Het  s&jve  hart  Cardiale  amyloidose  

S.Gadgil,  anios  Intensive  Care  27-­‐01-­‐2015    

Inhoudsopgave  •  Introduc>e  •  Ziektebeeld  •  Diagnose  •  Behandeling  •  Prognose  •  Take  home  message  

Casus  •  Mevrouw  G.  54  jaar  •  Vg:  niet  bijdragend.  •  Beloop:  via  huisarts:  analyse  dyspnoe  d’éffort  

longarts,  cardioloog,  nefroloog  

Aanvullend  onderzoek:  •  Nierbiop>e:  AL  amyloidose  •  NT-­‐pro  BNP  ↑,  troponine  ↑  ECG  :  SR,  cardiomyopathisch  beeld  met  kleine  

uitslagen  extremiteitsafleidingen  en  ook  precordiaal  QS  V1-­‐3  •  TTE:  normale  diameter  en  wanddiktes  linker  ventrikel,  globaal  goede  

kine>ek  (LVEF  63%).  Diastolische  dysfunc>e  graad  3.      

•  Behandeling  (Bortezomib-­‐dexamethasone)  •  Diastolisch  en  systolisch  harbalen  en  terminale  nierinsufficiën>e  waarvoor  

CVVH  en  noradrenaline  behoefig  en  opname  IC.  

•  Conclusie  :  54  jarige  pa>ente  met  AL  (acquired  monoclonal  immunoglobulin  light-­‐  chain  )  amyloidose  met  cardiale  betrokkenheid  waarvoor  chemotherapie  (mogelijk  toxisch)  en  terminale  nierinsufficiën>e  waarvoor  CVVH.    

•  Behandeling  werd  gestopt.    

 

Amyloidose      •  Erns>ge  ziekte  

•  Amyloid  =  eiwit  

•  Generieke  naam  voor  een  groep  ziektebeelden  die  veroorzaakt  worden  door  een  opvouwprobleem  à  extracellulaire  neerslag  van  eiwiien.      

•  Gene>sch  vs.  verworven  

•  systemisch  of  juist  gelokaliseerd.  

Geschiedenis  •  Amyloid-­‐  “amylum”  -­‐  zetmeel  

 •  1838  door  Schleiden,  Duitse  

botanist    

•  1854  door  Dr.  R.  Virchow-­‐  in  mensen  (zenuwstelsel)  

•  Kekulé:  grote  hoeveelheden  s>kstof    

•  in  1876,  amyloid  in  cardiale  weefsel  

Hoe  zat  het  ook  alweer?  •  Eiwiien  in  “all  shapes  and  sizes”  

•  prôtos  (Grieks)  =  primair      

•  1/3  cel  bestaat  uit  eiwit      

•  >100.000  verschillende  soorten  eiwiien,  gebouwd  uit  20  verschillende  aminozuren    

•  Bestaan  uit  amine  en  een  carboxy-­‐groep:  verschillen  door  de  aanwezigheid  van  een  Residu  groep  

Amyloidose  •  Amyloid  verwoest  weefsel  structuur  •  lever,  nieren,  gi  tract,  zenuwstelsel  en  het  hart  

 •  Cardiale  betrokkenheid  à  hereditary  transthyre>n  (TTR),  senile  

amyloidosis  (SSA),  acquired  monoclonal  light  chain  (AL)  (50%).  •  Secundair:  Reumatoid  artri>s,  Crohn,  andere  chronische  inflammatoire  

ziekten  (cardiale  betrokkenheid  zeldzaam)  

Diagnose  •  Histologisch,  amorfe  extracelulaire  neerslag  Congo  rode  aankleuring.  •  >  50%  plasmacytose  •  Biopt:  speekselklier  of  vetweefsel  (80%+)  en  indien  nega>ef;  biop>e  uit  

een  aangedaan  orgaan.  

Criteria  cardiale  amyloidose    1.  Echocardiografie:  toename  >12mm  in  wandverdikking  >jdens  eind  

ventriculaire  diastole    2.  Toename  in  NT-­‐  pro  BNP    >332ng/L    

(in  afwezigheid  van  nierfunc>estoornissen)  

Zonder  de  aanwezigheid  van  andere  cardiale  oorzaken      

Cardiale  biomarkers  •  NT-­‐pro  BNP  en  cardiale  troponines  •  Cardiale  troponine  asappunt  50  ng/L  •  NT-­‐  pro  BNP  332  ng/L  

•  Hoog  risico  (III)  NT-­‐pro  BNP  ↑  en  troponines  ↑  •  Gemiddeld  risico    (II)  (minstens  1  ↑)  •  Laag  risico  (I)  (NT-­‐pro  BNP  ↓  en  troponines  ↓)  

ECG  90%  abnormaal,  laag  QRS  voltage,  pseudoinfarct  precordiaal  (50%),  

Ritmestoornissen:  2e  of  3e  graads  AV  block    

 

Echografie  •  Infiltra>eve/restric>eve  cardiomyopathie  •  TTE:  LV  >12mm,  LVEF  >50%,  LV  drukverhogingà  linker  atriale  vergro>ng,  

atriale  trombi  •  Pericardiale  effusie  >50%  

•  CMR  :  cardiale  MRI  •  Goede  resolu>e  weefsel  karakterisa>e,  erg  sensi>ef  infiltra>eve  

cardiomyopathie  (afwezigheid  van  LV  hypertrofie)  –  geen  overtuigend  bewijs.  

Klinische  presenta&e  •  Aspecifiek:  kortademigheid,  syncope,  duizeligheidstoornissen,  pijn  op  de  

borst  

•  Erns>g  harbalen  met  aanvankelijk  goede  LVEF  en  verminderde  LV  complian>e  en  uitgebreide  diastolische  dysfunc>e  à  

•  LVEF  ↓  •  Atriumfibrilleren  •  Ventriculaire  aritmieën  •  Geleidingsstoornissen  •  Orthosta>sche  hypotensie  •  Microcoronaire  par>cipa>e  

Behandeling    •   Doel    van  de  behandeling:  reduc>e/elimina>e  van  lichte  ketensà  vorming  

van  oligomeren  en  fibrillen  tegen  te  gaan  

•  Chemotherapie  tegen  B-­‐cel  uitscheidende  amyloid  producerende  immunoglobulines.  CAVE  TOXICITEIT  

•  Doel:  hematologisch  respons  

•  Laag  risico  vs  hoog  risico  (cardiale  betrokkenheid)  

•  Hoog  risico  mediane  overleving  van  3.5  maanden  

Behandeling  (2)    •  Bortezemib-­‐dexamethason  beste  overleving  

•  Autologe  stamceltransplanta>e  (laag  risico  groep)  

•  Thalidomide,  lenalidomide  en  bortezomib  (70-­‐90%  response  en  40%  totale  remissie)  

 •  Thalidomide  met  melphalan  en  dexamethasone  (MTDa)  

6/22  pa>enten  overleden  aan  cardiale  amyloidose    

•  30%  LVEF  ↓  overleden  voor  response  

Prognose  •  AL  overleving  is  ayankelijk  van  de  ernst  en  betrokkenheid  van  de  

verschillende  organen.  

•  Met  name  de  aanwezigheid  van  cardiale  betrokkenheid.    •  Vroege  diagnose  is  van  belang  om  irreversibele  schade  van  het  hart  te  

voorkomen  (“Cardiac  amyloidosis:  Updates  in  diagnosis  and  management”).    

•  Van  Gameren  et  al.  2009  -­‐>  regressie  van  amyloidose  in  het  abdominale  vetweefsel  gezien,  na  3.2  jaar  na  complete  remissie  

 •  Grote  series  par>ele  remissie  op  lange  termijn  voor  overleving    •  Reduc>e  in  FLC  à  sterke  vermindering  van  het  NT-­‐  pro  BNP  en  verbeterde  

overleving  

Take  home  message  •  Generieke  naam;  eiwit  opvouw  probleem  

 •  Harbalen  zonder  duidelijke  oorzaak  

 •  Histologie  :  speekselklier  dan  wel  vetweefsel  

 •  Cardiale  betrokkenheid  grootste  prognos>sche  waarde    •  Cardiale  biomarkers  (ernst  van  de  ziekte)      •  Chemotherapie  kan  voor  regressie  zorgen    

 (ayankelijk  van  het  stadium)  op  lange  termijn  

Bronnen  •  Keyur  B.  Shah,  MD;  Yoshio  Inoue,  MD;  “Amyloidosis  and  the  Heart:  A  Comprehensive  Review”,  Review  

Ar>cle|September  25,  2006,  Arch  Intern  Med.  2006;166(17):1805-­‐1813.  

•  Thibaud  Damyc,  “Cardiac  amyloidosis:  Updates  in  diagnosis  and  management”,  Revies  Ar>cle,  

Arch  Cardiovasc  Dis.  2013  Oct;106(10):528-­‐40.    

•  Maarit  Tanskanen  ““Amyloid”  —  Historical  Aspects”,  InTechOpen,  Published  on:  2013-­‐06-­‐12.  

•  Giovanni  Palladini  and  Giampaolo  Merlini  “Current  treatment  of  AL  amyloidosis”.  Haematologica.  Aug  

2009;  94(8):  1044–1048.