Hoofdstuk 2 DEEL 2 Vasculaire & cardiorespiratoire .159 Hoofdstuk 2 DEEL 2 Klinische aspecten...

download Hoofdstuk 2 DEEL 2 Vasculaire & cardiorespiratoire .159 Hoofdstuk 2 DEEL 2 Klinische aspecten Vasculaire

of 38

  • date post

    12-Aug-2018
  • Category

    Documents

  • view

    215
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Hoofdstuk 2 DEEL 2 Vasculaire & cardiorespiratoire .159 Hoofdstuk 2 DEEL 2 Klinische aspecten...

  • 159

    Hoofdstuk 2

    Vasc

    ulai

    re &

    card

    iore

    spira

    toire

    pro

    blem

    en

    DEEL 2 Klinische aspecten

    CardiologieHartinsufficintieHypertensie en CVARespiratoire problemen

    PFI75423_NL

    Black Cyan Magenta Yellow

  • 160

    CardiologieC. Swine

    Een gezond cardiovasculair systeem stelt zelfs hoogbejaarden in staat tegemoet te komen aanhun behoeften in rust en bij inspanning.

    Veranderingen treden evenwel ongemerkt op ten gevolge van een stijging van de systolischebloeddruk.

    - het verouderde hart laat zich daardoor minder goed uitzetten, wordt gevoeligervoor aritmien en hangt af van een verhoogde bijdrage van het atrium.

    - het klinisch onderzoek moet worden aangepast aan die veranderingen.

    Coronaire ziekte en klepaandoeningen vertonen bijzondere kenmerken bij ouderen.- de medische en chirurgische behandelingen blijven doeltreffend.

    In terminale situaties biedt cardiopulmonale reanimatie geen goede vooruitzichten opmiddellange termijn.

    A. InleidingHartziekten zijn zeer frequent op gevorderde leeftijd. Hoewel niet alle ouderen erdoor worden getroffen, mag menniet uit het oog verliezen dat de cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit, die globaal gezien afnemen (verminde-ring van het aantal myocardinfarcten sinds de jaren 70), in absolute waarden hoog blijven en ontegensprekelijkverbonden zijn met de leeftijd. In dit hoofdstuk zullen wij de specifieke aspecten van hartproblemen bij ouderepatinten bespreken, meer bepaald het coronair ischemisch hartlijden, de ritmestoornissen, de klepaandoeningenen ten slotte de hartdecompensatie. Laten we eerst en vooral wijzen op enkele belangrijke aspecten van de normalecardiovasculaire veroudering.

    B. Normale cardiovasculaire veroudering

    Belangrijke eigenschappenDe kennis van de normale veroudering is belangrijk, omdat het fysiologisch substraat waarop ziekten zich enten zelfveranderingen ondergaat tijdens het leven. Geconfronteerd met een ziekte, zal de ervaren clinicus voor ogenhouden dat de drempel van de klinische manifestaties, de natuurlijke evolutie, de reactie op de behandeling en deprognose afhankelijk zijn van deze leeftijdsgebonden wijzigingen.

    Veroudert het hart op ongunstige wijze? De notie van seniel hart is thans achterhaald. Die pessimistische standpun-ten werden ingenomen als gevolg van vroegere waarnemingen, die afwijkingen hadden aangetoond die meer hetgevolg waren van ziekten dan van de leeftijd zelf. Studies die de fysiologische wijzigingen bij veroudering in opti-male omstandigheden qua gezondheid, leefgewoonten en fysieke activiteit beschrijven, leiden tot meer bemoedi-gende resultaten. De mogelijkheden van een gezond cardiovasculair systeem laten zelfs hoogbejaarden toe omnormaal te functioneren, zowel in rust als bij inspanning.

    Normale wijzigingen in rustBij normale personen leggen de verwijding en het elasticiteitsverlies van de aorta het hart een verhoogde nabelastingop, die leidt tot een verlengde contractie en een bescheiden ventrikelhypertrofie; dit is echter voldoende om deejectie te vrijwaren. Die structurele wijzigingen, waarbij zich nog een vertraging van de ontspanning en stoornissen

    PFI75423_NL

    Black Cyan Magenta Yellow

  • 161

    van de ventriculaire compliance voegen, gaan gepaard met een vermindering van de vroegtijdige diastolischevulling van het linkerventrikel. Het einddiastolisch volume wordt echter gevrijwaard door een toename van debijdrage van het atrium tot de vulling van het ventrikel. Dit heeft tot gevolg dat het slagvolume voldoende groot is omhet hartdebiet in rust te vrijwaren.

    Normale cardiovasculaire veranderingen bij veroudering

    Fysiologische wijzigingen Klinische implicaties

    Elasticiteitsverlies van de aorta Verhoogde systolische drukOrthostatische hypotensie

    Linker ventrikelhypertrofie Gevrijwaard slagvolume

    Vertraagde vroegtijdige diastolische vulling Belang van de voorbelastingDyspnoe

    Verhoogde bijdrage van het atrium Presystolische galop (T4)Slecht verdragen voorkamerfibrillatie

    Verzwakking van de adrenerge reactie Gedaalde maximale hartfrequentieVerhoogde bloeddruk bij inspanningGestegen catecholaminen

    Verhoogde gevoeligheid van de alfareceptoren Orthostatisme

    Starling effect bij inspanning Hartdebiet gevrijwaard bij inspanning

    Normale wijzigingen bij inspanningBij inspanning is het hartdebiet van de oudere in staat zich correct aan te passen dankzij een toegenomen diastolischeventrikelverwijding als compensatie voor de geringere versnelling van het hartritme. Dat laatste houdt verband meteen vermindering van de gevoeligheid van de bta-adrenerge receptoren. Bij evenwaardige inspanning is hethartdebiet bij oudere en jonge mensen identiek. Enkel het maximaal debiet neemt af met de leeftijd, parallel met dedaling van de maximale arobe capaciteit. Dit is vooral te verklaren door een leeftijdsgebonden vermindering van deskeletspiermassa en daarbij aansluitend door vermindering van de maximale(?) cardiorespiratoire prestaties.

    C. Anamnese, klinisch onderzoek en technische gegevens

    Anamnese en klinisch onderzoekVermindering van het geheugen, vermindering van de fysieke activiteiten, verschillende pijnbeleving en frequentebanalisering van de symptomen door de oudere zijn factoren die de taak van de clinicus, namelijk de antecedentennagaan en de anamnese opnemen, bemoeilijken. Bovendien zal bij de klinische evaluatie de ernst van de ziekte nietaltijd in verhouding staan tot de graad van functionele aantasting. Ondanks deze moeilijkheden zijn het vaakklachten ten gevolge van cardiovasculaire stoornissen die ouderen aanzetten tot consulteren.

    Het klinisch onderzoekDe gegevens van het klinisch onderzoek van hart en bloedvaten bij ouderen hebben, meer nog dan bij de jongepatint, impact tijdens het globale onderzoek. Elk afwijkend gegeven afzonderlijk kan immers meerdere betekenis-sen hebben en vooral een zeer wisselende graad van ernst.

    Het onderzoek van de veneuze pols en de centraal veneuze druk vereist bijzondere aandacht en blijft eenessentieel klinisch gegeven om de graad van de congestie van het rechterhart te evalueren. Bij de ouderekan de halsader echter samengedrukt zijn door een atheromateuze aorta of n van haar takken.

    PFI75423_NL

    Black Cyan Magenta Yellow

  • 162

    De bloeddrukmeting kan soms moeilijk zijn wanneer de slagaders te rigide worden en verkalkt zijn. In demeeste gevallen is de correlatie tussen de klassieke bloeddrukmeting en de bloederige methode uitste-kend. Wegens de neiging tot orthostatisme, inherent aan de normale veroudering en vaak versterkt doorpathologie of geneesmiddelen, dient bij ouderen de bloeddruk gemeten te worden in liggende, zittende enstaande houding.

    Bij de hartauscultatie is de aanwezigheid van een vierde harttoon (T4 of presystolische galop) bij ouderennormaal. Dit galopritme wordt veroorzaakt door de aanvoer van bloed in het linkerventrikel op het ogenblikvan de atriumcontractie. De T3-galop, die bij de jonge persoon normaal is wegens het belangrijke initilevullingspercentage op die leeftijd, is bij de oudere daarentegen pathologisch.

    De palpatie en het onderzoek van de carotispols zijn belangrijk in aanwezigheid van een systolisch geruis.De leeftijd kan echter, tengevolge van elasticiteitsverlies van de grote bloedvaten, de carotispols benvloe-den door de opstijgende curve en bijgevolg ook het bereiken van de piek te versnellen.

    De palpatie en het onderzoek van de carotis, het onderzoek van de carotispols zijn waardevol in aanwezig-heid van een vaatgeruis op dit niveau. Veroudering kan immers, tengevolge van elasticiteitsverlies van degrote vaten, de carotispols benvloeden zodat de systolische piek sneller bereikt wordt. Dat kan de interpre-tatie van een vertraging van de opstijgende curve (bv bij aortastenose) of een versnelling ervan (bv bijobstructieve cardiomyopathie) bemoeilijken.

    Een ejectiegeruis is bij meer dan de helft van de ouderen aanwezig. Dat geruis moet echter niet a priori alsnormaal worden beschouwd, want in vele gevallen leidt het tot de diagnose van een hemodynamischbelangrijke aortastenose.

    ThoraxradiografieDe met de veroudering gepaard gaande vervorming van de thorax leidt tot een vermindering van zijn transversale eneen toename van zijn anteroposterieure diameter. Tegelijkertijd neemt de transversale diameter van het hart enigs-zins toe, zodat ook de cardiothoracale verhouding toeneemt. De waarde van 0,5 die als limiet van het normale wordtbeschouwd, blijft niettemin van kracht voor de oudere.

    ElektrocardiogramHet hartritme in rust verandert niet met de leeftijd. De P-golf toont lichte tekens van linker atriumhypertrofie en eenlichte verlenging die het gevolg is van intra-auriculaire geleidingsstoornissen. Met de leeftijd wordt het PR-intervallanger (150 msec < 30 jaar; 175 msec > 60 jaar) en neemt de prevalentie van atrioventriculair blok van de eerstegraad toe (5% > 65 jaar). De prevalentie van linkerasdeviatie stijgt met de leeftijd en kan op zeer hoge leeftijd 60%bedragen. Repolarisatiestoornissen komen voor bij 5% van de ouderen in afwezigheid van een duidelijke hart-pathologie.

    Misleidende klinische tekensMeting van de bloeddrukEen presystolische galop is normaalStuwing van de linkerhalsader door atheromateuze compressieEjectiegeruis wijst niet altijd op sclerose

    D. Coronair ischemisch hartlijdenAngina pectoris en myocardinfarct

    De prevalentie van angina pectoris neemt toe met de leeftijd tot ongeveer 70 jaar, bereikt dan een even-wicht bij de mannen maar blijft toenemen bij de vrouwen. In een Deense studie bij personen ouder dan 70jaar bedroeg de prevalentie van angina pectoris 10%, zowel bij de mannen van 70 jaar als bij die van 80 jaar;

    PFI75423_NL

    Black Cyan Magenta Yellow