Vasculaire problematiek op de IC

Nascholing neuriochirurgie

Inhoud

•  iCVA •  bCVA •  SAB

CVA

•  47.000 patienten/jaar Ndl (126/d) •  80% ischemisch, 20% bloedig •  15-20% vd patienten naar IC •  Stroke unit verbetert uitkomst •  Risico op recidief mn in eerste uren/dagen

IV trombolyse

(< 4.5 h)

Ia rtPA

•  Proximale occlusie voorste circulatie •  1) voor primaire i.a. trombolyse een tijdsvenster 4.5 - 6

uur na het ontstaan van symptomen, •  2) voor primaire trombectomie een tijdvenster 4.5-8 uur

na het ontstaan van symptomen, •  3) voor secundaire trombectomie de mogelijkheid dit in

tijdvenster 1-8 uur na het ontstaan van symptomen als behandeling aan iv trombolyse toe te voegen, en

•  4) voor primaire trombectomie een tijdvenster 0-8 uur na het ontstaan van symptomen bij contra-indicaties voor rtPA.

•  Basilaris trombose •  1) voor primaire i.a. trombolyse een tijdsvenster 4.5 - 12

uur na het ontstaan van symptomen, •  2) voor primaire trombectomie een tijdvenster 4.5 - 12

uur na het ontstaan van symptomen, •  3) voor trombectomie de mogelijkheid dit in tijdvenster 1

- 12 uur na het ontstaan van symptomen als secundaire behandeling toe te voegen aan iv trombolyse, en

•  4) voor primaire trombectomie een tijdvenster 0 - 12 uur na het ontstaan van symptomen bij contra-indicaties voor behandeling met rtPA.

Risico intracerebrale bloeding na trombolyse

•  Leeftijd •  Hogere NIHSS •  Hogere systolische bloeddruk •  Hyperglycemie •  Aziatisch ras •  Man

Mazya et al, Stroke 2012 Menon et al, Stroke 2012

Multivariate analyse

Plaatjes remming

Aspirine + dipyridamol

NB: geen antistolling < 2 wkn)

CVA en hypertensie

Qureshi et al, Am J emerg Med 2007

Effect bloeddruk op uitkomst

17% bloedig CVA

Vemmos et al, J Int Med 2004

Hypertensie behandeling

•  Doel: • Minder oedeem vorming • Minder hemorrhagische transformatie • Voorkomen verdere vasculaire schade • Secundaire preventie

•  Risico • Perfusie ischemisch penumbra.

Spontaan beloop bloeddruk na iCVA

Pre-existente HT

Geen pre-existente HT

Bloeddruk behandeling

•  Als trombolyse/endovasculaire behandeling • ≤ 185/105 mmHg

•  Als geen interventie • Alleen behandelen als > 220/120 mmHg • Streef bloeddrukdaling ong 15%

Hemorrhagische transformatie

•  20-40% hemorrhagische transformatie 1e week •  Risico afh van

• NIH Stroke Scale score > 20 • Hypertensie > 185/110 (?, > 220/105) • Hyperglycemie • CT afw passend bij groot CVA/langer bestaande

pathologie • Toediening heparine • Hogere doses trombolyse

Chirurgische decompressie: Hamlet, decimal, destiny

mRS score Tijd tot DC

Mitchell et al, Lancet Neurol 2009

Bloedig CVA (10-15% CVA)

•  5% Structurele lesie (cavernomas, AV malformatie) •  14% anticoagulation •  5% Systeem ziekte (lever cirrose, trombopenie, •  20% Amyloid angiopathie (20%) •  35% hypertensive angiopathy •  21% rest

Meretoya et al, Stroke 2012

ICH score

Invloed van beleidsbeperking

Zahuranec et al, Neurol 2007

Hypertensieve bloeding

Stollingstoornissen

•  40% hematomen groeien (75% in de 1e 6 uur) •  Snelle correctie stolling (geen rFVII) •  Rol van trombocyten bij ascal onduidelijk •  Herstart profylaxe LMWH na ong 2-4 dgn

DVT profylaxe

Na 2 dgn start IPC of LMWH -  Geen verschil groei hematoom -  Geen verschil trombose

Lacut et al, Neurology 2005 Orken et al, Neurologist 2009

•  Herstart LMWH: •  veilig na 2 dgn (slechte studie) •  Veilig na 4 of 10dgn (kleine studies

Geen ischemisch penumbra rond bloeding

Zazulia et al, JCBFM 2001

•  Afname CBF • Afname CMRO2 • Afname OEF (dus meer CMRO2 daling tov CBF)

CVA en hypertensie

Qureshi et al, Am J emerg Med 2007

Effect bloeddruk op uitkomst

17% bloedig CVA

Vemmos et al, J Int Med 2004

Hypertensie: Toename hematoom volume

Anderson et al, Lancet Neur 2008

Anderson et al, Lancet Neur 2008

INTERACT-1

Guideline: RRsyst 180 mm Hg Intensive RR syst 140 mm Hg

Anderson et al, Stroke 2010

INTERACT 2 volgt

ATACH I

Qureshi et al, CCM 2010

Streefwaardes bloeddruk bloedig CVA

•  RRsyst < 180 mm Hg en een RRdiast < 90 mm Hg en een MAP < 130

mm Hg accepteren.

•  RRsyst>180mm Hg of MAP>130mm Hg en RRdiast>110 mm Hg:

Bloeddruk daling (maximaal 20%)

•  Ondergrens: een systolische bloeddruk RRsyst> 140 mm Hg en

RRdias>80 mm Hg

Indicaties ICP meter

•  Als bewustzijn laag: cave hoge ICP (hematoom/hydrocephalus)

•  Indien klinisch mgl hoge ICP: • Overweeg staken behandeling (onmogelijkheid

evacuatie hematoom/prognose/wens fam) • Overweeg ICP meter

•  Behandeling cf intracraniele hypertensie na TBI

STICH

Mendelow et al, Lancet 2005

Mendelow et al, Lancet 2005

Mendelow et al, Lancet 2005

Herstart therapeutische antistolling

Cervera et al, J Neurol 2012

SAB: classificatie

Slechte SAB en uitkomst

Taylor et al, Neurocrit Care 2011

Rebleed

•  4% < 24 h (cave ultra vroege rebleed < 6 h) •  1-2% /dag ged 14 dgn •  50% 1e 6 mndn •  3%/jr

•  Risico factoren: •  Grootte aneurysma •  Neurologische uitval •  Angio< 3h na bloeding •  Sentinel bloeding •  Bewustzijnsverlies bij 1e bloeding

Coiling of clipping

•  ISAT trial 2002 •  relative risico reductie dependency or death endovascular versus neurosurgical treatment 22·6% (95% CI 8·9–34·2) (absoluut 6·9% (2·5–11·3))

75%

Molyneux et al, Lancet 2005

Long-term follow-up: ISAT 2005

Molyneux et al, Lancet Neur 2009

Aspirine na coiling

Van den Bergh et al, Stroke 2009

Flow diverting stents

N = 28

Matouk et al, Am J Neurorad 2012

Preventie rebleed: anti-fibrinolysis

Kortdurend: < 3 dagen Langdurend: 3-6 wkn Start < 48 h na ictus

Rebleed

Gaberel et al, Acta Neurochir 2012

SAB: anti-fibrinolysis

Ischemie

Gaberel et al, Acta Neurochir 2012

Kortdurend: < 3 dagen Langdurend: 3-6 wkn Start < 48 h na ictus

SAB: anti-fibrinolysis

Slechte uitkomst

Gaberel et al, Acta Neurochir 2012

Kortdurend: < 3 dagen Langdurend: 3-6 wkn Start < 48 h na ictus

DCI

•  Radiologisch vaatspasmen (70%) vs symptomatisch vaatspasmen (20%)

Vergouwen et al, JCBFM 2008

DCI

Vaatspasmen + DCI – Vaatspasmen + DCI + Vaatspasmen – DCI – Vaatspasmen – DCI +

Diagnostiek vaatspasmen

•  Kliniek!

•  Angiografie gouden standaard

•  CT-a/CT-P (scatter door coil/clip)

•  TCD:

•  Sens/spec ong 80% bij MFV >120 cm/s

•  Sens/spec ong 100% bij MFV >160 cm/s

•  Toename > 50 cm/s/24h

Triple H à Single H

•  Profylactisch: niet zinvol (wel schadelijk)

•  Therapeutisch •  Hemodilutie: geen effect

•  Hypervolemie: geen effect (cave ondervulling!)

•  Hypertensie

•  Toename CBF en klinische verbetering in ong 2/3

•  StreefMAP (?)

•  Risico op rebleed bij ander (niet gezekerd) aneurysma lijkt gering (n = 120)

Hoh et al, Neurosurg 2002

Behandeling DCI

•  Profylaxe nimodipine •  6x60 mg nimodipine po 21 dgn (2 mg iv/h) •  Geen afname vaatspasmen •  Toename fibrinolysis •  Afname DCI/ischemie en slechte uitkomst

•  Magnesium •  Vasodilatatie •  Preventie tox effect glutamaat •  Ca-antagonist

Pickard et al, BMJ 1998 Dorhout-Mees, Lancet 2012

Systeem complicaties

•  Cardiaal • 20-30% verhoogde troponines • 10% LV dysfunctie

•  Pulmonaal • Longoedeem (cardiaal/neurogeen)

Supportive Care

Takotsubo cardiomyopathie

•  (Reversibele) li ventrikel dysfunctie met apical ballooning zonder

coronair lijden.

•  Klinisch beeld lijkt op myocard infact

•  Niet specifiek voor SAB

•  Catecholamine excess en mgl coronaire microvasculaire dysfunctie

•  Supportive care (behandeling afh van ernst van hartfalen/outflow

obstructie)