Ileus protocol in de kliniek

Dr. M.J.E. van RijnAIOS heelkunde

Symposium Stichting B.G.

24 januari 2012

Waarom een protocol?

• Grote patiënten groep (± 60 opnames/jr Delft)• Heterogene groep• Initieel 24 u observatie > wisselen dienstdoend

chirurg• Dienstdoende niet altijd GE-chirurg• Subjectieve meetinstrumenten (MS/ontlasting)

> Beslissing conservatief – operatief uitgesteld(NF/E stoornissen, niet gevoed)

Protocol

• Postoperatieve ileus

• Opname met ileus via de SEH

Contrast bij ileus

• Branco et al. Brit J Surg 2010. Meta-analyse diagnostisch en therapeutisch effect contrast bij ileus:

- Sensitiviteit/specificiteit contrast + x-boz t.a.v. oplossen ileus zonder operatie: 96/98%- Geven contrast > minder vaak operatief ingrijpen (OR 0.62, p<0.01)

- Opnameduur: 1.87 dag korter bij geven contrast (P < 0·001)

CT en contrast bij ileus

• Tresallet et al. Dis of col and rec. 2009. Prospectief. Stroomdiagram, blanco CT-scan, na 12 uur x-boz:

- Conservatief: 100% passage contrast Operatief: 10% passage contrast, p<0.0001

- Geen verschil complicaties

Invoer protocol

• Pilot: Juni-juli-augustus 2010

• Start: September 2010 – heden(analyses tot oktober 2011)

• Controle: Juni 2009-juni 2010

Knelpunten rondom invoer

• SEH verpleegkundigen:- Contrast niet direct beschikbaar- Veel werk om toe te dienen- Onduidelijk verdund of niet

• Radiologen:- Na 24 u scannen logistiek haalbaar, passage

contrast goed te beoordelen - Scattering van contrast, vooral bij geen passage. Daardoor soms lastig rest van de CT te beoordelen

Vragen

- Met een protocol:• Kortere ligduur?• Sneller operatie?• Minder complicaties?

- Waarde van CT met oraal contrast?

Omschrijving studiegroep

Voor invoer protocol Na invoer protocol

Aantal 40 38

Man, n 20 (50%) 18 (47%)

CT, n 31 (78%) 38 (100%)* p=0.002

Operatie, n 18 (45%) 17 (45%)

LFT, jrn (±SD) 67 (±16) 65

(±15)

Resultaten

Voor invoer protocol Na invoer protocol

Opname, d (±SD) 8.3 (±6.3) 7.8 (±6.8)

Tijd tot CT, u (±SD) 18 (±20) 23 (±8)

Tijd tot OK, u (±SD) 29 (±24) 32 (±20)

Postoperatief beloop

Voor invoer protocol Na invoer protocol

• Complicaties, n 20 (50%) 8 (22%)* p=0.01

• Relaparotomie, n 4 (10%) 1 (2.6)

• Heropname, n8 (20%) 2 (5.3%)* p=0.05

• Overleden, n 3 (7.5%) 0

• Albumine<30, n 11 (28%) 13 (34%)

• NF/E stoornis, n 8 (20%) 11 (29%)

Relaparotomie

• Voor invoer protocol:Opnieuw strengNiet opknappen, bij relaparotomie g.a.NaadlekkageIatrogeen darmletsel > fasciitis necroticans > overleden

• Na invoer protocol:Naadlekkage

Heropname

• Voor invoer protocol:

7x recidief ileus bij conservatief beleid

> bij 4 pt geen CT gemaakt, bij heropname wel

- 2x RIP, - 2x kalibersprong

> bij 4 pt bij heropname operatief beleid

- 2x na CT, 2x op initiele scan al kalibersprong

• Na invoer protocol:

Invaginatie obv poliep sigmoid, conservatief

heropname persisterende klachten> resectie

Bij protocol: uitslag CT gevolgd?

• Contrast colon/rectum NEE: n=15Bij 1 pt (6%) toch conservatief

> Grote buikwandbreuk, geen contrastpassage, maar geen obstructief moment. Succesvol conservatief

• Contrast colon/rectum JA: n=23Bij 5 pt (22%) toch operatie

> Vernauwing rectosigmoid, colo: niet te passeren stenose> Geperforeerd coecumproces> Gecompliceerde diverticulitis> St na LAR. Stenose voor stoma wv urodrain. Semi-electief

opheffen stoma> Wijd coecum tot 10 cm

Samenvatting

• Protocol biedt objectieve maten• Meer CT-scans, maar uiteindelijk in controle groep

ook bij 88% CT-scan • Opnameduur en tijd tot operatie niet verschillend• Significant minder complicaties en heropnames,

minder relaparotomieën, maar niet significant• CT geeft behoudens contrastpassage waardevolle

aanvullende informatie • Knelpunten bekijken, eventueel aanpassingen

maken

Discussie

• Ondanks kleine groep argumenten voor de invoer van een protocol bij patiënten met een ileus

• Opstapje naar gerandomiseerde studie?

Met dank aan

• Drs. A. Jairam, oudste co-assistent RdGG• Dr. P.W. de Graaf, GE-chirurg RdGG• Dr. R. Dallinga, radioloog RdGG

• Alle artsen en verpleegkundigen RdGG