De scribe voor administratieve taakherschikking bij aios

Efficiencywinst of niet?

32

Dit rapport is ontwikkeld vanuit het project Individualisering Opleidingsduur (RIO) van de Federatie Medisch Specialisten.

Pilotleiders: dr. A. (Ton) Dofferhoff prof. dr. J. (Jacqueline) de Graaf drs. A. (Aly) Hiemstra, dr. E.M. (Edith) Klappe dr. R.J. (Rob) Oostenbroek

Redactie: drs. F. (Frank) Leguijt MMC drs. M. (Maud) Oomen, projectmedewerker RIO, Federatie Medisch Specialisten

Illustraties:Janita van Ginniken-van Dijk (© dejongensvandetekeningen)

© Federatie Medisch Specialisten, april 2017

In ziekenhuizen in de Verenigde Staten is de medical scribe een bekende functionaris:

een medisch-administratieve ondersteuner die voor medisch specialisten onder andere

dossiervoering en medische correspondentie voorbereidt en verzorgt.

In deze Amerikaanse situatie is door de inzet van een medical scribe een efficiencywinst

van dokters gerapporteerd van meer dan 30%.

De scribe in NederlandIn het Radboudumc is de functie van medical scribe op de afdeling spoedeisende hulp (SEH) al enkele jaren gekoppeld aan de activiteiten van de aios Interne Geneeskunde. Op basis van deze ene ervaring kan echter nog niet gezegd worden of de inzet van een scribe in de Nederlandse situatie efficiencywinst oplevert.

Wel roept deze casus de vraag op of aios met ondersteuning van scribes hun competenties sneller kunnen verwerven. Om die vraag te onderzoeken zijn er in het kader van project Individualisering Opleidingsduur (RIO) van de Federatie Medisch Specialisten in 2016 pilots uitgevoerd met de inzet van scribes in vijf ziekenhuizen.

Opleidingstijd efficiënt benuttenDe beschikbare capaciteit van aios op de werkvloer neemt de komende jaren sterk af door verkort opleiden en dalende instroom van aios in de opleiding. In die context kan taakherschikking van activiteiten die een aios reeds beheerst, zoals herschikken van administratieve taken naar de scribe, eraan bijdragen dat de aios zijn schaarse opleidingstijd kan besteden aan het aanleren van activiteiten die hij nog niet beheerst.

1. Aanleiding

54

2. Aanpak pilotprojecten

Om te onderzoeken of er efficiencywinst te boeken kan zijn waardoor de opleidingstijd effectiever benut kan worden, zijn vier onderling samenhangende pilotprojecten uitgevoerd. Daarnaast is ook het STUARTS-project geëvalueerd dat al circa vijf jaar loopt op de SEH van Radboudumc.

In de pilotprojecten is nagegaan of intensieve administratieve ondersteuning van aios door een scribe een bijdrage levert aan een efficiëntere benutting van opleidingsstages, zoals: • meer patiëntencontacten in dezelfde tijd• meer diepgang in het behandelen van complexe situaties van patiënten• meer overzicht en rust bij de aios• vroeg in de opleiding werken aan medisch leiderschap, i.c. leren delegeren.

De kenmerken van de vijf pilots zijn in tabel 1 op een rij gezet.

Tabel 1: Overzicht van de pilotprojecten

Ziekenhuis Setting Opleidingsspecialismen Type scribe Looptijd & bijzonderheden

Radboudumc SEH Interne Geneeskunde medical Evaluatie 4-5 jaar lopend project

Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ)

SEH Interne Geneeskunde medical Start 4 juli tot 26 september 2016; 3 aios -> 2 aios + scribe haalbaar?

UMC Utrecht (UMCU) SEH Heelkunde, Orthopedie, Gynaecologie

financial 30 mei tot en met 17 juni 2016; nevendoel: betere DBC-registratie

Albert Schweitzer Ziekenhuis (ASZ)

SEH SEH-arts medical Start 1 september 2016, voor 3 maanden; differentiatie 1e/ouderejaars aios

Radboudumc Poli Interne Geneeskunde medical Start oktober 2016, tot januari 2017;wat op de SEH werkt, werkt dat ook op de poli?

De meeste pilots worden uitgevoerd in de setting van een afdeling SEH. Dat komt omdat hier verschillende factoren samenkomen (zoals een hoog patiëntenverloop, eerste verslaglegging en niet planbare patiënten) die zorgen voor een hoge werkdruk van aios. Daarnaast wordt in het algemeen de kwaliteit van de financiële registratie op de SEH, waar veelal a(n)ios werken, in veel ziekenhuizen als minder compleet ervaren dan op de andere afdelingen. Hier kan dus winst geboekt worden door inzet van scribes.

Juist omdat de financiële registratie op de SEH minder is dan op andere afdelingen is in één pilot gekozen voor een variant op de medical scribe: het inzetten van een financial scribe met als doel de financiële registratie te verbeteren en op deze manier misgelopen inkomsten te verlagen. De financial scribe is iemand met een financieel- administratieve achtergrond, een DBC-expert. In de andere pilots is gewerkt met een medical scribe naar het model van de Verenigde Staten. Hiervoor werden derde of vierdejaars studenten geneeskunde ingezet. Een financial scribe wordt tegen een hoger uurtarief (45 euro per uur) ingezet dan een medical scribe (gemiddeld 25 euro per uur).

De pilots zijn begonnen met een 0-meting om inzicht te krijgen in de administratieve belasting en de patiëntenlogistieke taken van aios. Vervolgens is de scribe geïntroduceerd; in twee pilots (CWZ, Radboudumc-poli) op een gestructureerde wijze met een lijst van taken en een handleiding voor scribes, in de andere pilots (UMCU, ASZ) zonder strak kader vooraf.

76

Over het algemeen kunnen we stellen dat de samenwerking tussen een scribe en aios een leercurve is, die vooral samen, in samenspel met elkaar, wordt doorlopen. Zo maken aios en scribe elkaar in de uitoefening van hun functie beter.

3. Resultaten pilotprojecten

De ervaringen in de eerste weken van de pilots komen in alle pilots redelijk met elkaar overeen: de aios stijgt het werk en begeleiding van de scribe boven het hoofd en de scribe weet nog niet veel anders te doen dan de aios in diens stress te volgen en vrijblijvend diensten aan te bieden.

Kwantitatieve resultatenKwantitatieve metingen aan begin en einde van de pilots in het CWZ en UMC Utrecht laten (nog) geen verschil zien in de activiteiten van de aios. Er is geen verschil gevonden in gemeten direct patiëntencontact en administratietijd van de aios. Daarbij moet opgemerkt worden dat wezenlijke verandering in de direct patiëntgebonden tijd in deze relatief korte pilotperiode, ook niet verwacht werd. Tijdwinst boeken in de administratieve taken vraagt meer dan in het tijdsbestek van de pilots -van 3 weken tot 3 maanden- realiseerbaar is.

In de pilot met een financial scribe is ervaren dat de financial scribe een te smal ondersteuningsaanbod heeft (puur gericht op DBC-registratie door aios), wat te weinig voordeel oplevert: er is weinig tot geen tijdswinst gemeten voor de aios op het gebied van administratie. Dit komt mede doordat de aios er al weinig tijd aan besteedde (1 minuut per patiënt), dus hier valt ook bijna geen tijd te winnen. Daarnaast is er geen verbetering gemeten in de compleetheid van de DBC-registratie door de scribe. Net als bij de medical scribes was ook hier de duur van de pilot te kort om resultaten te meten. Echter, waar bij de medical scribe de verwachting is dat er op langere termijn positieve effecten te meten zullen is, lijkt het bij de financial scribe niet aannemelijk dat inzet op langere termijn meer effect zal hebben op de compleetheid van de DBC-registratie.

Kwalitatieve resultatenAios én scribes geven beide in interviews aan dat het in het begin zoeken was naar een goede taakverdeling waardoor hun samenwerking rendement ging opleveren. De ene pilot is uitgevoerd met een explicietere taakomschrijving dan de andere. Verschillen tussen de meer en de minder gestructureerde pilots zijn niet vast te stellen.

Aios ervaren met name verlichting van hun belasting doordat medical scribes de volgende taken oppakken:• Beschrijven voorgeschiedenis patiënt • Actualiseren en completeren medicatielijst• Beantwoorden sein/telefoon, triëren spoed• Opname/bedden regelen• Overzicht houden over patiënten

Een belangrijk effect van de medical scribe is dat de aios in alle pilots ervaart dat een scribe voor meer rust tijdens de dienst zorgt. Dit komt met name door het opnemen van de diensttelefoon door de scribe, zodat de aios zich kan focussen op patiëntencontacten.

In het al langer lopende project in het Radboudumc is ook aan de aios en medical scribe gevraagd naar de ervaren tijdwinst voor de aios. De aios schat hier een tijdswinst in van 1 tot 2 uur per dienst, de medical scribe 2 tot 3 uur per dienst.

Factoren die bijdragen aan een goede samenwerking tussen aios en scribe, waarbij de aios meer in control is en de scribes die aios effectief werk uit handen kan nemen, zijn:

• Voor de aios: leren en/of durven delegeren en toch overzicht houden en controle uitoefenen; dit wordt door ouderejaars aios als makkelijker ervaren dan door beginnende aios.

• Voor de scribes: inzicht krijgen in de gang van zaken en van daaruit initiatieven nemen die de aios tijd be-sparen of rust geven; zo wordt het aannemen van de telefoon door scribes als zeer positief ervaren, omdat het stress reduceert waardoor de aios efficiënter, meer patiëntgericht kan werken. Hiervoor is enige klinische ervaring van de scribe gewenst.

Behalve in het UMCU is in alle pilots gewerkt met derde of vierdejaars studenten geneeskunde als scribe, in hun wachttijd voor coschappen. In interviews na de pilots is aan de scribes gevraagd hoe zij hun functie als scribe hebben ervaren in het licht van hun eigen opleiding. Velen gaven aan nu beter voorbereid te zijn op de uitdagingen die volgen verder in de studie.Een (derdejaars) studente geeft bijvoorbeeld aan: “Ik heb nu voorafgaand aan het klinische lijnonderwijs als scribe al zo’n 40 patiënten gezien. Werkend op de SEH heb ik van de aios, haar supervisor en consulenten veel geleerd. Nuttiger en leuker dan zomaar een bijbaantje.”

Ook voor aios houdt werken met een scribe een leermoment in. Beginnende aios neigden ernaar onder tijdsdruk zaken snel zelf uit te voeren, want delegeren kost óók tijd. In het ASZ, waar delegeren in de opzet van de pilot centraal stond, bleek dat meer ervaren aios beter gebruik maakten van de mogelijkheden van ondersteuning door scribes. Zij realiseerden zich dat zij moeten investeren in de begeleiding van de scribe om tot een betere samenwerking te komen.

Tot slot laten de pilots zien dat aandacht voor het selecteren en inwerken van nieuwe scribes en de werkwijze (minder ‘inter-scribes’ variatie in het oppakken en uitvoeren van taken) van essentieel belang is.

98

4. Lessons learned: do’s en don’ts

Voor het trekken van harde conclusies is voorzichtigheid geboden:

• de pilotduur is beperkt, van 3 weken tot maximaal 3 maanden• er is geen vooronderzoek gedaan naar behoeften aan ondersteuning van aios op de verschillende afdelin-

gen. Gerichte ondersteuning op die activiteiten waar de grootste behoefte heerst, is dus niet van toepassing geweest.

• voor de pilots waren geen leerdoelen voor aios bepaald (vanuit opleidingseisen).

Wel geven de pilots aanwijzingen dat scribes bij kunnen dragen aan het effectiever benutten van de opleidingstijd door aios. Daarbij zullen in de eerste periode kwantitatieve resultaten, bijvoorbeeld met betrekking tot de tijd die aios moeten besteden aan patiëntenadministratie, waarschijnlijk uitblijven of niet spectaculair zijn. Maar op korte termijn kunnen wel positieve kwalitatieve effecten verwacht worden, zoals een vermindering van de ervaren hectiek bijvoorbeeld doordat de scribe telefoontjes aanneemt.

Op basis van de pilotprojecten kunnen we een aantal tips formuleren:

• Het introduceren van de scribes gaat aanvankelijk gepaard met onduidelijkheid in de verwachtingen en van beide kanten een afwachtende opstelling; belangrijk om dit te doorbreken is dat scribes zich gestimuleerd voelen om initiatief te nemen en dat aios ze begeleiden en feedback geven. Ervaren aios bereiken dit effect sneller.

• Meer ervaren aios kunnen beter taken delegeren aan scribes waardoor het te behalen effect groter wordt. Door het begeleiden van de scribe kan de aios zijn of haar competenties voor medisch leiderschap (verder) ontwikkelen.

• De mogelijke ondersteuning van de scribe kan breed zijn, maar begin met enkele taken en breid de taak- verdeling in samenspraak uit. Meest waardevolle taken om over te nemen door de scribes zijn:

o Diensttelefoon opnemen o Opname/bedden regelen o Overzicht houden van patiënten o Achterhalen en invoeren medicatie o Invoeren medische voorgeschiedenis• De voorkeur gaat uit naar een medical scribe. Een financial scribe heeft te weinig taken waardoor inzet niet

efficiënt is. DBC-registratie kan wel een van de aandachtspunten zijn van de medical scribe. • De setting waarin scribes worden geïntroduceerd is van belang; bij goede ervaring op de SEH kan de polikli-

niek volgen.• Vertrouw op zelforganisatie van de scribes: roostering, rol in werving nieuwe scribes, inwerken en uniformiteit

in werkwijze.

CWZ heeft het project verlengd om meer ervaring op te doen en uiteindelijk de vraag te kunnen beantwoorden: kunnen twee aios, ondersteund door een scribe, evenveel werk verzetten als drie aios? Dit onderzoek kent een langere doorlooptijd en een gestructureerd karakter. De resultaten van dit onderzoek worden medio 2017 verwacht. Ook de resultaten van de evaluatie van de inzet van scribes (zogenaamde STUARTS) op de SEH van Radboudumc worden medio 2017 ter beschikking gesteld.

5. Hoe nu verder met scribes?

Dit rapport is geschreven vanuit het project Individualisering Opleidingsduur van de Federatie Medisch Specialisten.

Wil je meer weten over de individualisering van de opleidingsduur en de gevolgen daarvan voor onderwijs, toezicht en bedrijfsvoering? Kijk dan op www.medischevervolgopleidingen.nl

Federatie Medisch SpecialistenDomus Medica . Mercatorlaan 1200 . 3528 BL Utrecht . Postbus 20057 . 3502 LB UtrechtTelefoon (088) 505 34 34 . www.demedischspecialist.nl