ en voorstellen voor verandering geformuleerd

Gespreksleider per groep

50 PresentatieIedere groep licht de ‘eye-openers’ en afspraken toe

Procesbegeleider en en gespreksleiders

60 VervolgZo nodig worden afspraken voor vervolg vastgesteld

Deze werkvorm kan ook worden gebruikt voor een discipline uit verschillende sectoren (ziekenhuis, verpleeg- en verzorgingshuis, thuiszorg en eerstelijnszorg).