Bonne BiesmaAlex BotsMonique Kappen

September 2011

De kunst van samen-werken in de palliatieve zorg

Anorexie

Gewichtsverlies

Vermoeidheid

50 jarige man, sinds griep niet opgeknapt, blijft hoesten. Vanaf 17e pakje sigaretten per dag.

6 kg afgevallen laatste half jaar.

X-thorax: groot RIP RBK

PA: NSCLC

a: < 10 % b: 10 - 30 % c: 30 - 60 % d: > 60 %

a: < 10 % b: 10 - 30 % c: 30 - 60 % d: > 60 %

NHL Mamma Colon Long Pancreas Maag0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

>10%

0-10%

IncidentieIncidentie

DeWys, 1980

Antwoord: d

Gupta ea, Ind J Chest Dis: 77%!

-----------------------------------------------------------------------------------------

> 5%: 35%>5%: 35%Gupta ea,1998, Ind J Chest Dis: 77%

Wat verstaat u onder cachexie??

Grieks: kakos = slecht, hexis = toestand

Cachexie beschrijft een syndroom dat wordt gekenmerkt door progressief gewichtsverlies, anorexie, metabole veranderingen, asthenie, depletie van vetvoorraad én buitenproportioneel verlies van skeletspiereiwit

Slechte prognose! 20% kankermortaliteit

Anorexie: gebrek aan eetlust (primair of secundair)

Asthenie: algemene zwakte, lichamelijke vermoeidheid en psychische uitputting

Cachexie: verslechterde lichamelijke gesteldheid, gekenmerkt door extreme vermagering en spieratrofie

Anorexie-cachexie-syndroom: syndroom, gekenmerkt door aanwezigheid van (primaire) anorexie, asthenie en cachexie

Gioulbasanis, Annals Oncology, 2010

Fearon, Lancet Oncol , 2011, international consensus

Treedt op in het eindstadium van diverse ziektes (bijv, hartfalen, COPD, AIDS)

Bij kanker

Bij kanker

• afhankelijk van stadium: 15-40% in vroeg stadium 85% kort voor overlijden

• afhankelijk van soort kanker: 36% mammacarcinoom 50-60% colon- of prostaatcarcinoom 60-85% patiënten met long-, maag- of pancreascarcinoom

Wat is de pathogenese van cachexie??

ZIEKTE

Metabole veranderingen

Anorexie

Cytokines patiënt/tumor, o.a. : - Tumour necrosis factor - Interleukine-1 en -6 - γ-Interferon

Symptomen: Algemeen (b.v. pijn, depressie, vermoeidheid) Maagdarmkanaal (b.v. dysfagie, misselijkheid)

Verminderde voedselinname

Cachexie

Asthenie

Ziekte

Mobilisatie van vet- en spierweefsel Toegenomen eiwitafbraak Normale/toegenomen glucose

productie/verbruik Normaal of toegenomen

basaalmetabolisme

Familie: als hij nu maar zou eten….

Wat doet u?

Geen zin Smaak/reuk verandering Mucositis Moeheid Snel verzadigd Misselijkheid Pijn Depressie Obstipatie

Lancet, 2011, international consensus

Baldwin, 2011

Voldoende energie en voedingsstoffen voor handhaving/verbetering voedingstoestand

Gericht op effecten op middellange termijn

Bij levensverwachting > maanden tot jaren

Vaak in combinatie met aanvullende voeding

Bij progressie van de ziekte overgang naar palliatieve voeding

Primair gericht op welbevinden en verlichten van klachten

Levering van energie en handhaving van voedingstoestand is niet het primaire doel

Gericht op effecten op korte termijn

Geschikt voor patiënten met een levensverwachting van dagen tot weken

Nutridrink?

N=105 Solide maligniteit + chemotherapie Dieet counseling gedurende 5 maanden

Intake energie/eiwit Geen gewicht – QoL – RR - OSS

Ovesen, JCO 1993

2 adviezen overheersen -eten wat patiënt zelf wil -verrijkte voeding / dietist

Voor beide is geen evidence!Counseling lijkt wel belangrijk: wat wil

patiënt en onrust wegnemen!

Hopkinson, supportive cancer care 2011

“Voedselpakketten droppen bij de vijand”

Sondevoeding: Alleen bij functionele of mechanische obstructie van farynx/oesofagus/ maag en normaal functionerend darmstelsel

Totale parenterale voeding: nauwelijks in palliatieve fase. evt. tijdelijk bij ileus en behandelbaar probleem

Geen zin Smaak/reuk verandering Mucositis Moeheid Snel verzadigd Misselijkheid Pijn Depressie Obstipatie

Lancet, 2011, international consensus

Dexamethason Megestrolacetaat EPA

Korte levensverwachting Verbetering eetlust, welbevinden Geen gewichtstoename 1-2 dd 4mg

Progestageen Stimulering eetlust – metabole effecten Levensverwachting enkele maanden Effect na 2 weken 160 – 800 mg / dag

Bijwerkingen• vochtretentie•Trombo-embolische processen•Hyperglykemie•hypertensie

EPA = eicosapentaeenzuur Meervoudig onverzadigd vetzuur Studies tonen aan dat EPA de volgende positieve effecten voor

kankerpatiënten heeft:• cachexie • immuunrespons • klinische resultaten

Wigmore et al, 1996, 2000; Barber et al, 1999;

Pratt et al, 2002; Fearon et al, 2003

EPA

Jatoi, J Clin Oncol; 22:2469-2476 2004

Serial assessment of appetite with the Functional Assessment of Anorexia/Cachexia Therapy

Goede anamnese! Ondersteuning!

Voeding

Intake stimuleren

Megestrol-steroiden

Immuun respons moduleren

Hoe vaak komt het voor bij kankerpatiënten?

0

1020

30

4050

60

7080

90

controle primairmammaca

primairprostaatca

niet-operabellongca

palliatievezorg

Stone et al, 2000

9834 62

36

95

moe

MOE MOE

MOE MOE MOE

Mc Neil, JNCI 2008

ASCO 2008

LAST-meter?

Op een schaal van 1 tot 10 aangeven voor de laatste 7 dagen

Bij 4 of hoger: matig-ernstige moeheid

• DOE IETS , MAAR WAT ?

Pijn Spanningen Slaapstoornissen Anemie Voeding Gebrek aan beweging Medicatie Comorbiditeit

Carroll, Oncologist 2007 ; NCCN richtlijn 2009

EndocrienLeverNierHartNeurologischInfecties

Wat zit er in uw arsenaal?

• Tijdens chemo

• Op de langere termijn

Corrigeer• Anaemie• Electrolietstoornissen• Hypothyreoidie• Dehydratie

Consult diëtiste

Controleer orgaanfuncties

Saneer medicatie

Behandel pijn

Training

• 30 min per dag?• 3-5 uur per week?• Individueel schema

• Tijdens chemo!• Na chemo!• In de palliatieve setting!

Gedragstherapie

• ‘slaaphygiëne´• ´attention-restoring´

behandeling• Stress reductie• Energiesparend

handelen

Consultfysiotherapie

Consultmaatschappelijk werk

?????????

methylphenidate (Ritalin®)amfetamine achtige corticosteroiden modafinil (Modiodal ®) CNZ stimulans,

narcolepsie

n middel dosering effect opmerking

Bruera, 1985

40 methylprednison

2dd 16 mg,14 dg

pijn, eetlust en activiteit↑

placebo werkte ook!terminale populatie: 9 pat haakten af

Bruera, 1998

84 megesterol 3dd 160 mg, 10 dg

vermoeidheid, activiteit, eetlust↑

snel effect, 53 evalueerbaar

Carroll, The Oncologist, 2007; 12s:43-51

Tabletten 5 mg

Start 1dd 5

Ophogen tot 2 dd 10 mg

Snel resultaat

Laatste dosis voor 16 uur!

Minton, 2011

CZS stimulant Via hypothalamus,

remt via GABA “slaapcentrum”

Selectief Weinig bijwerkingen Narcolepsie

Energie behoud• prioriteiten• Verdeel activiteiten• Delegeer• Slaap overdag niet langer dan 20 minuten

Zoek afleiding Slaap adviezen Training Psychosociaal Voeding

evt farmacotherapie