Cardiac CT - Jeroen Bosch Ziekenhuis · PDF filecapacità degli scanner TCMD di...

Cardiac CTE. Ranschaert, G.P. Serafino - radiologie

J. Polad - cardiologie

Bossche Samenscholingsdagen 2010, Koudekerke

dinsdag 23 november 2010

Inleiding

• State-of-the-art techniek

• Risico’s en beperkingen

• Klinische toepassingen

• Voorbeelden


Techniek

• Evolutie naar cardiac CT mogelijk dankzij snellere multidetector CT-scanners

• Nu: 64-slice systemen

• Nieuwbouw: dual source CT


Multislice CT (MSCT)

• meer “slices” ➡ dunnere coupes, dus hogere spatiële resolutie

• 4-slice ➡ 4x 1-2 mm, 20-45 sec

• 16-slice ➡ 16x 0,5-0,75 mm, 16-30 sec

• 64-slice ➡ 64x 0,5-0,6 mm, 11-15 sec


cCTA• Hoofdoel is afbeelding

van coronairvaten ter detectie van CAD

• Secundair kan functionele informatie bekomen worden ivm wandmotiliteit

• daarnaast ook perfusie-CT myocard, klepfunctie etc.


Voorbereiding patiënt• Algemene CT-voorbereiding:

• Nierfunctie, hydratietoestand, metforminegebruik, jodiumallergie etc.

• Specifieke cardiac-CT voorbereiding:

• ECG-signaal

• Reduceren hartfrequentie (diastolisch interval) tot < 65 bpm

• Bètablokkers


angiography (CA), since its introduction 50 years ago [38,39], is still considered the gold standard for assessing CAD.However, it is well known that it is a simple “luminogra-phy” [40], with a risk of underestimating plaque with partic-ular morphology (Fig. 3a), an inability to visualise the vessel

capacità degli scanner TCMD di applicare differenti scoreper la valutazione della presenza di calcio nelle coronarie ,quali l’Agatston Score (AS), il Volume Score (VS) ed il MassScore (MS) (Fig. 2). Il CACS con TCMD può essere esegui-to con due differenti modalità: l’acquisizione sequenziale

952

R. Marano, L. Bonomo: Coronary artery calcium score: has anything changed?

Fig. 2 Calcium score: automatic as-sessment of the amount of coronarycalcium with multidetector computedtomography dedicated software foranalysis of the Agatston Score, calci-um volume (Volume Score, VS)(mm3) and calcium mass (MassScore, MS) (mgCaHA).

Fig. 2 Calcium Score: valutazioneautomatica della quantità di calciocoronarico mediante software TCMDdedicati per l’analisi dello score diAgatston (AS), del Volume di Calcio(Volume Score, VS) (mm3) e dellaMassa di Calcio (Mass Score, MS)(mgCaHA).

Table 1 Interpretation of results of coronary artery calcium score

Result Interpretation

Negative Very low likelihood of presence of coronary artery disease (CAD) (negative predictive value)Negative Low risk of acute coronary event in the next 2–5 yearsNegative High likelihood of normal coronary angiogramsPositive Confirms the presence of coronary artery diseasePositive Moderate-high risk of acute coronary event in the next 2–5 yearsPositive High score is related to higher likelihood of occlusive CAD without a linear correlation or specificity of lesion sitePositive Score is linked to the total atherosclerotic plaque but underestimates the real plaque burden (exclusion of noncalcified

plaque)

Tabella 1 Significato dello score del calcio coronarico

Test Significato

Negativo Probabilità molto bassa di presenza di CAD (valore predittivo negativo)Negativo Basso rischio di evento coronarico acuto nei prossimi 2–5 anniNegativo Elevata probabilità di reperto angiografico normalePositivo Conferma la presenza di malattia coronaricaPositivo Rischio moderato/alto di evento coronarico acuto nei prossimi 2–5 anniPositivo L’elevato score si correla ad una maggiore probabilità di malattia occlusiva, in assenza tuttavia di correlazione lineare

o di specificità di sede di lesionePositivo Lo score è correlato alla totalità delle placche, ma tuttavia sottostima il reale valore (esclusione delle placche

non calcifiche)

Calciumscore• eerst wordt calciumscore

berekend

• blanco scan, low dose

• automatische berekening score

• uitvoeren cCTA mede bepaald door score, afhankelijk van leeftijd

• negatief >60j: geen cCTA

• >600: geen cCTA


ECG-signaal

• Nodig om bewegingsarme beelden te verkrijgen

• Lage & regelmatige hartslag nodig: < 65 bpm

• scannen en reconstructie van beelden gebeurt bij voorkeur in rustfase in hartcyclus


ECG-gatingDiastole Systole


Straling

• Belangrijk nadeel van cCTA in vgl met bv. MRI en stress-echocardio

• Constante evolutie en verbetering van CT-hardware

• Nieuwe scantechnieken met koppeling van straling aan kortere fasen van de hartcyclus

• Betere SNR bij CT met minder fotonen in ruwe data


Straling

Onderzoek effectieve dosis (mSv)

X-thorax 0.02

CT Abdomen 5.3

CT Chest 5.8

Chest, Abdomen and Pelvis 9.9

Thallium scan 20

CTC (virtual colonoscopy) 3.6 - 8.8 (gem. 5,7)

CAG 2-10

Cardiac-CT angiogram 6.7-13


http://en.wikipedia.org/wiki/Sievert

http://en.wikipedia.org/wiki/Sievert

Risico• Effectieve dosis (2007):

• Gemiddeld >10 mSv

• Dosis CAG vergelijkbaar

• Dosis kan omlaag met nieuwe technieken

• Natuurlijke achtergrondstraling = 3,1 mSv/j


Oplossingen • Buisspanning wordt

automatisch aangepast aan lichaamsbouw van patiënt (dosismodulatie)

• Prospective triggering

• Contrastdosis vlg lichaamsbouw en scanprotocol

• Timing van injectie geoptimaliseerd via contrastbolus


beoordeling hartmotiliteit


Chapter 2 Basic Techniques in the Acquisition of Cardiac Images with CT 21

Fig. 2.6. In dual-source CT, the tubes are mounted perpendicular to each other and the data are obtai-ned by two different detector arrays. The acquisition time for each rotation is therefore reduced by onehalf

Fig. 2.5. Rotation time of the X-ray tube: during cardiac-gated image acquisition, the width of the redarea in telediastole represents the imaging window (time) for data acquisition: the shorter the acquisitiontime, the fewer the motion artifacts

dual source CTdinsdag 23 november 2010

Dual source CT• Siemens, Somatom Definition FLASH

• 2 röntgenbuizen in hoek van 90gr

• 2 detector-arrays

• Verdubbeling van geregistreerde data per rotatie

• Verbeterde temporele resolutie, zeer snelle helical scan (128 slices x 0,6 mm = 75 ms)

• Tot 43 cm lengte in 1 sec

• Forse stralingsreductie

• Geen bètablokkers meer nodig (in principe)


Beoordeling stenosen• Stenosen worden visueel

beoordeeld

• Significant is > 50%

• Niet significant < 50%

• Toepassing van quantitatieve algoritmes niet zinvol wgs nog beperkte spatiële resolutie

• Kalk veroorzaakt overschatting van stenose

matige stenose significante stenose


Beperkingen cCTA• kalk

• blooming artefact

• beoordeling lumen wordt bemoeilijkt zelfs bij afwezigheid van significante stenose

• hartritmestoornissen

• adipositas

• stents < 3 mm

• kalk beperkt specificiteit van cCTA


Diagnostische accuraatheid

• Meest recente studies adhv 64-slice en dual source CT

• Patiënten met stabiel hartritme, klachten van stabiele angina pectoris of atypische pijn op borst

• Hoog of intermediair risico

• Vergelijking CT met CAG

• Uitermate geschikt om significante stenosen uit te sluiten

cCTA

Sens 96-99%

Spec 88-91%

NPV >90%


Strategie

• Meest geschikte test strategie voor verdere workup gebaseerd op pre-test probability

• Fietsproef: bij aanwijzingen voor ischemie (+ kliniek) is pre-test probability > 50%

• Bij pt met pre-test probability >50%: CAG

• Bij pt met pre-test probability <50%: cCTA


Positie cCTA

• Hoge NPV

• Hoge toegankelijkheid, non-invasief

• Snelle diagnostiek

• Kosteneffectief onderzoek bij laag tot intermediair risicopatiënten die met pijn op de borst op SEH verschijnen


Asymptomatische pt

• Geen rol voor cCTA momenteel

• BOZ met cCTA zou teveel patiënten identificeren met CAD die geen baat hebben bij interventie

• Risico tot “overbehandeling” van anatomische aandoeningen die bij screening cCTA gevonden worden.


Calciumscoring

• Meerderheid van patiënten die zich aanmeldt met acuut coronair syndroom heeft kalk in coronairvaten, echter ook veel asymptomatische individuen hebben kalk

• Kalk als predictor van cardiaal event en mortaliteitsrisico?


Calciumscoring (2)• Accuraatheid voor detectie van klinisch relevant

coronair lijden is veel hoger voor calciumscore dan voor fietsproef

• Calciumscoring heeft toegevoegde waarde bij fietsproef bij risicostratificatie

• Leeftijdsgebonden fenomeen: bij mannen >50j en vrouwen > 60j is score = 0 zeer geruststellend

• Slechts zeer kleine minderheid ervaart coronair event bij afwezigheid van coronaire verkalkingen


Additionele toepassingen cCTA

• Analyse van anatomisch verloop van coronaire arteriën

• Nadere identificatie van ostia (na mislukte CAG)

• Roadmap bij pre-op planning bypass chirurgie

• Postoperatieve evaluatie (patency van grafts, soms moeilijk te cannuleren en risico op beschadiging)


Voorbeeld 1

• V, 43j

• atypische precordiale pijnklachten

• fietsergometrie gb

• cCTA


Voorbeeld 2

• V, 68j

• drukkende pijn op borst

• fietsproef: pijn op borst na fietstest, ECG geen afw

• cCTA: uitgebreide CAD met korte afsluiting RCA

• advies CAG


Voorbeeld 3

• M, 33j

• SEH wgs drukkend gevoel linker thorax met uitstraling naar linker arm

• CAG: geen stenosen aangetoond, “catheterspasme”

• VG wschl beperkt myocardinfarct

• toch cCTA 3m na acuut event

• niet-stenoserende soft-plaque in ostium van circumflex


Voorbeeld 4

• M, 43j

• drukkend gevoel op borst en armen bij schilderen ged. 30 min

• Fietsproef normaal, ECG normaal

• cCTA


Voorbeeld 4

• chronisch afgesloten RCA

• ectatisch coronair systeem

• meerdere plaques

• CAG en evt PCI


RCA

reïnjectie via links


LAD soft plaque


Voorbeeld 5

• jonge vrouw, 1967

• atypische precordiale pijnklachten

• fietsergometrie negatief

• laag risico

• cCTA


inter-arterieel verloop van RCA

Ao asc

tr pulm

RCA


Voorbeeld 6

• status na CABG

• 3 veneuze grafts geplaatst

• ao naar RCA

• ao naar Cx

• ao naar diag

• patency grafts?

• alleen graft naar RCA nog open


Laatste slide


Cardiac CT - Jeroen Bosch Ziekenhuis · PDF filecapacità degli scanner TCMD di...

Documents

Transcript of Cardiac CT - Jeroen Bosch Ziekenhuis · PDF filecapacità degli scanner TCMD di...