17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Fred Bleeker
14
17-02-2011 Waardoor onstaat veiligheid?
-
Upload
pieter-bas-dujardin -
Category
Health & Medicine
-
view
581 -
download
2
Transcript of 17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Fred Bleeker
17-02-2011
Waardoor onstaat veiligheid?
Hoe veilig is onze wereld?
1
10
100
1,000
10,000
100,000
1 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10,000,000
Aantal gebeurtenissen per dode
To
taa
l d
od
en
pe
r ja
ar
GEREGULEERDGEVAARLIJK(>1/1000)
ULTRA-SAFE(<1/100K)
Gezond-
heidszorg
Berg
Beklimmen
Bungee Jumping
Auto
Rijden
Chemische
fabrieken
Prive Vluchten
Grote Airlines
Europese Spoorwegen
Kern
Centrales
17-02-2011
Latente condities
Beleidsniveau
Latente condities
Leidinggevende
Actieve en Latente condities
Omgevingsfactoren
Organizational
Factors
Unsafe
Supervision
Preconditions
for
Unsafe Acts
Unsafe
Acts
Ongeluk & schade
Actieve condities
Uitvoerend niveau
Reason model
Luchtvaart organisatie
17-02-2011
Effecten op onderliggend
Organizational
Factors
Unsafe
Supervision
Peconditions
for Unsafe
Acts
Unsafe Acts
17-02-2011
Human Factors
In de luchtvaart >70% van ongelukken primair
veroorzaakt door ‘Human Factors’
Waar wordt onveiligheid door veroorzaakt
in de luchtvaart en in de zorg?
17-02-2011
Organizational
Factors
Unsafe
Supervision
Preconditions
for
Unsafe Acts
Unsafe
Acts
Patient loopt
schade op
Organisatorische dreiging
Gezondheidszorg
Team
17-02-2011
Luchtvaart 40 jaar geleden
Kapitein
Boordwerktuig-
kundigeNavigator
Eerste officier
• Sociale communicatie
• en Functie gericht
• Eigen taken / autonomie
• Hiërarchie
• Technische vaardigheden
Tenerife 1977
TRM training OK
17-02-2011
Gezagsgradiëntgezag
functieCapt. F/O
17-02-2011
Luchtvaart 40 jaar geleden;
‘men functioneerde als in Cocons’
Kapitein
Eerste officier
Boordwerktuig-
kundigeNavigator
Patiënt
teamleden
17-02-2011
Goed functionerend team
• Leiderschap/regie
• Communicaties
• Dreigingen detecteren
• Inzicht/overzicht
• Omgaan met stress
• Samenwerken
Team Resource Management (TRM)
17-02-2011
Hoe krijg je dat voor elkaar:
• Kennisoverdracht
• Oefenen/simuleren
• TRM procedures ontwikkelen
• Performance meten
• Performance bijstellen
17-02-2011
End
