Door dr. Ulrike HimpeAZ Delta stadscampus Roeselare

i.s.m. Mevr. Sofie Corteel, Zorgtrajectpromotor LMN

Inleiding

Inleiding

In AZ Delta Stadscampus reeds 4 jaar intramuraal zorgpad

Structureren van de zorg

Totaalbilan

Kortere hospitalisatieduur (5dagen)

Multidisciplinaire aanpak met psycholoog, COPD, verpleegkundige, sociale dienst, ditist en kinesist.

Inleiding

Inleiding

In het Huisartsenhuis in Roeselare werd een project opgestart met een erkende tabakoloog

Niet alle ZH in de regio hebben een erkende tabakoloog

ook doorverwijzing door de 2de lijn naar de 1ste lijn!

Vraag vanuit de 2de lijn om een transmuraal zorgpad COPD op te zetten, getrokken door het LMN obv hun opgebouwde know howvan de zorgtrajecten.

Proces

Werkgroep: afvaardiging van 5 huisartsenkringen en pneumologenvan 6 ziekenhuizen.

Inhoudelijk uitgewerkt door 2 pneumologen, 2 huisartsen en de zorgtrajectpromotor

Midden West-Vlaanderen AZ Delta Stadscampus en campus Wilgenstraat

Ijzerstreek en Westkust Jan Ypermanziekenhuis Ieper

t Oosten van West-Vlaanderen

Sint-Andries ziekenhuis Tielt

Westhoek AZ Sint Augstinus Veurne

Izegem, Ingelmunster,Lendelede

Sint-Jozefsziekenhuis Izegem

De Kei Oostduinkerke

Dit document werd getoetst aan de Westvlaamse

Apothekersvereniging en aan enkele kinesitherapeuten

Betere zorg door multi-disciplinaire samenwerking

Doel

Zo vroeg mogelijke opsporing van COPD patinten in eerste lijn

Goede doorverwijzing naar de 2e lijn en terug

Communicatie ifv opvolging in 1e en 2e lijn

Taakverdeling tussen de verschillende actoren

Op lange termijn minder patinten op spoed met exacerbaties.

Screening

spirometrie Wie?

Iedere roker of ex-rokers en/of blootstelling aan stof/gas + een van volgende klachten

- Dyspnee/ gedaalde inspanningstolerantie

- Chronische hoest

- Chronisch sputumproductie

- Recidiverende respiratoire infecties

Screening

Door de huisarts zelf

In een openlonglabo:

- Huisarts verwijst patint voor een spirometrie

- Patint wordt niet gezien door de longarts

- Het resultaat wordt aan de huisarts bezorgd

spirometrie

Ziekenhuis Contact Consultatiemoment

AZSAVAlgemeen Ziekenhuis Sint Augustinus Veurne

Dienst Longziekten058/ 33.33.24

op afspraak, niet op donderdag

HHRM_campus WilgenstraatHeilig Hart ziekenhuis Roeselare-Menen

Inwendige ziekten051/ 23.72.80

maandag tem vrijdag van 8u-16u30

SZRStedelijk Ziekenhuis Roeselare

Inwendige ziekten 051/ 23.62.73

Duidelijk vermelden dat het om spirometrie gaat!Patint dient zich eerst aan te melden aan de centrale receptie.

maandag tem vrijdag van 13u30 tot 18u

SATSint Andriesziekenhuis Tielt

Inwendige ziekten051/ 42.51.60

Patint dient zich eerst aan te melden bij de centrale inning met de vermelding openlonglabo

maandag tem woensdagvoormiddag van 8u-12u30, steeds op afspraak

SJKISint Jozefskliniek Izegem

Inwendige ziekten051/ 33.47.88 (voor HA)051/33.47.10 (voor patinten)

maandag: 8u30-12uwoensdag 8u30-12uvrijdag: 8u30-12u en 15u-18u

JYZJan Yperman ziekenhuis Ieper

Secretariaat cardiopneumologie057/ 35.71.90

maandagvoormiddagdonderdagvoormiddagvrijdagnamiddag

of na afspraak

DE KEIKoningin Elisabeth Instituut Oostduinkerke

Algemeen secretariaat058/22.11.22

maandag tem vrijdag op afspraak

Resultaat Spirometrie

Normaal

Restrictief

Niet betrouwbaar

=> Geen inclusie, verder onderzoek op aangeven van de huisarts. Bij restrictie ook best doorverwijzing

Resultaat Spirometrie

Obstructief

Gemengd obstructief/ restrictief

=> inclusie in het zorgpad: doorverwijzing naar pneumoloog voor uitgebreid onderzoek en bevestiging van de diagnose

Opvolging door huisarts

Huisarts verwijst door naar paramedici

Huisarts houdt bij opvolgconsultaties klinische parameters bij zoals

- Aantal exacerbaties

- Therapietrouw

- Klinisch verloop

Doorverwijzing

Classificatie

FEV1

Aantal exacerbaties per jaar

MMRC vragenlijst: Modified Medical Research Council DyspnoeaScale

MMRC vragenlijst: kortademig? Zo ja:

0 Alleen bij zware inspanning

1 Alleen bij haasten op een vlak terrein of bij oplopen van een lichte helling

2 hierdoor langzamer wandelen op een vlak terrein in vgl met mensen van dezelfde leeftijd, of moeten stoppen na een paar minuten bij lopen op eigen tempo

3 na 100 m stappen moet er een paar minuten gestopt worden

4 Te kortademig om het huis uit te gaan of kortademig tijdens aan- en uitkleden

Groep A

Stadium 1 en 2 (FEV1 > 50%) en

0-1 exacerbaties per jaar

Weinig klachten/ MMRC < 2

2x/jaar naar HA

Naar de pneumoloog op aangeven vd HA

DOORVERWIJZING: tabakoloog indien roker

Groep B

Stadium 1 en 2 (FEV1>50%) en

0-1 exacerbaties per jaar

Ernstige klachten/ MMRC > 2

3x/jaar naar de HA

1x/jaar naar de pneumoloog

DOORVERWIJZING: tabakoloog indien roker, kinesitherapeut voor bewegingstherapie

Groep C

Stadium 3 en 4 (ESW 2 exacerbaties per jaar

Weinig klachten/ MMRC < 2

4x/jaar naar de HA

2x/jaar naar de pneumoloog

DOORVERWIJZING tabakoloog indien roker, kinesitherapeut voor revalidatie

Groep D

Stadium 3 en 4 (FEV1 2 exacerbaties per jaar

Ernstige klachten/ MMRC > 2

6x/jaar naar de HA

2x/jaar naar de pneumoloog

DOORVERWIJZING tabakoloog indien roker, kinesitherapeut, revalidatie meestal opstart in 2de lijn

Sneller doorverwijzen naar de longarts

BMI5% in 1 maand of >10% in 6 maanden)

2 of meer exacerbaties per jaar

Snelle achteruitgang van de longfunctie

Relevante comorbiditeit

Ernstige dyspnee

Bij saturatie < 92% buiten exacerbatie

Hemoptoe

Enkele tips

Botdensitometrie bij laag BMI en laag FEV1 bij groep C en D

EKG bij elke initile diagnose

Ditetiek bij BMI 30 of gewichtsverlies > 10% op 6 maanden

Kinesitherapie:

Groep B: bewegingsadvies

Groep C: respiratoire revalidatie olv een kinesitherapeut

Groep D: multidisciplinaire revalidatie opgestart in ZH, erna 1ste lijn

Overweeg E-pathologie indien 2xFEV1 < 60%

Educatie

Taak van elke zorgverlener die met de patint in contact komt

Belangrijk: hetzelfde verhaal vertellen betreffende educatie: educatiefiches verspreid naar huisartsen, pneumologen, apothekers en kinesitherapeuten.

Door de apotheker:

Gebruik van de puffer en meegeven van info (via demonstratie en patintenfolder)

Bijwerkingen en interacties bekijken

Opvolgen van therapietrouw

Verwittigen van de huisarts bij problemen

Door de kinesitherapeut

- Gebruik van de puffer en meegeven van informatie

- Verwittigen van de HA bij problemen

Door de longverpleegkundige

Vooral tijdens hospitalisatie

Educatie