Post on 13-May-2018
Casus • Mevrouw G. 54 jaar • Vg: niet bijdragend. • Beloop: via huisarts: analyse dyspnoe d’éffort
longarts, cardioloog, nefroloog
Aanvullend onderzoek: • Nierbiop>e: AL amyloidose • NT-‐pro BNP ↑, troponine ↑ ECG : SR, cardiomyopathisch beeld met kleine
uitslagen extremiteitsafleidingen en ook precordiaal QS V1-‐3 • TTE: normale diameter en wanddiktes linker ventrikel, globaal goede
kine>ek (LVEF 63%). Diastolische dysfunc>e graad 3.
• Behandeling (Bortezomib-‐dexamethasone) • Diastolisch en systolisch harbalen en terminale nierinsufficiën>e waarvoor
CVVH en noradrenaline behoefig en opname IC.
• Conclusie : 54 jarige pa>ente met AL (acquired monoclonal immunoglobulin light-‐ chain ) amyloidose met cardiale betrokkenheid waarvoor chemotherapie (mogelijk toxisch) en terminale nierinsufficiën>e waarvoor CVVH.
• Behandeling werd gestopt.
Amyloidose • Erns>ge ziekte
• Amyloid = eiwit
• Generieke naam voor een groep ziektebeelden die veroorzaakt worden door een opvouwprobleem à extracellulaire neerslag van eiwiien.
• Gene>sch vs. verworven
• systemisch of juist gelokaliseerd.
Geschiedenis • Amyloid-‐ “amylum” -‐ zetmeel
• 1838 door Schleiden, Duitse
botanist
• 1854 door Dr. R. Virchow-‐ in mensen (zenuwstelsel)
• Kekulé: grote hoeveelheden s>kstof
• in 1876, amyloid in cardiale weefsel
Hoe zat het ook alweer? • Eiwiien in “all shapes and sizes”
• prôtos (Grieks) = primair
• 1/3 cel bestaat uit eiwit
• >100.000 verschillende soorten eiwiien, gebouwd uit 20 verschillende aminozuren
• Bestaan uit amine en een carboxy-‐groep: verschillen door de aanwezigheid van een Residu groep
Amyloidose • Amyloid verwoest weefsel structuur • lever, nieren, gi tract, zenuwstelsel en het hart
• Cardiale betrokkenheid à hereditary transthyre>n (TTR), senile
amyloidosis (SSA), acquired monoclonal light chain (AL) (50%). • Secundair: Reumatoid artri>s, Crohn, andere chronische inflammatoire
ziekten (cardiale betrokkenheid zeldzaam)
Diagnose • Histologisch, amorfe extracelulaire neerslag Congo rode aankleuring. • > 50% plasmacytose • Biopt: speekselklier of vetweefsel (80%+) en indien nega>ef; biop>e uit
een aangedaan orgaan.
Criteria cardiale amyloidose 1. Echocardiografie: toename >12mm in wandverdikking >jdens eind
ventriculaire diastole 2. Toename in NT-‐ pro BNP >332ng/L
(in afwezigheid van nierfunc>estoornissen)
Zonder de aanwezigheid van andere cardiale oorzaken
Cardiale biomarkers • NT-‐pro BNP en cardiale troponines • Cardiale troponine asappunt 50 ng/L • NT-‐ pro BNP 332 ng/L
• Hoog risico (III) NT-‐pro BNP ↑ en troponines ↑ • Gemiddeld risico (II) (minstens 1 ↑) • Laag risico (I) (NT-‐pro BNP ↓ en troponines ↓)
ECG 90% abnormaal, laag QRS voltage, pseudoinfarct precordiaal (50%),
Ritmestoornissen: 2e of 3e graads AV block
Echografie • Infiltra>eve/restric>eve cardiomyopathie • TTE: LV >12mm, LVEF >50%, LV drukverhogingà linker atriale vergro>ng,
atriale trombi • Pericardiale effusie >50%
• CMR : cardiale MRI • Goede resolu>e weefsel karakterisa>e, erg sensi>ef infiltra>eve
cardiomyopathie (afwezigheid van LV hypertrofie) – geen overtuigend bewijs.
Klinische presenta&e • Aspecifiek: kortademigheid, syncope, duizeligheidstoornissen, pijn op de
borst
• Erns>g harbalen met aanvankelijk goede LVEF en verminderde LV complian>e en uitgebreide diastolische dysfunc>e à
• LVEF ↓ • Atriumfibrilleren • Ventriculaire aritmieën • Geleidingsstoornissen • Orthosta>sche hypotensie • Microcoronaire par>cipa>e
Behandeling • Doel van de behandeling: reduc>e/elimina>e van lichte ketensà vorming
van oligomeren en fibrillen tegen te gaan
• Chemotherapie tegen B-‐cel uitscheidende amyloid producerende immunoglobulines. CAVE TOXICITEIT
• Doel: hematologisch respons
• Laag risico vs hoog risico (cardiale betrokkenheid)
• Hoog risico mediane overleving van 3.5 maanden
Behandeling (2) • Bortezemib-‐dexamethason beste overleving
• Autologe stamceltransplanta>e (laag risico groep)
• Thalidomide, lenalidomide en bortezomib (70-‐90% response en 40% totale remissie)
• Thalidomide met melphalan en dexamethasone (MTDa)
6/22 pa>enten overleden aan cardiale amyloidose
• 30% LVEF ↓ overleden voor response
Prognose • AL overleving is ayankelijk van de ernst en betrokkenheid van de
verschillende organen.
• Met name de aanwezigheid van cardiale betrokkenheid. • Vroege diagnose is van belang om irreversibele schade van het hart te
voorkomen (“Cardiac amyloidosis: Updates in diagnosis and management”).
• Van Gameren et al. 2009 -‐> regressie van amyloidose in het abdominale vetweefsel gezien, na 3.2 jaar na complete remissie
• Grote series par>ele remissie op lange termijn voor overleving • Reduc>e in FLC à sterke vermindering van het NT-‐ pro BNP en verbeterde
overleving
Take home message • Generieke naam; eiwit opvouw probleem
• Harbalen zonder duidelijke oorzaak
• Histologie : speekselklier dan wel vetweefsel
• Cardiale betrokkenheid grootste prognos>sche waarde • Cardiale biomarkers (ernst van de ziekte) • Chemotherapie kan voor regressie zorgen
(ayankelijk van het stadium) op lange termijn
Bronnen • Keyur B. Shah, MD; Yoshio Inoue, MD; “Amyloidosis and the Heart: A Comprehensive Review”, Review
Ar>cle|September 25, 2006, Arch Intern Med. 2006;166(17):1805-‐1813.
• Thibaud Damyc, “Cardiac amyloidosis: Updates in diagnosis and management”, Revies Ar>cle,
Arch Cardiovasc Dis. 2013 Oct;106(10):528-‐40.
• Maarit Tanskanen ““Amyloid” — Historical Aspects”, InTechOpen, Published on: 2013-‐06-‐12.
• Giovanni Palladini and Giampaolo Merlini “Current treatment of AL amyloidosis”. Haematologica. Aug
2009; 94(8): 1044–1048.