Fysiotherapie en COPD
description
Transcript of Fysiotherapie en COPD
Fysiotherapie en COPDFysiotherapie en COPD
Thea BarendseFysiotherapeut
Bewegingswetenschapper Lid expertgroep COPD
LeerdoelenLeerdoelen
• Inzicht hebben in de fysiotherapeutische behandelmogelijkheden van COPD (KNGF richtlijn COPD 2008)
• Inzicht hebben in de regionale samenwerking mono-en multidisciplinair (LoRNA, Toolss, Zorgstandaard)
• Overzicht van mogelijkheden tot scholing
4Behandelmogelijkheden COPD
Obstructieve longziektenObstructieve longziekten
• Astma
- meestal jonge
leeftijd
- reversibel
- aanvalsgewijs
• COPD - na 40 jarige leeftijd - irreversibel - altijd aanwezig- Chronische
bronchitis - Emfyseem
Astma
7Behandelmogelijkheden COPD
AstmaAstma• Irritatie van de luchtwegen• Reactie op gassen en dampen; rook , parfum• Reactie op allergische prikkels; pollen, stof, honden• Reactie door inspanning• Weersinvloeden (koude en /of mist)
8Behandelmogelijkheden COPD
Chronische bronchitisChronische bronchitis• Chronische
aandoening van de bronchiën
• Irritatie van de longslijmvliezen
• Epidemiogische definitie: sputum tenminste 3 mnd/jaargedurende tenminste 2 opeenvolgende jaren
9Behandelmogelijkheden COPD
LongemfyseemLongemfyseem
• Longhistologisch begrip
• Abnormale dilatatie van de alveoli
• Problematiek in gaswisseling en perfusie
Definitie COPDDefinitie COPD
• Te voorkomen en behandelbare aandoening• Longfunctie stoornis kenmerkt zich door
luchtwegobstructie– die niet volledig reversibel is en– progressief – en geassocieerd wordt met een ontspoorde
inflammatoire respons op geinhaleerde schadelijke partikels en gassen
• Extrapulmonale effecten dragen bij tot de ernst
Prevalentie en incidentiePrevalentie en incidentie
2007
Prevalentie
323.600 mensen met COPD
18,3 mannen per 1000 inwoners
15,5 vrouwen per 1000 inwoners
Incidentie
47600 mensenBron RIVM 2010
12Behandelmogelijkheden COPD
COPDCOPD
• Belang van diagnostiek:
- patiënten melden zich laat bij huisarts
- ernst van de ziekte wordt onderschat
- snel beleid vertraagt ontwikkeling van de
ziekte
Dynamische volumenDynamische volumen
• Geforceerd expiratoir volume (FEV1): volume dat in 1 sec wordt uitgeademd (afhankelijk van leeftijd, sexe, motivatie en mate van obstructie)
• Geforceerde vitale capaciteit (FVC): volume dat bij geforceerde expiratie wordt uitgeademd
• Tiffenau-index FEV1/FVC
14Behandelmogelijkheden COPD
GOLD indelingGOLD indeling
Prevalentie COPD: 28 % 54% 15% 3%
http://www.goldcopd.com/
GOLD
16Behandelmogelijkheden COPD
COPD in richtlijnenCOPD in richtlijnen• COPD richtlijn KNGF 1998• Richtlijn Ketenzorg COPD 2005 (CBO)• Nederlandse Huisartsen Standaard
NHG 2007• LESA COPD 2007• Update COPD richtlijn KNGF 2008• COPD beweegstandaard KNGF 2009• Zorgstandaard COPD 2010
18Behandelmogelijkheden COPD
Herziene KNGF richtlijn COPDHerziene KNGF richtlijn COPD• Inzicht in COPD
– Belang van systemische consequenties in de behandeling
– Fysieke inactiviteit– Rol van acute exacerbaties
• Ontwikkelingen “Evidence” voor fysiotherapie en revalidatie
• (Inter)nationale ontwikkelingen– GOLD, ERS, ATS, ACCP richtlijnen, LESA etc.
Systemische consequentiesSystemische consequenties
• Spierzwakte
• Slechte fysieke conditie
• Inactiviteit
• Cachexie
• Depressie
COPD: oorzaak?COPD: oorzaak?
Barnes 2009Eur Respir J 33; 1165
COPD: gevolg?COPD: gevolg?
Barnes 2009Eur Respir J 33; 1165
COPD
22Behandelmogelijkheden COPD
Co-morbiditeitCo-morbiditeit
• Linker ventrikelfalen / Hartfalen
• Diabetes Mellitus type II
• Pulmonale Hypertensie
• Longkanker
• Kyfose / Scoliose
• Longembolie (aanvalsgewijze dyspneu)
• Extreem gewichtsverlies
23Behandelmogelijkheden COPD
Linker ventrikelfalen en COPDLinker ventrikelfalen en COPD
• 20% van de COPD patienten > 65 jaar heeft onbekend hartfalen1
• 20-30% van de patiënten met hartfalen hebben ook COPD2
• 8% van de patiënten met diagnose COPD hebben hartfalen i.p.v COPD1
1.Rutten FH. Eur Heart J. 2005 Sep;26(18):1887-94. Epub 2005 Apr 28
2.Jemtel T. J Am Coll Cardiol 2007;49:171-80
Ondervoeding bij COPD: oorzakenOndervoeding bij COPD: oorzaken
Toegenomen Toegenomen ademarbeidademarbeid
LuchtweginfeLuchtweginfectiectie
Verhoogd Verhoogd energieverbruenergieverbruikik
Chronische Chronische inflammatieinflammatie
BenauwdheidBenauwdheid
Verminderde Verminderde eetlusteetlust
VermoeidheidVermoeidheid
Verhoogde behoefte door Verhoogde behoefte door longdefect /longdefect / systemisch systemisch effecteffect
Verlaagde inname doorVerlaagde inname door longdefect /longdefect / systemisch systemisch effecteffect
25Behandelmogelijkheden COPD
Gewichtsverlies en COPDGewichtsverlies en COPD
• BMI<21
• Laatste maand >5% afgevallen
• Laatste 6 maanden >10% afgevallen
• Vetvrije massa index
♂ ≤ 16 kg / m²
♀ ≤ 15 kg / m²
NAAR DIETISTE
26Behandelmogelijkheden COPD
InactiviteitInactiviteit
• Probleem in alle stadia van COPD van vroeg (Gold 1) tot ver gevorderd (Gold 3-4): “stapelen van risicofactoren”
• Stimuleren actieve levensstijl (gedragsverandering)
• Nederlandse Norm Gezond Bewegen: een half uur matig intensief bewegen op tenminste 5 maar bij voorkeur alle dagen van de week
27Behandelmogelijkheden COPD
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Walking
Healthy
GOLD I&II
GOLD III
GOLD IV
Pitta F, AJRCCM 2005
Tim
e (m
in)
(In)activity in COPD (In)activity in COPD
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
Steps (n)
Controls (30)
GOLD I (9)
GOLDII (27)
GOLD III (24)
GOLD IV (10)
Troosters ERS 2007
Exacerbaties en inactiviteitExacerbaties en inactiviteit
D2D2 D7D7 StableStableHealthyHealthy
00
5050
100100
150150W
alk
ing
tim
e (
min
)W
alk
ing
tim
e (
min
)
1Mo1Mo
TimingTiming
00
5050
100100
150150
Walk
ing
tim
e (
min
)W
alk
ing
tim
e (
min
)
Pitta AJRCCM 2005 & Pitta Chest 2006Pitta AJRCCM 2005 & Pitta Chest 2006
29Behandelmogelijkheden COPD
0.50
Mort
ality
(R
R)
0.75
1.0
0.25
0.0
0 5 10 15 20
High
Moderate
Low
Very Low
Garcia-Aymerich Thorax 2006
Very low: mainly sitting work no activity during leisure time Low: Less than 2h/week light physical activity
Inactivity and mortality in Inactivity and mortality in COPDCOPD
years
30Behandelmogelijkheden COPD
TimingTiming
Increase awareness for inactivity and deconditioning in the early phase of the disease
Early start of exercise and muscle training during/after an acute exacerbation or critical illness
Follow-up after rehabilitation
31Behandelmogelijkheden COPD
Therapie algemeenTherapie algemeen• Stoppen met roken• Zelfmanagement met educatie en instructie• Medicamenteus (luchtwegverwijding +
ontsteking )• Sputum-expectoratie• Trainingsprogramma’s• Voeding• Combinaties van bovenstaande• Longvolume reductie operatie/ longtransplantatie
Ketenrichtlijn CBO 2005
Effecten van roken en stop rokenEffecten van roken en stop rokenop de longfunctie (FEV1)op de longfunctie (FEV1)
Adapted from Fletcher C, et al. BMJ 1977Adapted from Fletcher C, et al. BMJ 1977
FEVFEV11 (% of value at age 25) (% of value at age 25)
100100
6060
4040
2020
00
8080
2525 5050 7575Age (years)Age (years)
Stopped at 45Stopped at 45
Stopped at 65Stopped at 65
Never smoked or notNever smoked or notsusceptible to smokesusceptible to smoke
Smoked regularlySmoked regularlyand susceptibleand susceptible
to its effectsto its effects
DisabilityDisability
DeathDeath
Patient met COPDPatient met COPD
Patiënt heeft stoornissen in de mucustransportmucustransport
enen recidiverende infecties recidiverende infecties
Patiënt is kortademigkortademig, en heeft een verminderd
inspanningsvermogen inspanningsvermogen enen dagelijkse fysieke activiteitdagelijkse fysieke activiteit
FYSIOTHERAPIFYSIOTHERAPIEE
DIAGNOSTIEKDIAGNOSTIEKTHERAPIETHERAPIE
Patiënt heeft ontoereikende kennis ontoereikende kennis en beschikt onvoldoende over
zelfmanagement vaardighedenzelfmanagement vaardigheden
34Behandelmogelijkheden COPD
MucusklaringMucusklaring
ProfielProfiel
Patiënt met overmatige secreties die onvoldoende effectief kunnen worden opgehoest
36Behandelmogelijkheden COPD
MucusklaringMucusklaring
• Activeren
• Leren hoesten / huffen
• Ademhalingsoefeningen (collateraalventilatie)
• Educatie / hygiene
• Houdingsdrainage / Flutter / PEP /
percussie of vibratie
Patiënt die ondanks optimale medicamen-teuze therapie klachten heeft van:
- Dyspnoe vooral bij (lichte) inspanning
- Afgenomen inspanningsvermogen
- Afgenomen dagelijkse fysieke activiteit
- Afgenomen kwaliteit van leven
ProfielProfiel
40Behandelmogelijkheden COPD
Afgenomen Afgenomen InspanningsvermogenInspanningsvermogen
longen + luchtwegen
Ademspieren
Hart en bloedsomloop
Psychogeen + motivatie
Arm- en beenspieren
Gosselink, Expertmeeting febr. 2009
41Behandelmogelijkheden COPD
42Behandelmogelijkheden COPD
Afgenomen Afgenomen inspanningsvermogeninspanningsvermogen
Meest gebruikte testen:- Maximale inspanningstest uitgevoerd op een
longfunctielaboratorium- maximale inspanningsvermogen- factoren die het inspanningsvermogen beperken
- 6 minuten wandeltest (6 MWT) - Isometrische krachtmeting van de perifere spieren - Kracht respiratoire spieren
Indicaties voor de 6 MWTIndicaties voor de 6 MWT
• Effectmeting:- Longtransplantatie, longresectie, longvolume reductie
chirurgie, longrevalidatie, COPD (medicatie, zuurstofsuppletie), pulmonale hypertensie, hartfalen, beweegprogramma
• Functionele status (single measurement):- COPD, Cystic fibrose, hartfalen en andere aandoeningen
• Voorspellen morbiditeit en mortaliteit:- Hartfalen, COPD en pulmonale hypertensie
ATS Guidelines 6 MWT AmJ Respir Crit Care Med Vol 166 pp 111-117, 2002ATS Guidelines 6 MWT AmJ Respir Crit Care Med Vol 166 pp 111-117, 2002
Cardio-circulatoir beperktCardio-circulatoir beperkt
• Maximale inspanningstest: wordt maximale hartfrequentie bereikt en bij welke belasting
• Berust op conditie en is geen direct gevolg van een stoornis op het niveau van de longen
Ventilatoir beperktVentilatoir beperkt
• Beperking veroorzaakt door de longen en stand van de thorax (luchtwegobstructie hoog en kracht ademhalingsspieren laag)
• Maximale inspanningstest
• Inspiratoire spierkrachtmeting met monddrukmeter
OO² transport beperkt² transport beperkt
Diagnostiek- Diffusiemeting
(Spirometrie)- Maximale
inspanningstest
(daling PaO2 of desaturatie tijdens inspanning)
47Behandelmogelijkheden COPD
Perifere spierkracht beperktPerifere spierkracht beperkt
• Diagnostiek:
Spierkrachtmeters:– JAMAR (handknijpkracht)– MicroFET (perifere spierkracht)
Vetvrije massa bepalen met bio-impedantie
119 cm2
80 cm2
0
100
200
Normals COPD
QF
(%
pre
dic
ted
)
Andere beperkingenAndere beperkingen
• Inspanningsvermogen beperkt door– Angst om in te spannen – Gebrek aan motivatie/zelfvertrouwen
• anamnese en onderzoek ook hierbij van groot belang– Wat zijn de belemmerende factoren
• Gebruik vragenlijsten
50Behandelmogelijkheden COPD
Cardio-circulatoir beperktCardio-circulatoir beperkt
Training• Trainingsdoel: verbeteren van het aerobe
inspanningsvermogen• Trainingsmiddel: oa loopband-fietsergometer• Trainingsintensiteit: 70% van piekbelasting,
duur tot 30 min• Monitoring: Hartfrequentie + BORG score +
SpO2-meting (eventueel)
51Behandelmogelijkheden COPD
Ventilatoir beperktVentilatoir beperkt
Training• Hypercapnie tijdens inspanning?
nee Duurtest >10 min Duurtraining
ja Intervaltraining
(eventueel zuurstofsuppletie)
52Behandelmogelijkheden COPD
Ventilatoir beperktVentilatoir beperkt
Training• Trainingsintensiteit:
- Duurtraining: 70% van piekbelasting
- Interval: 70% van piekbelasting opbouw tot 90-100% van piekbelasting
Verhouding inspanning/rust 1:1
vb. 5x2min, 2 min rust
• Monitoring: BORG score + SpO2-meting
53Behandelmogelijkheden COPD
Ventilatoir beperktVentilatoir beperkt
Inspiratoire spiertraining• Intensiteit: 30-50% PImax
2xdaags 15 min.
Threshold training
54Behandelmogelijkheden COPD
Zuurstofopname probleemZuurstofopname probleem• Hypoxemie tijdens inspanning
nee Duurtest > 10 min Duurtraining
ja Intervaltraining
• Trainingsintensiteit:
- Duurtraining: 70% van piekbelasting
- Interval: 70% van piekbelasting opbouw tot 90-100% van
piekbelasting
• Monitoring: BORG score + SpO2-meting
55Behandelmogelijkheden COPD
Perifere SpierkrachtPerifere Spierkracht
• Spierkrachttraining met weerstanden
• Spierkrachttraining middels duur- of intervaltraining
• Trainingsintensiteit weerstandstraining:
- 60-80% van 1 RM
- 2 á 3 sets
- 8 á12 herhalingen
PAUZEPAUZE