Bonne Biesma Alex Bots Monique Kappen September 2011 De kunst van samen-werken in de palliatieve...
Transcript of Bonne Biesma Alex Bots Monique Kappen September 2011 De kunst van samen-werken in de palliatieve...
Bonne BiesmaAlex BotsMonique Kappen
September 2011
De kunst van samen-werken in de palliatieve zorg
Anorexie
Gewichtsverlies
Vermoeidheid
50 jarige man, sinds griep niet opgeknapt, blijft hoesten. Vanaf 17e pakje sigaretten per dag.
6 kg afgevallen laatste half jaar.
X-thorax: groot RIP RBK
PA: NSCLC
a: < 10 % b: 10 - 30 % c: 30 - 60 % d: > 60 %
a: < 10 % b: 10 - 30 % c: 30 - 60 % d: > 60 %
NHL Mamma Colon Long Pancreas Maag0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
>10%
0-10%
IncidentieIncidentie
DeWys, 1980
Antwoord: d
Gupta ea, Ind J Chest Dis: 77%!
-----------------------------------------------------------------------------------------
> 5%: 35%>5%: 35%Gupta ea,1998, Ind J Chest Dis: 77%
Wat verstaat u onder cachexie??
Grieks: kakos = slecht, hexis = toestand
Cachexie beschrijft een syndroom dat wordt gekenmerkt door progressief gewichtsverlies, anorexie, metabole veranderingen, asthenie, depletie van vetvoorraad én buitenproportioneel verlies van skeletspiereiwit
Slechte prognose! 20% kankermortaliteit
Anorexie: gebrek aan eetlust (primair of secundair)
Asthenie: algemene zwakte, lichamelijke vermoeidheid en psychische uitputting
Cachexie: verslechterde lichamelijke gesteldheid, gekenmerkt door extreme vermagering en spieratrofie
Anorexie-cachexie-syndroom: syndroom, gekenmerkt door aanwezigheid van (primaire) anorexie, asthenie en cachexie
Gioulbasanis, Annals Oncology, 2010
Fearon, Lancet Oncol , 2011, international consensus
Treedt op in het eindstadium van diverse ziektes (bijv, hartfalen, COPD, AIDS)
Bij kanker
Bij kanker
• afhankelijk van stadium: 15-40% in vroeg stadium 85% kort voor overlijden
• afhankelijk van soort kanker: 36% mammacarcinoom 50-60% colon- of prostaatcarcinoom 60-85% patiënten met long-, maag- of pancreascarcinoom
Wat is de pathogenese van cachexie??
ZIEKTE
Metabole veranderingen
Anorexie
Cytokines patiënt/tumor, o.a. : - Tumour necrosis factor - Interleukine-1 en -6 - γ-Interferon
Symptomen: Algemeen (b.v. pijn, depressie, vermoeidheid) Maagdarmkanaal (b.v. dysfagie, misselijkheid)
Verminderde voedselinname
Cachexie
Asthenie
Ziekte
Mobilisatie van vet- en spierweefsel Toegenomen eiwitafbraak Normale/toegenomen glucose
productie/verbruik Normaal of toegenomen
basaalmetabolisme
Familie: als hij nu maar zou eten….
Wat doet u?
Geen zin Smaak/reuk verandering Mucositis Moeheid Snel verzadigd Misselijkheid Pijn Depressie Obstipatie
Lancet, 2011, international consensus
Baldwin, 2011
Voldoende energie en voedingsstoffen voor handhaving/verbetering voedingstoestand
Gericht op effecten op middellange termijn
Bij levensverwachting > maanden tot jaren
Vaak in combinatie met aanvullende voeding
Bij progressie van de ziekte overgang naar palliatieve voeding
Primair gericht op welbevinden en verlichten van klachten
Levering van energie en handhaving van voedingstoestand is niet het primaire doel
Gericht op effecten op korte termijn
Geschikt voor patiënten met een levensverwachting van dagen tot weken
Nutridrink?
N=105 Solide maligniteit + chemotherapie Dieet counseling gedurende 5 maanden
Intake energie/eiwit Geen gewicht – QoL – RR - OSS
Ovesen, JCO 1993
2 adviezen overheersen -eten wat patiënt zelf wil -verrijkte voeding / dietist
Voor beide is geen evidence!Counseling lijkt wel belangrijk: wat wil
patiënt en onrust wegnemen!
Hopkinson, supportive cancer care 2011
“Voedselpakketten droppen bij de vijand”
Sondevoeding: Alleen bij functionele of mechanische obstructie van farynx/oesofagus/ maag en normaal functionerend darmstelsel
Totale parenterale voeding: nauwelijks in palliatieve fase. evt. tijdelijk bij ileus en behandelbaar probleem
Geen zin Smaak/reuk verandering Mucositis Moeheid Snel verzadigd Misselijkheid Pijn Depressie Obstipatie
Lancet, 2011, international consensus
Dexamethason Megestrolacetaat EPA
Korte levensverwachting Verbetering eetlust, welbevinden Geen gewichtstoename 1-2 dd 4mg
Progestageen Stimulering eetlust – metabole effecten Levensverwachting enkele maanden Effect na 2 weken 160 – 800 mg / dag
Bijwerkingen• vochtretentie•Trombo-embolische processen•Hyperglykemie•hypertensie
EPA = eicosapentaeenzuur Meervoudig onverzadigd vetzuur Studies tonen aan dat EPA de volgende positieve effecten voor
kankerpatiënten heeft:• cachexie • immuunrespons • klinische resultaten
Wigmore et al, 1996, 2000; Barber et al, 1999;
Pratt et al, 2002; Fearon et al, 2003
EPA
Jatoi, J Clin Oncol; 22:2469-2476 2004
Serial assessment of appetite with the Functional Assessment of Anorexia/Cachexia Therapy
Goede anamnese! Ondersteuning!
Voeding
Intake stimuleren
Megestrol-steroiden
Immuun respons moduleren
Hoe vaak komt het voor bij kankerpatiënten?
0
1020
30
4050
60
7080
90
controle primairmammaca
primairprostaatca
niet-operabellongca
palliatievezorg
Stone et al, 2000
9834 62
36
95
moe
MOE MOE
MOE MOE MOE
Mc Neil, JNCI 2008
ASCO 2008
LAST-meter?
Op een schaal van 1 tot 10 aangeven voor de laatste 7 dagen
Bij 4 of hoger: matig-ernstige moeheid
• DOE IETS , MAAR WAT ?
Pijn Spanningen Slaapstoornissen Anemie Voeding Gebrek aan beweging Medicatie Comorbiditeit
Carroll, Oncologist 2007 ; NCCN richtlijn 2009
EndocrienLeverNierHartNeurologischInfecties
Wat zit er in uw arsenaal?
• Tijdens chemo
• Op de langere termijn
Corrigeer• Anaemie• Electrolietstoornissen• Hypothyreoidie• Dehydratie
Consult diëtiste
Controleer orgaanfuncties
Saneer medicatie
Behandel pijn
Training
• 30 min per dag?• 3-5 uur per week?• Individueel schema
• Tijdens chemo!• Na chemo!• In de palliatieve setting!
Gedragstherapie
• ‘slaaphygiëne´• ´attention-restoring´
behandeling• Stress reductie• Energiesparend
handelen
Consultfysiotherapie
Consultmaatschappelijk werk
?????????
methylphenidate (Ritalin®)amfetamine achtige corticosteroiden modafinil (Modiodal ®) CNZ stimulans,
narcolepsie
n middel dosering effect opmerking
Bruera, 1985
40 methylprednison
2dd 16 mg,14 dg
pijn, eetlust en activiteit↑
placebo werkte ook!terminale populatie: 9 pat haakten af
Bruera, 1998
84 megesterol 3dd 160 mg, 10 dg
vermoeidheid, activiteit, eetlust↑
snel effect, 53 evalueerbaar
Carroll, The Oncologist, 2007; 12s:43-51
Tabletten 5 mg
Start 1dd 5
Ophogen tot 2 dd 10 mg
Snel resultaat
Laatste dosis voor 16 uur!
Minton, 2011
CZS stimulant Via hypothalamus,
remt via GABA “slaapcentrum”
Selectief Weinig bijwerkingen Narcolepsie
Energie behoud• prioriteiten• Verdeel activiteiten• Delegeer• Slaap overdag niet langer dan 20 minuten
Zoek afleiding Slaap adviezen Training Psychosociaal Voeding
evt farmacotherapie