PreconceptiezorgWDH 14 en 17 februari 2011

Roger Heydanus, gynaecoloog-perinatoloog

Sarah Timmermans, aios

rheydanus@amphia.nl

theorie: eerste trimester is voor een groot deel bepalend voor de uitkomst van de zwangerschap

praktijk: in de huidige prenatale zorg vindt de eerste controle pas plaats nadat zowel de totale organogenese als een belangrijk deel van de placentatie reeds heeft plaatsgevonden

doelgroepen

laagrisico populatie (niet bij voorbaat verhoogd risico)alle echtparen met zwangerschapswens. ( alle vrouwen in de reproductieve levensfase? )samenwerking eerste en tweede lijnrol bedrijfsartsen?

hoogrisico populatiebelaste obstetrische voorgeschiedenis,

chronische ziekten, medicatiegebruik, allochtone populaties (?)

tweede- en derde lijns gezondheidzorgcoördinerende rol gynaecoloog

E.A.P.Steegers

wat is preconceptiezorg ?

risicoanalyse / inventarisatie

gezondheidsvoorlichting en advies

interventie

counseling

- medische voorgeschiedenis - verloskundige voorgeschiedenis - infecties- aangeboren afwijkingen- erfelijke ziekten in familie- werkomgeving - kwaliteit van voeding- rookgedrag- medicijngebruik- alcohol- drugs- foliumzuursuppletie- behandeling van infecties- vaccinaties- stoppen met roken- verbeteren voedselinname- verminderen overgewicht

PCZ aan hoog risico populatie:- invloed van chronische ziekte op beloop zwangerschap- invloed van zwangerschap op beloop ziekte- risico’s van operatieve interventies- risico’s van medicatie- herhalingskansen en

implicaties voor gezondheid op oudere leeftijd bij een gestoorde verloskundige voorgeschiedenis- opstellen van een

behandelplan

basale gezondheidsbevorderende informatie zoals:- vermijden van

- intoxicaties, - schadelijke medicijnen, - bepaalde infecties,

- voedingsadviezen- prenatale screening en

diagnostiek - belang van tijdige prenatale

zorg

zwangerwijzer.nl

voor het publiek

preconceptiewijzer.nl

voor de zorgverlener

problemen waarvoor verwijzing spreekuur PCA: belaste obstetrische VG:

( ernstige ) vroeggeboorte extreme IUGR, vroege preeclampsie congenitaal afwijkend kind herhaalde miskraam, IUVD gecompliceerd kraambed (met evt IC-opname)

(analyse) trombofilie

diabetes mellitus hart & vaatziekten, hypertensie ziekte van Crohn, colitis ulcerosa

problemen waarvoor verwijzing spreekuur PCA epilepsie, MS auto-immuunziekten (SLE) bindweefselaandoeningen (Marfan, Ehlers-Danlos) patiente zelf congenitale afwijking status na orgaantransplantatie erfelijke aandoening in de familie (man / vrouw) psychiatische problematiek

angst voor de partus: verzoek primaire sectio caesarea verzoek primaire epidurale analgesie verzoek geen kunstverlossing

*Cox et al, EPDS, BJP, 1987

casus 1: 36-jarige nulligravida met pre-existente hypertensie

anamnese: ernst en duur hypertensie; bijkomende morbiditeit? Andere

risicofactoren?

aanvullend onderzoek: bloeddruk, gewicht (adipositas?) lab: nierfunctie, urine: pre-existente albuminurie? Zo nodig 24-

uurs urine

counseling: invloed aandoening op zwangerschap:

toegenomen kans op pre-eclampsie (5-50% – risico gerelateerd aan bloeddruk in 1e trimester, nierfunctie en noodzaak antihypertensiva), PIH

2x verhoogde kans groeivertraging, kans op (iatrogene) vroeggeboorte

2x verhoogde kans op solutio placentae risico’s nemen toe bij gevordere maternale leeftijd verdere risico’s afhankelijk van bijkomende morbiditeit (bv

cardiovasculaire aandoeningen)

casus 1 (vervolg)

invloed zwangerschap op aandoening: reeds bestaande orgaanschade kan verslechteren

welke medicatie ? methyldopa = 1e keus, contra-indicatie ACE-remmers,

evt. nicardipine

algemene adviezen: foliumzuur, risico’s van roken, obesitas, etc.

beleid: preconceptioneel: omzetten antihypertensiva in

methyldopa, controle RR tot goed ingesteld antenataal: controle 2e lijn, groeicontroles, vervolgen

nierfunctie, cave PE, instructies bespreken prenatale diagnostiek (maternale leeftijd) partusplan: meer kans op inleiding

hypertensie en zwangerschap

medicatie in zwangerschap:

α – methyldopa tot maximaal 3 x 1000 mg/dag labetalol

www.lareb.nl (Teratologie Informatie Service)

medicament type adviesdosering werking Half-waarde

tijd bijwerkingen lactatie bijzonderheden

methyldopa α2-receptoragonist 2-3 × 250-1000 mg na 3-4 u., max. na 4-6 u.

20 uur Sedatie (meestal tijdelijk), hoofdpijn, depressie

ja niet bij leverziekte

nifedipine calcium antagonist 2 × 10-40 retard 1 × 30-90 mg oros

na ½-1 uur na 2-4 uur

retard 6-11 uur, oros 24 uur

hoofdpijn, misselijkheid, blozen

ja capsules in principe niet gebruiken wegens gevaar van hypotensie; mogelijke interactie met MgSO4 - niet gelijktijdig ophogen

labetalol α1 en β-recept

orantagonist

i.v. 10-30 mg/uur oraal 3 × 50-200 mg

i.v direct,  oraal na 1-4 u.

4-6 uur (korter tijdens graviditeit)

blozen, misselijkheid, braken

ja bij hoge i.v. dosering neonatale bradycardie en hypotensie, m.n. vroeg preterm

nicardipine calicium antagonist 1 mg /uur; ophogen a 15 min

i.v. direct 2-5 min na korte infusie 1-2 uur; 1-2 uur na langere infusie > 24 uur

hoofdpijn, hypotensie, tachycardie, “flush”

nee gebruik conform recente ervaring EMCR

dihydralazine perifere vasodilatatie

start 5 mg in 30 min. , daarna 1 mg/uur, zo nodig ophogen na 30 min. in stappen van 1 mg/uur

i.v. na 5-10 min., oraal na 1 uur

4-5 uur tachycardie, hoofdpijn, misselijkheid

ja onwerkzaam bij oplossen in glucose; cave hypotensie/hypovolemie; alleen met speciale artsenverklaring

casus 2 (vervolg)

counseling: invloed aandoening op zwangerschap:

verhoogd risico op miskraam, groeivertraging en vroeggeboorte (risico groter bij actieve ziekte)

invloed van zwangerschap op aandoening: deel van vrouwen krijgt opvlamming ziekte, deel gaat

rustiger; niet goed te voorspellen

invloed van medicatie: Salofalk is in principe veilig; werkt via direct

ontstekingsremmend effect colonmucosa in de literatuur neonatale nierinsufficientie en

bloedbeeldafwijkingen bij hoge dosering beschreven bij opvlamming ziekte: corticosteroiden geen bezwaar

casus 2 (vervolg)

beleid: deels afhankelijk van bevindingen OFO antenatale controles in de 2e lijn consult chirurg / MDL-arts medebeoordeling

partusmodus echoscopische groeicontroles wegens risico op

dysmaturiteit consult kinderarts p.p. i.v.m. medicatiegebruik

partusplan:

voorkeur vaginaal i.v.m. eerdere laparotomieen; bij actieve perianale fisteling: sectio caesarea (mediane incisie ?)

NHG-standaard diabetes mellitus type 2

consultatie en verwijzing

vrouwen met diabetes mellitus type 2 en zwangerschap(-swens): internist i.s.m. gynaecoloog

geen oraal anti-diabeticum

zwangerschapsuitkomst bij 323 type I diabeten in Nederland (1999-2000)

8,8% van de kinderen had een aangeboren afwijking

in ongeplande zwangerschappen 12,2%!!!

de perinatale sterfte was 2,8% (landelijk 1,3%)

conclusiesiedere diabeet moet sterk aangeraden worden

anticonceptie te blijven toepassen totdat de HbA1c 7 (liefst 6) of lager is.

ook bij diabeten wordt nog te vaak vergeten foliumzuur voor te schrijven

NHG-standaard schildklieraandoeningen 2006

zwangerschap en borstvoeding

controleer bij zwangerschap eenmaal per 4 weken: verhoog vanaf het begin van de zwangerschap de dosering L-thyroxine met 25 tot 50% op geleide van TSH en FT4 direct na de bevalling kan de dosering weer worden verlaagd naar de dosering van voor de zwangerschap.

schildklierfuncties in gezonde zwangerschap

behoefte aan schildklierhormoon

behoefte aan jodium , uitscheiding jodium (GFR )

zwangerschapshormoon hCG stimuleert schildklier

oestrogeen verhoogd thyroid bindend globuline

• foetus is in 1e trimester volledig van moeder afhankelijk voor schildklierhormoon

hypothyreoïdie in de zwangerschap

oorzaken: -M. Hashimoto ( a.i.thyreoiditis )

- secundair aan behandelde M. Graves

- (jodium deficiëntie)

verhoogde kans op

miskraam / sterfte

solutio placentae

vroeggeboorte

verstoorde neurologische ontwikkeling van het kind

afhankelijk van ernst van hypothyreoïdie (dus ook: adequaatheid van behandeling!)

beleid hypothyreoïdie in de zwangerschap

garandeer voldoende schildklierhormoon!

TSH en FT4 controleren en zo nodig dosis L-thyroxine verhogen (meestal met 25-50% van oorspronkelijke dosis)

streef naar een laag TSH en hoog FT4

antistoffen: TPO en TG geen direct effect op foetale / neonatale schildklier, waarschijnlijk geen verhoogd risico schildklierfunctiestoornissen kind.

samenvatting

hypothyreoïdie

risico’s zwangerschap: prematuriteit, IUVD, IUGR, solutio

risico’s kind: neurologische schade bij onvoldoende schildklierhormoon mn 1e trimester, TPO en TG antistoffen (waarschijnlijk) geen direct risico.

hyperthyreoïdie

risico’s zwangerschap: M.R., doofheid / spasticiteit, IUGR, dec.cordis

maternale antilichamen: TSH receptor antilichamen

- maternale medicatie: PTU / Strumazol passeert placenta cave foetale of neonatale hypothyreoïdie

NHG-standaard astma bij volwassenen

astma en zwangerschap of lactatie

• beperkte data over risico’s van medicatie tijdens zwangerschap

( aangeboren afwijkingen / perinatale complicaties ) • budesonide, beclometason en kortwerkende bèta-2-

sympathicomimetica kunnen tijdens de zwangerschap en lactatie in het algemeen zonder problemen worden gegeven.

• met fluticason is minder ervaring, maar op basis van de beperkte gegevens lijkt continueren tijdens de zwangerschap en lactatie verantwoord.

Astma en zwangerschap geen klachten van benauwdheid geen exacerbaties

goede astmacontrole weegt zwaarder dan evt. risico’s van systemische corticosteroiden

Depressie en zwangerschap gebruikte medicatie bij depressie en angststoornissen:

TCA’s SSRI mirtazapine

SSRI’s preconceptioneeli.o.m. huisarts of psychiater…POP poli !zo mogelijk stoppen, anders zwangere

instellen op laagst mogelijke effectieve dosisindien nodig instellen op een van de SSRI’s

die het best onderzocht zijn (fluoxetine of sertraline)

liever geen paroxetineindien gebruik paroxetine en noodzaak

behandeling: switch naar ander middel

preconceptie spreekuur076 595.1003fax verwijzing 076 595.2443handige sites:

amphia.nlNVOG.nllareb.nlzwangerwijzer.nlpreconceptiewijzer.nl