Fysiotherapeutisch protocol COPD 2

Fysiotherapeutisch protocol COPD

1. Verwijsgegevens:

Om een patiënt met COPD optimaal te kunnen begeleiden zijn de volgende verwijsgegevens nodig. Diagnose Longfunctiegegevens (zie bijlage 1) Fietsergometriegegevens (zie bijlage 1) Arteriële bloedgaswaarden

Dit heb je nodig ter bepaling van de beperkende factor bij inspanning. Als deze gegevens niet aanwezig zijn, kan je niet de verantwoordelijkheid nemen deze patiënt te trainen!

2. Interpretatie fietsergometrietest

Om te bepalen welke training optimaal is voor de patiënt, moet de beperkende factor bij inspanning bepaald worden. Dit doe je aan de hand van de gegevens van de fietsergometrietest (zie bijlage 1)

Cardiocirculatoire limitatie - Max HF = Theoretische HF Max = 220 – leeftijd- Patiënt verzuurt

Δ BE > -2 Lactaat arterieel > 4 mmol/l

Ventilatoire limitatie - VEmax > 75% voorspeld- PaCO2 stijgt t.o.v. rustwaarde

O 2-transportlimitatie- PaO2 daalt t.o.v. rustwaarde- Saturatie daalt- P(A-a)O2 stijgt

Perifere spierkracht limitatie - Hoge score voor spiervermoeidheid bij borgschaal

3. Anamnese

Item anamnese Te beoordelen punten

* Klachten * Dyspneu (kortademigheid / lucht tekort) * Stoornissen in de mucusklaring / hoesten * Traplopen (waarom moet u stoppen?) * Beperkingen * Activiteiten - lopen - fietsen - ADL - werk - hobby

Item anamnese Te beoordelen puntenOktober 2007

1 Fysiotherapeutisch protocol COPD

* Belasting / belastbaarheid * Hoe ver / hoe lang lopen (hulpmiddelen)

* Hoe ver / hoe lang fietsen

* Traplopen (waarom moet u stoppen?) * Factoren die revalidatie * Voorkomen van exacerbaties (hoe vaak?) kunnen beïnvloeden * Roken (zo snel mogelijk stoppen) * Orthopedische problemen * Hulpvraag * Wat wil de patiënt bereiken (Probeer de hulpvraag zo concreet en meetbaar mogelijk te krijgen!) * Kwaliteit van leven * CCQ vragenlijst * Ziekte-inzicht * Hoe gaat patiënt met klachten om?

4. Onderzoek

Onderdeel van onderzoek Te beoordelen punten

* Inspectie * Algemene gesteldheid * Musculatuur (atrofie perifere musculatuur) * Huis (rust / inspanning): cyanose * Houding (rust / inspanning): zit met gesteunde armen * Inspectie van de ademhaling (rust / inspanning) * Activiteit hulpademhalingsspieren * Dominantie (borst / buik?) * Specifieke tekenen voor luchtwegobstructie - Hoovers sign (zegt iets over functie diafragma) - Pump - handle - Pursed Lips Breathing * Perifere spierkracht * 1RM test (zie bijlage 2) * Algemeen uithoudingsvermogen * 6 minuten looptest (6MWD; zie bijlage 3) * Dyspneu * Borg-schaal (Rust / inspanning; zie bijlage 4)

Oktober 20072 Fysiotherapeutisch protocol COPD

5. revalidatie

De revalidatie van COPD-patiënten bestaat uitStart : Intake + testen12 weken (1) : 2 x per week groepstraining COPD van 1 uur

+ minimaal 1 x per week zelf sporten12 weken (2) : 1 x per week groepstraining COPD van 1 uur + minimaal 2 x per week zelf sporten.Zowel na de eerste als de tweede fase van de revalidatie zal een evaluatie plaatsvinden. Dit houdt in dat de patiënt de vragenlijst (CCQ) invult en de 6MWD aflegt.

De revalidatie bestaat uit 2 gedeeltes: 1. Inspanningstraining2. Spierkrachttraining

Ad 1:InspanningstrainingDe inspanningstraining is de hoeksteen van de revalidatie en maakt ongeveer 50 – 75% uit van de totale behandeltijd. De bedoeling is om de revalidatie met de inspanningstraining te beginnen. Dit zal voor de meeste patiënten vooral fietsen of lopen zijn. In het voortraject is de individuele limitatie bepaald, en dit heeft invloed op de wijze van trainen.

Het inspanningsvermogen trainen bij verschillende limitaties: Cardiocirculatoire limitatie:

- Intensiteit van 60 – 80% van HF Max (voorspeld bij fietstest)- Bij bètablokkers / pacemaker: 70 – 80% van Watt Max (voorspeld bij fietstest)- Duur van minimaal 20 minutenTijdens training letten op: hartfrequentie.

Ventilatoire limitatie - Duurtraining mits geen uitgesproken hypoxemie (saturatie < 90%) of van ernstige hypercapnie

(PaCO2 > 55 mm HG / 7,3 kPa), anders intervaltraining.- Streefwaarde van 60-80% van maximale belasting (Wmax).- Duur van minimaal 20 minuten.- Intervaltraining: 3’ – 3’Tijdens training letten op: saturatie (voor, tijdens, na), gebruik hulpademhalingsspieren, steunen van armen, hartfrequentie, ademtechniek (PLB), Borg dyspneu.

Zuurstoftransportlimitatie Trainen zonder zuurstof- Trainen d.m.v. intervalbelasting (2’ – 2’)- Intensiteit van 60% van Wmax (voorspeld in fietstest)- Duur van minimaal 20 minutenTrainen met zuurstof- Duurtraining mits saturatie > 90%- Streefwaarde van 60 – 80% van Wmax- Duur van minimaal 20 minutenTijdens training letten op: saturatie (>85%, voor, tijdens, na), ademtechniek (PLB), hartfrequentie, Borg dyspneu.

Perifere spierkracht limitatie - Duurtrainingsprogramma als bij cardiocirculatoire limitatie, mits er geen ventilatoire en/of

zuurstoftransportlimitatie meespeelt.


Warming up: Indien nodig: instellen van de additionele zuurstof. Losmakende oefeningen voor de bovenste en onderste extremiteiten (zittend / staand). Doe dit met

de hele groep, zodat iedereen dit onderdeel meemaakt. Patiënten die een belasting hebben van >40 watt, fietsen gedurende 2 minuten onbelast in. Hierna

wordt de oefenbelasting opgevoerd.

Fietsen:Er wordt voor een bepaalde duur gefietst aan een bepaald percentage van de Wmax. De Wmax is bepaald tijdens de maximale fietsergometrietest. Stel het zadel op de juiste hoogte in (knie in lichte flexie als voet beneden is). Vertel de patiënt hoe lang en op welke belasting gefietst gaat worden. (50-65 RPM) Voer de belasting op. Controleer op de patiënt de belasting aan kan. Let op de hierboven benoemde aspecten tijdens de training. Na afloop borg-score opnemen. Dit dient minstens 4 – 5 te zijn voor dyspneu.

Duurtraining:

Week Duur Belasting

1 20 min. 60% Wmax2 20 min. 60% Wmax3 20 min. 65% Wmax4 20 min. 65% Wmax5 25 min. 70% Wmax6 25 min. 70% Wmax7 25 min. 75% Wmax8 25 min. 75% Wmax9 30 min. 80% Wmax10 30 min. 80% Wmax11 30 min. 85% Wmax12 30 min. 85% Wmax

Intervaltraining:

Week Duur Aantal Belasting

1 2'-2' / 3'-3' 5x / 3x 60% Wmax2 2'-2' / 3'-3' 5x / 3x 60% Wmax3 2'-2' / 3'-3' 5x / 3x 65% Wmax4 2'-2' / 3'-3' 5x / 3x 65% Wmax5 2'-2' / 3'-3' 6x / 4x 70% Wmax6 2'-2' / 3'-3' 6x / 4x 70% Wmax7 2'-2' / 3'-3' 6x / 4x 75% Wmax8 2'-2' / 3'-3' 6x / 4x 75% Wmax9 2'-2' / 3'-3' 7x / 5x 80% Wmax10 2'-2' / 3'-3' 7x / 5x 80% Wmax11 2'-2' / 3'-3' 7x / 5x 85% Wmax12 2'-2' / 3'-3' 7x / 5x 85% Wmax

Schema 2/3 minuten belasting, 2/3 minuten pauze.


LopenEr wordt gelopen aan een bepaald percentage van de gemiddelde loopsnelheid tijdens de 6 minuten wandeltest (6MWD). De wandeltest is in het voortraject afgenomen.

Bereken de snelheid die de patiënt gelopen heeft tijdens de 6 minuten wandeltest. Voorbeeld: De patiënt loopt 300 meter in 6 minuten. De snelheid is dan 3 km/h.

Vertel de patiënt hoe lang en hoe snel hij/zij gaat wandelen. Na verloop van tijd dient de patiënt te lopen zonder handensteun of eventueel met 1 hand licht

steunend. Uitzondering hierop zijn de patiënten die in het dagelijks leven met een rollator lopen. Let op de hierboven benoemde aspecten tijdens de training. Na afloop borg-score opnemen. Dit dient minstens 4 – 5 te zijn voor dyspneu.

Duurtraining:

Week Duur Belasting

1 20 min. 75% Wmax

2 20 min. 75% Wmax3 20 min. 80% Wmax4 20 min. 80% Wmax5 25 min. 85% Wmax6 25 min. 90% Wmax7 25 min. 90% Wmax8 25 min. 95% S6MWD9 30 min. 100% S6MWD10 30 min. 105% S6MWD11 30 min. 110% S6MWD12 30 min. 110% S6MWD

Intervaltraining:

Week Duur Aantal Belasting

1 2'-2' / 3'-3' 5x / 4x 75% Wmax2 2'-2' / 3'-3' 5x / 4x 75% Wmax3 2'-2' / 3'-3' 5x / 4x 80% Wmax4 2'-2' / 3'-3' 5x / 4x 80% Wmax5 2'-2' / 3'-3' 5x / 4x 85% Wmax6 2'-2' / 3'-3' 5x / 4x 90% Wmax7 2'-2' / 3'-3' 5x / 4x 90% Wmax8 2'-2' / 3'-3' 5x / 4x 95% S6MWD9 2'-2' / 3'-3' 5x / 4x 100% S6MWD10 2'-2' / 3'-3' 5x / 4x 105% S6MWD11 2'-2' / 3'-3' 5x / 4x 110% S6MWD12 2'-2' / 3'-3' 5x / 4x 110% S6MWD

Schema 2/3 minuten belasting, 2/3 minuten pauze.

Ad 2: Spierkrachttraining


De spierkrachttraining in de revalidatie van COPD patiënten dient in ieder geval te bestaan uit 2 oefeningen voor de benen en 2 voor de armen:

M. Quadriceps Femoris (Knie-extensie) Hamstrings (Legpress) M. Pectoralis Major (Uitstoten voor) M. Triceps Brachii (Triceps staand)

Week Belasting Aantal h.h.

1 70% 1RM 3 x 102 70% 1RM 3 x 103 76% 1RM 3 x 104 82% 1 RM 3 x 105 88% 1 RM 3 x 106 94% 1RM 3 x 107 100% 1RM 3 x 108 106% 1RM 3 x 109 112% 1RM 3 x 1010 115% 1RM 3 x 1011 118% 1RM 3 x 1012 121% 1RM 3 x 10

Gedurende de eerste twee weken blijft de belasting gelijk (70%), omdat de patiënt zo kan wennen aan het trainingstoestel. Daarna zal de progressie 6% blijven gedurende week 3 t/m week 9, hierna zal er een progressie van 3% optreden.


Bijlage 1: Longfunctie- en fietsergometriegegevens

Bij de verwijzing van de patiënt moet een uitdraai van de longfunctiegegevens en de fietsergometriegegevens aanwezig zijn om de limiterende factor te bepalen. Hieronder zie je een tabel waarin deze gegevens verwerkt zijn. Welke waarden heb je nodig om de limiterende factor te bepalen?

Wattage tijdens max inspanning. Max hartfrequentie VE- max PaO2 en PaCO2 Borgscore dyspneu en benen Base Excess (BE) of lactaatwaarde Saturatie P(A-a)O2

VC = Vitale capaciteit. Maat voor grootte van de longenFEV1 = uitblazen in 1 seconde. Maat voor obstructie.VE max = Vrijwillige ventilatie. > 75%? ventilatoire limitatie. Hr Max = Maximale hartfrequentie en daarnaast wat gezien de leeftijd is voorspeld.BE = maat voor verzuring. > -2? cardiocirculatoire limitatie. PO2 = zuurstofspanning. Daalt? zuurstofopname limitatie.PCO2 = kooldioxidespanning. Stijgt? ventilatiore limitatie.O2Hb = saturatie.P(A-a)O2 = maat voor diffusiestoornis tussen longen en slagaders. Stijgt? zuurstofopname limitatie


Bijlage 2: Bepalen van de 1RM

Hierbij gaat het om het bepalen van het maximale gewicht dat op een “juiste” manier verplaatst kan worden. Leg het doel van de 1 RM-bepaling uit aan de patiënt:

“Het bepalen van het maximale gewicht is bedoeld om te kijken hoe sterk u bent bij de verschillende oefeningen. Het is een maximale test, dus probeer zo goed mogelijk uw best te doen. Op basis van deze

waarden zal uw trainingsschema worden opgesteld”

McDonagh et al. hanteren bij het berekenen van het aantal herhalingen een lineaire relatie tussen het aantal herhalingen en de trainingsweerstand uitgedrukt in het % van het 1 RM:

Trainingsweerstand (% van het 1 RM) = (-4,18 x aantal herhalingen) + 103

Tijdens de eerste trainingssessie van week 1, 5 en 9 wordt een nieuwe 1RM-bepaling gedaan.


Bijlage 3: 6 minuten wandeltest

Een duurtest voor patiënten is de 6MWD (6 minutes walk distance). De duur van 6 minuten komt voort uit de halvering van de coopertest. De test is toegepast bij onder meer ouderen, longpatiënten, hartpatiënten en patiënten met reumatische aandoeningen en is bewezen betrouwbaar. Voor deze test is in 2002 een richtlijn opgesteld door de ATS (American Thoraxic Society).

Benodigdheden: Meetlint Stopwatch 2 pylonen die de keerpunten markeren Hartslagmeter

Uitvoering:In de praktijk moeten proefpersonen een uitgezet parcours afleggen. Vaak wordt hier een lange gang voor gebruikt. In de literatuur worden verschillende lengten gebruikt, variërend van 5 tot 80 meter. De patiënt loopt zes minuten lang op een zelfgekozen snelheid en probeert een zo groot mogelijke afstand af te leggen zonder te rennen.

De resultaten van de 6MWD kunnen maar gedeeltelijk verklaard worden door de maximale zuurstofopname. Er zijn ook andere factoren van belang in deze test, zoals snelheid, anaërobe capaciteit, efficiëntie en spierkracht. Het resultaat is ook afhankelijk van de motivatie van de patiënt. De aanmoedigingen tijdens de test moeten dan ook gestandaardiseerd worden, zodat ze voor elke meting gelijk zijn. Deze instructies zijn ook een onderdeel van de ATS richtlijn.

Tijdstip InstructieVooraf Bij deze test moet je proberen zoveel mogelijk afstand af te leggen in 6 minuten. Je moet daarbij

heen en weer lopen om deze pylonen. Zes minuten is een lange tijd en vraagt inspanning. Misschien raak je buiten adem of uitgeput. Je mag langzamer gaan lopen of stoppen en rusten indien dit nodig is. Je moet wel zo spoedig mogelijk weer gaan lopen. Ga niet rennen of joggen.

Na 1 minuut Je gaat goed. Nog 5 minuten te gaan.Na 2 minuten Blijf zo doorgaan. Nog 4 minuten te gaan.Na 3 minuten Je gaat goed. Je bent al halverwege de test.Na 4 minuten Blijf zo doorgaan. Nog 2 minuten te gaan. Na 5 minuten Je gaat goed. Nog 1 minuut.Na 5.45 minuten Over enkele seconden zeg ik dat je mag stoppen. Als ik dit zeg, stop dan waar je op dat moment

bent. Ik kom dan naar je toe.Na 6 minuten “Stop!”. (loop naar de patiënt en markeer het punt waar hij gestopt is en meet de afstand)

Normwaarden:Voor de 6MWD bestaan normwaarden voor gezonde personen tussen 40 en 85 jaar. Met behulp van deze normwaarden kan de uitslag van deze test worden geïnterpreteerd door het resultaat van de patiënt uit te drukken in een percentage van wat wordt voorspeld aan de hand van leeftijd, geslacht, lengte en gewicht.

Auteur Leeftijd Lengte Parcours Vergelijking (afstand in m)Trooster e.a., 1999 50-85 jaar 50 m. Afstand = 218 + (5,14 x lengte [cm] – 5,32 x leeftijd) –

(1,80 x gewicht) + 51,31 x geslacht (1=man, 0=vrouw) Enright en Sherill, 1998 40-80 jaar 30 m. Mannen:

Afstand = (7,57 x lengte [cm]) – 5,02 x leeftijd – (1,76 x gewicht) – 309Vrouwen:Afstand = (2,11 x lengte [cm]) – 2,29 x gewicht – (5,78 x leeftijd) + 667

Rekenvoorbeeld:Een 55-jarige vrouw (lengte: 168 cm, gewicht 75kg) loopt 420 meter in 6 minuten. De normwaarde voor deze vrouw is 654 meter. Zij scoort dus 64% van wat is voorspeld.


Bijlage 4: Borgschaal

Borgschaal voor dyspneu0 Helemaal niet0,5 Nagenoeg niet1 Zeer weinig2 Weinig3 Matig4 Tamelijk sterk5 Sterk67 Zeer sterk89 Geen adem meer10 Nog nooit zo kortademig geweest

Borgschaal voor ervaren van zwaarte0 Niet voelbaar0,5 Heel erg licht1 Erg licht2 Licht3 Matig4 Redelijk zwaar5 Zwaar67 Erg zwaar89 Heel erg zwaar10 Nog nooit zo zwaar geweest


Fysiotherapeutisch protocol COPD 2

Documents

Transcript of Fysiotherapeutisch protocol COPD 2