Neurobiologische aspecten en farmacologische beinvloeding van seksualiteit

Jelle A. Troelstra, psychiater

Van der Hoevenkliniek, Utrecht

Karel T.I. Oei, psychiater

22 april 2016 NVAVG

Vianen

Disclosure belangen spreker

Geen belangenverstrengeling

Seksuele gedachten, seksueel gedrag

Belangrijke biologische factoren:

TestosteronSerotonine

Dopamine

Plus: nog vele andere stoffen

Seksuele gedachten, seksueel gedrag

Belangrijke biologische factoren bij de behandeling van zedendelinquenten

Testosteron

Serotonine

Dopamine

Prolactine

Seksuele gedachten, seksueel gedrag

Belangrijke biologische factoren bij de behandeling van zedendelinquenten

Testosteron

Serotonine SSRI antidepressiva

Dopamine Antipsychotica

Prolactine vele Antipsychotica

Wat gebeurt er in ons bij confrontatie met seksuele prikkels?

Seksuele prikkel

Affectieve reactie(liking)

testosteron

Motivatie(wanting)

Actiegeneigdheid

Fysiologische veranderingen dopamine

actie

prolactine

Driftopvatting:

We hebben seks omdat we zin hebben.

Aanvulling vanuit motivatietheorie:

Motivatie = resultaat van samenspel tussen gevoeligheid van het responssysteem en prikkels die in de omgeving aanwezig zijn.

Zin = resultaat van confrontatie met seksuele prikkels of in gedachten voorgestelde prikkels.

= resultaat van affectieve reactie op bepaalde prikkels

= Liking

Abnormal amygdala activation profile in pedophilia.

Sartorius A, Ruf M, Kief C, Demirakca T, Bailer J, Ende G, Henn FA, Meyer-Lindenberg A, Dressing H.

Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2008 Aug;258(5):271-7. Epub 2008 May 26.

Pedoseksuelen :fMRI amygdala jongetjes

ControlegroepHeteroseksuele mannen : fMRI amygdala volw vrouwen

Amygdala legt verbanden tussen tussen info v verschillende zintuigen en koppelt deze aan emoties

LIKING

Physiol Behav. 2011 Jun 1;103(3-4):295-301. Epub 2011 Feb 20.

Blockade of androgen receptor in the medial amygdala inhibits noncontact erections in male rats.

Bialy M, Nikolaev-Diak A, Kalata U, Nikolaev E.

Research bij ratten:

Blokkade van Androgeen receptoren in de amygdala:

Minder erecties

Het neemt meer tijd voordat een erectie plaatsvind

Moulier V, Fonteille V, Pélégrini-Issac M, Cordier B, Baron-Laforêt S, Boriasse E, Durand E, Stoléru S.Int J Offender Ther Comp Criminol. 2012 Feb;56(1):50-60. doi: 10.1177/0306624X10392191. A pilot study of the effects of gonadotropin-releasing hormone agonist therapy on brain activation pattern in a man with pedophilia.

Arousal Motivatie

Gebiedenminder geactiveerd tijdens gebruikLHRH agonist

bij pedofiele stimulus

Zin = resultaat van confrontatie met seksuele prikkels of in gedachten voorgestelde prikkels.

= resultaat van affectieve reactie op bepaalde prikkels

= Liking

____________________________________________________Testosteron afhankelijk

Zin gaat gepaard met : seksuele opwindingsverschijnselen.

Physiol Behav. 2011 Jun 1;103(3-4):295-301. Epub 2011 Feb 20.

Blockade of androgen receptor in the medial amygdala inhibits noncontact erections in male rats.

Bialy M, Nikolaev-Diak A, Kalata U, Nikolaev E.

Onderzoek bij ratten:

Bij blokkade van Androgeen receptor in amygdala:

Minder erecties

Er verstrekt meer tijd voordat erectie optreedt

Seksuele opwindingsverschijnselen

gaan gepaard met Dopamine productie

resulteert in geneigdheid tot actie (= Wanting)

Dopamine modulates reward system activity during subconscious processing of sexual stimuli

Dopamine modulates reward system activity during subconscious processing of sexual stimuli.

Neuropsychopharmacology. 2012 Jun;37(7):1729-37.

Oei NY, Rombouts SA, Soeter RP, van Gerven JM, Both S.

Dopamine reguleert activiteit van het beloningssysteem tijdens de onderbewuste verwerking van seksuele stimuli

Levodopa meer activering in Nu. Accumbens en dorsale anterior cingulum WANTING

Placebo

Haloperidol minder activering in Nu. Accumbens en dorsale anterior cingulum

Dopamine modulates reward system activity during subconscious processing of sexual stimuli.

Neuropsychopharmacology. 2012 Jun;37(7):1729-37.

Oei NY, Rombouts SA, Soeter RP, van Gerven JM, Both S.

Geneigdheid tot actie = Wanting

__________________________________________

Signaleert beschikbaarheid van een beloning

Leidt tot:

Activiteit om de beloning te krijgen

Ervaring van hunkeren

Geneigdheid tot actie = Wanting

Kan tot uiting komen in daadwerkelijk seksueel gedrag.

Kan tot uiting komen in daadwerkelijk seksueel gedrag.

Wij worden niet alleen gestuurd door neigingen

Maar ook door

: Nadenken

: Beoordelen

Dit gebeurt in de frontale hersenschors

Seksuele prikkel activeert emotionele circuit

Frontale hersenschors kan proberen emotionele circuit af te remmen.

Gedragstherapie grijpt oa. hierop aan

MAAR: de trits:

Prikkel

Opwinding

Geneigdheid

Gedrag

is sterk geautomatiseerd

en kan heel snel verlopen

Hoe sterker dit in gang gezet is

en hoe meer lichamelijke opwinding er al is

hoe moeilijker dit is af te remmen.

Seksuele fantasieen

Seksueel gedrag

Waneer medicatie ?

Indien gedragstherapie alleen onvoldoende sterk (verwacht) resultaat geeft

Met name bij:

Relatie tussen delictgedrag en:

•Parafilie (bv pedoseksualiteit)

en / of

* Hyperseksualiteit

Hypothalamus

Gonadotrofine Releasing Hormone

Hypofyse

Gonadotrofine

TestosteronHersenweefsel

Hypothalamus

Gonadotrofine Releasing Hormone

Hypofyse

Gonadotrofine

TestosteronHersenweefsel

Androcur, effect is dosisafhankelijk

Androcur = Cyproteronacetaat

Hypothalamus

Gonadotrofine Releasing Hormone

Hypofyse

Gonadotrofine

TestosteronHersenweefsel

triptoreline 3,25 mg i.m. per maand

(Gonadotrofine RH Agonist)

Motivatie voor behandeling met medicatie

*Gedragstherapie belangrijk:

besef van probleem

niet meer zo verder willen

*Voorlichting belangrijk:

angst voor bijwerkingen vd medicatie

angst voor verlies van seksualiteit

herhalingskans

Androcur = cyproteronacetaat 50- 300 mg per dag

of 300 mg (-600 mg) per injectie per 14 dagen

Bijwerkingen: Borstvergroting ( = o.a. Progestagene werking)

Gewichtstoename, metabool syndroom

Gevoel van zwakte

Osteoporose (Hiertegen geef je Fosamax 70 mg/week en calcium/vit D) (Botdichtheid controleren met DEXA scan)

Depressieve klachten

Je geen echte man meer voelen

Androcur 50- 300 mg per dag

of 300 mg (-600 mg) per injectie per 14 dagen

Verlies van seksuele functies is te titreren door dosisafhankelijk

effect

Niet-delinquent seksueel gedrag blijft zo soms mogelijk

triptoreline 3,25 mg per injectie per maand= (Decapeptyl, Salvacyl(per 3 mnd))

Bijwerkingen:

Dezelfde als bij Androcur

Meer kans op osteoporose

Minder kans op borstvorming

Plus: Zweetaanvallen

De eerste twee weken vd behandeling is er juist een toename van de testosteronspiegel (Je kunt tijdelijk Androcur bijgeven)

triptoreline 3,25 mg per injectie per maand(Decapeptyl, Salvacyl(per 3 mnd))

Verlies van seksuele functies vrijwel volledig bij de meeste patienten.

Een standaarddosering, grote betrouwbaarheid.

Als Androcur onvoldoende werkt werkt Decapeptyl vrijwel altijd.

Milde parafiele fantasieën/hyperseksualiteit

zonder hands-on delict

SSRI en/of antipsychoticumMet name bij verschijnselen van depressie,

angst of obsessief-compulsieve verschijnselen

Bij onvoldoende effect (4-6 wk)

SSRI + 50 mg AndrocurBij onvoldoende effect

Parafiele fantasieën/hyperseksualiteit met

minder dan 3 slachtoffers waarbij bovendien geen

penetratie heeft plaatsgevonden. Bij de deviante fantasieën is er geen seksueel

sadisme.100-300 mg Androcur

Eventueel in combinatie met een SSRIParafiele

fantasieën/hyperseksualiteit met meer dan 2 slachtoffers, soms

penetratie. Milde seksueel sadistische fantasieen.

Laag recidiverisico Bij onvoldoende effect

Bij twijfels over therapietrouw

300 -600 mg Androcur i.m. per twee weken

Eventueel in combinatie met een SSRI

Bij onvoldoende effect

LHRH agonist (Decapeptyl of Lucrin)

Eventueel in combinatie met een SSRI

Bij onvoldoende effectBij neiging tot misbruik van androgenen

LHRH agonist (Decapeptyl of Lucrin) gecombineerd met

Androcur i.m.

Matigrecidiverisico

Seksueel sadisme:met slachtoffers

OfBewijs van stalkgedrag met

sadistische, moordzuchtige en/of martelneiging

Hoog recidiverisico

Bij eveneens aanwezige

impulscontrole problemen:

Een antipsychoticum

toevoegen

Bij autisme spectrum stoornis

bij voorkeur Risperdal 1 tot 2 mg

Dit geld in het bijzonder als de impulscontrole problemen zich

uiten in een grote seksuele

actiegeneigdheid.

Overige psychiatrische problematiek

adequaat behandelen.

Bij (angst voor)bijwerkingenvan Androcur

Behandel algoritme medicamenteuze behandelingindien psychotherapie alleen onvoldoende sterk (verwacht) resultaat geeft

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1 2 3 4 5 6

Test

oste

rons

pieg

el

Reeks1

Reeks2

Reeks3

Reeks4

Reeks5

Een jaar Lucrin , daarna een jaar placebo

Start 1 week 4 mnd 15 mnd 18 mnd 24 mnd

Door Testosteron verlagende behandeling

valt Testosteron als voorloperstof

voor vorming van Oestrogenen bij de man

gedeeltelijk weg.

Resultaten DEXA botdichtheidsmeting

Resultaten DEXA botdichtheidsmeting

Diagnosis of Osteoporosis by DEXA scan Bone Mineral Density

+1,0

0 T-score

-1,0

-2,5

Normal

Osteopenia

Osteoporosis

Standard DeviationCompared to group of 20 year old men

Mogelijkheden Mildere Libidoremmende medicatie ?

Bv Niet-exclusief type pedofilie patient heeft stabiele relatie met volwassen partner

Bv. Patient met hyperseksualiteit met verkrachtingsdelict oiv alcohol gebruikt tevens disufiram

EN Risicotaxatie: Laag risico

EN Patient houdt zich aan regels, geen vijandigheid

EN Patient en partner bereid met de staf te communiceren over seksualiteit en relatie

Mildere Libidoremmende medicatie

Bv. patient gebruikt triptorelin, een LHRH agonist

Stop LHRH agonist, Na 6 weken start cyproterone acetaat 50 mg,Check lever functieStart cyproterone acetaat 150 mg/2 weken i.m.

Vervolgens indien mogelijk:Geleidelijke dosis reductie vd cyproterone acetaat

Monitor Testosteron, Free Testosterone (Index)

Mildere Libidoremmende medicatie

Bv Pat gebruikt cyproteron acetaat

Start SSRI of risperidone

Na 3-4 weken geleidelijk cyproterone acetaate dosering verminderen

Continueer calcium\ vitamine D !

Medicatie

Vrijheden

?

Prosociale controle over de seksualiteitGeen Alcohol, Geen Drugs, Goed aan Afspraken HoudenMedicatiePsychotherapie: Terugval Preventie PlanProsociale contactenScholing, WerkImpulsiteitRealistisch plan voor de toekomst

VrijhedenRecidive Risico Geleidelijk

Dank voor uw aandacht !

jtroelstra@hoevenkliniek.nl