Post on 25-Feb-2019
Oorsprong lipide infusie Praktijk: - Pt met carnitine deficientie - Gevoelig voor aritmieen door bupivacaine
Theorie: - Carnitine belangrijk voor transport vetzuren - Intracellulaire vetzuren opstapeling bij cardiale ischemie
Hypothese: - Bupivacaine induceert aritmien door remming van carnitine-gemedieerde mitochondriele vetzuuropname - Door lipide infusie verhoogde kans op aritmieen
Intralipid
• Emulsie in water van sojabonenolie, voornamelijk neutrale triglyceriden, isotoon gemaakt met glycerine
• Emulsifierende stof= eigeelfosfolipiden
Studie opzet • 4 groepen met 6 ratten
• Placebo, 10/20/30 % intralipid 5 min
• Erna 0.75 % bupivacaine 10/mg/kg/min
• Tot 10 sec asystolie
Weinberg et al. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology 1998; 88: 1071-5
Resultaten
Groep Mediane letale dosis
25-75 %
Placebo 17.8 13.2-20.3
10 % intralipid 27.6 22.2-31.7
20 % intralipid 49.8 41.3-57.8
30 % intralipid 82.0 71.3-101
Tabel: Mediane letale dosis van bupivacaine in mg/kg bij ratten , in 4 verschillende groepen. P < 0.001
Hypothese
- Bupivacaine induceert aritmien door remming van carnitine-gemedieerde mitochondriele vetzuuropname
- Voorbehandeling met lipide infusen zal deze aritmieen verergeren
Hypothese
Hypothese:
- Bupivacaine induceert aritmien door remming van carnitine-gemedieerde mitochondriele vetzuuropname
- Voorbehandeling met lipide infusen zal deze aritmieen verergeren.
Lipide emulsie beschermt juist!
Theorie lipide infusie
• Metabole theorie
• Directe inotrope theorie
• Energiebron hart
• Lipid sink
In vitro studie
• In vitro intralipid bij medicatie
• Intralipid verwijderd
• Medicatie concentratie bepaald
French et al. Partition constant and volume of distribution as predictors of clinical efficacy of lipid rescue for toxicological emergencies. Clinical toxicology 2011; 49:801-809
Vervolg studie French
• Afname in medicatiespiegel door intralipid bepaald door:
- 75 % partition constante
- 13 % verdelingsvolume
• Kanttekeningen:
- In vitro
- Geen polyfarmacie
- Alleen als lipid sink de theorie is
Praktijk: Indicatie bij lipofiele medicatie?
• Lokale anesthetica
• Verapamil
• Beta blockers
• Sommige tricyclische antidepressiva
• Chlorpromazine
Casus verapamil intoxicatie 32-jarige man
Intoxicatie 22:00 u : - sustained release verapamil 13.44 gram - levothyroxine 1.125 mg - bupropion 4.8 gram - zolpidem CR 200 mg - clonazepam 22 mg - benazepril - quetiapine
Bron: Young et al. Resuscitation 2009; 80: 591-593
Intoxicatie calciumantagonist - Neg. chronotroop: sinusbradycardie, sinus- en 1e, 2e of 3e
graads AV-blokkade, verlenging PR interval - Neg. inotroop: hypotensie, hartfalen of cardiogene shock • Overige symptomen : - Misselijkheid en braken - Longoedeem - Obstipatie, ileus - Verwardheid, lethargie en coma - Hyperglycemie - Insulten - Metabole lactaatacidose
Behandeling Absorptievermindering - Evt maagspoeling en actieve kool
- Vertraagde afgifte: volledige darmirrigatie icm actieve kool
Symptoombestrijding
- Calcium na uitsluiten digoxine intoxicatie
- Aritmieen: atropine 0,5 mg i.v.
- Hypotensie: vochttoediening/ vasoconstrictiva/inotropica
- Acidose: natriumbicarbonaat
- Glucagon
- Hyperinsulinemie-euglycemie
- Overweeg ….
Casus verapamil intoxicatie 32-jarige man
Intoxicatie 22:00 u : - sustained release verapamil 13.44 gram - levothyroxine 1.125 mg - bupropion 4.8 gram - zolpidem CR 200 mg - clonazepam 22 mg - benazepril - quetiapine
Bron: Young et al. Resuscitation 2009; 80: 591-593
Casus verapamil intoxicatie
10:00 geen respons
11: 58 intubatie, 6 L NaCl 0.9 % toch RR 69/26 P 55/min
3 L NaCl 0.9 %, noradrenaline, calciumgluconaat iv, glucagon
17:23 RR 96/42 P 77/min lab: creat 221, lactaat 5.4 pH 7.09
17:40 100 ml 20 % intralipid in 20 min en erna 0.5 ml/kg/uur
Bron: Young et al. Resuscitation 2009; 80: 591-593
Casus verapamil intoxicatie
18:40 nor gehalveerd
19:30 glucagon gestaakt
Dag 2:
3:00 nor gestaakt. Detubatie
Conclusie:
Ernstige intoxicatie met verapamil, herstel obv lipide infuus
Intoxicatie tricyclisch antidepressivum
• Observatie vitale functies en evt ondersteuning
• ECG controle
• Maagspoelen evt 1-2 uur na inname
• Herhaald actief kool en natriumsulfaat
• Alkaliniseren urine tot pH 7.45-7.55
• Evt benzodiazepines
Dosis lipide
• bolus 100 ml 20 % intralipid
• dan 400 ml in 20 minuten
• zn: 2x bolus herhalen, infuus continueren
• maximaal 12 ml/kg
• Zie ook www.lipidrescue.com
Casus • 71-jarige vrouw
• VG: hypertensie, emfyseem
• Intoxicatie: 27 x 5 mg amlodipine
• Overig: aspirine, albuterol, fexofenadine, hydrocodon/acetaminophen, ferrosulfaat, lisinopril, senna, simvastatine, tiotropium, trazodone
Bron: West et al. Clinical toxicology 2010; 48: 393-396
Vervolg casus
• Lo/RR 85/44 p79/min AH freq 20/min Helder
• Lab: hyponatriemie, anemie
• ECG: SR 65/min, nl geleidingstijden, geen st deviaties
• Beloop: hypotensie en verminderde urine output
• Beleid: crystalloid, packed cells, calcium gluconaat, fenylefrine, vasopressine, insuline
Vervolg: intralipid toediening
• Intralipid 20%: 100 ml in 1 minuut
• Erna rest vd zak= 400 ml in 25 minuten
Bron: West et al. Clinical toxicology 2010; 48: 393-396
Echter
• Wisseling dienst
• Totaal 4.5 uur intralipid doorgegeven
• Totaal 2 liter intralipid 20 % toegediend
!! 4x boven maximale dosis !!
Bron: West et al. Clinical toxicology 2010; 48: 393-396
Gevolgen • Perifere saturaties onbetrouwbaar
• Electrolyten pas na 3 uur, na centrifugatie
• Leucocyten na 22 uur te bepalen
• Hb, ht na > 24 uur te bepalen
Bron: West et al. Clinical toxicology 2010; 48: 393-396
Review Cave
• 42 case reports: 19 lokale anesthetica en 23 andere
• Case causality door 3 bepaald:
- 1 zeker herstel door lipide
- 10 positieve respons op lipide
Verder : varieteit, andere intox?, niet allen snel herstel
• Bijw: 1 hyperamylasemie, 1 acute longschade
Systematic review Lipide infusie • Exclusie: abstracts, comments, narrative review, invitro
• Geincludeerd:
23 trials (dieren)
19 published case reports en 32 unpublished
• Heterogeen
• Kwaliteit slecht
Bron: Jamaty et al. Lipid emulsions in the treatment of acute poisoning: a systematic review
of human and animal studies. Clinical toxicology 2010: 48:1-27
Bewijs lipide infusie Lokale anesthetica:
herstel spontane circulatie bij:
16 published 23 unpublished cases co-interventie?
5 case reports; insult weg na lipide emulsie
Verapamil:
Dierenstudies; effect niet beter dan insuline
2 case reports geen spiegel
Nifedipine: geen effect
Jamaty et al. Clinical toxicology 2010
Bewijs lipide infusie
B-blokker: geen goede studies met bewijs
Antidepressiva:
Dierenstudies bij clomipramine, chlorpromazine effect. Bij amitryptilline niet.
Case reports onduidelijk; polyingestie, cointerventie
Jamaty et al. Clinical toxicology 2010
Discussie tav lipide infusie
• Mn intralipid getest
• Geen RCT /blindering
• Publicatie bias
• Wanneer toepassen?
American College of Medical Toxicology: Given the uncertainty of its beneficial effect in human
poisonings, there are no standard of care requirements to
use, or to choose not to use, LRT. However in circumstances
where there is serious hemodynamic, or other, instability
from a xenobiotic with a high degree of lipid solubility, LRT is
viewed as reasonable consideration for therapy, even is the patient is not in cardiac arrest.
Take home message
• Denk aan lipide infusie bij ernstige intoxicatie met lipofiele medicatie
• Gebruik intralipid volgens geadviseerde doseringen
• Cave publicatie bias
Bronnen - www. toxicologie.org
- Weinberg et al. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology 1998; 88: 1071-5
- Cave et al. Review article: Intravenous lipid emulsion as
antidote: A summary of published human experience. Emergency Medicine Australasia 2011; 23: 123-141
- Jamaty et al. Lipid emulsions in the treatment of acute poisoning: a systematic review of human and animal studies. Clinical toxicology 2010: 48:1-27
- French et al. Partition constant and volume of distribution as predictors of clinical efficacy of lipid rescue for toxicological emergencies. Clinical toxicology 2011; 49:801-809
- Young et al. Intravenous fat emulsion therapy for intentional sustained-release verapamil overdose. Resuscitation 2009; 80: 591-593
- Blaber et al. “Lipid rescue” for tricyclic antidepressant cardiotoxicity. Journal of Emergency Medicine 2012; Vol. 43: 465–467
- West et al. Iatrogenic lipid emulsion overdose in a case of amlodipine poisoning. Clinical toxicology 2010; 48: 393-396
- www.lipidrescue.org