Hematologie Roadshow - Ijzertekort

51
Ijzer tekort Prof. Dr. P. Zachée Fe ++ (Ferrous) Fe +++ (Ferric)

description

Ijzer tekort Prof. Dr. P. Zachée Casus Definitie Pathofysiologie Fe nood Diagnostische stappen Behandeling Learning objectives Vrouw, 19 jaar Marokkaanse ouders Vermoeidheid Doorverwezen door de huisarts Ferriprieve anemie Refractair aan Losferron en Ferograd PO Normale menses CASUS Gouden standaard: alkaline hematine meting 43 ml / cyclus: gemiddeld > 80 ml / cyclus (5%) 67 %: Hb < 12 < 60 ml / cyclus 23 %: Hb < 12 MENSTRUEEL BLOEDVERLIES

Transcript of Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Page 1: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Ijzer tekort

Prof. Dr. P. Zachée

Fe ++(Ferrous) Fe +++ (Ferric)

Page 2: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Learning objectives

CasusDefinitiePathofysiologieFe noodDiagnostische stappenBehandeling

Page 3: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

CASUS

Vrouw, 19 jaarMarokkaanse oudersVermoeidheidDoorverwezen door de huisartsFerriprieve anemieRefractair aan Losferron en Ferograd PONormale menses

Page 4: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

MENSTRUEEL BLOEDVERLIES

Gouden standaard: alkaline hematine meting43 ml / cyclus: gemiddeld> 80 ml / cyclus (5%)

67 %: Hb < 12< 60 ml / cyclus

23 %: Hb < 12

Page 5: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

MENSTRUEEL BLOEDVERLIES

Inschatting> Toename bloedverlies: goed> Hoeveelheid bloedverlies: geen correlatie> Subjectief overvloedig bloedverlies: 38 % > 80 ml

Scorekaart> Aantal verbanden en tampons / stolsels> Goede correlatie alkaline hematine methode> 1 merk verband en tampons

Page 6: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. A simple visual assessmenttechnique to distinguish between menorrhagia and normal menstrual blood loss. Obstet Gynecol 1995; 85: 977-982.

Menstrueel bloedverlies

Page 7: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

CASUS: labo 1

Hematocriet 30,5 % (36 – 46)Hemoglobine 8,8 g/dL (10,8 – 14,2)MCV 69 fL (81 – 96)RDW 21,6 % (10,4 – 13)Anisocytose, poikilocytose, hypochromie, microcytoseIJzer 18 mcg/dL (37 – 170)Transferrine 335 mg/dL (203 – 360)IJzersaturatie 4 % (20 – 50)Ferritine <10 mcg/L (11 – 140)Hemostase, vitamine B12, foliumzuur, ionogram, lever- en

nierfunctie, eiwit electroforese en TSH normaal

Page 8: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

normaal Ferriprief

Page 9: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

CASUS: technische onderzoeken

RX abdomen: normaalEcho abdomen: normaalGastroscopie:

>Normaal>Antacida zo nodig>Geen biopsies

Page 10: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

CASUS: labo 2

Factor VIII 181 % (60 – 160)Risto-Co-Factor 132 % (60 – 150)Von Willebrand Factor 152 % (50 – 160)Hemoglobine A2 2,2 % (1,6 – 3,3)Hemoglobine F onmeetbaar kleinHb electroforese normaalHaptoglobine 55,5 mg/dL (30 – 200)Helicobacter Pylori IgG 21 AU/mL (<10)Helicobacter Pylori IgA negatiefAnti-gliadine IgG negatiefAnti-gliadine IgA negatiefTissue transglutam negatiefGastrine 61,6 pg/mL (25 – 111)

Page 11: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

CASUS: ijzer absorptietest

339327Transferrine

203 – 360 mg/dL

7016Fe-verzadiging

20 – 50 %

431415Totale ijzerbinding250 – 500 mcg/dL

30270Serumijzer

37 – 170 mcg/dL

Na 3 coLosferron

Voor 3 coLosferron

Page 12: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

CASUS: diagnosen

Ferriprieve anemie>Groeispurt>Onvoldoende compensatie van het menstrueel

verliesHelicobacter pylori positieve antistoffen

Page 13: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Wat is uw diagnose?

Te veel menstrueel bloedverlies? Thalassemie? Fe malabsorptie?

Page 14: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Learning objectives

CasusDefinitiePathofysiologieFe noodDiagnostische stappenBehandeling

Page 15: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Verdeling van de anemieën

25%

25%

5%10%

10%

25%ijzertekort

acuut bloedverlies

Hemolytisch

Maturatiestoornis

merginsufficiëntie

Onsteking

Page 16: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Ijzer deficiente anemie: classificatie

Sideropenische: Fe tekort Verlies Absorptie inname

Sideroachrestische: onvoldoende inbouw Inflammatie Thalassemie sideroblastische

Transferrine deficiëntie

Page 17: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Learning objectives

CasusDefinitiePathofysiologieFe noodDiagnostische stappenBehandeling

Page 18: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Essential role of Iron

Page 19: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

male: 50 mg/Kg female: 35 mg/Kg

iron (mg) %

Iron porphyrin (Heme)

Hb 2670 66.7Myoglobin 140 3.3

Heme enzymes

Cytochrome C 3.4

Catalase 4.5

Cytochrome A, A3, B

Peroxidase

Non-HemeTransferrin 3

Iron-sulfur proteins

Ferritin 700 10Hemosidein 1500 20

Total iron 3500 - 5000 100

Essential role of Iron

Page 20: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

IRON Cyclus

Page 21: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

IRON Cyclus

Page 22: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Fe++ OH2

Fe+++Fe++

Fe+++

stomach

duodenum & jejunum

Fe++

& Dietary

Phase 1

Page 23: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Fe in de voeding

Lever, milt, hart, nier, vlees

groenten (spinazie, bonen,asperges)

eigeel

vis, oesters

rode wijn, bier

gedroogde vruchten (vijgen, dadels, siroop)

noten

tarwe met vlies, havermeel

Page 24: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Fe Absorptie

Favoured by Reduced byDietary factors

Increased heme Fe Decreased heme fe

Increased animal food Decreased animal foodFe II iron salts Fe III iron salts

Luminal factorsAcid pH Alkalis

low molecular weight soluble chelates (vit C, sugars, amino acids)

insoluble Fe complexes (phytates, phosphates, tea, bran)

Mucosal factorsFe deficiency Fe overload

Increased erythropoiesis Decreased erythropoiesis

Ineffective erythropoiesis Acute or chronic inflammationPregnancy

Anoxia

Page 25: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Phase 2

Page 26: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

ferritin

transferrin receptor

Deferrictransferrin

clathrin-coated Pit

endosome pH<5.5

release of iron

Transferrinreceptor

apotransferrin

Hemoglobin

haem (x4)2 2

iron (Fe)

amino acids

uroporphy-rinogen

porphobi-linogen

-amino-levulinic acid

Glycine + B6 + succinyl-CoA

coproporphy-rinogen

proto-porphyrin

chains

Ribosomes

globin

Phase 3

2 Alfa chain

2 Beta chain

Page 27: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Hoeveel Fe heeft een volwassen vrouw Mg/Kg?

1. 25 mg/Kg2. 35 mg/Kg3. 45 mg/Kg

Page 28: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Fe nood tijdens het leven

Page 29: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Reference Nutrient Intakes for Iron, mg/dayAge RNI . Age RNI

0 to 3 months 1.7 mg . Men 11 - 18 yrs 11.3 mg4 to 6 months 4.3 mg . Men 19 + yrs 8.7 mg7 to 12 months 7.8 mg . Women 11 - 49 yrs 14.8 mg1 to 3 yrs 6.9 mg . Women 50 + yrs 8.7 mg4 to 6 yrs 6.1 mg . Zwangerschap 725 mg7 to 10 yrs 8.7 mg . Borstvoeding/Dag 0,5-1mg

Fysiologische Fe nood

Page 30: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Learning objectives

CasusDefinitiePathofysiologieFe noodDiagnostische stappenBehandeling

Page 31: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Diagnostische stappen

STAP 1.HBRBC morfologieRBC indices

MCV: HET/RBC MCH: Hb/RBC MCHC: Hb/HET

RDW= anisocytose• Gestegen bij Fe tekort• NL bij thalassemie

Page 32: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Diagnostische stappen

STAP 2.

Page 33: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Diagnostische stappen

Cell membrane

O2

2,3 DPG

a1

a2

b2

b1

molecule

(tetramer)

O2

2,3 DPG

a1

a2 b2

b1

Hemoglobin molecule(tetramer)

HEM/90213P

Stap2.

Page 34: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Diagnostische stappen

STAP 2.MMiicrocyticcrocytic anemiaanemia

Fe: Fe: 37 37 -- 170170 ugug/dl/dl

TIBC: TIBC: 250250--500500 ugug/dl/dl

Trf saturatieTrf saturatie::30%30%

ferritineferritine::2020--300300 ngng/ml/ml

reticulumreticulum Fe:Fe:

transferrinetransferrine receptorreceptor:

FeFe ThalThal sideroblastsideroblast

NL NL

NL

NL

NL

NL

NL

Page 35: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Diagnostische stappen

STAP 3. etiologie

Page 36: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Wat is uw diagnose?

1.Te veel menstrueel bloedverlies?2.Thalassemie?3.Fe malabsorptie?

Page 37: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

CASUS: beleid

Intraveneuse substitutie Fe >7 x 200 mg Venofer

Helicobacter pylori eradicatie>Heliclar>Amoxicilline>Omeprazole

Controle Fe-parameters na 3 maanden

Page 38: Hematologie Roadshow - Ijzertekort
Page 39: Hematologie Roadshow - Ijzertekort
Page 40: Hematologie Roadshow - Ijzertekort
Page 41: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Learning objectives

CasusDefinitiePathofysiologieFe noodDiagnostische stappenBehandeling

Page 42: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Behandeling

Page 43: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

CASUS: Wat is het Fe tekort

Hematocriet 30,5 % (36 – 46)Hemoglobine 8,8 g/dL (10,8 – 14,2)MCV 69 fL (81 – 96)RDW 21,6 % (10,4 – 13)Anisocytose, poikilocytose, hypochromie, microcytoseIJzer 18 mcg/dL (37 – 170)Transferrine 335 mg/dL (203 – 360)IJzersaturatie 4 % (20 – 50)Ferritine <10 mcg/L (11 – 140)Hemostase, vitamine B12, foliumzuur, ionogram, lever- en

nierfunctie, eiwit electroforese en TSH normaal

Page 44: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Wat is het Fe tekort?

1. 1000 mg2. 1540 mg3. 2360 mg

Page 45: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

IJZERPREPARATEN

Losferron: 80 mg Fe² (ijzergluconaat + ascorbinezuur)Ferricure: 150 mg Fe³ (ijzerpolysaccharaat)Fero-grad: 105 mg Fe² (ijzersulfaat + ascorbinezuur)Fero-gradumet: 105 mg Fe² (ijzersulfaat - vertraagde

vrijstelling)Gestiferrol: 65 mg Fe² (ijzerfumaraat + foliumzuur)

Fercayl: 100 mg Fe³ / 2 ml (ijzerdextraan)Venofer: 100 mg Fe³ / 5 ml (ijzersaccharose)

Page 46: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

IJZERPREPARATEN

Losferron: 80 mg Fe² (ijzergluconaat + ascorbinezuur)Ferricure: 150 mg Fe³ (ijzerpolysaccharaat)Fero-grad: 105 mg Fe² (ijzersulfaat + ascorbinezuur)Fero-gradumet: 105 mg Fe² (ijzersulfaat - vertraagde

vrijstelling)Gestiferrol: 65 mg Fe² (ijzerfumaraat + foliumzuur)

Fercayl: 100 mg Fe³ / 2 ml (ijzerdextraan)Venofer: 100 mg Fe³ / 5 ml (ijzersaccharose)

154 dagen om het Fe deficit te corrigeren

Page 47: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Iron deficit ?

(14-Hb g/dl) x10 (80 ml/Kg )/1000

x 0,0034 + 0,5 g

deficit in Hb in g

Bloodvolume

iron deficitX

X

=

Page 48: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Iron deficit ?

+ 500 mg reserve

Hb stijgt met 1 g/dl200 mg Fe

200 mg

iron deficit

X

=

=

(14-Hb g/dl)

R/ test dosis van 50 mg daarna fracties van 200 mg/2D

Page 49: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Take Home

Voor huisartsen: denk ook aan absorptie problemen

Voor specialisten gastro enterologen: Helicobacter is een belangrijke oorzaak van Fe tekort, en is corrigeerbaar.

Page 50: Hematologie Roadshow - Ijzertekort
Page 51: Hematologie Roadshow - Ijzertekort

Weiss G and Goodnough L. N Engl J Med 2005;352:1011-1023