Farmacologische aanpak van

neuropathische pijn

Guy Hans

Medisch Directeur

Hoofddocent Algologie & EBM

Universiteit Antwerpen

Geen belangenconflicten te

vermelden met betrekking tot de

inhoud van deze presentatie.

Inhoud

• Klinisch beeld van neuropathie

• Diagnose

• Globale farmacologische aanpak

Klinisch beeld (1)

• Patiënten rapporteren vaak abnormale sensaties

– Dysesthesie (pijnlijke abnormals sensaties)

– Paresthesie (abnormale sensaties maar niet onaangenaam)

• Spontane pijn (stimulus onafhankelijk)

– Continu (of bijna continu)• Intensiteit zeer wisselend

– Intermittent met typische korte duur• Vaak paroxysmaal met brandend, stekend karakter

– Frequent méér dan 1 type spontane pijn

Klinisch beeld (2)

• Uitgelokte (door stimulatie) pijnklachten

Klinisch beeld (3)

• Meer aandacht voor onderliggende

pathofysiologische mechanismen

– Ipv. aandoening-gebaseerd

– Behandeling gericht op onderliggende

pathofysiologische mechanismen (mechanism-based)

• Elke patiënt is verschillend … !3 subtypes of PHN patients

• Prominent allodynia + minimal sensory deficits

– Central sensitization, maintained by abnormal activity in primary afferent nociceptors (LA)

• Spontaneous pain, little or no allodynia + marked sensory deficits in the areas of greatest pain

– Central hyperacitivity resulting from deafferentiation

• Both sensory deficits and allodynia

– Deafferentiation accompanied by central reorganisation

» Sprouting of large myelinated fibers into substantia gelatinosa

Perifere

sensitizatie

Ectopische

ontladingen,

spontane

activiteit

Centrale

sensitizatie

Neuropathische pijn

Sympathetisch

afferente

dysfunctie

Keuze therapie / Predictie …

• Patiënt-specifieke identificatie van pijnsyndromen:

– Neuropathisch/gemengd ?

– Nociceptoren ?

– Aδ en/of C – vezel ?

– Wind-up?

– Autonoom ZS?

Perifere

sensitizatie

Ectopische

ontladingen,

spontane

activiteit

Centrale

sensitizatie

Neuropathische pijn

Sympathetisch

afferente

dysfunctie

Behandeling

Globale aanpak behandeling

Local Therapy

Antidepressants Anticonvulsants

Opioids

Invasive Procedures

(e.g. neuromodulative procedure, sympathetic blocks)

Causal Therapy

•

PostoperativeNeuralgie

Perifere

Sensitizatie

Ectopische

ontladingen,

spontane

activiteit

Centrale

sensitizatie

Sympathische

afferente

koppeling

Neuropathischepijn

Corticosteroiden

NSAIDS

Lidocaine top.

Capsaïcine top.

Carbamazepine

Gabapentin

Opioiden

Antidepressiva

NMDA antag.

Sympatische

blocks

Richtlijnen behandeling

Topicaal capsaïcine

• Qutenza centrale registratie in Europa

– Perifere neuropathie behalve DPN

– 8% pleister

• FDA goedkeuring in 2010

– Analgetisch effect gedurende 3-tal maanden

– Werkzaam bij C-vezel activatie

• Desensibilisatie !

• NP-1998 (NGX-1998)

– 20% topicale oplossing

– Géén lopende studies …

Therapeutische infusies (1)

• Intraveneuze lidocaine

– Effectief in syndromen gekenmerkt door

• Sensitizatie

• prikkelbaarheid van nociceptieve afferenten

• Mechano-insensitieve nociceptoren (hyperalgesia)

• perifere vrijzetting van mediatoren

– Toediening onder continue hemodynamische monitoring

• (inductie-dosis) + onderhoudsdosis

– Langdurige analgesie

• Individueel grote verschillen in analgetische respons (intensiteit én duur)

• Intraveneuze ketamine

– Effectief bij wind-up/sensitizatie fenomenen

– Mogelijke neveneffecten !

• Toevoeging van benzodiazepines

– Orale (langdurige) behandeling moeilijk uitvoerbaar

Therapeutische infusies (2)

• Infusie met dexmedetomidine

– Bij therapie-resistente centrale sensitizatie

– 5 opeenvolgende dagen

– Titratie op basis van vitale parameters (HF)