BehandelingenBehandelingen subfertiliteitsubfertiliteit

21 21 oktoberoktober 2010 Dr J. Kwee 2010 Dr J. Kwee gynaecolooggynaecoloog SLAZSLAZ

VerschillendeVerschillende behandelingenbehandelingen• Chirugie: Tubachirurgie, laparoscopische

elektrocoagulatie van de ovaria• Ovulatie inductie• Intra uteriene inseminatie (IUI)• Invitro fertilisatie (IVF)/ intracytoplasmatische

sperma injective (ICSI)• Testiculaire Sperma Aspiratie (TESA)/

Percutane Epididymale Sperma Aspiratie (PESA)/MESA

• Laagtechnologisch draagmoederschap• Hoogtechnologisch draagmoederschap

ChirugieChirugie: Tubachirurgie: Tubachirurgie

Twee-cel, twee-gonadotropin model van steroidogenese in het ovarium

WHOWHO--classificatieclassificatie anovulatieanovulatieWHO- classificatie

hormonaal profiel oorzaak voorkomen (%)

categorie 1 hypogonadotroop, hypo-oestrogeen

centraal 10

categorie 2 normogonadotroop, normo-oestrogeen

disbalans hypofyse-ovarium-as

85

categorie 3 hypergonadotroop, hypo-oestrogeen

ovarieel 5

NVOG richtlijn nr2

WHO CATEGORIE IWHO CATEGORIE I

• 1e keuze GnRH pomp• 2e keuze FSH

WHO 2 WHO 2 –– WHO 2WHO 2

Ovulatie inductie Ovulatie inductie –– WHO 2WHO 2

•• AntiAnti--oestrogenenoestrogenen: : ClomifeencitraatClomifeencitraat InsulinesensitizersInsulinesensitizers: : MetformineMetformine

•• GonadotrofinesGonadotrofines: FSH: FSH

•• AromataseremmersAromataseremmers: : •• LetrozoleLetrozole

laparoscopischelaparoscopische elektrocoagulatieelektrocoagulatie van de ovariavan de ovaria

•• LEO zorgt voor daling LEO zorgt voor daling ovariovariëëlele androgenenandrogenen, oestrogenen en , oestrogenen en inhibineinhibine door schade aan door schade aan thecatheca-- en en granulosacellengranulosacellen

•• Herstel sensitiviteit hypofyse met Herstel sensitiviteit hypofyse met toename toename produktieproduktie hypofyse hypofyse hormonenhormonen

•• FolliculogeneseFolliculogenese gevoeliger voor gevoeliger voor FSH door afname FSH door afname adrogenenadrogenen en en betere regulatie betere regulatie hypofysehypofyse--ovariumovarium asas

OvulatieOvulatie ––inductieinductie WHO 3WHO 3

• Advies: eiceldonatie

Intra Intra uterieneuteriene inseminatie (IUI)inseminatie (IUI)

• opwerken semen

• milde ovariele hyperstimulatie

• timing inseminatie

IVF sinds 1978IVF sinds 1978

• Stimulatie eierstokken• Punctie• Labarotoriumfase• Embryo transfer• Fase na de terugplaatsing• zwangerschapstest

Multipele Follicle GroeiMonofolliculaire ontwikkeling

Natuurlijke cyclus

FSH

IVF cyclus

FSH

Spontane Ovulatie

als 1

18 mm& 2

16 mm

r-FSH

GnRH antagonist

hCG OP U

ET

Behandelings schema

Cyclus 1CD21

Cyclus 2CD3

menses15 dagen na OPUzwangerschapstest

progestan

Echoscopie Echoscopie Dreigende OHSSDreigende OHSS

OHSSOHSS

Risicofactoren

• Hoog serum oestradiol

• Veel kleine en middelgrote follikels

• OHSS in anamnese

OHSS:OHSS: pathofysiologiepathofysiologie

hCGhCG Ovarieel prorenineOvarieel prorenine

Renine

Angiotensine IANGIOTENSINE II

Steroidgenese

Angiogenese

HyperpermeabiliteitProstaglandinen Prostaglandinen en cytokinesen cytokines

OHSS:OHSS: hhyperpermeabiliteityperpermeabiliteit

Extravasculaire ruimteExtravasculaire ruimte Intravasculaire ruimte

Intravasculair volume Intravasculair volume en albumineen albumine

BloedviscositeitBloedviscositeit

TromboTrombo--embolische embolische processenprocessen

Ascites, Ascites, pleuravocht en pleuravocht en

anasarcaanasarca

albuminealbumine

Renale perfusie en Renale perfusie en `renal shut down`renal shut down´́

(++) Osmotische druk ((++) Osmotische druk (----))

`Tense ascites`Tense ascites´́

OHSS:Classificatie: klinischOHSS:Classificatie: klinischCriteria Matig Ernstig Zeer Ernstig

Grootte ovaria 5-12 cm > 12 cm VariabelOpgezette buik Mild Ernstig GespannenAscites Nee Ja GespannenHydrothorax Nee Ja JaPericard vocht Nee Zelden ZeldenGestoorde nierfunctie

Nee Zelden FrequentNierinsufficiëntie Nee Nee MogelijkARDS Nee Nee MogelijkTrombose, embolieën

Nee Nee Mogelijk

OHSS:OHSS: Classificatie: laboratoriumClassificatie: laboratorium

Criteria Matig Ernstig Zeer ErnstigHaematocriet 0,45 >0,50

Leukocytose 15.000 >25.000

Leverfuncties = Gestoord Gestoord

Kreatinine 100 >150

Kreat. klaring (ml/min) >100 50-100 30 20-30

OHSS:OHSS: BehandelingsschemaBehandelingsschemaHaemoconcentratie / AscitesHaemoconcentratie / Ascites

NaCl 0,9%, NaCl 0,9%, AlbumineAlbumine

relatieve haemodilutie Ascites (tense)Ascites (tense)

NaCl 0,9%, NaCl 0,9%, AlbumineAlbumine

NaCl 0,9%, NaCl 0,9%, AlbumineAlbumine

diuresediurese

herstelherstel

Afbreken Afbreken zwangerschapzwangerschap

gestoorde gestoorde nierfunctienierfunctie

nierfalennierfalen ARDSARDSthrombose thrombose embolieembolieëënn

paracentese

PunctiePunctie

Eicellen en zaadcellenEicellen en zaadcellen

ICSIICSI-- sinds 1992sinds 1992

Embryo ontwikkelingEmbryo ontwikkeling

Embryo transferEmbryo transfer

ZwangerschapZwangerschap

Microchirurgische Microchirurgische epididymaleepididymale sperma aspiratie sperma aspiratie -- MESAMESA

• Azoospermie

• Na trauma/sterilisatie

PercutanePercutane EpididymaleEpididymale SpermaSperma AspiratieAspiratie (PESA) (PESA)

• Als mesa Ipv microchirurgisch met aspiratie naald

• PESA/MESA – enkele klinieken in nl

• geen hogere incidentie afwijkingen

• Zwangerschapspercentage rond 25 %

TesticulaireTesticulaire sperma aspiratie sperma aspiratie -- TESATESA

• Gebrek aan aanmaak spermatozoa

• Verhoogd FSH

DraagmoederschapDraagmoederschap

• Hoog technologisch– De gameten zijn afkomstig van de wensouders– Wensouders zijn dus de genetische ouders– Dit is mogelijk via een IVF-behandeling

• Laagtechnologisch– Draagmoeder is genetische moeder– Wensvader is genetische vader– Wensmoeder staat buiten spel– Kan zonder medische interventie

Hoogtechnologisch Hoogtechnologisch draagmoederschapdraagmoederschap

• Afwezigheid van de uterus:

– congenitaal of verworven

• Ernstige aandoeningen van de wensmoeder

waardoor een zwangerschap een absolute

contra-indicatie is:

– Bijv.: hartaandoening met pulmonale hypertensie

Behandelingen subfertiliteitVerschillende behandelingenChirugie: TubachirurgieDianummer 4Dianummer 5Dianummer 6Twee-cel, twee-gonadotropin model van steroidogenese in het ovariumWHO-classificatie anovulatieWHO CATEGORIE IWHO 2 – WHO 2Dianummer 11Ovulatie inductie – WHO 2�laparoscopische elektrocoagulatie van de ovaria�Ovulatie –inductie WHO 3Intra uteriene inseminatie (IUI)�IVF sinds 1978Dianummer 17Dianummer 18Dianummer 19Echoscopie �Dreigende OHSSOHSSOHSS:�pathofysiologieOHSS:�hyperpermeabiliteitOHSS:Classificatie: klinischOHSS:�Classificatie: laboratoriumOHSS:�BehandelingsschemaPunctieEicellen en zaadcellenICSI- sinds 1992Embryo ontwikkelingEmbryo transferZwangerschapMicrochirurgische epididymale sperma aspiratie - MESA�Percutane Epididymale Sperma Aspiratie (PESA) �Testiculaire sperma aspiratie - TESADraagmoederschap�Hoogtechnologisch draagmoederschap