Ijzer tekort

Prof. Dr. P. Zachée

Fe ++(Ferrous) Fe +++ (Ferric)

Learning objectives

CasusDefinitiePathofysiologieFe noodDiagnostische stappenBehandeling

CASUS

Vrouw, 19 jaarMarokkaanse oudersVermoeidheidDoorverwezen door de huisartsFerriprieve anemieRefractair aan Losferron en Ferograd PONormale menses

MENSTRUEEL BLOEDVERLIES

Gouden standaard: alkaline hematine meting43 ml / cyclus: gemiddeld> 80 ml / cyclus (5%)

67 %: Hb < 12< 60 ml / cyclus

23 %: Hb < 12

MENSTRUEEL BLOEDVERLIES

Inschatting> Toename bloedverlies: goed> Hoeveelheid bloedverlies: geen correlatie> Subjectief overvloedig bloedverlies: 38 % > 80 ml

Scorekaart> Aantal verbanden en tampons / stolsels> Goede correlatie alkaline hematine methode> 1 merk verband en tampons

Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. A simple visual assessmenttechnique to distinguish between menorrhagia and normal menstrual blood loss. Obstet Gynecol 1995; 85: 977-982.

Menstrueel bloedverlies

CASUS: labo 1

Hematocriet 30,5 % (36 – 46)Hemoglobine 8,8 g/dL (10,8 – 14,2)MCV 69 fL (81 – 96)RDW 21,6 % (10,4 – 13)Anisocytose, poikilocytose, hypochromie, microcytoseIJzer 18 mcg/dL (37 – 170)Transferrine 335 mg/dL (203 – 360)IJzersaturatie 4 % (20 – 50)Ferritine <10 mcg/L (11 – 140)Hemostase, vitamine B12, foliumzuur, ionogram, lever- en

nierfunctie, eiwit electroforese en TSH normaal

normaal Ferriprief

CASUS: technische onderzoeken

RX abdomen: normaalEcho abdomen: normaalGastroscopie:

>Normaal>Antacida zo nodig>Geen biopsies

CASUS: labo 2

Factor VIII 181 % (60 – 160)Risto-Co-Factor 132 % (60 – 150)Von Willebrand Factor 152 % (50 – 160)Hemoglobine A2 2,2 % (1,6 – 3,3)Hemoglobine F onmeetbaar kleinHb electroforese normaalHaptoglobine 55,5 mg/dL (30 – 200)Helicobacter Pylori IgG 21 AU/mL (<10)Helicobacter Pylori IgA negatiefAnti-gliadine IgG negatiefAnti-gliadine IgA negatiefTissue transglutam negatiefGastrine 61,6 pg/mL (25 – 111)

CASUS: ijzer absorptietest

339327Transferrine

203 – 360 mg/dL

7016Fe-verzadiging

20 – 50 %

431415Totale ijzerbinding250 – 500 mcg/dL

30270Serumijzer

37 – 170 mcg/dL

Na 3 coLosferron

Voor 3 coLosferron

CASUS: diagnosen

Ferriprieve anemie>Groeispurt>Onvoldoende compensatie van het menstrueel

verliesHelicobacter pylori positieve antistoffen

Wat is uw diagnose?

Te veel menstrueel bloedverlies? Thalassemie? Fe malabsorptie?

Learning objectives

CasusDefinitiePathofysiologieFe noodDiagnostische stappenBehandeling

Verdeling van de anemieën

25%

25%

5%10%

10%

25%ijzertekort

acuut bloedverlies

Hemolytisch

Maturatiestoornis

merginsufficiëntie

Onsteking

Ijzer deficiente anemie: classificatie

Sideropenische: Fe tekort Verlies Absorptie inname

Sideroachrestische: onvoldoende inbouw Inflammatie Thalassemie sideroblastische

Transferrine deficiëntie

Learning objectives

CasusDefinitiePathofysiologieFe noodDiagnostische stappenBehandeling

Essential role of Iron

male: 50 mg/Kg female: 35 mg/Kg

iron (mg) %

Iron porphyrin (Heme)

Hb 2670 66.7Myoglobin 140 3.3

Heme enzymes

Cytochrome C 3.4

Catalase 4.5

Cytochrome A, A3, B

Peroxidase

Non-HemeTransferrin 3

Iron-sulfur proteins

Ferritin 700 10Hemosidein 1500 20

Total iron 3500 - 5000 100

Essential role of Iron

IRON Cyclus

IRON Cyclus

Fe++ OH2

Fe+++Fe++

Fe+++

stomach

duodenum & jejunum

Fe++

& Dietary

Phase 1

Fe in de voeding

Lever, milt, hart, nier, vlees

groenten (spinazie, bonen,asperges)

eigeel

vis, oesters

rode wijn, bier

gedroogde vruchten (vijgen, dadels, siroop)

noten

tarwe met vlies, havermeel

Fe Absorptie

Favoured by Reduced byDietary factors

Increased heme Fe Decreased heme fe

Increased animal food Decreased animal foodFe II iron salts Fe III iron salts

Luminal factorsAcid pH Alkalis

low molecular weight soluble chelates (vit C, sugars, amino acids)

insoluble Fe complexes (phytates, phosphates, tea, bran)

Mucosal factorsFe deficiency Fe overload

Increased erythropoiesis Decreased erythropoiesis

Ineffective erythropoiesis Acute or chronic inflammationPregnancy

Anoxia

Phase 2

ferritin

transferrin receptor

Deferrictransferrin

clathrin-coated Pit

endosome pH<5.5

release of iron

Transferrinreceptor

apotransferrin

Hemoglobin

haem (x4)2 2

iron (Fe)

amino acids

uroporphy-rinogen

porphobi-linogen

-amino-levulinic acid

Glycine + B6 + succinyl-CoA

coproporphy-rinogen

proto-porphyrin

chains

Ribosomes

globin

Phase 3

2 Alfa chain

2 Beta chain

Hoeveel Fe heeft een volwassen vrouw Mg/Kg?

1. 25 mg/Kg2. 35 mg/Kg3. 45 mg/Kg

Fe nood tijdens het leven

Reference Nutrient Intakes for Iron, mg/dayAge RNI . Age RNI

0 to 3 months 1.7 mg . Men 11 - 18 yrs 11.3 mg4 to 6 months 4.3 mg . Men 19 + yrs 8.7 mg7 to 12 months 7.8 mg . Women 11 - 49 yrs 14.8 mg1 to 3 yrs 6.9 mg . Women 50 + yrs 8.7 mg4 to 6 yrs 6.1 mg . Zwangerschap 725 mg7 to 10 yrs 8.7 mg . Borstvoeding/Dag 0,5-1mg

Fysiologische Fe nood

Learning objectives

CasusDefinitiePathofysiologieFe noodDiagnostische stappenBehandeling

Diagnostische stappen

STAP 1.HBRBC morfologieRBC indices

MCV: HET/RBC MCH: Hb/RBC MCHC: Hb/HET

RDW= anisocytose• Gestegen bij Fe tekort• NL bij thalassemie

Diagnostische stappen

STAP 2.

Diagnostische stappen

Cell membrane

O2

2,3 DPG

a1

a2

b2

b1

molecule

(tetramer)

O2

2,3 DPG

a1

a2 b2

b1

Hemoglobin molecule(tetramer)

HEM/90213P

Stap2.

Diagnostische stappen

STAP 2.MMiicrocyticcrocytic anemiaanemia

Fe: Fe: 37 37 -- 170170 ugug/dl/dl

TIBC: TIBC: 250250--500500 ugug/dl/dl

Trf saturatieTrf saturatie::30%30%

ferritineferritine::2020--300300 ngng/ml/ml

reticulumreticulum Fe:Fe:

transferrinetransferrine receptorreceptor:

FeFe ThalThal sideroblastsideroblast

NL NL

NL

NL

NL

NL

NL

Diagnostische stappen

STAP 3. etiologie

Wat is uw diagnose?

1.Te veel menstrueel bloedverlies?2.Thalassemie?3.Fe malabsorptie?

CASUS: beleid

Intraveneuse substitutie Fe >7 x 200 mg Venofer

Helicobacter pylori eradicatie>Heliclar>Amoxicilline>Omeprazole

Controle Fe-parameters na 3 maanden

Learning objectives

CasusDefinitiePathofysiologieFe noodDiagnostische stappenBehandeling

Behandeling

CASUS: Wat is het Fe tekort

Hematocriet 30,5 % (36 – 46)Hemoglobine 8,8 g/dL (10,8 – 14,2)MCV 69 fL (81 – 96)RDW 21,6 % (10,4 – 13)Anisocytose, poikilocytose, hypochromie, microcytoseIJzer 18 mcg/dL (37 – 170)Transferrine 335 mg/dL (203 – 360)IJzersaturatie 4 % (20 – 50)Ferritine <10 mcg/L (11 – 140)Hemostase, vitamine B12, foliumzuur, ionogram, lever- en

nierfunctie, eiwit electroforese en TSH normaal

Wat is het Fe tekort?

1. 1000 mg2. 1540 mg3. 2360 mg

IJZERPREPARATEN

Losferron: 80 mg Fe² (ijzergluconaat + ascorbinezuur)Ferricure: 150 mg Fe³ (ijzerpolysaccharaat)Fero-grad: 105 mg Fe² (ijzersulfaat + ascorbinezuur)Fero-gradumet: 105 mg Fe² (ijzersulfaat - vertraagde

vrijstelling)Gestiferrol: 65 mg Fe² (ijzerfumaraat + foliumzuur)

Fercayl: 100 mg Fe³ / 2 ml (ijzerdextraan)Venofer: 100 mg Fe³ / 5 ml (ijzersaccharose)

IJZERPREPARATEN

Losferron: 80 mg Fe² (ijzergluconaat + ascorbinezuur)Ferricure: 150 mg Fe³ (ijzerpolysaccharaat)Fero-grad: 105 mg Fe² (ijzersulfaat + ascorbinezuur)Fero-gradumet: 105 mg Fe² (ijzersulfaat - vertraagde

vrijstelling)Gestiferrol: 65 mg Fe² (ijzerfumaraat + foliumzuur)

Fercayl: 100 mg Fe³ / 2 ml (ijzerdextraan)Venofer: 100 mg Fe³ / 5 ml (ijzersaccharose)

154 dagen om het Fe deficit te corrigeren

Iron deficit ?

(14-Hb g/dl) x10 (80 ml/Kg )/1000

x 0,0034 + 0,5 g

deficit in Hb in g

Bloodvolume

iron deficitX

X

=

Iron deficit ?

+ 500 mg reserve

Hb stijgt met 1 g/dl200 mg Fe

200 mg

iron deficit

X

=

=

(14-Hb g/dl)

R/ test dosis van 50 mg daarna fracties van 200 mg/2D

Take Home

Voor huisartsen: denk ook aan absorptie problemen

Voor specialisten gastro enterologen: Helicobacter is een belangrijke oorzaak van Fe tekort, en is corrigeerbaar.

Weiss G and Goodnough L. N Engl J Med 2005;352:1011-1023