Zorginkoopbeleid Instellingen 2014 - DSW Zorgverzekeraar

DSW Zorgverzekeraar

&

Stad Holland Zorgverzekeraar

Zorginkoopbeleid 2014 - Curatieve GGZ

GGZ-instellingen

Generalistische Basis GGZ, Gespecialiseerde GGZ

September 2013

Zorginkoopbeleid 2014; GGZ-instellingen, Curatiev e GGZ - DSW Zorgv erzekeraar en Stad Holland Zorgv erzekeraar

1

Inhoud Voorwoord .......................................................................................................................................... 3

I Visie DSW Zorgverzekeraar .................................................................................................... 4

1.1 DSW Zorgverzekeraar ............................................................................................................... 4

1.2 Visie op de GGZ........................................................................................................................ 4

II Landelijke ontwikkelingen en beleid DSW ........................................................................... 6

2.1 Landelijke ontwikkelingen ........................................................................................................ 6

2.1.1 Bestuurlijk akkoord ........................................................................................................... 6

2.1.2 CVZ-rapport inzake verzekerde/niet-verzekerde GGZ .......................................................... 7

2.1.3 Introductie Generalistische Basis GGZ ................................................................................ 7

2.1.4 Hoofdbehandelaarschap ................................................................................................... 8

2.2 Vertaling landelijke ontwikkelingen naar inkoop DSW Zorgverzekeraar ....................................... 8

2.2.1 Substitutie gespecialiseerde GGZ naar Generalistische Basis GGZ ........................................ 8

2.2.2 Transparantie en doelmatigheid ........................................................................................ 9

2.2.3 Gepast gebruik en verzekerde zorg .................................................................................... 9

2.2.4 Kaderbepaling; bepaling groei- of krimppercentage ............................................................ 9

2.2.5 Hoofdbehandelaarschap ................................................................................................. 10

III Speerpunten inkoop 2014 ................................................................................................. 11

3.1 Transparantie ........................................................................................................................ 11

3.2 Patiëntgerichtheid.................................................................................................................. 12

3.3 Doelmatige zorg..................................................................................................................... 14

IV Bepaling productieafspraak 2014 .................................................................................... 16

4.1 Contractering GGZ-instellingen ............................................................................................... 16

4.2 Randvoorwaarden.................................................................................................................. 17

4.3 Financieel uitgangspunt per GGZ-instelling .............................................................................. 17

4.4 Verzekerdenmutaties ............................................................................................................. 18


2

4.5 Integrale inkoop GB-GGZ en S-GGZ.......................................................................................... 18

4.6 Type contracten ..................................................................................................................... 18

4.7 Prijs- en omzetbepalende criteria............................................................................................ 19

4.8 Assortimentsafspraken ........................................................................................................... 22

4.8.1 Generalistische Basis GGZ................................................................................................ 22

4.8.2 Assortimentsafspraken S-GGZ.......................................................................................... 22

4.9 Rantsoenering en capaciteit.................................................................................................... 23

4.10 Voorwaarden en toetsing t.a.v. zorginkoop.............................................................................. 24

4.10.1 Controle op randvoorwaarden......................................................................................... 24

4.10.2 Controle op tarief- en omzetbepalende criteria ................................................................ 24

4.10.3 Controle op contractuele voorwaarden ............................................................................ 24

V Processen & Procedures......................................................................................................... 25

5.1 Zorginkoopmodule en zorginkoopprocedure ........................................................................... 25

5.2 Tijdpad zorginkoop 2014 ........................................................................................................ 25

5.3 Declareren ............................................................................................................................. 26

5.4 Voorbehoud .......................................................................................................................... 26

VI Nawoord................................................................................................................................. 27

Bijlage I Lijst afkortingen ........................................................................................................ 28

Bijlage II Factsheet Generalistische Basis GGZ................................................................... 29

Bijlage III Factsheet Medische psychologie ....................................................................... 34

Bijlage IV Rode, Oranje en Groene behandelingen (Dynamisch Overzicht) ................. 36

Bijlage V Toelichting casemixwijziging.................................................................................. 43

Bijlage VI Randvoorwaarden contractering 2014 ................................................................ 44


3

Voorwoord

Het Zorginkoopbeleid curatieve GGZ 2014 voor GGZ-instellingen van DSW Zorgverzekeraar, Stad Holland Zorgverzekeraar en ANNO12 (zie ook par. 1.1) (hierna te noemen DSW Zorgverzekeraar) heeft betrekking op zowel Generalistische Basis GGZ als Gespecialiseerde GGZ, aangezien we beide segmenten integraal bij GGZ-instellingen inkopen. In dit document zijn de uitgangspunten en speerpunten opgenomen die wij hanteren voor de zorginkoop curatieve GGZ (cGGZ) 2014 en wordt onze inkoopmethode nader toegelicht. De curatieve GGZ-sector staat een roerig jaar te wachten in verband met de introductie van de Generalistische Basis GGZ en de afschaffing van het representatiemodel als gevolg waarvan voor de gehele sector sprake is van volledige prestatiebekostiging. De introductie van de Generalistische Basis GGZ behelst een ingrijpende stelselwijziging, omdat binnen dit segment zwaardere problematiek zal worden behandeld dan momenteel gebeurt in de eerstelijnspsychologische zorg. Daarnaast zal ook chronische problematiek een plek moeten krijgen in de Generalistische Basis GGZ. Met deze wijziging wordt beoogd een aanzienlijke substitutie tot stand te brengen van de huidige tweedelijns GGZ naar Generalistische Basis GGZ. Meer patiënten zullen in de Generalistische Basis GGZ geholpen moeten worden dan momenteel het geval is. Een van de speerpunten van ons inkoopbeleid 2014 is dan ook daarop in te zetten. Overigens is ons inkoopbeleid 2014 een voortzetting van dat voor 2013. Wij zetten voor 2014 en de jaren daarna in op meer transparantie in de GGZ-sector, aangezien deze wat ons betreft absoluut noodzakelijk is om kwalitatief goede zorg voor onze verzekerden – uw patiënten - nu en in de toekomst beschikbaar en betaalbaar te houden. Met een toenemend aantal zorgaanbieders en –gebruikers en de daarmee toenemende kosten is het onontbeerlijk om goed onderscheid te kunnen maken tussen de verschillende vormen van aanbod en om een passende prijs voor de geleverde prestaties te kunnen vaststellen. Naast transparantie blijven wij inzetten op de vertrouwde thema’s “patiëntgerichtheid” en “doelmatigheid”. Wij kijken uit naar een (voortzetting van de) constructieve samenwerking. Zorginkoopteam curatieve GGZ DSW Zorgverzekeraar / Stad Holland Zorgverzekeraar Bas Keijzer (zorginkoper GGZ-instellingen) Joerie Mulder (zorginkoper vrijgevestigden) Daphne van Nispen (zorginkoper vrijgevestigden) Ilse de Vries (zorginkoper GGZ-instellingen)


4

I Visie DSW Zorgverzekeraar

1.1 DSW Zorgverzekeraar

DSW Zorgverzekeraar is een regionale zorgverzekeraar, gevestigd in Schiedam. Naast het label ‘DSW Zorgverzekeraar’ voeren wij het label ‘Stad Holland Zorgverzekeraar’. Wij hebben circa 450.000 verzekerden. Vanaf 2014 contracteert DSW Zorgverzekeraar ook voor ‘ANNO12 zorgverzekeraar NV (KvK-nummer 58219722)’, statutair gevestigd te Amersfoort. Op dit moment ligt een aanvraag van ANNO12 om als zorgverzekeraar te mogen optreden ter goedkeuring bij de Nederlandse Bank (DNB). Zodra de goedkeuring van de DNB is ontvangen en ANNO12 als zorgverzekeraar mag optreden, zullen onze overeenkomsten mede gelden namens ANNO 12 zorgverzekeraar NV. Onze kernwaarden zijn:

Dichtbij en Menselijk Eerlijk en Direct Realistisch en Praktisch Gezamenlijk Eigenzinnig

Wij zijn van mening dat iedereen recht heeft op toegankelijke en betaalbare zorg van hoge kwaliteit. Wij hebben solidariteit hoog in het vaandel en sluiten dan ook geen collectiviteiten met kortingen af. Deze korting op collectiviteiten moet namelijk betaald worden door een andere groep verzekerden. Wij streven naar een zo laag mogelijke, kostendekkende premie die voor elke verzekerde gelijk is. Op onze website vindt u de premieopbouw terug en ziet u waarop de kosten van de zorgpremie zijn gebaseerd. Wij zijn een Onderlinge Waarborg Maatschappij en kennen derhalve geen winstoogmerk.

1.2 Visie op de GGZ

Transparantie is wat ons betreft cruciaal voor de GGZ-sector, die de afgelopen jaren de nodige bezuinigingen op zich af heeft zien komen. Toekomstige pakketmaatregelen en bezuinigingen zijn niet ondenkbaar, zolang de sector haar toegevoegde waarde niet onomstotelijk heeft bewezen. Transparantie zal ons helpen de GGZ op de juiste waarde te beoordelen. Voor ons is van groot belang inzicht in:

de zorgvraag van onze verzekerde, uw behandelaanbod, zoals uw behandelmethoden, uw zorgprogramma’s, welke

multidisciplinaire richtlijnen volgt u daarbij of –bij het ontbreken daarvan – wat als bewezen effectief wordt beschouwd door de beroepsgroep, uw behandelarenmix etc.

de effecten die u bewerkstelligt met uw zorgaanbod. Deze transparantie hebben wij nodig om onze andere speerpunten vorm te geven en is ook noodzakelijk om kwalitatief goede zorg voor onze verzekerden – uw patiënten - nu en in de toekomst beschikbaar en betaalbaar te houden.


5

De nadere uitwerking van onze drie speerpunten met betrekking tot de inkoop van GGZ 2014 ( transparantie, patiëntgerichtheid en doelmatigheid) heeft plaats in Hoofdstuk III.


6

II Landelijke ontwikkelingen en beleid DSW

2.1 Landelijke ontwikkelingen

In deze paragraaf benoemen wij de meest in het oog springende ontwikkelingen binnen de GGZ-sector, welke ook in onze contractering een belangrijke rol zullen spelen.

2.1.1 Bestuurlijk akkoord

De curatieve GGZ laat de laatste jaren een flinke kostenstijging zien. De sector kenmerkt zich door een groeiend aantal aanbieders en een groeiend aantal gebruikers dat een beroep doet op de GGZ. Om effectieve en efficiënte patiëntenzorg te kunnen (blijven) garanderen voor de toekomst en om de volume- en kostenontwikkeling op een structurele manier aan te pakken, is in juni 2012 het ‘Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014’1 afgesloten. Enkele inhoudelijke punten uit dit akkoord:

Scherpere afbakening noodzakelijk op de aanspraak op cGGZ in de Zvw; (Forse) Inzet op substitutie van patiënten van huidige tweedelijns GGZ naar

Generalistische Basis GGZ (GB-GGZ)2; Afbouw huidige beddencapaciteit; Inzet op effectmeting via ROM; Inzicht in zorgvraagzwaarte noodzakelijk t.b.v. prestatiebekostiging; Inzet op doorontwikkelen van behandelrichtlijnen en bijbehorende

instrumenten. Macrobudgettaire kader voor de cGGZ uitgangspunt bij zorginkoop; Bruto uitgavengroei 2013 en 2014 maximaal 2,5%.

Tegen de achtergrond van de verslechterende economische situatie zijn de betrokken partijen op 16 juli jl. tot nieuwe afspraken gekomen in een convenant3, dat als aanvulling geldt op het Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014, waarbij de looptijd van het Bestuurlijk akkoord is verlengd tot het einde van 2017. Het landelijk maximum groeipercentage is neerwaarts bijgesteld, waarbij wordt opgemerkt dat individuele zorgaanbieders hier geen rechten aan kunnen ontlenen in de lokale onderhandelingen. De inhoudelijke agenda die is verwoord in het Bestuurlijk akkoord 2013-2014 is nog steeds van kracht en wordt met het convenant op onderdelen verduidelijkt, aangevuld dan wel geïntensiveerd. Het Bestuurlijk akkoord vormt het kader van ons inkoopbeleid cGGZ 2014. In paragraaf 2.2. ‘vertaling landelijke ontwikkelingen naar inkoop DSW Zorgverzekeraar’ schetsen wij o.a. welke elementen uit het Bestuurlijk akkoord een plek krijgen in ons inkoopbeleid.

1 Bestuurlijk akkoord Toekomst GGZ 2013-2014, 18 juni 2012

2 Afkortingenlijst opgenomen in Bijlage I

3 Onderhandelaarsresultaat geestelijke gezondheidszorg 2014-2017


7

2.1.2 CVZ-rapport inzake verzekerde/niet-verzekerde GGZ

Het College Voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft in opdracht van het Ministerie van VWS in april 2012 uitgebracht het rapport “Geneeskundige GGZ (deel 1) wat verzekerde zorg is en wat niet”4., waarin het CVZ mogelijke maatregelen onderzocht om de curatieve GGZ houdbaar te maken voor de lange termijn. Dit rapport is de opstap naar het vervolgrapport van het CVZ ‘Advies Geneeskundige Geestelijke Gezondheidszorg, deel 2’ op 11 juli 2013 aangeboden aan minister Schippers, waarin het CVZ nader in op begrenzing van de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg die op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) is verzekerd. Tevens geeft het CVZ in dit rapport aan welke voorwaarden van belang zijn om gepast gebruik in de GGZ te bevorderen.

2.1.3 Introductie Generalistische Basis GGZ

Algemeen In het Bestuurlijk akkoord van juni 2012 zijn afspraken gemaakt over de versterking van de module POH-GGZ bij de huisarts en de GB-GGZ. De huisarts als poortwachter zal veel meer patiënten, al dan niet met behulp van ondersteunend personeel, moeten helpen. Waar nodig wordt een patiënt ofwel doorverwezen naar de GB-GGZ voor de eenvoudige tot matige problematiek, ofwel naar de gespecialiseerde GGZ (S-GGZ) voor de meer complexe problematiek. Voor patiënten met het chronische patiëntprofiel vindt zorgverlening, indien mogelijk, in en om de thuissituatie plaats. De huidige vijf zittingen eerstelijnspsychologische zorg komen per 2014 te vervallen en hiervoor in de plaats zijn zorgvraagzwaarteproducten ontwikkeld welke behoren tot de GB-GGZ. Deze zorgvraagzwaarteproducten bieden de mogelijkheid om zorg te geven aan patiënten met zwaardere psychische problematiek dan in de huidige eerstelijnspsychologische zorg gemiddeld gezien wordt geboden. Naast de huidige eerstelijnspsychologische zorg zal dus tevens een deel van de populatie uit de huidige tweedelijns GGZ (waarvoor op dit moment DBC’s GGZ worden gedeclareerd) onderdeel gaan uitmaken van de GB-GGZ. Producten Er zijn vijf zorgvraagzwaarteproducten ontwikkeld voor de GB-GGZ, welke alle een gemiddeld aantal behandelminuten kennen; zie onderstaande tabel: Tabel 1; producten GB-GGZ

Product Afkorting product Product GB-GGZ kort BK

Product GB-GGZ middel BM

Product GB-GGZ intensief BI Product GB-GGZ Chronisch BC

Product GB-GGZ Transitie BT

Op basis van vijf criteria (DSM-stoornis, ernst problematiek, risico, complexiteit, beloop klachten) moet worden bekeken welke categorie het beste past bij de zorgvraag van de patiënt. Het zorgvraagzwaarteproduct zou daarmee een combinatie moeten zijn van diverse zorgvraagzwaartecriteria.

4 Geneeskundige GGZ (deel 1), Wat is nu verzekerde zorg en wat niet? CVZ, 6 april 2012


8

Tarieven De maximum NZa-tarieven van de GB-GGZ zijn gebaseerd op het gemiddeld aantal minuten van de prestatie. De zorgvraagzwaarte is leidend. Het kan dus zijn dat u een product Kort levert waaraan u 400 minuten besteedt of een product Intensief waar u 700 minuten aan zorg heeft geleverd.

2.1.4 Hoofdbehandelaarschap

Met de brief van 2 juli jl. aan de Tweede Kamer5 geeft minister Schippers duidelijkheid over de verantwoordelijkheden die een hoofdbehandelaar heeft en geeft zij aan dat de controleerbaarheid van de hoofdbehandelaar vergroot moet worden (informatie op de factuur). Verder benoemt de minister in deze brief – bij het uitblijven van een veldnorm - kwalificaties waarover een hoofdbehandelaar in 2014-2015 (transitieperiode) minimaal dient te beschikken.

2.2 Vertaling landelijke ontwikkelingen naar inkoop DSW Zorgverzekeraar

Onze uitgangspunten met betrekking tot de zorginkoop en onze inkoopcriteria sluiten nauw aan bij bovengenoemde ontwikkelingen. Wij willen graag kwalitatief goede, betaalbare zorg inkopen. Met de beschikbare middelen willen wij zoveel mogelijk patiënten zo goed mogelijk helpen.

2.2.1 Substitutie gespecialiseerde GGZ naar Generalistische Basis GGZ

In 2014 zullen wij nadrukkelijk inzetten op de substitutie van huidige tweedelijns GGZ naar de GB-GGZ, waarbij geldt dat onze verzekerden zo licht als mogelijk worden behandeld en zo zwaar als noodzakelijk. Kortom, het zorgaanbod dient goed aan te sluiten op de zorgvraag van de verzekerde. Dit vergroot de kwaliteit van de zorg, waarbij over- en onderbehandeling (zo veel als mogelijk) wordt vermeden. Zorgaanbieders die tot op heden werkzaam zijn binnen de huidige tweedelijns GGZ willen wij stimuleren een deel van hun patiëntenpopulatie te bedienen binnen de GB-GGZ (in Bijlage II treft u een factsheet aan ten aanzien van de GB-GGZ). Hierbij zullen de gemiddelde kosten per patiënt uiteindelijk moeten dalen, hetgeen een van de doelen is van de invoering van de GB-GGZ. De huisartsen en de Praktijk Ondersteuner Huisartsen GGZ (POH GGZ) spelen een belangrijke rol bij de versterking van de eerstelijn / GB-GGZ. Momenteel is de aandacht van huisartsen voor GGZ wisselend en is de kwaliteit van de verwijzingen richting cGGZ voor verbetering vatbaar. De rol van de huisarts en de Praktijk Ondersteuner Huisartsen GGZ (POH GGZ) willen wij daarom graag versterken. De inzet van een adequaat screeningsinstrument is wat ons betreft onontbeerlijk om de triage- en poortwachtersfunctie van de huisarts en POH GGZ te verbeteren. Daarom zullen wij de inzet van een dergelijk screeningsinstrument door huisartsen stimuleren. Vanaf 2015 willen wij bij verwijzing naar cGGZ de uitkomsten van een erkend screeningsinstrument als voorwaarde stellen voor declaratie en vergoeding van zorg.

5 Hoofdbehandelaarschap GGZ, Ministerie van Volksgezondheid en Sport (kenmerk: 129353 -106301-CZ)


9

2.2.2 Transparantie en doelmatigheid

Onmisbaar bij het inzetten op kwaliteit en betaalbaarheid zijn het verhogen van de transparantie en de doelmatigheid. Met aandacht voor zaken als zorgprogrammering (implementeren en toepassen), Routine Outcome Monitoring (effectmeting en aanlevering van effectmetingen aan Stichting Benchmark GGZ), inzicht in zorgvraagzwaarte, inzicht in het behandelaanbod en de bekostiging daarvan, klinische afbouw en het beoordelen van klanttevredenheid, verwachten wij de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg te vergroten.

2.2.3 Gepast gebruik en verzekerde zorg

De rapportages van het CVZ hebben een nadrukkelijke plek in (de randvoorwaarden van) onze zorginkoop, onze contractering en materiële controles. Alleen te verzekeren zorg komt in aanmerking voor vergoeding. Wij gaan ervan uit dat u handelt conform de rapporten van het CVZ. Verder gaan wij ervan uit dat u gepast omgaat met het leveren van zorg. Wij verwachten van u dat u zorg biedt van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend, en die is afgestemd op de reële behoefte van de verzekerde. De zorg is bovendien proportioneel, gebaseerd op de laatste stand van de wetenschap en praktijk met vermijding van onder- en overconsumptie van zorg. Wij gaan ervan uit dat u een goede afweging maakt van de kosten en baten van de zorg en dat u geen zorg verleent die leidt tot onnodige kosten.

2.2.4 Kaderbepaling; bepaling groei- of krimppercentage

In het aanvullend convenant op het ‘Bestuurlijk akkoord’2 is voor de periode van 2015 tot en met 2017 een landelijk maximum groeipercentage afgesproken van 1% per jaar, exclusief indexatie voor loon- en prijsstelling. Voor 2014 wordt een landelijk maximum groeipercentage van 1,5% afgesproken, exclusief indexatie voor loon- en prijsbijstelling. Het groeipercentage dat DSW Zorgverzekeraar hanteert, is gebaseerd op het budget dat wij als zorgverzekeraar beschikbaar krijgen voor 2014 (afgeleid van het Macro Prestatie Bedrag zoals bepaald door het CVZ) en een inschatting van de totale realisatie van de curatieve GGZ in 2013. Het laatste betreft een optelsom van declaraties die betrekking hebben op zorg gestart in 2013 die wij ontvangen van instellingen, gebudgetteerd en niet-gebudgetteerd, vrijgevestigden (eerste- en tweedelijns), inclusief de uitgaven voor dyslexiezorg. Deze (ingeschatte) realisatiecijfers zullen worden afgezet tegen het budget dat wij als zorgverzekeraar beschikbaar krijgen voor de curatieve GGZ. Op basis hiervan bepalen wij hoeveel ruimte (groei/krimp) er beschikbaar is in 2014. Daar tijdens het publiceren van dit inkoopbeleid nog niet alle informatie beschikbaar is om de beschikbare ruimte te berekenen, communiceren wij de beschikbare ruimte (groei/krimp) met u op een later moment. Binnen het financieel kader zullen wij ondermeer rekening houden met het vervallen van de eigen bijdrage eerstelijnspsychologische zorg, een toename van ongecontracteerde zorg en onvoorziene posten (laboratoriumkosten, etc.).


10

2.2.5 Hoofdbehandelaarschap

Onderstaande tabel toont aan welke disciplines wij in de contractering van GGZ-instellingen accepteren als hoofdbehandelaar binnen de GB-GGZ en de S-GGZ. Wij hebben niet de volledige lijst van minister Schippers overgenomen ten aanzien van het hoofdbehandelaarschap binnen de GB-GGZ en de S-GGZ. Reden hiervoor is dat wij ten aanzien van het hoofdbehandelaarschap namelijk een onderscheid zien tussen de GB-GGZ en S-GGZ. Ook zijn wij van mening dat een aantal van de negen beroepen uit de brief van de minister niet thuishoort in de opsomming, omdat deze beroepen wat ons betreft niet primair GGZ-gerelateerd zijn. Tabel 2; hoofdbehandelaren 2014 – GGZ-instellingen GB-GGZ S-GGZ

Psychiater Psychiater Klinisch psycholoog Klinisch psycholoog

Psychotherapeut Psychotherapeut

GZ-psycholoog (niet bij product chronisch) Verpleegkundig specialist (alleen bij product chronisch)

K&J psycholoog NIP (niet voor product chronisch en uitsluitend voor de behandeling van Kinderen en Jeugd)

Orthopedagoog Generalist NVO (Niet voor product chronisch en uitsluitend voor de behandeling van Kinderen en Jeugd)


11

III Speerpunten inkoop 2014

Een van onze belangrijkste taken als zorgverzekeraar is het inkopen van voldoende, kwalitatief goede en doelmatig georganiseerde zorg voor onze verzekerden. Om deze taak goed te kunnen volbrengen zetten we – net als in 2013 - de komende jaren voor zowel de GB-GGZ als de S-GGZ in op de reeds genoemde thema’s: Transparantie, Patiëntgerichtheid en Doelmatigheid. In 2014 ligt, zoals aangegeven, grote nadruk op transparantie omdat bij het ontbreken daarvan andere belangen niet of slechts beperkt toetsbaar zijn. In dit hoofdstuk volgt een toelichting op deze uitgangspunten. Verder heeft het Landelijk Platform GGz (LPGGz) ten behoeve van de Zorginkoop van de GGZ 2014 criteria opgesteld die het van belang acht om in de inkoop mee te nemen. Een aantal van deze criteria hebben wij overgenomen in het inkoopbeleid 2014. Wij verwachten dat uzelf ook goed kennis heeft genomen van het inkoopdocument van de LPGGz6.

3.1 Transparantie

Transparantie is een noodzakelijke voorwaarde om kwaliteit en doelmatigheid te kunnen beoordelen. Het doel is om volledig inzicht te hebben in de prijs/kwaliteitverhouding van een aanbieder. Deze informatie kunnen onze verzekerden vervolgens gebruiken voor het maken van hun keuze voor een aanbieder en wij als zorgverzekeraar om de juiste prijs voor een behandeling te bepalen. Wij richten ons in 2014 ten aanzien van het onderwerp transparantie op de volgende zaken: Tabel 3; invulling speerpunt transparantie

Speerpunt Invulling zorginkoop 2014 Transparantie Effectmeting en benchmarking

Gebruik zorgprogramma’s en zorgpaden Hanteren richtlijnen Geen medische psychologie, AWBZ, OGGZ, forensische zorg, OVP,

behandelingen in strijd met stand van wetenschap en praktijk

Effectmeting en benchmarking Wij verlangen van zorgaanbieders dat zij aan effectmeting doen (in ieder geval begin- en eindmetingen) conform de door de beroepsgroep gevalideerde vragenlijsten. Het uitvoeren van effectmetingen en het aanleveren van deze effecten bij SBG is een randvoorwaarde voor ons in de zorgcontractering. Zorgaanbieders die geen effectmeting uitvoeren, komen niet in aanmerking voor een contract. Wij hechten er veel belang aan dat u niet alleen inspanningen pleegt om de effectmetingen uit te voeren, maar dat de effectmetingen ook teruggekoppeld worden richting de individuele patiënt en dat de uitkomsten gebruikt worden in zijn behandeling. Uit o.a. de zorgprogramma’s en zorgpaden moet blijken dat de ROM-meting onderdeel uitmaakt van uw behandeling. In Hoofdstuk IV wordt nader uitgewerkt hoe effectmeting een rol speelt in onze contractering.

6 LPGGz, Zorginkoop GGZ 2014, Criteria & accenten vanuit patiënten- / familieperspectief, Utrecht, Augustus ‘13


12

Gebruik Zorgprogrammering / zorgpaden en hanteren richtlijnen Wij achten het noodzakelijk dat zorgaanbieders voor de stoornissen die zij behandelen, zorgprogramma’s en zorgpaden hebben ontwikkeld en hebben geïmplementeerd, waarbij het helder is welke DBC(‘s) er aan het eind van een zorgpad gedeclareerd wordt/worden. Effectmeting en inzet van E-health zijn o.a. onderdelen die ook een plek dienen te krijgen in de zorgprogrammering / zorgpaden. In het volgende hoofdstuk wordt nader uitgewerkt hoe het gebruik van zorgprogrammering een rol speelt in onze contractering. Hanteren richtlijnen GGZ Wij verlangen dat voor de aandoeningen waarvoor multidisciplinaire richtlijnen zijn ontwikkeld, u handelt conform die richtlijnen. De richtlijnen dienen te zijn toegepast en verwerkt in de zorgprogramma’s en zorgpaden die u hanteert. Het toepassen van richtlijnen biedt daarnaast houvast voor patiënten over de zorg, die mag worden verwacht. En als zorgverzekeraar kennen wij ermee de inhoud van de zorg die we inkopen. Werken niet (geheel) conform de richtlijnen kan betekenen dat ondoelmatige en niet-doeltreffende zorg geleverd wordt. In het geval de stand van wetenschap als maatstaf ontbreekt, wordt de inhoud en omvang van de vormen van zorg bepaald door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoord en adequaat. Medische psychologie Medische psychologie binnen ziekenhuizen maakt geen onderdeel uit van cGGZ. Concreet betekent dit dat GGZ-zorg geleverd in (en om) het ziekenhuis, die ondersteunend is aan somatische zorg en waarbij de medisch specialist van het ziekenhuis (niet zijnde de psychiater) hoofdbehandelaar is, bekostigd wordt vanuit de somatiek, omdat de somatische problematiek voorop staat en de medische psychologie ondersteunend is aan de somatiek. Voor verdere informatie over de door ons gehanteerde uitgangspunten verwijzen wij u naar Bijlage III voor de Factsheet betreffende Medische Psychologie. Overige Overige zaken waaraan wij in het kader van transparantie aandacht schenken zijn de opgaven van kwaliteitsgegevens bij DigiMV (Geestelijke gezondheidszorgaanbieders zijn volgens de Kwaliteitswet Zorginstellingen verplicht zich te verantwoorden over de kwaliteit van de geleverde zorg) en een helder gestructureerd aanbod. Zo moet er bijvoorbeeld duidelijkheid zijn over de aard van uw GGZ-instelling, de behandellocaties en het aanbod. Vanzelfsprekend maakt alleen op basis van de Zvw verzekerde zorg onderdeel uit van cGGZ. Behalve medische psychologie maken ook AWBZ-zorg, Openbare GGZ (OGGZ), forensische zorg voor volwassenen, overige producten (OVP’s) en behandelingen die niet tot de stand der wetenschap en praktijk behoren (zie Bijlage IV) geen onderdeel uit van cGGZ.

3.2 Patiëntgerichtheid

Van belang is dat de verzekering aansluit bij de wensen van de verzekerden en dat de zorg aansluit bij de wens van de patiënten. Hierbij is ons uitgangspunt dat meer zorg niet altijd betere zorg betekent, maar dat bij de (specifieke) zorgvraag van de patiënt, passende zorg hoort. Het is daarom de wens van ons als zorgverzekeraar om als belangenbehartiger van verzekerden de positie van de patiënt een plek te geven bij de beoordeling van en de besluitvorming rondom zorg.


13

Patiëntgerichtheid van de zorg houdt wat ons betreft onder meer in: Tabel 4; invulling speerpunt patiëntgerichtheid

Speerpunt Invulling zorginkoop 2014 Patiëntgerichtheid Versterking positie patiënt

Hanteren richtlijnen (Terugkoppeling) effectmeting Structureel overleg cliëntenraden Familiebeleid

Versterking positie patiënt Wij willen bevorderen dat patiënten meer invloed kunnen uitoefenen op de zorg die zij ontvangen. Hiertoe is het van belang patiënten bewust te maken van de rechten die zij hebben en de mogelijkheden tot inspraak waarover zij beschikken. Van belang daarbij is tevens dat het aanbod transparant is en dat informatie over aanbieders en zorg op een begrijpelijke wijze beschikbaar is (o.a. transparante website). In relatie tot de invoering van de GB-GGZ is de volgende informatie voor patiënten van belang;

- Patiënten dienen bij aanvang van de behandeling op de hoogte gesteld te worden - op basis van de zorgvraagzwaarte – van de prestatie, die op basis van het patiëntprofiel geleverd en gedeclareerd wordt.

- Wanneer tijdens het behandeltraject blijkt dat de patiënt op basis van (een verandering in) zorgvraagzwaarte een andere prestatie nodig heeft dan bij de start van het behandeltraject is vastgesteld, wordt de patiënt geïnformeerd over de overgang naar de andere prestatie (en wordt enkel de andere prestatie gedeclareerd).

- Ten aanzien van de patiënt voor wie in 2013 een DBC-GGZ is geopend die in 2014 wordt gesloten, maar de behandeling nog niet is afgerond, dient beoordeeld te worden – aan de hand van de patiëntprofielen voor de GB-GGZ – of hij in aanmerking komt voor vervolgzorg in de GB-GGZ. Indien dit het geval is, dient de patiënt te worden terugverwezen naar de huisarts. Goede informatievoorziening en uitleg richting patiënten zijn hierbij van belang.

Hanteren richtlijnen GGZ Wij verlangen van u dat voor die aandoeningen waar multidisciplinaire richtlijnen voor zijn ontwikkeld, u handelt conform deze richtlijnen. De richtlijnen dienen te zijn toegepast en verwerkt in de zorgprogramma’s en zorgpaden die u hanteert. Het toepassen van richtlijnen biedt o.a. houvast voor patiënten over de zorg die mag worden verwacht. (Terugkoppeling) Effectmeting Wij verlangen van alle zorgaanbieders het verzamelen van de resultaten van periodiek effectonderzoek in het kader van Routine Outcome Monitoring (ROM). Daarbij hechten wij er veel belang aan dat u niet alleen inspanningen pleegt om de effectmetingen uit te voeren, maar ook dat u de effectmetingen terugkoppelt richting individuele patiënt en de uitkomsten gebruikt bij de behandeling van de patiënt. Uit o.a. de zorgprogramma’s en zorgpaden moet blijken dat de ROM-meting onderdeel uitmaakt van uw behandeling. Rol cliëntenraden en familie- en patiëntenorganisaties bij aanbieders Wij verwachten van GGZ-instellingen dat zij (minimaal 2x per jaar) structureel overleg met patiënten- en/of familieraad binnen hun beleidsproces organiseren.


14

Familiebeleid Wij verwachten van alle GGZ-aanbieders die klinische GGZ leveren, dat zij een vastgesteld familiebeleid hanteren, dat voldoet aan de inkoopcriteria zoals de LPGGZ die heeft geformuleerd5.

3.3 Doelmatige zorg

Om de zorg toegankelijk te houden moet zij betaalbaar blijven. Om zoveel mogelijk verzekerden gebruik te kunnen laten maken van de hulp die zij nodig hebben, zetten wij in op ‘Gepast gebruik van Zorg’. Wij gaan ervan uit dat een verzekerde zo licht als mogelijk behandeld wordt en zo zwaar als noodzakelijk, en dat behandelingen dan ook niet langer duren dan nodig is. Belangrijk aspect hierbij is dat ook de financieringsstroom past bij de zorg die geleverd is. Dit vraagt een kritische houding over welke zorg(vraag) wel en niet past binnen de financiering. Concreet steken wij in het kader van doelmatigheid in 2014 in op de volgende zaken: Tabel 5; invulling speerpunt doelmatigheid

Speerpunt Invulling zorginkoop 2014 Doelmatigheid Substitutie S-GGZ naar GB-GGZ

Klinische afbouw Geen max-max tarieven Kostenreductie per patiënt

Substitutie huidige tweedelijns GGZ naar GB-GGZ In het Bestuurlijk akkoord wordt de verwachting uitgesproken dat een substantieel deel van de patiënten in de huidige tweedelijns GGZ terecht behandeld moet kunnen worden in de GB-GGZ. DSW Zorgverzekeraar beoogt in 2014 een aanzienlijk deel van de patiënten voor wie tot op heden door GGZ-instellingen kortdurende behandelingen zijn geleverd binnen de huidige tweedelijns GGZ, te substitueren naar de GB-GGZ. Wij beogen uiteindelijk met deze substitutie een integrale daling (GB-GGZ + S-GGZ bij elkaar) in de kosten per verzekerde te bewerkstelligen (minus 4%). Max-max tarieven De hoofdreden van de invoering van max-max tarieven in 2013 is zorgaanbieders met een zwaardere patiëntenpopulatie te compenseren. Daar wij geen inzicht hebben in de zorgvraagzwaarte van onze verzekerden en wij ook onvoldoende inzicht in de kostenpatronen van zorgaanbieders en de uitkomsten van zorg hebben, zien wij geen mogelijkheid max-max tarieven toe te kennen. Klinische afbouw Van aanbieders die klinische opnames hebben in het kader van de behandeling, verlangen wij dat zij de klinische capaciteit afbouwen conform het Bestuurlijk akkoord. Ambulante zorgaanbieders voldoen automatisch aan dit criterium. Kosten per unieke verzekerde Met zorgaanbieders die in aanmerking komen voor een eenjarig contract met prijs- en volumeafspraken en een omzetplafond (zie Hoofdstuk IV voor een nadere toelichting van dit type contract), spreken wij met een bedrag per patiënt af. Wij gaan ervan uit dat zorgaanbieders – als gevolg van het invoeren van de GB-GGZ – per saldo (4%)


15

goedkoper worden per verzekerde, daar een aanzienlijk deel van de patiënten in de goedkopere GB-GGZ geholpen kan worden. Wij bekijken welk bedrag u per unieke verzekerde had afgesproken in de productieafspraak 2013, en vergelijken dit bedrag met uw offerte 2014 (S-GGZ + GB-GGZ). Indien u geen uniek patiëntaantal heeft afgesproken bij uw productieafspraak 2013, zullen wij uitvragen voor hoeveel unieke patiënten u in 2013 DBC ’s GGZ opent en deze gegevens relateren aan ons marktaandeel. Tabel 6; voorbeeldberekening kostendaling per unieke verzekerde

Productieafspraak 2013 Productieafspraak 2014

S-GGZ

omzet € 100.000 € 90.000

patienten 50 40

euro per patient € 2.000 € 2.250

GB-GGZ

omzet 0 € 10.000

patienten 0 12

euro per patient 0 € 833

Totaal (S-GGZ + GB-GGZ)

omzet € 100.000 € 100.000

patienten 50 52 104%

euro per patient € 2.000 € 1.923 96% Indien u niet substitueert richting de GB-GGZ volgt er een afslag op de afgesproken omzet 2014 (nadere toelichting in Hoofdstuk IV). Wij gaan ervan uit dat zorgaanbieders – behoudens de substitutie naar de GB-GGZ - geen casemixwijziging toepassen. Onze aanname is dat u zich in 2014 op dezelfde populatie richt als in 2013, dit wil zeggen dezelfde regio, dezelfde doelgroepen en dezelfde telling in zorgvraagzwaarte. In 2014 spreken wij met u een omzet per patiënt af, welke is gebaseerd op historische data. Uitgangspunt is dat er geen lichtere doelgroepen behandeld mogen worden, om de afgesproken omzet per patiënt te realiseren. Om kwetsbare groepen te beschermen zien wij erop toe dat niet alleen ‘lucratieve’ groepen worden behandeld, maar dat de huidige mix van patiënten de behandeling krijgt die zij verdienen. Indien u toch uw casemix wilt aanpassen dient u hiervan, met opgaaf van redenen, expliciet melding te maken bij uw voorstel. In bijlage V treft u een toelichting op het begrip ‘casemixwijziging’.


16

IV Bepaling productieafspraak 2014

In dit hoofdstuk licht DSW Zorgverzekeraar toe welke GGZ-instellingen in aanmerking komen voor een contract, hoe de zorginkoopprocedure verloopt en hoe de productieafspraak 2014 tot stand komt.

4.1 Contractering GGZ-instellingen

Type instellingen De volgende GGZ-instellingen komen in aanmerking voor een overeenkomst voor curatieve GGZ 2014: 1. Ex-gebudgetteerde GGZ-instellingen

Deze instellingen zijn tot en met 2013 gecontracteerd via het representatiemodel, mede namens DSW Zorgverzekeraar.

2. Ex-gecontracteerde GGZ-instellingen Deze instellingen zijn tot en met 2013 direct gecontracteerd door DSW Zorgverzekeraar.

3. Niet-gecontracteerde GGZ-instellingen GGZ-instellingen die geneeskundige zorg in verband met een psychiatrische aandoening leveren. Deze GGZ-instellingen zijn na 1 januari 2008 gestart en hebben voorheen geen GGZ-budget op basis van de beleidsregels loon- en materiële kosten en of de beleidsregel extramurale zorg toegekend gekregen. Deze GGZ-instellingen hebben eerder geen contract afgesloten met DSW Zorgverzekeraar. Niet-gecontracteerde GGZ-instellingen komen alleen in aanmerking voor een contract in 2014 als de omzet met betrekking tot verzekerden van DSW Zorgverzekeraar en Stad Holland Zorgverzekeraar minimaal €25.000 is. Om dit te toetsen kijken wij naar de periode van 1 augustus 2012 tot en met 31 juli 2013. In deze periode dient u voor minimaal €25.000 aan DBC’s GGZ en eerstelijnspsychologische zorg te hebben gedeclareerd, voor minimaal 10 verzekerden, welke ook door ons zijn uitbetaald aan u / onze verzekerden ten behoeve van door u geleverde zorg. Indien u een lagere omzet heeft en/of minder dan 10 verzekerden heeft behandeld, komt u (nog) niet in aanmerking voor een overeenkomst. U kunt de declaratie via de patiënt op basis van restitutie bij ons indienen. Zo kunnen wij nagaan of en, zo ja, in hoeverre u bij onze verzekerden in een behoefte voorziet. Voor vrijgevestigde praktijken die zich in 2014 als GGZ-instelling profileren geldt dat zij geen zorg meer kunnen leveren op de AGB-code(s) van de vrijgevestigde praktijk(en). Wij verzoeken deze praktijken zich bij ons te melden. Wij vernemen dan graag de nieuwe GGZ-instellings AGB-code van u. Indien u in 2013 met DSW Zorgverzekeraar een contract heeft gehad als vrijgevestigde praktijk, maar in 2014 alleen op basis van het omzetcriterium zoals wij dat stellen ten aanzien van niet-gecontracteerde GGZ-instellingen niet in aanmerking komt voor een contract met ons (ergo, aan de overige randvoorwaarden voldoet u wel), dan verzoeken wij u contact met ons op te nemen. Afhankelijk van de situatie passen we dan eventueel een hardheidsclausule toe.


17

4.2 Randvoorwaarden

Om in aanmerking te komen voor een productieafspraak 2014 dient u te voldoen aan de randvoorwaarden zoals geformuleerd in Bijlage VI.

4.3 Financieel uitgangspunt per GGZ-instelling

De volgende tabel toont per type GGZ-instelling hoe we het financiële kader 2014 bepalen. Tabel 7; maximaal financieel kader per instelling

Type GGZ-instelling Bepaling financieel kader

Ex-gebudgetteerde GGZ-instellingen

1. DBC-omzet 2013 Uitgangspunt voor 2014 is de productieafspraak 2013 (=DBC-omzet 2013). De budgetformulieren 2013 die in maart zijn ingediend bij de NZa worden gebruikt bij het bepalen van de DBC-omzet 2013 van een zorgaanbieder (ergo de DBC -omzet 2013 die vermeld staat in het formulier). Deze budgetformulieren zijn door alle penvoerders beschikbaar gesteld aan alle zorgverzekeraars. Indien er nog een herschikking heeft plaats gevonden op het budgetformulier dat in maart 2013 is ingediend bij de NZa, c.q. er nog een herschikking te verwachten valt, kan de herschikking als basis dienen voor uw DBC -omzetafspraak 2014 met ons. U dient dan de betreffende mutatie – getekend door zowel uzelf als de penvoerder (ergo tweezijdig) – aan te leveren. Indien er sprake is van structurele onderproductie, gaan wij uit van de gerealiseerde DBC -omzet 2013. 2. Schonen DBC-omzet 2013 voor marktaandeel DSW/SH Wij zullen de DBC-omzet productieafspraak 2013 corrigeren voor ons eigen marktaandeel. Hierbij gaan wij uit van de marktaandelenlijst 2011 van Vektis (peildatum 19-8-2013). 3. Groei/krimp De DBC-omzet 2013, gecorrigeerd voor ons marktaandeel, wordt – in het geval de omzet ≥ €75.000 - vervolgens vermenigvuldigd met het beschikbare groei/krimp-percentage. 4. Maximaal beschikbaar budget en omzetplafond

- Voor aanbieders bij wie de uitkomst van sub 1 vermenigvuldigd met sub 2 (DBC-omzet 2013 maal marktaandeel DSW/SH) < €75.000 bedraagt het contract omzetplafond €75.000.

- Voor aanbieders bij wie de uitkomst van sub 1 vermenigvuldigd met sub 2 (DBC -omzet 2013 maal marktaandeel DSW/SH) ≥ €75.000, bedraagt het maximaal beschikbaar budget de uitkomst van sub 1 vermenigvuldigd maal sub 2 en sub 3. Uw contract omzetplafond hangt ervan af of en, zo ja, in hoeverre u voldoet aan de omzetbepalende criteria (zie paragraaf 4.7), en bedraagt dus maximaal de hoogte van het maximaal beschikbaar budget.

Ex-gecontracteerde GGZ-instellingen

1. DBC-omzet 2013 Uitgangspunt voor 2014 is het omzetplafond in de overeenkomst 2013 (=DBC -omzet 2013). Indien er sprake is van structurele onderproductie, gaan wij uit van de gerealiseerde DBC-omzet 2013. 2. Groei/krimp De DBC-omzet 2013 wordt – in het geval de omzet ≥ €75.000 - vervolgens vermenigvuldigd met het beschikbare groei/krimp-percentage. 3. Maximaal beschikbaar budget en omzetplafond

- Voor aanbieders bij wie de uitkomst van sub 1 (DBC -omzet 2013) < €75.000 bedraagt het contract omzetplafond €75.000.

- Voor aanbieders bij wie de uitkomst van sub 1 (DBC -omzet 2013) ≥ €75.000 bedraagt het maximaal beschikbaar budget de uitkomst van sub 1 vermenigvuldigd maal sub 2. Uw contract omzetplafond hangt ervan af of, en zo ja, in hoeverre u voldoet aan de omzetbepalende criteria (zie paragraaf 4.7), en bedraagt dus maximaal de hoogte van het maximaal beschikbaar budget.

Niet-gecontracteerde GGZ-instellingen

1. Uitbetaalde declaraties Voor GGZ-instellingen die in 2014 geen contract met ons hadden, geldt dat wij kijken naar DBC’s GGZ en consulten eerstelijns psychologische zorg die in de periode van 1 augustus 2012 tot en met 31 juli 2013 bij ons zijn ingediend en welke wij ook hebben uitbetaald aan u/onze verzekerden ten behoeve van door u geleverde zorg. Wij dienen in totaal minimaal €25.000 te hebben uitbetaald in deze periode voor ten minste 10 verzekerden (zie


18

hierboven). Indien u een lagere omzet heeft en/of minder dan 10 verzekerden heeft behandeld, komt u (nog) niet in aanmerking voor een overeenkomst. U kunt de declaratie via de patiënt op basis van restitutie bij ons indienen. Zo kunnen wij nagaan in hoeverre uw zorg bij onze verzekerden in een behoefte voorziet. 2. Groei/krimp Het totaal bedrag aan uitbetaalde declaraties in bovennoemde periode wordt – in het geval de omzet ≥ €75.000 - vervolgens vermenigvuldigd met het beschikbare groei/krimp-percentage. 3. Maximaal beschikbaar budget en omzetplafond

- Voor aanbieders bij wie de uitkomst van sub 1 (uitbetaalde declaraties) < €75.000 bedraagt het contract omzetplafond €75.000.

- Voor aanbieders bij wie de uitkomst van sub 1 (uitbetaalde declaraties) ≥ €75.000 bedraagt het maximaal beschikbaar budget de uitkomst van sub 1 vermenigvuldigd maal sub 2. Uw contract omzetplafond hangt ervan af of, en zo ja, in hoeverre u voldoet aan de omzetbepalende criteria (zie paragraaf 4.7), en bedraagt dus maximaal de hoogte van het maximaal beschikbaar budget.

Het financieel kader per instelling betreft een “all-in” afspraak. Vanuit het omzetplafond wordt alle zorg bekostigd. Dit plafond wordt niet meer gecorrigeerd voor indexatie, (capaciteit)uitbreidingen etc.

4.4 Verzekerdenmutaties

Met het vervallen van het representatiemodel is het contractvolume van alle GGZ-instellingen afhankelijk geworden van het aantal verzekerden dat bij ons verzekerd is. In onze overeenkomsten nemen wij op dat – indien nodig - wij de productieafspraken 2014 kunnen bijstellen als gevolg van verzekerdenmutaties. Dit betekent een potentiële verhoging of verlaging van de contractafspraak 2014.

4.5 Integrale inkoop GB-GGZ en S-GGZ

Wij sluiten één overeenkomst met GGZ-instellingen voor 2014 voor zowel de levering van GB-GGZ als voor S-GGZ. Vanuit het maximale financiële kader per instelling (zie hierboven) wordt zowel de GB-GGZ als de S-GGZ bekostigd. Wij gaan ervan uit dat alle zorgaanbieders die in 2013 (slechts) tweedelijns GGZ leveren, een deel van hun populatie gaan substitueren naar de GB-GGZ. Onze aanname is namelijk dat er bij alle aanbieders patiënten met een lichte/matige zorgvraag cq. chronische zorgvraag worden geholpen, wiens profielen aansluiten bij de profielen van de GB-GGZ. Deze patiënten kunnen vanaf 2014 via de GB-GGZ geholpen worden. Wij gaan er dus vanuit dat u een deel van uw patiënten vanaf 2014 zult helpen via de GB-GGZ. Indien u niet substitueert, zal er een afslag op ofwel prijs of omzet volgen (zie paragraaf 4.7), omdat wij dan het geld reserveren om de benodigde zorg elders in te kopen.

4.6 Type contracten

Wij kennen in 2014 twee soorten overeenkomsten ten behoeve van GGZ-instellingen, te weten:

- Eenjarige overeenkomst met prijsafspraken en een omzetplafond; Deze overeenkomst is van toepassing op GGZ-instellingen van wie de productieafspraak met betrekking tot de DBC-omzet 2013 c.q. ‘de uitbetaalde declaraties in de periode van 1 augustus 2012 tot en met 31 juli 2013’ <


19

€75.000. Het tarief wordt bepaald aan de hand van de uitkomsten van tariefbepalende criteria. Het contract omzetplafond bedraagt maximaal €75.000.

- Eenjarige overeenkomst met prijs- en volumeafspraken en een omzetplafond; Deze overeenkomst is van toepassing op GGZ-instellingen van wie de productieafspraak met betrekking tot de DBC-omzet 2013 c.q. ‘de uitbetaalde declaraties in de periode van 1 augustus 2012 tot en met 31 juli 2013 ’ ≥ €75.000. Het beschikbaar budget bedraagt maximaal het financieel kader zoals geschetst in tabel 7. Het uiteindelijke contract omzetplafond is uiteindelijk afhankelijk van de uitkomsten op de omzetbepalende criteria.

Wij hanteren geen betaalovereenkomsten. Indien u geen contract wilt afsluiten c.q. niet in aanmerking komt voor een contract in 2014, kunt u de nota meegeven aan onze verzekerde. Wij betalen onze verzekerden een marktconforme vergoeding, welke vanaf oktober op onze website staat vermeld. Let op: de geleverde zorg van niet-gecontracteerde zorgaanbieders komt alleen in aanmerking voor vergoeding als het verzekerde cGGZ betreft én indien voldaan is aan onze polisvoorwaarden. Enkele van onze randvoorwaarden vinden wij zo belangrijk, dat wij deze ook in onze polis hebben opgenomen.

4.7 Prijs- en omzetbepalende criteria

Afhankelijk van het type contract waarvoor u in aanmerking komt (een overeenkomst met prijsafspraken en een omzetplafond of een overeenkomst met prijs- en volumeafspraken en een omzetplafond, zie paragraaf 4.6), gelden er tarief- dan wel omzetbepalende criteria. Indien u in aanmerking komt voor een “eenjarige overeenkomst met prijsafspraken en een omzetplafond” dan zijn de tariefbepalende criteria op u van toepassing. Het basistarief bedraagt 85% van het maximum NZa-tarief 2013 plus indexatie van 1,5%. Indien u – naast de randvoorwaarden zoals opgenomen in Bijlage VI - aan alle tariefbepalende criteria voldoet komt u in aanmerking voor 100% van het maximum NZa-tarief 2013 plus indexatie. Noot de tariefbepalende criteria zijn slechts van toepassing op de S-GGZ. Voor de GB-GGZ rekenen wij vaste percentages van het NZa-tarief in onze contracten. Komt u in aanmerking voor een “eenjarige overeenkomst met prijs- en volumeafspraken en een omzetplafond” dan zijn de omzetbepalende criteria voor u van toepassing. Het minimale garantiebudget bedraagt 88% van het maximaal beschikbaar budget zoals opgenomen in tabel 7. Indien u – naast de randvoorwaarden zoals opgenomen in Bijlage VI - aan alle omzetbepalende criteria voldoet, komt u in aanmerking voor 100% van het maximaal beschikbaar budget.


20

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de tarief- en omzetbepalende criteria. Tabel 8; tarief- en omzetbepalende criteria

Criteria Tariefbepalende inkoopcriteria (van toepassing op - Eenjarige overeenkomst met prijsafspraken en een omzetplafond)

Omzetbepalende inkoopcriteria (van toepassing op Eenjarige overeenkomst met prijs- en volumeafspraken en een omzetplafond)

Basistarief = 85% van max. NZa-tarief 2013+indexatie van 1,5%

Minimale omzetgarantie = 88%

Aanleveren effectmetingen SBG 3% 2%

Toepassing Zorgprogramma’s 3% 2% Disciplinemix 3% 2%

Substitutie naar GBGGZ 3% 2%

Afbouw klinische capaciteit 3% 2%

€/patiënt n.v.t. 2%

Eindresultaat Maximaal tarief = 100% van NZa-tarief 2013+indexatie van 1,5%

Maximale omzet = 100%

Hieronder volgt een toelichting op de tarief/omzetbepalende criteria. 1. SBG Wij vragen zorgaanbieders aan te geven wat het BRaM (Benchmark Rappportage Module van SBG) percentage is van afgesloten DBC’s GGZ met vóór- EN nameting over de periode 1 januari 2013 tot en met 1 juli 2013 (peildatum 1 oktober 2014). Conform het convenant zoals dat in 2010 is getekend, dienen zorgaanbieders in 2013 van 40% van de populatie voor- en nametingen aan te leveren. In de praktijk zien wij dat diverse zorgaanbieders in het begin last hebben gehad van opstartproblematiek, waardoor aanleverpercentages achterblijven op de afgesproken percentages in het convenant (na-ijl effect). Derhalve stellen wij als eis – om voor de volledige bonus in aanmerking te komen – dat zorgaanbieders over de periode 1 januari 2013 tot en met 1 juli 2013 voor minimaal 30% van de DBC’s GGZ geldige vóór- EN nameting moeten hebben uitgevoerd. Dit moet, zoals gezegd, uit BRaM blijken (peildatum 1 oktober 2014). Indien uit BRaM blijkt dat de zorgaanbieder minimaal voor 30% van de DBC’s GGZ geldige vóór- EN nameting heeft verricht, komt de zorgaanbieder in aanmerking voor het volledige bonuspercentage (zie tabel 8; 3% voor prijsafspraken, 2% voor omzetafspraken). Indien een zorgaanbieder in de genoemde periode een lager percentage scoort, wordt de te verdienen bonus naar rato toegekend. 2. Toepassing Zorgprogramma’s Een van onze randvoorwaarden is dat zorgaanbieders zorgprogramma’s en zorgpaden hanteren (zie Bijlage VI). Indien een zorgaanbieder helemaal geen zorgprogramma’s en zorgpaden heeft ontwikkeld en toegepast, komt de zorgaanbieder niet in aanmerking voor een contract. Wij hanteren de volgende definitie ten aanzien van een Zorgprogramma: een Zorgprogramma omschrijft alle beschikbare, gewenste, geadviseerde modulen die gegeven kunnen worden bij een bepaalde omschreven problematiek. Een Zorgpad is een concrete invulling daarvan. Aanvullend stellen we – in het kader van de tarief/omzet vaststelling – de volgende eisen ten aanzien van zorgprogramma’s en zorgpaden:


21

Elke subvraag is – afhankelijk van het feit of de zorgaanbieder in aanmerking komt voor prijs- of omzetafspraken – 0,6% c.q. 0,4% waard. 3. Disciplinemix Wij belonen graag zorgverleners die op een doelmatige wijze hoogwaardig resultaat leveren. Er is echter nog onvoldoende informatie beschikbaar om deze beoordeling te maken (geen inzicht in zorgvraagzwaarte, nauwelijks inzage in effecten). Daarom is een van de elementen waarop wij bij de contractering letten de disciplinemix van zorgaanbieders. Wij gaan ervan uit dat een specialistische zorgvraag een bepaalde inzet van specialistisch personeel vergt. Daarbij komt dat de tarieven van de cGGZ gebaseerd zijn op een bepaalde inzet van dit specialistische personeel. Wij vragen zorgaanbieders het totaal aantal FTE op te geven van personeel dat een opleiding heeft afgerond tot een beroep dat voorkomt op de CONO-beroepentabel EN dat tijd schrijft in de DBC’s GGZ. Wij kijken vervolgens wat het aandeel is van de volgende 9 disciplines in het totaal aantal tijdschrijvend FTE’s: Tabel 9; disciplinemix in het kader van tarief- en omzetbepalende criteria

*personeel in opleiding kan worden meegerekend

4. Substitutie naar GBGGZ Zorgaanbieders die tot op heden werkzaam zijn binnen de huidige tweedelijns GGZ willen wij stimuleren een deel van hun patiëntenpopulatie aan te bedienen binnen de GB-GGZ. Indien een zorgaanbieder helemaal geen zorg aanbiedt binnen de GB-GGZ in 2014, komt deze zorgaanbieder niet in aanmerking voor een bonuspercentage. 5. Afbouw klinische capaciteit Van aanbieders die klinisch opnemen in het kader van de behandeling, verlangen wij dat zij de klinische capaciteit afbouwen conform het Bestuurlijk akkoord. Wij verwachten van klinische aanbieders dat zij een deel van de klinische afbouwgelden oormerken als gelden voor de inzet van kwetsbare groepen, bijvoorbeeld FACT-teamgelden.

Aandeel* Arts verslavingszorg Psychiater

Psychotherapeut GZ-psycholoog

Klinisch psycholoog

Klinisch neuropsycholoog

GGZ Verpleegkundig Specialist Klinisch Geriater

Bonus% Tarief

Bonus% Omzet

<5% 0% 0%

5-10% 0,6% 0,5% 10-15% 1,4% 1%

15-20% 2,2% 1,5%

>20% 3% 2%

- Voor 75% van het curatieve behandelaanbod zijn zorgprogramma’s en zorgpaden ingericht op basis van zorgzwaarte;

- Zorgprogramma’s en zorgpaden zijn een uitwerking van landelijk vastgestelde multidisciplinaire richtlijnen en waar landelijk vastgestelde multidisciplinaire richtlijnen ontbreken zijn de zorgprogramma's en zorgpaden gebaseerd op hetgeen dat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg;

- In de zorgprogramma’s en –paden wordt aandacht besteed of, en zo ja hoe, E-health modules en –behandelingen een plek hebben in deze zorgprogramma's en –paden;

- In de zorgprogramma’s en –paden zijn vaste evaluatiemomenten benoemd; - De uitkomsten van ROM-metingen ondersteunen de evaluatie en het besluitvormingsproces met

betrekking tot de voortgang van de behandeling.


22

Ambulante zorgaanbieders voldoen automatisch aan dit criterium. 6. € / patiënt Dit criterium is slechts van toepassing op zorgaanbieders die in aanmerking komen voor een ‘eenjarige overeenkomst met prijs- en volumeafspraken en een omzetplafond (ergo; DBC-omzet 2013 ≥75.000 voor DSW/SH). Met deze zorgaanbieders spreken wij een bedrag af per patiënt. Wij verwachten van deze zorgaanbieders dat zij per saldo (S-GGZ + GB-GGZ) – als gevolg van de invoering van de GB-GGZ – 4% goedkoper worden per patiënt. Indien dit niet het geval is, komt de zorgaanbieder niet in aanmerking voor het bonuscriterium. Indien u bij criterium 4 hebt aangegeven dat u niet substitueert richting de GB-GGZ, en op criterium 4 derhalve geen bonus ontvangt, dan verwachten wij van u ten aanzien van het bedrag per unieke patiënt dat u in 2014 niet duurder wordt ten opzichte van 2013.

4.8 Assortimentsafspraken

4.8.1 Generalistische Basis GGZ

Ten behoeve van GB-GGZ zullen wij contractueel een casemix overeenkomen ten aanzien van de reguliere GB-GGZ prestaties (BK;BM;BI;BC).

4.8.2 Assortimentsafspraken S-GGZ

Ten aanzien van S-GGZ maken wij in onze overeenkomsten met GGZ-instellingen de volgende assortimentsafspraken. 1. Productgroep indirecte DBC’s Wij zullen in 2014 – net zoals wij dat in 2013 doen – de productgroep ‘indirecte tijd’ contractueel uitsluiten. Dit zijn DBC’s die uitsluitend uit indirecte tijd bestaan. Hierdoor komt deze productgroep niet in aanmerking voor vergoeding, ook niet via verzekerdennota’s. Ons belangrijkste argument voor het uitsluiten van de vergoeding van DBC’s die alleen maar uit indirecte tijd bestaan, is dat er geen face-to-face contacten zijn geweest binnen deze DBC’s (er is geen directe tijd geschreven). Dit impliceert o.a. dat er geen behandelovereenkomst kan zijn getekend door verzekerde, hetgeen een wettelijke verplichting is. Wij kennen schrijnende gevallen van verzekerden die eigen risico moeten betalen voor DBC’s bestaande uit slechts indirecte tijd, terwijl verzekerden de behandelaar in kwestie alleen telefonisch hadden benaderd voor wat informatie, en naderhand expliciet hadden aangegeven niet in behandeling te willen gaan. Deze ‘dienstverlening’ komt niet voor vergoeding in aanmerking. 2. Diagnostiek DBC’s GGZ Als zorgverzekeraar kopen wij in principe behandeling in. Uitgangspunt is dat een diagnostische DBC doelmatig in rekening kan worden gebracht indien en voor zover zij de noodzaak van tweedelijns curatieve zorg heeft uitgesloten en dus geen


23

behandeling volgt. Wel dient er uiteraard aandacht te blijven voor de kwaliteit van de triage (foutieve verwijzingen van verwijzers leveren mogelijk meer diagnostiek DBC’s GGZ op). Nu de rol van de huisarts wordt versterkt en de GB-GGZ wordt geïntroduceerd, verwachten wij dat het aantal foutieve verwijzingen naar de S-GGZ afneemt. Om deze reden sturen wij op het terugdringen van de diagnostiek DBC's. Voor diagnostiek waarbij vervolgens behandeling elders plaatsvindt, gaan wij uit van de mogelijkheden van onderlinge dienstverlening. Dit geldt zeker voor diagnose in opdracht of op verwijzing van andere zorgaanbieders. Vervolg DBC’s diagnostiek (diagnostiek DBC’s met typering vervolg-zorg) sluiten wij uit van contractering. 3. Korte DBC’s (Productgroep Kortdurend) Wij gaan ervan uit dat – als gevolg van de invoering van de GB-GGZ – het aandeel van DBC’s uit de Productgroep Kortdurend substantieel zal afnemen binnen de S-GGZ. Indien u substitueert naar de GB-GGZ, dient de offerte 2014 een substantieel lager aantal DBC’s GGZ uit de Productgroep Kortdurend te bevatten dan de Productieafspraak 2013. 4. Geen casemix wijzigen Wij gaan ervan uit dat zorgaanbieders – behoudens de substitutie naar de GB-GGZ - geen casemixwijziging toepassen. Onze aanname is dat u zich in 2014 op dezelfde populatie richt als in 2013, dit wil zeggen dezelfde regio, dezelfde doelgroepen en dezelfde telling in zorgvraagzwaarte. In 2014 spreken wij met u een omzet per patiënt af, welke is gebaseerd op historische data. Uitgangspunt is dat er geen lichtere doelgroepen behandeld mogen worden, om de afgesproken omzet per patiënt te realiseren. Om kwetsbare groepen te beschermen zien wij erop toe dat niet alleen ‘lucratieve’ groepen worden behandeld, maar dat de huidige mix van patiënten de behandeling krijgt die zij verdienen. Indien u toch uw casemix wilt aanpassen dient u hiervan, met opgaaf van redenen, expliciet melding te maken bij uw voorstel. In bijlage V treft u een toelichting op het begrip ‘casemixwijziging’. 5. Bovenregionale functies Sommige functies/activiteiten dienen volgens ons het beste geconcentreerd aangeboden te worden, daar deze zorg complex en/of duur is. Wij denken hierbij aan crisiszorg en Elektroconvulsietherapie (ECT). Wij zullen voor deze zorg geen nieuwe aanbieders contracteren in 2014. Voor crisiszorg geldt dat wij dit slechts afspreken met GGZ-instellingen die over een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie beschikken. Voorwaarde is dat deze GGZ-instellingen over deze crisisdienst speciale schriftelijke afspraken hebben gemaakt met onder andere gemeenten en politie.

4.9 Rantsoenering en capaciteit

Productieafspraken gelden voor een heel kalenderjaar. U neemt de verantwoordelijkheid de organisatie daarop aan te passen. Dit geldt ten aanzien van onder meer en in het bijzonder de beschikbare capaciteit en inzet, zodat de afgesproken productie, seizoensgebonden doch gelijkmatig over het jaar wordt gerealiseerd.


24

4.10 Voorwaarden en toetsing t.a.v. zorginkoop

Wij toetsen de afspraken die wij met zorgaanbieders maken tijdens de zorginkoopprocedure. Dit betreffen controles op:

- Randvoorwaarden; - Tarief- en omzetbepalende criteria; - Contractvoorwaarden.

4.10.1 Controle op randvoorwaarden

Om in aanmerking te komen voor een contract 2014 dient de zorgaanbieder te voldoen aan randvoorwaarden (zie Bijlage VI). Deze randvoorwaarden worden uitgevraagd in onze zorginkoopmodule (zie Bijlage VII). Wij behouden ons het recht voor om aanvullende informatie op te vragen en/of te controleren of zorgaanbieders daadwerkelijk voldoen aan de gestelde randvoorwaarden.

4.10.2 Controle op tarief- en omzetbepalende criteria

Voor de S-GGZ hanteren wij tariefbepalende criteria. Voor zowel de GB-GGZ als de S-GGZ worden omzetbepalende criteria gebruikt. Zorgaanbieders die aan de betreffende criteria voldoen (zie tabel 8) komen in aanmerking voor een hoger tarief c.q. een hogere omzet. Wij houden ons het recht voor om te controleren of u daadwerkelijk aan deze voorwaarden heeft voldaan. Als uit een controle blijkt dat dit niet het geval is, wordt per situatie bekeken hoe er gecorrigeerd wordt. In ieder geval zal het tarief e/o omzet worden aangepast, maar mogelijk kunnen er ook andere maatregelen getroffen worden.

4.10.3 Controle op contractuele voorwaarden

Wij toetsen of zorgaanbieders voldoen aan gestelde contractvoorwaarden. Een van de controles die wij uitvoeren is de controle op het Omzetplafond. GGZ-aanbieders die met ons een contract afsluiten voor 2014 hebben tot 1 april 2016 de mogelijkheid om declaraties in te dienen bij ons welke betrekking hebben op zorg gestart in 2014 (voor zowel GB-GGZ als S-GGZ). Declaraties ingediend na 1 april 2016 worden niet vergoed en mogen niet in rekening gebracht worden bij verzekerden. Wanneer uw gedeclareerde omzet 2014 (behorende bij zorg gestart in 2014) ten behoeve van onze verzekerden hoger is dan het afgesproken omzetplafond, dan vindt er een zogenaamde opbrengstverrekening plaats. U bent in dit geval het verschil tussen de afgesproken omzet en de gedeclareerde omzet (=opbrengstoverschot) aan ons verschuldigd.


25

V Processen & Procedures

5.1 Zorginkoopmodule en zorginkoopprocedure

Onze zorginkoop voor curatieve GGZ verloopt – uitsluitend - via onze online inkoopmodule (www.dsw.nl/zorgverleners/ggz). Deze module staat open van 16 september tot en met 16 oktober 2013. Na sluiting van de module kunt u geen contract meer bij ons aanvragen. Voor meer informatie over de zorginkoopmodule verwijzen wij u naar Bijlage VII. De zorginkoopmodule start met randvoorwaarden (zie Bijlage VI) en een informatie-uitvraag. Indien u aan alle voorwaarden voldoet dan ziet het proces er alsvolgt uit:

- Voor vrijgevestigden en GGZ-instellingen die in aanmerking komen voor een “eenjarige overeenkomst met prijsafspraken en een omzetplafond”’, wordt automatisch – op basis van de door u opgegeven informatie – een contract gegenereerd.

- Voor GGZ-instellingen die in aanmerking komen voor een “eenjarige overeenkomst met prijs- en volumeafspraken en een omzetplafond” geldt dat u na het invullen van de randvoorwaarden een offerteformat krijgt toegestuurd. Dit dient u in te vullen en uiterlijk 1 november 2013 te retourneren. Dit offerteformat beoordelen wij vervolgens, waarna – bij akkoord – het contract wordt aangeboden.

Slechts met een aantal zorgaanbieders voeren we persoonlijke inkoopgesprekken. Bepalende factoren hierin zijn de omzet van de zorgaanbieder en de vestigingsplaats van de zorgaanbieder. Zorgaanbieders die hiervoor in aanmerking komen, benaderen we hieromtrent. Meer informatie over onze zorginkoopmodule, het aanvragen van een persoonlijk VECOZO certificaat en onze zorginkoopprocedure vindt u terug op onze website (www.dsw.nl/zorgverleners/ggz).

5.2 Tijdpad zorginkoop 2014

Wij hanteren de volgende planning ten aanzien van het inkoopproces 2014 met betrekking tot curatieve, specialistische GGZ geleverd door niet-gebudgetteerde GGZ-instellingen. Tabel 9; Planning inkoopproces 2014 Wat Wie Wanneer

1 Aanvragen persoonlijk certificaat VECOZO (t.b.v. inloggen in de inkoopmodule van DSW/SH Zorgverzekeraar)

Zorgaanbieder 16 september 2013 houd u rekening met een

doorlooptijd van 6-8 weken bij VECOZO!

2 Retourneren informatieformulier aan DSW Zorgverzekeraar / Stad Holland Zorgverzekeraar (informatieformulier te vinden op website)

Zorgaanbieder Z.s.m., doch uiterlijk 10 oktober 2013

3 Invullen inkoopmodule Zorgaanbieder 16 september t/m 16 oktober 2013

http://www.dsw.nl/zorgverleners/ggz



26

4 Aanleveren offerteformat bij DSW Zorgverzekeraar

Zorgaanbieders die in aanmerking komen voor een “eenjarige overeenkomst met prijsafspraken en een omzetplafond”

1 november 2013

5 Contact opnemen met zorgaanbieders die in aanmerking komen voor een “eenjarige overeenkomst met prijsafspraken en een omzetplafond” inzake contract 2014

DSW 15 november 2013

6 Contact opnemen met zorgaanbieders die in aanmerking komen voor een “eenjarige overeenkomst met prijs- en volumeafspraken en een omzetplafond” inzake contract 2014

DSW Zo snel mogelijk na 1 november, maar uiterlijk 25

december 2013

Wij streven ernaar om de contractafspraken 2014 zoveel mogelijk voor 15 november 2013 af te ronden. Gezien alle majeure veranderingen in de GGZ (invoering GB-GGZ, afschaffen representatie) zullen wij voor 15 november mogelijk slechts met een deel van de GGZ-instellingen en vrijgevestigden de contractering kunnen afronden. Uiteraard blijft ons streven om de afspraken 2014 zo snel mogelijk af te ronden, maar we houden nu al rekening met een uitloop tot 31 december 2013 in bepaalde gevallen.

5.3 Declareren

Indien wij in onderhandeling zijn over een contract, kunt u geen nota’s in rekening brengen. De nota zou dan nl. via de verzekerde lopen (omdat er nog geen contract is). Indien later blijkt dat u alsnog een contract afsluit, dient er een verrekening plaats te vinden, waarbij de verzekerde ook belast wordt (denk aan verrekening eigen risico en verrekening eigen bijdrage). Gecontracteerde aanbieders kunnen, conform contractvoorwaarden, elektronisch bij DSW Zorgverzekeraar declareren. Het werkelijke aantal minuten geleverde zorg, dat wil zeggen de werkelijke totale tijd en de werkelijk direct bestede tijd, zullen met de in te dienen declaraties worden meegestuurd zoals voorzien in de EI standaard. Niet-gecontracteerde aanbieders dienen de nota’s aan verzekerden mee te geven. De afhandeling van de nota’s verloopt via de restitutieweg. Dit kan betekenen dat een verzekerde zelf een deel van de nota moet betalen.

5.4 Voorbehoud

Het inkoopbeleid en de methodiek zijn mede gebaseerd op externe informatie zoals bekend tijdens het starten van de inkoopprocedure. Wij behouden ons het uitdrukkelijke recht voor het inkoopbeleid en/of de inkoopmethodiek in de loop van de procedure alsnog aan te passen indien en voor zover de bedoelde informatie daartoe aanleiding geeft. Wij informeren u daar terstond over.


27

VI Nawoord

Wij hopen dat u zich kunt herkennen in onderhavig inkoopbeleid en wensen u succes toe bij het doorlopen van de zorginkoopprocedure voor 2014 op basis van dit document. Hebt u vragen over dit Inkoopbeleid, die u alleen wilt stellen in een van de komende overlegrondes (indien van toepassing) dan staat dit u vrij. Uw overige vragen ontvangen wij bij voorkeur per mail ([email protected]). Dit bevordert de dossiervorming ten behoeve van naslag en beperkt de kans op vergissingen of misverstanden.


28

Bijlage I Lijst afkortingen

cGGZ Curatieve GGZ CVZ College Voor Zorgverzekeringen

DSW DSW Zorgverzekeraar GB-GGZ Generalistische Basis GGZ

POH-GGZ Praktijk Ondersteuner Huisarts – GGZ SBG Stichting Benchmark GGZ

S-GGZ Gespecialiseerde GGZ SH Stad Holland Zorgverzekeraar

Zvw Zorgverzekeringswet


29

Bijlage II Factsheet Generalistische Basis GGZ

Figuur I Schematische weergave GB-GGZ


30

Zoals weergegeven in figuur I bestaan binnen de GB-GGZ de volgende prestaties:

1. Basis GGZ Kort (BK)

2. Basis GGZ Middel (BM)

3. Basis GGZ Intensief (BI)

4. Basis GGZ Chronisch (BC)

Op basis van vijf criteria moet voorafgaand aan de behandeling het patiëntprofiel

worden bepaald. Het patiëntprofiel is leidend voor de prestatie die mag worden

gedeclareerd. In tabel I worden de verschillende patiëntprofielen weergegeven.

Tabel I patiëntprofiel GB-GGZ

Prestatie Stoornis Ernst Risico Complexiteit Beloop

BK Aanwezig Licht Laag Laag Aanhoudende

klachten

BM Aanwezig Matig Laag-Matig Laag Komt

overeen met

ziektebeeld

BI Aanwezig Ernstig Laag-matig Laag Komt

overeen met

ziektebeeld

BC Aanwezig Risicogevoelig

stabiel/

instabiel

chronisch/

ernstige

problematiek

in remissie

Laag-matig Laag

Toelichting criteria:

Ernst:

Licht: Er is sprake van relatief weinig kernsymptomen maar dit is wel voldoende

om een diagnose te stellen. De impact van de klachten op het dagelijks

functioneren is beperkt, de patiënt ervaart een zekere belemmering in het

dagelijks functioneren.

Matig: De kernsymptomen behorend bij het ziektebeeld zijn aanwezig en er is

sprake van waarneembare beperkingen in het dagelijks functioneren.


31

Ernstig: De meeste symptomen behorend bij het ziektebeeld zijn aanwezig. Er

is sprake van uitval en/of substantiële beperkingen in het dagelijks

functioneren.

Risico:

Laag: Er zijn ondanks de aanwezigheid van klachten/symptomen geen

aanwijzingen die duiden op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of

verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, geweld of automutilatie.

Laag-matig: Ondanks de aanwezigheid van klachten/symptomen zijn er geen

aanwijzingen die duiden op gevaar voor ernstige zelfverwaarlozing of

verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, geweld of automutilatie. Is

wel sprake van een latent gevaarsrisico dan staan daar beschermende factoren

tegenover zoals: adequate coping, werk of structurele daginvulling en een

steunsysteem waarop men dagelijks kan terugvallen voor toezicht, zorg,

praktische en emotionele steun.

Complexiteit:

Laag: Er is weliswaar sprake van comorbiditeit of problematiek ten aanzien van

persoonlijkheid, zwakzinnigheid, somatische factoren of psychosociale en

omgevingsproblemen, maar deze interfereert niet met de behandeling van de

hoofddiagnose.

De zorgvraagzwaarte van de patiënt is leidend voor de te declareren prestatie. De

behandelaar dient bij aanvang van de behandeling aan de patiënt aan te geven in

welk zorgzwaarteprofiel de patiënt wordt ingedeeld.

Voor sommige zorgactiviteiten is het echter niet wenselijk dat deze bekostigd worden

door middel van één van de vier bovengenoemde integrale prestaties. Voor de duur

van 1 jaar wordt het door middel van een tijdelijke prestatie (transitieprestatie)

mogelijk gemaakt om deze zorgactiviteiten te declareren.

De Transitieprestatie mag in rekening gebracht worden indien:

Een patiënt in 2013 is behandeld middels ELP, maar de behandeling nog niet is

afgerond en het aantal te verwachten behandelingen in 2014 ≤2 is.

De huisarts de patiënt heeft verwezen met het vermoeden op een DSM IV

benoemde stoornis. Deze blijkt echter niet aanwezig en de patiënt wordt

terugverwezen naar de huisarts.

In enkele uitzonderingsgevallen is de indeling in het zorgzwaarteprofiel bij aanvang

van de behandeling niet mogelijk of niet leidend voor de te declareren prestatie.

In de navolgende gevallen dient u als volgt te handelen:

Overgang ELP naar GB-GGZ

Wanneer een patiënt in 2013 is behandeld middels eerstelijns psychologische

zorg, maar de behandeling nog niet is afgerond dan is afhankelijk van het


32

aantal voor 2014 geschatte benodigde consulten, wat er mag worden

gedeclareerd. De volgende regels worden door DSW gehanteerd:

1-2 “consulten” nodig in 2014 Transitie prestatie mag worden gedeclareerd

3-5 “consulten” nodig in 2014 BK mag worden gedeclareerd

≥5 “consulten” nodig in 2014 terugverwijzen naar de huisarts voor een

nieuwe verwijzing. De huisarts dient vast te stellen wat het zorgzwaarteprofiel

van de patiënt is in 2014. Op basis hiervan wordt vastgesteld welke prestatie

mag worden gedeclareerd.

Overgang Tweedelijns GGZ naar GB-GGZ

Indien een initiële DBC gestart in 2013 afloopt in 2014, dient opnieuw bekeken

te worden of de patiënt verder behandeld dient te worden in de S-GGZ of dat

de patiënt verder behandeld kan worden in de GB-GGZ. De patiënt dient terug

verwezen te worden naar de huisarts. Deze dient een verwijzing te geven

passend bij de zorgvraag van de patiënt op dat moment.

Voortijdige beëindiging van de behandeling

Indien de behandeling voortijdig wordt beëindigd doordat de patiënt niet meer

op de afspraken verschijnt dient de behandelaar de prestatie die het meest

overeenkomt met de tot dan toe bestede tijd (zie figuur 1) te declareren.

Zorgvraagzwaarte bij aanvang van de behandeling verkeerd ingeschat

Hierbij zijn er drie mogelijkheden:

1. Als de behandelaar bij aanvang van de behandeling de patiënt inschat als

GB-GGZ en gedurende de behandeling blijkt dat de patiënt toch S-GGZ nodig

heeft dan sluit de behandelaar in de GB-GGZ de behandeling af en declareert

de prestatie die het meest overeenkomt met de tot dan toe bestede tijd en

verwijst terug naar de huisarts. De huisarts verwijst de patiënt vervolgens

door naar de S-GGZ.

2. Als de behandelaar bij aanvang van de behandeling de patiënt indeelt in een

bepaald zorgzwaarteprofiel binnen de GB-GGZ en gedurende de behandeling

blijkt dat de patiënt in een lichter of zwaarder zorgzwaarteprofiel valt dan

dient de behandelaar dit aan de patiënt kenbaar te maken en mag een

zwaardere of lichtere prestatie gedeclareerd worden dan in eerste instantie

ingeschat. Dit kan echter niet zonder medeweten van de patiënt. Bij de

declaratie dient de behandelaar de indeling in prestatie op basis van

zorgvraagzwaarte na intake en diagnostiek mee te geven zodat ook voor de

zorgverzekeraar inzichtelijk is dat de gedeclareerde prestatie een andere is

dan bij aanvang van de behandeling ingeschat.

3. Als de huisarts geen specifieke verwijzing afgeeft naar GB-GGZ of S-GGZ

(maar uitsluitend verwijst naar GGZ) dient de zorgaanbieder zelf een

inschatting te maken van de zorgvraagzwaarte van de patiënt. Indien de


33

zorgaanbieder de patiënt inschat in een ander type zorg dan hij zelf kan/mag

leveren (bijvoorbeeld S-GGZ terwijl de zorgaanbieder uitsluitend GB-GGZ

levert) dient de patiënt terugverwezen te worden naar de huisarts. Indien de

zorgaanbieder de desbetreffende zorg zelf levert dient de zorgaanbieder

contact op te nemen met de huisarts. Deze dient de zorgaanbieder alsnog

een specifieke verwijsbrief te doen toekomen. De patiënt hoeft hiervoor niet

meer persoonlijk contact op te nemen met de huisarts.


34

Bijlage III Factsheet Medische psychologie

(bron: Inkoopgids ZN 2012, Hoofdstuk 2.7 ) Inleiding Vanuit Medisch Psychologische Diensten (MPD’s) komen er richting verzekeraars in toenemende mate vragen c.q. verzoeken om GGZ-DBC’s te mogen hanteren of zelfs verzoeken om GGZ bedden te mogen inrichten en hiervoor ook gecontracteerd te worden vanuit de GGZ. Argument is dan dat men zich immers bezig houdt met de geestelijke zorg voor patiënten en dat men (meestal) met een klinisch psycholoog (of soms ook een psychiater) iemand in huis heeft die aan de kwalificaties van een hoofdbehandelaar voor de tweedelijns GGZ voldoet. Overwegingen

Medisch Psychologische Diensten opereren in verschillende ziekenhuizen onder een andere naam zoals Medisch Psychologische Dienst, Medisch Psychologische Unit etc. Duidelijk moet zijn dat een medisch psychologische dienst, onder welke naam men ook opereert, iets anders is dan een PAAZ en dat Medisch Psychologische Zorg iets anders is dan Psychiatrische zorg.

Als zodanig houdt de Medisch Psychologische Zorg zich ook bezig met andere zorg dan de reguliere tweedelijns GGZ (in casu een PAAZ/ PUK) en betreft het aan somatisch lijden gerelateerde psychologische problematiek en niet “eigenstandige” psychiatrische problematiek zoals die van oudsher onder de ‘reguliere’ GGZ viel en valt. NB. Een uitgave van de sectie PAZ van het NIP van oktober 2010 geeft een goed beeld van wat Medisch Psychologische Zorg inhoudt (“Productbeschrijving Psychologische Zorg in Ziekenhuizen”; uitgave van de sectie PAZ van het NIP gedateerd oktober 2010).

Ook voor de overgang van de tweedelijns geneeskundige GGZ van AWBZ naar Zvw bestond de medisch psychologische zorg al en viel deze reeds binnen de somatiek onder de Zvw.

Als zodanig werd en wordt de medische psychologie dan ook vanuit de somatische ziekenhuisbudgetten onder de Zvw gefinancierd terwijl de GGZ-zorg vanuit de PAAZ’en voor de overheveling vanuit de AWBZ gefinancierd werd en nu na de overheveling vanuit aparte GGZ-budgetten onder de Zvw.

Dat een aanbieder van medisch psychologische zorg ook kan voldoen aan de kwalificaties vereist voor het leveren van GGZ-zorg (i.e. een klinisch psycholoog) betekent uiteraard niet dat de zorg die men levert (in dit geval de medisch psychologische zorg) dan dus ook als GGZ-DBC gefinancierd mag/kan worden.

Dat de medisch psychologische zorg bij de inrichting/ontwikkeling van de somatische DBC’s onvoldoende in de DBC’s c.q. DBC-profielen is meegenomen, mag geen reden zijn deze zorg via de achterdeur vanuit de GGZ te bekostigen. Dit is niet alleen systematiek ondermijnend maar leidt bovendien tot dubbelfinanciering en oneigenlijke (extra) overschrijdingen van de GGZ-budgetten.

Adviezen gebaseerd op de overwegingen

Hoofdbehandelaarschap voor de GGZ heeft enkel relevantie voor personen die binnen de ‘reguliere’ GGZ-zorg werken en niet voor functionarissen die mogelijk wel competent zouden zijn als hoofdbehandelaar voor de tweedelijns GGZ,


35

maar die niet in de GGZ werkzaam zijn maar in de medisch psychologische zorg. Ergo, een klinisch psycholoog werkzaam binnen een Medisch Psychologische Dienst kan zijn activiteiten voor die zorg niet als GGZ-DBC declareren. Met andere woorden, het is het type zorg dat geleverd wordt wat bepaald hoe het gefinancierd wordt en niet de kwalificaties van de persoon die de zorg levert.

Voor de medische psychologische zorg dient men niet toe te staan dat er GGZ-DBC’s gehanteerd worden; dit dus op inhoudelijke gronden en om dubbelfinanciering te voorkomen. Dit laatste omdat kosten verbonden aan de medische psychologische zorg immers reeds onderdeel van het ziekenhuisbudget zijn. Met name bij die ziekenhuizen waar er, zoals blijkt uit de verzoeken/vragen vanuit de Medisch Psychologische Diensten, problemen rond de financiering van de medisch psychologische zorg zijn, wordt dan ook geadviseerd dat inkopers van de ziekenhuiszorg (ter ondersteuning van de MPZ) er bij de inkoop op letten dat deze kosten herkenbaar in de somatische DBC-profielen zijn/worden meegenomen c.q. de medisch psychologische betrokkenheid in de DOT verankerd wordt.

Loopt men vanuit de medisch psychologische zorg aan tegen ‘eigenstandige’ psychiatrische problematiek c.q. psychiatrische problematiek die reguliere tweedelijns GGZ-zorg behoeft, dan dient verwezen te worden naar de reguliere tweedelijns GGZ. Toestaan dat deze problematiek (ook) vanuit een Medisch Psychologische Dienst behandeld kan worden (onder de GGZ-DBC systematiek) is sterk af te raden. Het is niet nodig en geeft complicaties op het (administratieve) organisatorische vlak en ten aanzien van de kwaliteitsborging. Tenslotte zal het beslist leiden tot indicatie- en budgetvermenging en dubbelfinanciering en daarmee samenhangend een oneigenlijke kostenstijging ten laste van de GGZ-budgetten.

Het creëren van gecombineerde somatische-MPZ (medisch psychologische zorg) bedden in een ziekenhuis ten behoeve van speciale doelgroepen is/lijkt uit het oogpunt van kwaliteit en integraliteit van zorg een legitiem streven. Dit is echter een intern- organisatorische aangelegenheid binnen het individuele ziekenhuis waarvoor geen uitbreiding van bedden nodig is en waarbij het bed onder de somatische-DBC c.q. het somatische budget valt evenals de betrokken somatische zorg en medisch psychologische zorg.

Historisch beperkt de medisch psychologische zorg zich in veel ziekenhuizen voornamelijk tot de klinische patiënt terwijl diverse ontwikkelingen (zoals o.a. verkorting van de opname duur) de beschikbaarheid van ambulante medisch psychologische (na-)zorg vanuit de Medisch Psychologische Diensten voor speciale doelgroepen wenselijk maakt; dit naast de gebruikelijke ambulante somatische (na-)zorg. Geadviseerd wordt de collega’s van de ziekenhuiszorginkoop hierop opmerkzaam te maken. Ook dit pleit overigens voor een overweging om voor speciale doelgroepen in samenspraak met het NZa tot aparte medisch psychologische zorg-medebehandelings DBC-profielen/producten binnen de somatische DBC systematiek te komen.

Een neuropsychologisch onderzoek kan zowel geïndiceerd zijn in het kader van een regulier GGZ zorgtraject als in het kader van een medisch psychologische zorgtraject. Wordt het neuropsychologisch onderzoek aangevraagd in het kader van reguliere tweedelijnspsychiatrische zorg vanuit de PAAZ/PUK, dan kan dit onderzoek worden gedeclareerd onder de lopende DBC GGZ. In alle andere gevallen dient het NPO te worden gedeclareerd onder een somatische DBC.


36

Bijlage IV Rode, Oranje en Groene behandelingen

(Dynamisch Overzicht)

Behandelingen cGGZ (curatieve GGZ) volgens de stand der wetenschap en praktijk, Medische advies Groep CZ, auteur Sjaak Verduijn, onder auspiciën van het Kennis Centrum GGZ van Zorgverzekeraars Nederland, versie augustus 2012. Met rode behandelingen wordt gedoeld op behandelvormen die uitdrukkelijk niet tot de stand der wetenschap en praktijk behoren. De oranje behandelingen betreffen behandelingen welke expliciet alleen in de beschreven uitzonderingsgevallen tot de stand der wetenschap en praktijk behoren. De behandelingen die in de groene lijst zijn opgenomen, zijn volgens de stand der wetenschap en praktijk bruikbaar respectievelijk zinvol maar niet in alle gevallen. Indien er een specifieke aandoening wordt genoemd achter een bepaalde behandeling, dan bestaat in het bijzonder voor die aandoening voldoende evidence. Uitdrukkelijk zij vermeld dat het een dynamische lijst is. De lijst is dus niet uitputtend en zal zeker op basis van publicaties en voortschrijdend inzicht worden aangevuld. Zo kunnen nieuwe rode behandelingen worden toegevoegd, maar ook kunnen bepaalde behandelingen op basis van nieuw bewijs het stempel voldoende evidence (“Wel”) krijgen. In die gevallen zal de lijst aangepast worden.


37

Bijlage IV.1 Rode behandelingen

DYNAMISCH OVERZICHT BEHANDELING BINNEN DE GGZ DIE NIET VOLDOEN AAN DE STAND DER WETENSCHAP EN PRAKTIJK

NAAM BEHANDELING

TOELICHTING/UITLEG (NB wat hieronder over de therapie wordt gesteld berust vaak op theoretische aannames en/of wat door de behandelaren zelf wordt aangegeven)

Neurofeedback NIET

Psychoanalyse NIET

Op inzicht gerichte

psychotherapeutische interventies

Niet effectief bij alcoholmisbruik of alcoholafhankelijkheid NIET

RET

Rationeel Emotieve (Gedrags)Therapie: deze therapie gaat ervan uit dat het niet

omstandigheden en situaties zijn die mensen in de problemen brengen, maar de w ijze w aarop zij ze interpreteren.

NIET

Maudsley methode Gebruikt bij behandeling van anorexia nervosa. NIET

Pesso psychotherapie

Pesso-psychotherapie is een vorm van lichaamsgerichte individuele psychotherapie, w aarbij lichamelijk beleven, w oorden en interactie samengaan. De w erkwijze is gericht op ervaring en inzicht. Centraal staat een veilig therapeutisch klimaat, w aarin je als patiënt je klachten en problemen kunt uiten en onderzoeken en je w ens tot verandering kunt vormgeven.

NIET

rTMS: repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie

rTMS w ordt bij diverse aandoeningen gebruikt/geprobeerd zoals schizofrenie, tinnitis,

f ibromyalgie etc. CVZ-rapport van juni 2011, conclusie: rTMS bij depressie voldoet niet aan de stand van w etenschap en praktijk. Ook voor andere indicaties is niet bekend of er w el voldoende

evidence bestaat.

NIET

KIDD workshop

Voelen, denken en handelen vanuit w erkelijke capaciteiten en innerlijke kracht geeft mensen mogelijkheden voor persoonlijke groei en ontw ikkeling en leidt uiteindelijk tot zelfsturing (vooral de bij (hoog)begaafden, bij w ie het gedrag, de schoolprestaties en het uiteindelijk schoolsucces, extra aandacht behoeft).

NIET

Tomatis therapie

De filosofie hierbij is dat een gehoorprobleem aan de gevoeligheid voor geluid en daarmee samenhangende gedragsproblemen bij mensen met bijv. een autistische stoornis ten

grondslag ligt. Een dergelijk gehoorprobleem kan op een audiogram w orden onderkend door sterke pieken. Door gebruik te maken van f ilters kunnen deze pieken geëlimineerd w orden. De behandeling bestaat dus uit het luisteren naar electronische muziek door koptelefoons.

Wordt naast autisme ook toegepast bij dyslexie, leerproblemen, ADHD, concentratiestoornissen, en ook w el bij depressie.

NIET

QEEG geintegreerde

therapie: kwantitative Elektro EncefaloGrafie

QEEG is een techniek w aarmee beoogd w ordt om met behulp van fourieranalyse EEG's in

het frequentiedomein te beoordelen. QEEG w ordt vooral toegepast in neurofeedback (o.a bij ADHD).

NIET

MET (mentaal-

Emotieve Training) Kern van MET is het w eer op elkaar afstemmen van denken, voelen en doen; het bew ust

w orden van de eigen kw aliteiten en deze tot ontw ikkeling brengen. Wordt gebruikt bij met name eet-, angst-, dw ang- en identiteitsststoornissen.

NIET

Cogmed

werkgeheugentraining

Cogmed is een trainingsprogramma dat bedoeld is om het (w erk)geheugen te trainen w aardoor het cognitief functioneren (de concentratie) zou verbeteren. Vindt zijn oorsprong in neurofeedback principes. Wordt met name gebruikt bij ADHD en ADD. Opgemerkt moet

w orden dat de component van het w erkgeheugen die door Cogmed zou verbeteren, niet dezelfde component is van het w erkgeheugen die met name deficient zou zijn bij patienten met ADHD.

NIET

Gestalt therapie

Gestalttherapie gaat er vanuit dat psychische klachten voortkomen uit blokkades die

persoonlijke groei verhinderen. Het doel van gestalttherapie is deze blokkades op te heffen, zodat verdere persoonlijke groei w eer mogelijk w ordt en psychische klachten verminderen. De w ijze w aarop de patiënt zichzelf als geheel ervaart staat centraal in de Gestalttherapie. Gestalttherapie w ordt toegepast als relatietherapie, bij psychosomatische klachten, bij

opvoedingsproblemen, angst, rouw verwerking, depressie, stress, burn-out en moedeloosheid.

Niet


38

Haptotherapie

Haptotherapie kan w orden beschouwd als een vorm van psychosociale hulpverlening die tot

doel heeft de patiënt meer in contact met zijn lichamelijk en innerlijk voelen te brengen. In de haptotherapie speelt, naast het gesprek en belevingsgerichte activiteiten, de positieve w erking van aangeraakt w orden een belangrijke rol. Wordt o.a. toegepast bij relationele problemen, overbelasting/ overspannenheid, stress, burn-out, onverwerkte ervaringen uit het

verleden, depressieve gevoelens.

NIET

Hypnotherapie

Bij hypnotherapie w ordt de patiënt door de (hypno)therapeut voornamelijk door verbale communicatie in een lichte trance gebracht. Deze trance hoeft niet erg diep te zijn. Een lichte

vorm van trance zou namelijk beter w erken.Tijdens deze trance gaat de patient op zoek naar onbew uste patronen en middelen om die te doorbreken. Men behoudt altijd de controle over zichzelf. Hypnotherapie w ordt gebruikt bij klachten van psychische en psychosomatische aard. De hypnotiserende context intensiveert de eff ecten van suggestie voor de meeste

mensen, en dit zou dan de primaire bron van de therapeutische w erking zijn.

NIET

i-TOF

i-TOF (= Ingratieve Therapie Op Formaat) is een methodiek om ondersteuning te bieden aan

kinderen met poepproblemen en hun ouders, w aarbij onderzocht en vaststaat dat er geen medische of organische oorzaken spelen. Gesteld w ordt dat bij i-TOF de uniekheid van het kind en de liefhebbende zorg van ouders voorop staat. Een methodische w erkw ijze met integratieve kijk en psychosociale invalshoek.

NIET

Speyer therapie

De Speyertherapie (voortbordurend op de inzichten van o.a. Freud) is een individuele

therapie met een psychodynamisch uitgangspunt, gebaseerd op het idee dat veel gevoelens en gedragingen onbew ust verlopen en al in onze vroege jeugd zijn ontstaan (0-4 jr). De therapie beslaat tw ee (werk)weken, waarin in steeds van maandag t/m vrijdag dagelijks w ordt

gew erkt. Tijdens de sessies ligt de patiënt op een brede slaapbank, de ogen afgedekt met een eenvoudig slaapmasker. Via regressie w ordt de patiënt vervolgens teruggevoerd naar vroegere situaties uit zijn jeugd. De bedoeling is zijn kindfiguur te confronteren met onverw erkte pijnlijke situaties die in die tijd emotionele blokkades hebben veroorzaakt.

NIET

Mind-tuning

Mind-tuning heeft te maken met de psychologie van het onderbew uste. Gesteld w ordt dat vanw ege het niet goed afstemmen (tuning) van de geest (mind) met het "kunnen", er psychische problemen kunnen ontstaan. Er w ordt bew eert dat met behulp van mind-tuning onderbew uste 'programmafoutjes' opgespoord en gecorrigeerd kunnen w orden. Mind-tuning

heeft veel aandacht voor lichaamstaal. Is met name ontw ikkeld om burn-out, stress en niet-reële angsten aan te pakken. Mind-tuning is gebaseerd op het FLF principe (fast learning f low ): sneller leren in minder tijd.

NIET

Psychosynthese

Psychosynthese is een school binnen de transpersoonlijke psychologie die zich richt op de integratie (synthese) van verschillende psychische functies met als doel het realiseren van

een gezond individu. De persoonlijkheid, de menselijke ziel en de menselijke w il spelen een grote rol. Belangrijkste doelstelling is om mensen te helpen hun w are existentiële en spirituele aard te laten ontdekken en deze ontdekking vervolgens effectief toe te passen in leven en w erk. Dit zou resulteren in een toename van emotionele en mentale bew egingsvrijheid en

bevordert de kw aliteit van menselijke relaties.

NIET

Rebirthing

Bew eert wordt dat rebirthing therapie een systeem is van psychotherapeutische ademw erk, dat ondersteunt door psychologisch-en bew ustw ordingsw erk, de mens als totaliteit van

lichaam en geest benadert. Rebirthing is in hoofdzaak een ademhalingstechniek die tot doel heeft het verwerken van niet verwerkte ervaringen waarvan verondersteld wordt dat ze onder de bew ustzijnsdrempel een eigen leven leiden. Zo zouden ze een storende en beperkende invloed hebben op het bew ustzijn en daarmee op het dagelijkse leven. Rebirthing is niet

onomstreden en kan in sommige gevallen zelfs gevaarlijk zijn.

NIET


39

Regressietherapie

Bij regressietherapie gaat men ervan uit dat de ziel van de mens meerdere levens doormaakt. Ook gaat men ervan uit dat onverw erkte, traumatische ervaringen zich zow el in het huidige

leven als in vorige levens kunnen hebben voorgedaan en dat die via ons onderbew ustzijn psychisch en fysiek doorw erken op ons gevoelsleven, ons denken, ons gedrag en ons lichamelijk w elzijn in het huidige leven. Gepoogd w ordt om door gerichte concentratie op het

probleem terug te gaan naar (onverw erkte) ervaringen, en deze opnieuw te beleven en te verw erken. In de regressietherapie zoals die in Nederland w ordt toegepast wordt niet gew erkt met hypnose maar met trance. Als je in die trance teruggaat naar het verleden dan spreek je van regressietherapie, ga je terug naar vorige levens dan spreek je van reïncarnatietherapie.

Feitelijk is regressietherapie een onderdeel van hypnotherapie.

NIET

Wat-Sji-Gong

Wat-Sji-Gong is een verzamelnaam voor enkele ontspanningsvormen in w arm w ater. Wordt ook w el w aterdansen genoemd of hydrotherapie. Met behulp van Wat Sji Gong zou men snel en op diep niveau ontspannen en zo lichaam en geest bevrijden van spanning en nieuw e energie opnemen. Door via bew uste ademhaling de aandacht te richten op het eigen lichaam

en het bew egen zou bew ustw ording van het eigen lichaam optreden. Wat-Sji-Gong is een combinatie van w arm w ater met Qigong (ook w el Chi-Kung genoemd) (= Chinese adem en bew egingsoefeningen).

NIET

Prometa protocol

Prometa is een controversieel behandelingsprotocol dat primair w ordt gebruikt bij metamfetamine verslaving. Maar men bew eert ook dat het gebruikt kan w orden bij alcohol en

cocaine afhankelijkheid. De behandeling bestaat uit de combinatie van 3 geneesmiddelen (f lumazenil, gabapentine en hydroxyzine).

NIET

Neurolinguistisch programmeren

Neuro Linguïstisch Programmeren (NLP ) is een methode ontw ikkeld om het gedrag en de overtuigingen van een persoon te beïnvloeden en te w ijzigen. NLP ontleend veel aan

verschillende reeds bestaande psychologische stromingen en taal-theorieën (bijvoorbeeld hypnotherapie en gedragstherapie). Bij het verhelpen van ongew enste gedragseffecten is de NLP-interventie erop gericht om na te gaan w at de positieve intentie van het gedrag is. De patiënt w ordt uitgedaagd dit bij zichzelf na te gaan. Het doel is vervolgens om de intentie te

behouden maar het gedrag te veranderen, zodanig dat de ongew enste neveneffecten niet optreden.

NIET

Interventies voor kinderen met een autisme spectrumstoornis:

evidence based of niet(CVZ rapport mei 2011)

http://www.cvz.nl/binaries/live/cvzinternet/hst_content/nl/documenten/rapporten/2011/rpt1105-interventies-kinderen-met-autisme-spectrum-stoornis.pdf

zie rapport w elke therapievormen w el en w elke

NIET evidence based zijn




40

Bijlage IV.2 Oranje behandelingen:

DYNAMISCH OVERZICHT BEHANDELING BINNEN DE GGZ DIE WEL VOLDOEN AAN DE STAND DER WETENSCHAP EN PRAKTIJK

NAAM BEHANDELING TOELICHTING/UITLEG

MBCT: Mindfulness Based Cognitieve Gedragstherapie

MBCT: alleen evidence based bij recidiverende depressie NIET, tenzij

Twaalfstappenbenadering

Tw elve steps methode, Minnesotamodel of Hazeldenmodel (NB Minnesotamethode is in principe 12 stepsmodel in een klinische setting) De tw aalfstappenbenadering is deels gebaseerd op zelfovertuiging in van de AA afgeleide principes. De klinische

behandeling volgens de twaalfstappenmethode wordt NIET aanbevolen gezien de

geringe hoeveelheid bewijs en de veel hogere kosten

NIET, tenzij

Sociale vaardigheidstraining

een betrekkelijk kortdurende (max. 8 w eken), effectieve therapie bij sociale fobie (= angst

voor één of meer situaties w aarin de betrokken persoon is blootgesteld aan de mogelijk kritische beoordeling door anderen, en w aarin men bang is zich belachelijk te maken; 90% is bang voor ten minste 2 verschillende situaties). Sociale vaardigheid kan het beste als groepstherapie w orden gegeven en komt pas in aanmerking bij sociale fobie indien

met exposure in vivo of cognitive herstructurering onvoldoende effect heeft opgeleverd. in dat geval combineren met exposure in vivo of cognitieve herstructurering.

NIET, tenzij

Relaxatietherapie Applied relaxation: effectief bij gegeneraliseerde angststoornis NIET, tenzij

EMDR: Eye Movement Desensitization and

Reprocessing

EMDR: Effectief bij Post Traumatisch Stress Syndroom (PTSS). NIET, tenzij


41

Bijlage IV.3. Groene behandelingen

DYNAMISCH OVERZICHT BEHANDELING BINNEN DE GGZ DIE WEL VOLDOEN AAN DE STAND DER WETENSCHAP EN PRAKTIJK

NAAM BEHANDELING TOELICHTING/UITLEG

Dat onderstaande behandelingen in de lijst "WEL" zijn ingedeeld w il nog niet zeggen dat ze bij alle aandoeningen bruikbaar/zinvol zijn. Indien er

een specifieke aandoening wordt genoemd achter een bepaalde behandeling, dan bestaat met name c.q. alleen voor die aandoening voldoende evidence.

CGT: Cognitieve Gedrags Therapie

WEL

PST: Problem Solving Therapie

WEL

IPT: InterPersoonlijke Therapie

WEL

Kortdurende

psychodynamische psychotherapie

WEL

MGV: Motiverende Gespreksvoering

Motiverende Gespreksvoering: w ordt ingezet bij psychosociale behandelingen van alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid

WEL

Cue-exposure behandeling

Is gericht op deconditionering; is vaak onderdeel van de behandeling bij alcoholproblemen.

WEL

Gedragstherapeutische relatietherapie

O.a. gebruikt bij alcoholproblemen, depressies w aarbij relatieproblemen of huiselijk gew eld (m.n. alcoholproblemen) aanw ezig zijn.

WEL

Groepstherapie

Bij alcoholproblemen even effectief als individuele therapie. Maar groepstherapie heeft (indien mogelijk) bij alcoholproblematiek w el de voorkeur boven individuele therapie, met name gaat de voorkeur uit naar

gedragsgeorienteerde groepstherapiën.

WEL

CRA: Community Reinforcement Apporach

CRA: is een biopsychosociale gedragstherapeutische benadering die leefstijlverandering beoogt bij mensen met verslavingsgedrag. Wordt met name ingezet bij ernstig verslaafden die niet sterk gemotiveerd zijn, maar nog w el een

steunende sociale omgeving hebben.

WEL

Exposure in vivo

Bij angststoornissen; gegeneraliseerde angststoornis; obsessief compulsieve stoornis: is een betrekkelijke intensieve behandeling. Minimaal 12 w eken

dagelijks minimaal 1 uur (zelf)exposure; minimaal 1x pr w eek met therapeut. Met specif ieke situaties net zolang oefenen totdat de situatie geen angst meer oproept. NB therapeut moet duidelijke instructies en feedback geven.

WEL

Psychologische paniekmanagement

Kan ook in groepsverband. Verschillende varianten zijn toepasbaar zolang geruststellende herinterpretatie, interne exposure en coping deel uitmaken van de interventie en de behandeling gedurende minimaal 1 maand w ordt

voortgezet. (Behandelingsduur: 1-3 maanden.)

WEL

Cognitieve herstructurering

bij sociale fobie (met name indien disfunctionele cognities een belangrijk kenmerk zijn).

WEL

Dialectische gedragstherapie

Bij borderline persoonlijkheidsstoornissen WEL

STEPPS: Systems Training for Emotionally Predictability and

Problem Solving

Bij persoonlijkheidsstoornissen WEL


42

MBT: Mentalization

based therapy

(dag)klinische psychotherapeutische behandeling; gebruikt bij (zeer ernstige)

borderline persoonlijkheidsstoornissen WEL


43

Bijlage V Toelichting casemixwijziging

Onder casemix wordt verstaan; de patiëntenverdeling over productgroepen en zorgzwaarte. Bij

substitutie gaan we uit van aanpassing van het behandelaanbod voor de bestaande

patiëntenpopulatie, dus bij gelijkblijvende casemix. Zij vormt de ruggengraat van de

extramuralisering binnen curatieve GGZ. Ter toelichting: dezelfde patiëntengroep wordt niet

meer (alleen) intramuraal behandeld, maar (eerder) extramuraal.

Uitgangspunt bij dit inkoopbeleid is – behoudens de substitutie van GB-GGZ naar S-GGZ - een

gelijkblijvende casemix. Indien uw voorstel voorziet in een wijziging van de casemix heeft dit

mogelijk budgettaire consequenties en dient u hiervan melding te maken. We onderscheiden

2 soorten casemixwijzigingen, te weten casemixwijziging met extern aangevulde middelen (er

komt budget beschikbaar als gevolg van de wijziging, al dan niet via budget van 2elijns GGZ)

en casemixwijziging zonder extern aangevulde middelen (er komt geen budget beschikbaar

voor de wijziging).

1. Casemixwijziging met extern aangevulde middelen leidt mogelijk tot aanpassing van

het beschikbare budget. Afhankelijk van de omvang van de ‘sponsoring’ wordt het

beschikbaar budget verlaagd of verhoogd.

Voorbeeld 1.1 Casemixwijziging met middelen en verhoging van het beschikbaar budget

Een GGZ-aanbieder neemt een groep patiënten over van een andere instelling (waarbij de

patiëntenpopulatie afwijkt van de eigen populatie) en krijgt daarvoor budget mee

(sponsoring).

2. Casemixwijziging zonder middelen leidt altijd tot verlaging van het beschikbare

budget.

Voorbeeld 2.1 Casemixwijziging zonder middelen en verlaging van het beschikbaar budget:

Een GGZ-aanbieder besluit in jaar t+1 zich niet meer te richten op schizofrenie en in ruil

daarvoor zich te richten op relatief eenvoudigere problematiek. Dit is geen substitutie omdat

de casemix wijzigt. Aangezien er geen extra geld beschikbaar komt om de afgestoten

schizofrenievraag elders te beantwoorden zal het beschikbaar budget dalen voor het budget

dat gepaard gaat met het beantwoorden van de schizofrenievraag in jaar t.


44

Bijlage VI Randvoorwaarden contractering 2014

Algemene randvoorwaarden (sectorbreed) inzake de contractering 2014

De zorgaanbieder is adequaat verzekerd voor bedrijfs- en beroepsaansprakelijkheid of heeft

deze verzekering per 1 januari 2014 afgesloten.

De zorgaanbieder legt geen eigen bijdrage aan verzekerden voor verzekerde prestaties?

De zorgaanbieder koppelt geen niet-verzekerde activiteiten aan verzekerde activiteiten.

Eventuele aanvullende diensten – waarvoor mogelijk een eigen bijdrage wordt gevraagd -

dienen te allen tijde optioneel te zijn voor de verzekerde.

De contractaanvraag c.q.offerte en daarover te maken afspraken hebben slechts betrekking op

verzekerde curatieve GGZ. Alle uitspraken van het CVZ dienaangaande worden gerespecteerd.

Dat wil tenminste zeggen dat indien en voor zover er geen sprake is van curatieve GGZ, dite

geen onderdeel vormt van de gemaakte afspraken.

De zorgaanbieder handelt conform de beschikbare (multidisciplinaire) richtlijnen en voor die

stoornissen waarvoor nog geen multidisciplinaire richtlijn beschikbaar is, handelt de

zorgaanbieder conform de stand van de praktijk.

De zorgaanbieder verkeert niet in staat van faillissement of van liquidatie, noch zijn

werkzaamheden gestaakt, of geldt een surseance van betaling of een akkoord, of verkeert zij

in een andere vergelijkbare toestand ingevolge een soortgelijke procedure die voorkomt in de

op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de EU, noch staat de

zorgaanbieder onder toezicht van de wet schuldsanering natuurlijk personen.

Er is geen faillissement of liquidatie is aangevraagd voor uw organisatie, noch is er een

procedure aanhangig gemaakt van surseance van betaling of akkoord, of een andere

soortgelijke procedure die voorkomt in de van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een

lidstaat van de EU.

Met betrekking tot de taken en verantwoordelijkheden van het hoofdbehandelaarschap houdt

de zorgaanbieder zich aan de verantwoordelijkheden zoals gesteld in de brief van de minister

van VWS aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal van 2 juli 2013 betreffende het

Hoofdbehandelaarschap GGZ (kenmerk 129353-106301-CZ)

De zorgaanbieder is transparant over de diensten en producten die zij levert en de wijze van

bekostiging van deze diensten.


45

Algemene randvoorwaarden GGZ-instellingen inzake de contractering GB-

GGZ 2014

De zorgaanbieder voert begin- en eindmetingen uit ten aanzien van behandeleffect middels

gevalideerde door de beroepsgroep erkende vragenlijsten.

Binnen de GB-GGZ treedt/treden op als hoofdbehandelaar; een gz-psycholoog (met uitzondering van het product chronisch, hier kan de gz-psycholoog geen hoofdbehandelaar zijn), psychotherapeut, klinisch psycholoog, psychiater, verpleegkundig specialist (verpleegkundig specialist uitsluitend bij het product chronisch, en uitsluitend indien de zorgaanbieder een GGZ-instelling is), K&J psycholoog NIP (niet voor product

chronisch en uitsluitend voor de behandeling van Kinderen en Jeugd) en/of Orthopedagoog Generalist NVO (Niet

voor product chronisch en uitsluitend voor de behandeling van Kinderen en Jeugd).

De zorgaanbieder verleent de Generalistische Basis GGZ op een protocolaire wijze .

Algemene randvoorwaarden GGZ-instellingen inzake de contractering S-GGZ

2014

De Zorgaanbieder maakt in 2014 in het behandelproces (in ieder geval bij start behandeling en

aan het eind behandeling) gebruik van gedigitaliseerde Routine Outcome Monitoring (ROM) op

basis van wetenschappelijk gevalideerde door de beroepsgroep erkende meetinstrumenten

waarmee de effectiviteit van de behandeling wordt getoetst en waarvan de resultaten worden

teruggekoppeld aan de patiënt.

Alleen een psychiater, klinisch psycholoog, en/of psychotherapeut treedt/treden op als

hoofdbehandelaar binnen de gespecialiseerde GGZ

De zorgaanbieder levert geen ernstige, enkelvoudige dyslexiezorg?

De zorgaanbieder beschikt over een adequate bedrijfsadministratie die in staat is digitaal in

DBC’s GGZ te registreren, te valideren en te declareren.


46

Specifieke randvoorwaarden GGZ-instellingen inzake de contractering S-GGZ

2014

De zorgaanbieder heeft van stoornissen die zij behandelt zorgprogramma’s en zorgpaden

ontwikkeld op basis van beschikbare multidisciplinaire richtlijnen. Voor die stoornissen waar de

stand van de wetenschap en praktijk als maatstaf ontbreekt, dienen de zorgprogramma’s en –

paden gebaseerd te zijn op hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoord en

adequaat.

De zorgaanbieder beschikt over een orgaan dat toezicht houdt op het beleid van de dagelijkse

of algemene leiding van de instelling en deze met raad ter zijde staat.

De zorgaanbieder heeft schriftelijk vastgelegd welke bevoegdheden bij welk orgaan zijn

belegd.

De zorgaanbieder verklaart te voldoen en zich te houden aan de wettelijke eisen. Met name de

ZVW, WMG, Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector, Wet BIG,

WGBO, WBP, Wet medezeggenschap cliënten zorgsector, Mededingingswet.

De zorgaanbieder voldoet aan de regeling jaarverslaglegging zorginstellingen.

De zorgaanbieder voldoet aan een regeling AO/IC.

De zorgaanbieder heeft specialistisch personeel (hieronder wordt verstaan; psychiater, klinisch

psycholoog, psychotherapeut) in loondienst.

De zorgaanbieder heeft een contract met Stichting Benchmark GGZ (SBG) en levert

effectmetingen bij SBG aan.

De zorgaanbieder is HKZ-gecertificeerd

De zorgaanbieder staat niet onder (verscherpt) toezicht van de IGZ.

De zorgaanbieder is in het kader van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) toegelaten als

instelling die geneeskundige geestelijke gezondheidszorg in verband met psychiatrische

stoornissen mag leveren.


47

Bijlage VII Zorginkoopmodule DSW

Contracteerprocedure GGZ 2014 Contractaanvraag Om in aanmerking te komen voor een contract 2014 voor GB-GGZ en/of een contract voor Specialistische GGZ, dient u via onze website (www.dsw.nl/zorgverleners/ggz) in te loggen in onze inkoopmodule. Alvorens u inlogt, verzoeken wij u ons inkoopbeleid (zie hierboven) te raadplegen. De inkoopmodule start met een randvoorwaardenformulier. Indien u aan alle randvoorwaarden voldoet en daarmee in aanmerking komt voor een contract 2014, wordt u verder door de inkoopmodule geleid. NB: waar u voorheen mogelijk automatisch een contractaanbod kreeg voor eerstelijnspsychologische zorg of specialistische GGZ is dit in 2014 niet het geval: de contractering 2014 verloopt uitsluitend via de inkoopmodule. Dit betekent dat u zelf actie dient te ondernemen om een contract aan te vragen. Vanaf 16 september 2013 kunt u inloggen in onze inkoopmodule ten behoeve van de Zorginkoop 2014 voor cGGZ. Deze module staat open tot en met 16 oktober 2013. Na het sluiten van de inkoopmodule kunt u geen contract meer aanvragen. Buiten onze inkoopapplicatie om kunt u geen contract met betrekking tot curatieve GGZ bij ons aanvragen. Aanvragen persoonlijk certificaat VECOZO Om in te loggen in onze inkoopmodule heeft u een persoonlijk certificaat van VECOZO nodig. Dit geldt zowel voor GGZ-instellingen als voor vrijgevestigde praktijken. Indien u nog niet over een persoonlijk VECOZO-certificaat beschikt, verzoeken wij u dit z.s.m. aan te vragen bij VECOZO https://www.vecozo.nl/diensten/administratieve_zaken/kennisbank.aspx?id=1278). Let op; het aanvragen van een persoonlijk VECOZO-certificaat duurt gemiddeld 6 weken. Wij adviseren u derhalve z.s.m. een persoonlijk certificaat aan te vragen! Indien u dit niet direct doet, loopt u de kans dat u (te) laat bent om via de inkoopmodule uw offerte uit te brengen. Wie vraagt het VECOZO-certificaat aan? Degene die namens een GGZ-instelling het contract aanvraagt, kan een controller / financieel medewerker / beleidsmedewerker zijn. Namens een vrijgevestigde praktijk kan dit een praktijkhouder of (hoofd)behandelaar zijn. Per GGZ-instelling/praktijk kunnen maximaal 3 personen met een persoonlijk certificaat van VECOZO inloggen in onze inkoopmodule. U heeft al een VECOZO-certificaat? Als u al beschikt over een persoonlijk certificaat van VECOZO (omdat u in het verleden elektronisch heeft gecontracteerd of omdat u een dergelijk certificaat nodig had voor bijvoorbeeld een andere zorgverzekeraar en/of zorgkantoor) kunt u dit certificaat en het bijbehorend certificaatnummer gebruiken voor onze inkoopmodule. Dit nummer dient u wel aan ons door te geven via een gegevensformulier (te vinden op onze website; www.dsw.nl/zorgverleners/ggz/2014). Let op indien u elektronisch




48

declareert via VECOZO betekent dit niet automatisch dat u beschikt over een persoonlijk VECOZO-certificaat. Doorgeven VECOZO-certificaat nummer aan DSW Zorgverzekeraar Zodra u een / of meerdere persoonlijk(e) certificaat / certificaten van VECOZO in bezit heeft, verzoeken wij u het gegevensformulier dat u vindt op onze website digitaal ([email protected]) te retourneren aan DSW Zorgverzekeraar / Stad Holland Zorgverzekeraar o.v.v. “Gegevensuitvraag DSW Zorgverzekeraar / Stad Holland Zorgverzekeraar ten behoeve van Zorginkoop cGGZ 2014 + [de naam van uw instelling/praktijk] + [uw instellings-/praktijk- AGB-code]”. Met de gegevens die wij van u ontvangen, zorgen wij ervoor dat u in onze inkoopapplicatie kunt inloggen. Tijdpad Onderstaand overzicht bevat een samenvatting van de planning Zorginkoopprocedure cGGZ 2014. Wat Wie Wanneer

1 Aanvragen persoonlijk certificaat VECOZO (t.b.v. inloggen in de inkoopmodule van DSW/SH Zorgverzekeraar)

Zorgaanbieder 16 september 2013

houd u rekening met een doorlooptijd van 6-8 weken bij

VECOZO!

2 Retourneren informatiegegevens aan DSW Zorgverzekeraar / Stad Holland Zorgverzekeraar (zie gegevensformulier op onze website)

Zorgaanbieder Z.s.m. doch uiterlijk 10 oktober

2013

3 Invullen inkoopmodule Zorgaanbieder 16 september t/m 16 oktober

2013

4 Aanleveren offerteformat bij DSW Zorgverzekeraar

Zorgaanbieders die in aanmerking

komen voor een “eenjarige

overeenkomst met prijsafspraken

en een omzetplafond”

1 november 2013

5 Contact opnemen met zorgaanbieders die in aanmerking komen voor een “eenjarige overeenkomst met prijsafspraken en een omzetplafond” inzake contract 2014

DSW 15 november 2013

6 Contact opnemen met zorgaanbieders die in aanmerking komen voor een “eenjarige overeenkomst met prijs- en volumeafspraken en een omzetplafond” inzake contract 2014

DSW Z.s.m. na 1 november, maar

uiterlijk 25 december 2013

Zorginkoopbeleid Instellingen 2014 - DSW Zorgverzekeraar

Documents

Transcript of Zorginkoopbeleid Instellingen 2014 - DSW Zorgverzekeraar