Chrononutrition et prévention cardio-vasculaireDr Eric MENAT (31600 MURET)dr.menat@gmail.com

2ème Colloque Santé Prévention Sud-OuestToulouse -Samedi 30 novembre 2013

Jean-RobertRAPIN

Il était à la fois le meilleur spécialiste de la Chrono-Nutrition et un des pères de la Nutrithérapie en France.Un grand Scientifique et un grand HommeAdepte d’une Médecine Globale et Humaniste

Cet exposé lui est dédié2

Les facteurs de risques cardio-vasculaires

� Hypertension Artérielle

� Diabète

� Obésité (abdominale)

� Sédentarité

� Tabac

� Stress

� Antécédent Familiaux

� Hypertriglycéridémie

� Hypercholestérolémie ?

� Stress oxydant ?

Œufs et cholestérol

� 2 œufs coque par jour ajoutés à l’alimentation habituelle ne modifient pas l’équilibre lipidique

� Le HDL augmente de 10%

� Le cholestérol augmente de 4%

� Le rapport Chol total / HDL n’est pas modifié de façon significative

� Les trigly et le LDL sont inchangés

Egg consumption and high-density-lipoprotein cholesterol.Schnohr P, Thomsen OO, Riis Hansen P, Boberg-Ans G, Lawaetz H, Weeke TJ Intern Med. 1994 Mar;235(3):249-51

Consommer des œufs ne modifie pas le risque cardio-vasculaire

� Une méta-analyse concernant la consommation de cholestérol et le risque de maladies cardio-vasculaire n’a montré aucune relation significative.

Dietary cholesterol, atherosclerosis and coronary heart disease.Kratz MHandb Exp Pharmacol. 2005;(170):195-213.

� Chez la plupart des personnes, l’ajout d'un œuf par jour à une alimentation standard augmente le HDL-C et diminue le ratio CT/HDL.

J Med Assoc Thai. 2008 Mar;91(3):400-7.High-density lipoprotein cholesterol changes after continuous egg consumption in healthy adults.Mayurasakorn K, Srisura W, Sitphahul P, Hongto PO

La consommation régulière d’œufs peut avoir d’autres effets favorables

� La consommation d’un œuf par jour chez des sujets âgés augmentent la teneur sérique en Lutéine et Zéaxanthine sans modifier leur profil lipidique !

� Consumption of one egg per day increases serum lutein and zeaxanthinconcentrations in older adults without altering serum lipid and lipoproteincholesterol concentrations.Goodrow EF, Wilson TA, Houde SC, Vishwanathan R, Scollin PA, Handelman G, Nicolosi RJ.J Nutr. 2006 Oct;136(10):2519-24.

Cholestérol et chrononutrition

�Consommer du cholestérol le matin améliore le profil lipidique

�Consommer du cholestérol le soir peut l’aggraver.

�Pour mémoire, le cholestérol est une molécule du règne animal !

� Bilan lipidique : intérêt de la chrononutritionJean-Robert Rapin, Alain Delabos, Aurélie Gouyon, Valérie RenoufNAFAS - VOL. 1. N° 2 JUIN 2003

Hypothèses physiologiques

� Du point de vue biologique, la synthèse du cholestérol est sous la dépendance de l'HMGCoA réductase, qui est à la fois le facteur limitant de la synthèse et qui est soumise à un rétrocontrôle par le cholestérol lui-même.

� La biosynthèse du cholestérol se déroule à partir de l'acétylCoA provenant du catabolisme du glucose (et non des acides gras) et elle représente de 80 à 85% du cholestérol circulant.

� Le cholestérol alimentaire ne représente que 15 à 20% du cholestérol circulant.

� Un apport en cholestérol peut donc bloquer la biosynthèse au niveau de l'HMGCoA réductase. La différence entre l'apport le matin et le soir réside dans la variation nycthémérale de l'activité de l'enzyme.

Variations Nycthémérales de l’HMGCoA réductase

� la biosynthèse entre 6h et 12h représente 70% de la synthèse journalière.

� Ainsi l'apport du cholestérol le matin bloque la biosynthèse, alors que le soir, où l'activité de l'enzyme est pratiquement nulle, un apport de cholestérol s'ajoute à celui préexistant

Manger des aliments riches en cholestérol le matin

�Œufs

�Jambon

�Fromage

�Beurre

�Autres … ?

MAIS PAS LE SOIR (diner végétarien)

Intérêt de manger des protéines animales le matin

� Apport de cholestérol

� Apport d’acides aminés pour les neuromédiateurs (Dopamine)

� Réduction de la vitesse d’absorption des glucides du repas.

� Evite le petit déjeuner caricatural : croissant ou céréales en croquettes ou pain/confiture

� Améliore le contrôle du poids

Des règles simples

� Augmenter la consommation de protéines (maigres ?)

� Manger des protéines le matin et à midi

� Réduire la consommation de glucides en général et surtout de glucides rapides

� Augmenter la consommation de fibres

� Limiter la consommation de graisses inutiles (AGS – AGT – excès d’oméga-6)

Plus de féculents, plus d'infarctus

� Des associations positives entre la consommation de glucides et les maladies coronariennes ont été trouvées dans les deux sexes.

� Par rapport aux participants qui mangeaient le moins de glucides totaux ceux qui en consommaient le plus avaient un risque de maladie coronarienne multiplié par 2,88.

� Sources (1) Yu D, Shu XO, Li H, Xiang YB, Yang G, Gao YT, Zheng W, Zhang X. Dietarycarbohydrates, refined grains, glycemic load, and risk of coronary heart disease in chineseadults. Am J Epidemiol. 2013 Nov 15;178(10):1542-9. (2) Fan J, Song Y, Wang Y, Hui R, Zhang W. Dietary glycemic index, glycemic load, and riskof coronary heart disease, stroke, and stroke mortality: a systematic review with meta-analysis. PLoS One. 2012;7(12):e52182.

Glucides : une physiologie complexe

� le matin les récepteurs à l’insuline sont hypersensibles !

� Si on mange des glucides rapides, la sécrétion d’insuline sera plus importante et arrivera sur des récepteurs hypersensibles. Donc la glycémie retombera très vite et on aura une hypoglycémie dans la matinée.

� à 17h, les récepteurs deviennent plus « insulino-résistants ».

� Ce phénomène est en lien avec la chronobiologie du cortisol (qui agit aussi sur l’HMGCoA).

� Le pic de cortisol, l’horloge principale, est à 8h, pic pouvant entrainer une hyperglycémie puis une hypo

� Cette réaction peut être modifiée avec un synchroniseur : un repas avec des glucides lents

� Pr Jean-Robert RAPIN

Glucides (suite)

� Le soir : attention aux excès de glucides rapides car on a moins d’insuline la nuit.

� Trop de sucres = hyperglycémies nocturnes

� Mais les hypo la nuit sont aussi mal tolérées = manger des glucides lents le soir

� L’absence d’insuline la nuit entraîne une lipolyse (augmentation des trigly et des AG libres)

� Le soir prendre des O3 à longues chaînes (poissons – huiles riches en O3) qui entreront en compétition avec les AG saturés provenant des adipocytes s’il y a une lipolyse.

Quelle quantité de lipides

� L’objectif de 30 % des calories alimentaires sous forme de graisse est supprimé.

� La recommandation est maintenant de 35 à 40 % de l’apport énergétique total quotidien (AET)

� Un apport trop faible en AG constitue une source de déficit (notamment en oméga-3 et vitamines liposolubles).

� C’est surtout la qualité des AG plutôt que leur quantité qui guide les recommandations.

AFSSA 2010

Les acides gras trans

� Une des inventions les plus meurtrières de notre industrie alimentaire avec le « high fructose ».

� Augmentent les risques de cancers et de maladies cardio-vasculaires

� Les quantités d’AGT dans notre alimentation sont totalement sous-estimées (surtout chez les ados).

� La FDA veut bannir les « acides gras trans » et exige de l'industrie qu’elle trouve des alternatives (nov 2013).

� Depuis 2006 la teneur en AGT est indiquée sur les emballages alimentaires aux Etats-Unis. Leur consommation est passée, en moyenne, de 4,6 g par jour en 2003 à environ 1 g par jour en 2012.

� Une réduction supplémentaire des quantités de ces graisses dans l'alimentation des Américains pourrait éviter 20 000 infarctus et 7000 décès chaque année !?

� Que font les autorités françaises ?

� Dans l’étude Monica, il y a 3 fois plus d’infarctus à Lille qu’à Toulouse avec le même taux de cholestérol ! Une des raisons n’est-elle pas les AGT ?

� Mais il n’y a pas de médicament pour lutter contre !!

Les autres Acides Gras

� Les AGS seront consommés le matin ou le midi

� Les AG Mono-insaturés représenteront 50% des apports lipidiques et peuvent être consommés à n’importe quel repas .

� L’apport en Ac Linoléique (A.L.) doit représenter 4% minimum de l’AET soit environ 10 g par jour.

� L’A.L. sera consommé surtout en 1ère partie de journée mais peut être pris le soir.

� Le rapport W3/W6 conseillé est toujours de 1 sur 4

� L’apport en Ac Alpha Linolénique (O3) sera de 2,2 g environ

� Les apports en EPA et DHA, d’après les recommandations, seront de 250 à 300 mg par jour (pour chacun) mais certains suggèrent de consommer 1 g de EPA+DHA / jour

Quelles recommandations pratiques pour les Oméga 3 végétaux ?

� Pour couvrir les besoins quotidiens (2,2 g/jour), il faut :- 26 ml d’huile de colza (2 grosses cuillers à soupe)- 18 ml d’huile Kousmi’Life (1.5 cuiller à soupe)- 6 ml d’huile de cameline (2 cuillers à café)

� Attention aux huiles dont le rapport W6/W3 est > à 4 (noix) !

� On peut aussi recommander les fruits à coque, les petites salades sauvages (mâche, roquette, pourpier)...

� Attention aux personnes âgées qui désaturent mal.Il faudra augmenter l’apport en longues chaînes (poisson).

� Et attention aux excès d’oméga-3 qui sont des AG très oxydables

Quelles recommandations pratiques pour les Oméga 3 animaux ?

� Pour les Oméga 3 à très longue chaîne (EPA + DHA),

consommer des poissons « gras » comme la sardine, le

maquereau, le hareng, le saumon....

� Pour apporter les 0,5 g recommandés par jour.

- 100 g de sardines = 2 gr d’oméga-3

- 1 sardine = 100 % AQR en O3 à longue chaîne

Oméga-3 : matin ou soir

� Les oméga-3 consommés le soir sont mieux utilisés par nos membranes.

� Le poisson est donc important le soir pour les neurones mais aussi pour la souplesse de la peau et des artères.

� Mais pour agir sur les prostaglandines, il sera plus efficace de donner des oméga-3 le matin.

Chrononutrition des acides gras

� Saturés le matin : énergie et cholestérol

� Oméga 6 le midi : couverture des besoins

� Oméga 3 le soir : incorporation dans les membranes

� Oméga 9 : un peu tout le temps

Oméga-3 : efficaces ou pas ?

� Plusieurs études récentes contradictoires.

� Mais ces études n’effacent pas les milliers d’études positives sur les O3 publiées depuis des décennies !

� Les personnes qui consomment plus de 0,7 grammes d’oméga-3 par jour voient leur risque de maladie coronarienne diminuer de 40 %

� Pourquoi les oméga-3 améliorent-ils la santé cardiovasculaire ? Selon les chercheurs ils agissent sur plusieurs paramètres : - diminuent la tension artérielle, - diminuent l'agrégation plaquettaire - favorisent la dilatation des vaisseaux sanguins, - diminuent le taux de triglycérides plasmatiques, - limitent les troubles du rythme cardiaque.

Et si les statines inhibaient l’action favorable des oméga-3

� Une majorité des patients inclus dans des études sur les Oméga-3 ces dernières années est sous statines !

� Une étude récente suggère que les O3 réduisent le risque d’arythmie uniquement chez les patients ne prenant pas de statine !

� les statines sont plus favorables au métabolisme des acides gras Oméga- 6 et agissent défavorablement sur le rapport O6/O3

� Source : de Lorgeril M, Salen P, Defaye P, Rabaeus M.Recent findings on the health effects of omega-3 fatty acids and statins, and their interactions: do statins inhibit omega-3?BMC Med. 2013 Jan 4;11:5. doi: 10.1186/1741-7015-11-5.

� Le véritable gentleman est celui qui appelle toujours un chat un chat. Même lorsqu'il trébuche dessus et qu'il tombe.Marcel Achard (1899-1974)

Oméga-3 ou rapport O3/O6 ?

� Selon certaines études effectuées chez les japonais ayant un taux W3/W6 de l'ordre de 50/50, la mortalité cardio-vasculaire est diminuée d'un facteur 5 par rapport à celles des américains présentant eux un rapport de 15 / 85.

� Quand le fait qu'on rencontre ne s'accorde pas avec une théorie régnante, il faut accepter le fait et abandonner la théorie.

Claude Bernard

Quelles sont les causes des maladies cardio-vasculaires

� Inflammation vasculaire

� Oxydation des LDL

� Athérothrombose

� Vasoconstriction (diminution production de NO)

� Excès de lipides circulants (surtout en post-prandial)

� Hypertension par perte de la souplesse de la paroi vasculaire

� Stress oxydant en général et/ou phénomènes de glycation

� Génétique, tabac, infections chroniques, stress …

Les prostaglandines

Synthèse

Acide Linoléique (O6)

GLA(O6)

PGE1 Acide Arachidonique

(O6)

ThrombaxaneA2

Acide Alpha Linolénique (O3)

EPA (O3) DHA (O3)

ThrombaxaneA3

Les prostaglandines

Huile d’onagre et maladies cardio-vasculaires

� L’huile d’onagre est riche en GLA (Gamma-Linolénic Acid)

� Le GLA est un précurseur des PGE1, « cardio-protectrices »

� Les PGE1 ont plusieurs propriétés importantes au niveau cardio-vasculaire :- baisse de la pression artérielle - diminution de l'agrégabilite plaquettaire- diminution des risques de thromboses (effet anticoagulant)- inhibition de la synthèse du cholestérol

� 4 grammes (8 capsules) d’huile d’onagre feraient baisser le cholestérol sanguin de 18% !

� L'huile d'onagre par son action sur les PGE1 possède une activité antiagrégante et anticoagulante, comme l'ont montré certaines études cliniques sur l'homme.

Effet anti-plaquettaire des catéchines du thé vert : un mécanisme lié à la voie métabolique de l’acide arachidonique

� Les catéchines du thé vert inhibent l’agrégation plaquettaire induite par l’acide arachidonique

� Celles-ci inhibent également de façon significative la génération de thromboxane A2 (TXA2) et de prostaglandine D2 (PGD2).

� Les catéchines de thé vert inhibent de façon significative l’activité de la TXA2 synthase de manière dose-dépendante

Référence : Dong-Ju Son, Mi-Ra Cho, Yong-Ri Jin, Soo-Yeon Kim, Young-Hyun Park, Soo-Hwan Lee, Satoshi Akiba, Takashi Sato and Y.-P.Yeo-Pyo Yun. Antiplatelet effect of green teacatechins: a possible mechanism through arachidonic acid pathway. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids, Volume 71, Issue 1, July 2004, Pages 25-31.

En synthèse

� Il faut avoir foi en certaines choses. La vie n'est pas assez longue pour faire la preuve mathématique de toute chose avant d'y croire.

Thomas Hardy (1840-1928)

Chrononutrition simplifiée

� Protéines animales le matin (et le midi)

� Beurre (ou fromage) le matin

� Repas végétarien le soir

� AGS saturés le matin et le midi

� Oméga-6 (A.L.) le midi (et éventuellement le matin)

� GLA à midi (O6)

� Réduction des AGT et AGS et des O6 inutiles

� ALA/ EPA / DHA le soir et éventuellement ALA le matin

� Fibres midi et surtout le soir

� Réduction du Sel – augmentation du potassium

� Consommer des antioxydants

� Une pomme par jour éloigne le médecin …

� pourvu que l'on vise bien !!

Churchill, sir Winston Leonard Spencer (1874-1965)

Le matin : thé vert +

� 1/ Pain complet ou galette de sarrasin +2 Œufs OU 1 Œuf + 1 tranches de jambonou10g de beurre + 2 à 3 tranches de jambonou30 g de fromage + 1 tranche de jambon+/- 1 compote

� 2/ Crème Budwig avec fromage blanc 20% + compote+ graines de lin / amandes / graines de tournesol+ 2 cuillers à café d’huile Kousmi’life + jus de citron+/- flocons d’avoine, germe de blé moulu, raisins secs

Le midi

� Crudités variées + huile d’olive

� Protéines animales variées (maigres)

� Légumes variés + Huile (rapport O6/O3 à 4/1)

� 1 tranche de pain complet ou 2 cuillers de céréales complètes ou de légumes secs

� 1 compote ou 1 fruit frais

� 1 verre de vin

Le soir

� Soupe / salades / légumes variés

� Associations de céréales complètes et légumes secs

� huile riche en oméga-3 (+/- huile d’olive)

� Un peu de poisson gras (sardines) ou tofu ou pas d’autre source de protéines

� Yaourt de soja ou fruit ou 2 carrés de chocolat noir

Les collations

� Des fruits sous toutes leurs formes

� Fruits frais, fruits cuits

� Fruits oléagineux

� Si laitage : soja ou 0% (16h)

Polymorphisme génétiqueToutes les vérités ne s’appliquent pas automatiquement à tous !

Exemple de l’ApoB

Exemple de l’ApoB

� Laissez longtemps agir la nature, avant de vous mêler d'agir à sa place, de peur de contrarier ses opérations.

Rousseau, Jean-Jacques (1712-1778)

Emile ou De l'éducation (1762)

Vers une médecine holistique, intégrative, globale, humaine …

Evidence Based Médecine

Revenons aux bases pour mieux percevoir la vérité

Historique

� Le terme « Evidence-Based Medicine » a été inventé dans les années 1980 au Canada, à la Faculté de médecine McMaster, pour désigner cette pratique que les cliniciens avaient développée depuis plus d'une dizaine d'années.

Une traduction approximative

� Evidence-based medicine: The judicious use of the best current evidence in making decisions about the care of the individual patient.

� Evidence-based medicine (EBM) is mean to integrate clinical expertise with the best available research evidence and patient values.

� Traduction « française » : L' Evidence-Based Medicine ou la « médecine fondée sur les preuves » se définit comme l'utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données (preuves ?) actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient.

Ces preuves proviennent d'études cliniques systématiques, telles que des essais contrôlés randomisés, des méta-analyses, éventuellement des études transversales ou de suivi bien construites.

� Les termes « clinical expertise » et « patient value » sont totalement oubliés dans la traduction française !!!

Explication de texte� Evidence peut se traduire par données probantes (au pluriel).

� Ce qui est probant, c'est ce qui fonde l'expertise du clinicien en conjonction avec la recherche clinique dite « externe », et non pas, comme on le croit fréquemment, les seules données probantes issues des recherches cliniques extérieures à l'expérience et au jugement spécifique du médecin

� Sans l'expertise clinique, la pratique risque de tomber sous la tyrannie de la preuve, puisque même les plus excellentes preuves externes peuvent être inapplicables ou inappropriées au patient spécifique dont nous avons la charge.

� En d'autres termes, pour que les données soient probantes, elles doivent être évaluées tant de l'intérieur que de l'extérieur de la dyade patient-médecin. « Evidence » renvoie à ces deux impératifs.

� On fait la science avec des faits, comme on fait une maison avec des pierres; mais une accumulation de faits n'est pas plus une science qu'un tas de pierres n'est une maison.

Henri Poincaré (1854-1912)

Pour conclure

Selon ses fondateurs, David Sackett, William Rosenberg, Muir Gray, Brian Haynes et Scott Richardson, la médecine fondée sur les faits

conjugue :

1. L'expertise du clinicien. « Par expertise clinique individuelle, nous entendons la compétence et le jugement que chaque clinicien acquiert par l'expérience et la pratique cliniques. L'expertise se manifeste de plusieurs manières, mais surtout par des diagnostics efficaces et efficients ainsi que par un discernement approfondi et de la compassion dans son attitude face au »

2. Le patient. « patient, l'épreuve qu'il ou elle vit, ses droits, et ses préférences ».

3. Les meilleures données cliniques externes. « Par meilleures données cliniques externes, nous entendons les recherches pertinentes sur un plan clinique, centrées sur le patient et sur l'efficacité et l'innocuité des schémas thérapeutiques, de réadaptation et de prévention. »

Voilà la vraie définition de l’EBMtelle qu’elle a été voulue par ses créateurs

EBM et Ethique médicale

� L'EBM qui suivrait la définition « française » pourrait perturber le jugement clinique, dans la mesure où la recherche de données probantes remplace la capacité de jugement du médecin et produit comme résultat des protocoles d'action clinique qui enlèvent potentiellement toute initiative aux médecins et au personnel soignant.

Ne pas oublier l’éthique

� La médecine englobe bien plus que la science, et la médecine EBM n'y fait pas exception.

� Elle se fonde implicitement sur les quatre piliers de l'éthique médicale, comme le souligne Joseph Watine, une sommité française dans les domaines des guides de pratique clinique et de l'EBM.

� Selon Watine, il est devenu impératif de normaliser la terminologie, en français comme dans les autres langues.

EBM et Ethique médicale

� Une médecine fondée sur les « données probantes » fait la promotion d'une catégorie de données au détriment des « données contextuelles ».

� Les données contextuelles sont propres au cas : elles englobent les aspects socioculturels, émotifs, psychosociaux, institutionnels, socio-économiques et ne sont pas propres au patient seulement.

� Le médecin, les institutions de soins portent des valeurs qui influencent la décision médicale au même titre que les données scientifiques.

� Les essais cliniques randomisés (ECR), l'outil méthodologique principal de l'EBM, sont insensibles aux données contextuelles se rapportant à l'individualité des patients

Les quatre piliers traditionnels de l’éthique médicale

� Le respect de l’autonomie du patient. L’autonomie désigne la capacité de penser, de décider et d’agir librement de sa propre initiative

� La bienfaisance : C’est la promotion de ce qui est le plus avantageux pour le patient

� La non-malveillance : Éviter de causer un préjudice

� La justice : Les ressources sont limitées; vous ne pouvez guérir tous les patients et ainsi il faut établir des priorités

� La vérité est une. Le mensonge est multiple. La partie n'est pas égale.

Deniau, Jean-François (1928-2007)

Ce que je crois (1992)

� Personne n'échappe aux échecs.Aussi, mieux vaut-il perdre quelques combats en luttant pour ses rêves que d'être battu sans seulement savoir pour quoi on lutte.

Paulo Coelho (1947- )

Merci de votre attentionPlace aux questions