17-02-2011

Waardoor onstaat veiligheid?

Hoe veilig is onze wereld?

1

10

100

1,000

10,000

100,000

1 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10,000,000

Aantal gebeurtenissen per dode

To

taa

l d

od

en

pe

r ja

ar

GEREGULEERDGEVAARLIJK(>1/1000)

ULTRA-SAFE(<1/100K)

Gezond-

heidszorg

Berg

Beklimmen

Bungee Jumping

Auto

Rijden

Chemische

fabrieken

Prive Vluchten

Grote Airlines

Europese Spoorwegen

Kern

Centrales

17-02-2011

Latente condities

Beleidsniveau

Latente condities

Leidinggevende

Actieve en Latente condities

Omgevingsfactoren

Organizational

Factors

Unsafe

Supervision

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

Ongeluk & schade

Actieve condities

Uitvoerend niveau

Reason model

Luchtvaart organisatie

17-02-2011

Effecten op onderliggend

Organizational

Factors

Unsafe

Supervision

Peconditions

for Unsafe

Acts

Unsafe Acts

17-02-2011

Human Factors

In de luchtvaart >70% van ongelukken primair

veroorzaakt door ‘Human Factors’

Waar wordt onveiligheid door veroorzaakt

in de luchtvaart en in de zorg?

17-02-2011

Organizational

Factors

Unsafe

Supervision

Preconditions

for

Unsafe Acts

Unsafe

Acts

Patient loopt

schade op

Organisatorische dreiging

Gezondheidszorg

Team

17-02-2011

Luchtvaart 40 jaar geleden

Kapitein

Boordwerktuig-

kundigeNavigator

Eerste officier

• Sociale communicatie

• en Functie gericht

• Eigen taken / autonomie

• Hiërarchie

• Technische vaardigheden

Tenerife 1977

TRM training OK

17-02-2011

Gezagsgradiëntgezag

functieCapt. F/O

17-02-2011

Luchtvaart 40 jaar geleden;

‘men functioneerde als in Cocons’

Kapitein

Eerste officier

Boordwerktuig-

kundigeNavigator

Patiënt

teamleden

17-02-2011

Goed functionerend team

• Leiderschap/regie

• Communicaties

• Dreigingen detecteren

• Inzicht/overzicht

• Omgaan met stress

• Samenwerken

Team Resource Management (TRM)

17-02-2011

Hoe krijg je dat voor elkaar:

• Kennisoverdracht

• Oefenen/simuleren

• TRM procedures ontwikkelen

• Performance meten

• Performance bijstellen

17-02-2011

End