Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke ... · Inkoopprocedure vrijgevestigde...

Zorginkoopbeleid 2016Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)

Samengesteld op:6 Juni 2015

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Inhoudsopgave 2 / 64

1 COVER

2 INHOUDSOPGAVE

3 HET ACHMEA ZORGINKOOPBELEID 2016

Welkomstwoord Olivier 5

Visie & Missie 6

Organistatiestructuur 9

4 GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG (GGZ)

Visie op de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 12

Doelstellingen inkoop geestelijke gezondheidszorg 2016

13

5 BELEIDSSPEERPUNTEN

Klant centraal 15

Hoofdbehandelaarschap 16

Inzicht in kwaliteit van zorg 18

Versterken eerste lijn en preventie 20

Vermaatschappelijking 22

Reële prijsafspraken (voor doelmatige zorg) 24

Zorgmodule Pro life 26

6 INKOOPPROCEDURE

Overzicht inkoopprocedures 2016 30

Inkoopprocedure met offerte 31

Digitale inkoopprocedures voor instellingen 37

Inkoopprocedure vrijgevestigde (groeps)praktijken 44

Pilot prestatie-inkoop verslavingszorg 47

Inkoopprocedure Pro Life 49

Inhoudsopgave

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Inhoudsopgave 3 / 64

7 PROCES EN PLANNING

Inkoopprocedure curatieve ggz 2016 52

Digitale inkoopprocedures curatieve ggz-instellingen 2016

54


55

Pilot prestatie inkoop verslavingszorg 2016 56

Inkoopprocedure landelijk garantiemodel ambulante christelijke curatieve ggz 2016

57

Wet langdurige zorg 58

Naleving & Controle 59

Juridische aspecten 62

9 CONTACTINFORMATIE

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Het Achmea zorginkoopbeleid 2016 4 / 64

Vanaf 2016 zet Achmea een volgende stap met haar zorginkoop. Waar we tot nu toe de zorg voornamelijk per zorgaanbieder inkochten, zal vanaf 2016 het belang van onze klant meer nadrukkelijk het startpunt van onze zorginkoop zijn. We kijken hoe een klant zorg gebruikt en vanuit dat perspectief kopen wij integraal de zorg in. Deze ontwikkeling kunnen we niet in één jaar maken. Daarom hanteren we bij de zorgsoorten voor de inkoop 2016 over het algemeen dezelfde uitgangspunten als ons beleid van 2015 en zetten we de eerste nieuwe stappen door te starten met acht klantperspectieven. Dit noemen we onze zorgmodules.

3

3.1 Welkomstwoord Olivier

3.2 Visie & Missie

3.3 Organistatiestructuur

Het Achmea zorginkoopbeleid 2016

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Welkomstwoord Olivier 5 / 64

Beste zorgverlener,

Mijn naam is Olivier Gerrits en ik mag aan u het inkoopbeleid 2016 van Achmea presenteren. Hierin hebben we

helder uiteengezet hoe het inkoopbeleid voor alle aanbieders eruit ziet. Het bevat de kaders en richtlijnen die we

gaan hanteren bij de inkoop in 2016. Vanaf 2016 slaat Achmea een nieuwe weg in bij zorginkoop. Waar we tot nu

toe voornamelijk de zorg per zorgaanbieder inkochten, gaan we nu de waarde voor de klant als startpunt voor

onze zorginkoop hanteren. We kijken hoe de klant de zorg gebruikt, en op die manier kopen we in. We vinden het

enorm belangrijk dat we aan kunnen geven welke waarde onze klanten kunnen ervaren van onze zorginkoop.

Deze waarden zijn: Kwaliteit van leven, kwaliteit van zorg of lagere kosten bij gelijkblijvende kwaliteit. Dit kunnen

we niet alleen. We gaan niet op de stoel van de arts zitten, maar willen deskundigheid in het veld gebruiken om

samen de beste zorg voor de patiënt te leveren. Om op die nieuwe manier in te kunnen kopen, passen we ook

onze organisatie aan. In dit online magazine leest u hier meer over. We kijken uit naar een voor beide partijen

succesvolle inkoopronde 2016.

Olivier Gerrits,

Directeur

Welke waarden kunnen onze klanten ervaren van onze zorginkoop

DIRECTEUR: OLIVIER GERRITS

3.1

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Visie & Missie 6 / 64

Achmea zet klantbelang centraal bij haar Zorginkoop

Achmea past haar inkoop aan. De verbetering van de zorg voor onze klanten is daarbij het

vertrekpunt. De eerste stap maken we in het inkoopbeleid voor 2016. Voor de overige zorg

handhaven we ons beleid zoals dat ook eerdere jaren gold. De komende jaren zullen we

geleidelijk alle inkoop opnieuw tegen het licht houden om te kijken op welke manier we

waarde voor onze klant kunnen toevoegen.

In de nieuwe aanpak starten we met een analyse vanuit klantbelang om de kansen voor het

verbeteren van de zorg in kaart te brengen. Vervolgens leggen we de uitkomsten voor aan

klanten om hun input mee te nemen. Ook toetsen we deze uitkomsten met deskundigen,

artsen en verschillende zorgaanbieders om de kansen met elkaar te verkennen, en de impact

en haalbaarheid te bepalen. Hiermee is ons streven aanbieders waardevolle informatie te

geven om hun zorg te verbeteren en in te kopen. Op het moment dat we geen waardevolle

informatie kunnen toevoegen, beperken we onze rol tot het vergoeden van zorg en bemoeien

we ons niet met de inhoud van de ingekochte zorg.

Wij zoeken breed naar waar verbeteringen mogelijk zijn. We kijken naar kwaliteit van zorg,

kwaliteit van leven, en naar de kosten.

Samen met u verbeteren we de kwaliteit van zorg voor onze klant.

3.2

Startpunt van het verbeteren van de kwaliteit van zorg is inzicht daarin. Patiënten,

verzekerden, zorgverzekeraars, verwijzers, politiek en media vragen steeds meer

transparantie van zorgaanbieders over de geleverde prestaties. De toename van inzicht in

kwaliteit van zorg is de laatste jaren in een stroomversnelling gekomen. Achmea heeft aan

deze versnelling een forse bijdrage geleverd, onder andere via het programma Kwaliteit van

Zorg. Achmea realiseert zich dat deze transparantie steeds meer een voorwaarde wordt.

Maar we beseffen ook dat transparantie nieuwe uitdagingen en verantwoordelijkheden met

zich meebrengt om de juiste consequenties te verbinden aan (verschillen in) kwaliteit via het

inkopen op kwaliteit.

Voor een beperkt aantal aandoeningen is inmiddels relevante en betrouwbare

kwaliteitsinformatie voorhanden. Wij willen dat onze inkoopstrategieën aanbieders stimuleren

om de kwaliteit van zorg continu te blijven verbeteren en de informatie gebruiken als bron

van inspiratie om meer patiënten betere zorg te kunnen bieden. Deze continue verbetering

wil Achmea stimuleren en versnellen via drie lijnen, die samen een prominent onderdeel

vormen onze de kwaliteitsstrategie :

• Aanbieders verbeteren zelf op basis van inzicht in kwaliteit;

Hierbij valt te denken aan de Achmea Praktijk Status. Deze is een aantal jaren geleden


ontwikkeld voor huisartsen, en nu ook beschikbaar in de paramedische zorg.

• Achmea stimuleert verbetering op basis van inkopen op kwaliteit;

Binnen de zorgmodule geboortezorg bijvoorbeeld doen we dit al voor IVF-behandeling.

Aanbieders die aantoonbaar de beste slagingskans op een succesvolle zwangerschap

geven, bieden we een ongelimiteerd volume. Andere aanbieders krijgen een

volumebeperking. Hierbij is de uitdaging aan aanbieders die achterblijven hun

kwaliteitsniveau ook te verbeteren. Slagen ze, dan krijgen zij het volgend jaar eveneens

een ruimer volume. Blijft kwaliteit echt achter, dan kan het zijn dat we deze zorg bij een

bepaalde aanbieder niet inkopen. Zo stimuleren en belonen we verbetering.

• Verzekerden en verwijzers kiezen op basis van inzicht in kwaliteit.

Hoe meer informatie beschikbaar is, hoe meer wij verzekerden ook over de uitkomsten

van zorg informeren.

Achmea ziet het als haar opdracht om vanuit haar kwaliteitsstrategie transparant te handelen

om de beste zorg voor onze verzekerden te realiseren. We doen dit in nauwe samenwerking

met het veld. Gaandeweg verrijken we het inkoopmodel op volume en prijs door kwaliteit toe

te voegen en zo gedifferentieerd in te kopen.

Ook kijken we naar de kwaliteit van leven van onze klanten. Klanten willen en moeten in

toenemende mate eigen regie voeren over hun zorgtraject. Zij hebben steeds meer eigen

verantwoordelijkheid. We ondersteunen hen daarbij. Dit doen we bijvoorbeeld door hen

continu inzicht te geven in hun eigen gezondheid. In de module chronisch zieken richten we

ons het komend jaar op de groep verzekerden met (een sterk verhoogd risico op) hart- en

vaatziekten. De oorzaak van hart- en vaatziekten is in 80 tot 90 procent van de gevallen

gerelateerd aan de leefstijl. Verandering van die leefstijl is daarmee een cruciaal onderdeel

van de behandeling. We ondersteunen onze klanten bij het verbeteren van hun leefstijl om

daarmee het risico op hart- en vaataandoeningen te verkleinen. Dat doen we door een

gezondheidsprogramma in te kopen dat is gericht op cardiovasculair risicomanagement. Dit

programma sluit aan op de behoeften van de individuele verzekerde, met veel ruimte voor

zelfzorg en eigen regie.

Een ander voorbeeld waarin we de kwaliteit van leven meenemen in ons beleid is de module

nierinsufficiëntie. Voor patiënten met chronische nierinsufficiëntie, die moeten (gaan)

dialyseren, is de behandeling zeer ingrijpend. Deze patiënten krijgen meer regie over hun

eigen zorgproces en meer ruimte voor andere activiteiten als ze thuis kunnen dialyseren.

Toch wordt van deze mogelijkheid op het moment nog maar beperkt gebruikgemaakt. We

willen waarde toevoegen door dit voor meer patiënten mogelijk te maken.

En andere manier waarop we waarde toevoegen voor onze klanten, is door ervoor te zorgen

dat zij niet onnodig hoge premies betalen. Hiertoe brengen we prijsverschillen tussen

zorgaanbieders in kaart. We willen inzicht krijgen in de achtergrond van die prijsverschillen.

Zijn die onvoldoende verklaarbaar door de kwaliteit van het zorgaanbod of specifieke

kenmerken van de patiëntenpopulatie, dan zetten we in op de inkoop van zorg tegen een

meer doelmatige prijs. We willen onze klanten alleen laten betalen voor wat waarde

toevoegt. Zo horen we onze klanten reageren op de vaak onverwacht hoge kosten van

diagnostiek in de eerste lijn. Vaak gaat dit ten koste van hun eigen risico. Door verbeterde

efficiëntie van de diagnostiek kunnen deze kosten omlaag. Met de betrokken aanbieders

gaan we ook dit soort stevige gesprekken aan. Het doel hierbij is het voordeel direct terug te

kunnen geven aan de klanten.


Steeds opnieuw zoeken we naar manieren om waarde toe te voegen voor onze klanten, of

dat nu gaat om het verbeteren van de kwaliteit van zorg, ondersteuning bij verhoging van de

kwaliteit van leven, of het voorkomen van onnodig hoge kosten.

Samen ontwikkelen

We willen voor onze klanten de beste zorg inkopen. Dus moeten we weten hoe zij goede zorg

ervaren. Onze klanten zijn hiervoor een essentiële bron. Gesprekken met

patiëntenverenigingen dragen dan ook in belangrijke mate bij aan onze beleidsontwikkeling.

Steeds kijken we naar de mate waarin de klant ons mandaat geeft om als zorgverzekeraar

een rol te spelen op een dossier.

Als we dit mandaat hebben, zoomen we in op een onderwerp en ontwikkelen we beleid om

de zorg ook daadwerkelijk in te kopen. Dit doen we op basis van data en medische kennis.

En nadrukkelijk ook op basis van de inzichten die we verkrijgen uit de gesprekken met

deskundigen uit het zorgveld. Dit kunnen huisartsen zijn, medisch specialisten, maar het zijn

ook ziekenhuisbestuurders of beroepsverenigingen.

Vervolgens toetsen we of het ontwikkelde beleid ook haalbaar is om te implemeren. Dit

toetsen doen we met klanten, maar juist ook met aanbieders in het veld. Als de inhoud klopt,

gaan we samen met aanbieders het gesprek aan om te kijken wat er nodig is om het te

realiseren. Soms is daarvoor meer tijd nodig. Of is het nodig dat de koplopers uit het veld

meewerken aan verbetering bij de aanbieders die achterblijven. Ook kunnen we tijdelijke

financiële ondersteuning inzetten om het beleid gezamenlijk te kunnen realiseren. Over al

deze mogelijkheden gaan we graag in gesprek.

Afspraken maken

We onderhandelen op basis van de inhoud met u over de inkoop. Achmea maakt altijd een

afweging per onderwerp welke inkoopproces gehanteerd wordt. Hierbij kunnen verschillende

inkoopmethodieken en vormen van inkoop passen: digitale inkoop, prestatie-inkoop,

gunningen, PxQ-afspraken. Bij deze afwegingen nemen we bijvoorbeeld mee hoe groot de

voorgestelde wijzigingen zijn. Maar ook meer praktische overwegingen spelen een rol. Op

basis van individuele onderhandeling met duizenden professionals tot individuele en dus

verschillende contracten komen is duur in de administratie en leidt sneller tot financiële

fouten. De organisatiekosten die hiermee gemoeid zouden gaan, kunnen we bovendien niet

uitleggen aan onze klanten. Tegelijk begrijpen we goed dat zorgaanbieders niet alleen willen

“tekenen bij het kruisje. Door verschillende beroepsgroepen te betrekken bij de ontwikkeling

van het beleid, proberen we hierin tegemoet te komen. Tegelijkertijd gaan we in 2015 en

2016 op zoek naar manieren om ook bij de individuele beroepsbehoefenaren en

vrijgevestigden meer mogelijkheden te creëren hen zelf keuzes te laten maken bij de

invulling van hun contract. Maar ook zoeken we naar manieren om directer in contact te

komen en niet te onderhandelen via derden.

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Organistatiestructuur 9 / 64

Organistatiestructuur

Als we willen dat onze klanten erop kunnen vertrouwen dat we de beste zorg voor hen

inkopen, dan kan dit maar op één manier: door bij de inkoop hún perspectief centraal te

stellen.

In de nieuwe organisatie is het klantperspectief leidend voor zowel het beleid als de inkoop.

Zo zullen we niet langer zorgsoorten (die evenzovele ‘schotten’ in de organisatie impliceren)

centraal stellen in onze inkooporganisatie, maar de voor de klant herkenbare zorgmodules.

Op grond van markt- en zorganalyses wordt inkoopbeleid in zorgmodules ontwikkeld, zodat

ze voor de klant herkenbaar zijn en toegevoegde waarde leveren in termen van onder andere

toegankelijkheid, kwaliteit en kosten.

In de nieuwe organisatie is gekozen voor een structuur met een heldere functiescheiding

tussen beleid, op te stellen door de afdeling Strategie & Analyse (S&A), het effectueren van

het beleid door de inkoop van de zorgmodules en vastleggen van de afspraken met

aanbieders in contracten door de afdeling Inkoop en controle op en naleving van zowel de

contractueel overeengekomen afspraken als de wettelijke verplichtingen door de afdeling

Naleving & Controle (N&C).

Strategie & Analyse

De afdeling Strategie & Analyse vertaalt de strategische doelen van Achmea Zorg &

Gezondheid op basis van medisch inhoudelijke en businessanalyse naar zorginkoopdoelen en

ontwikkelt het totale beleid voor de zorginkoop, getoetst op klantwaarde, kwaliteit en

doelmatigheid. Binnen de afdeling wordt zowel de meerjarenstrategie als het jaarlijks

inkoopbeleid opgesteld. Het beleid wordt niet per zorgsoort gemaakt, maar in voor onze klant

herkenbare zorgmodules. Binnen de afdeling Strategie & Analyse werken medisch adviseurs,

beleidsadviseurs en businessanalisten.

Inkoop

De afdeling Inkoop in de nieuwe organisatie van Zorginkoop maakt op basis van het beleid

van S&A (inkoop)afspraken met het veld (onder andere zorgaanbieders, leveranciers en

gemeenten). Dit betekent dat Inkoop input levert aan het beleid dat door S&A wordt

opgesteld en ervoor zorgt dat de gemaakte afspraken vastgelegd worden, zodat monitoring

kan plaatsvinden. Op de afdeling Inkoop werken gedreven inkopers die graag het gesprek

aangaan met onder andere instellingen voor geestelijke gezondheidszorg, huisartsengroepen

en ziekenhuizen. De afdeling Inkoop is ingedeeld in regionale inkoopteams die de regio goed

kennen. Verder is er een landelijk inkoopteam, een digitaal inkoopteam, én een speciaal

beheerteam.

Naleving & Controle

De afdeling N&C draagt zorg voor de controle op en naleving van de gemaakte

inkoopafspraken en voor de verantwoording hierover.

3.3

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Organistatiestructuur 10 / 64

Innovatie

Het doel van de nieuwe afdeling Innovatie is om zorginnovaties op te leveren die leiden tot

hogere klantwaarde, hogere kwaliteit van zorg, lagere zorgkosten en/of betere

toegankelijkheid van zorg. Innovaties zijn er in verschillende soorten, variërend van radicaal

anders tot vernieuwend of verbeterend.

Stafbureau

Het Stafbureau zorgt ervoor dat (Zorginkoopbrede) processen en risico’s ‘in control’ zijn. In

de nieuwe organisatie wordt veel meer dan nu proactief gestuurd op risico’s en compliance,

zodat audit issues niet opgelost, maar juist voorkómen worden.

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) 11 / 64

4

4.1 Visie op de geestelijke gezondheidszorg (GGZ)

4.2 Doelstellingen inkoop geestelijke gezondheidszorg 2016

Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Visie op de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 12 / 64

Visie op de geestelijke gezondheidszorg (GGZ)

De geestelijke gezondheidszorg (ggz) bevindt zich midden in een grootscheepse

stelselherziening. Prestatiebekostiging en toenemende risicodragendheid zorgen ervoor dat de

ggz-sector inmiddels de kenmerken van een gereguleerde marktwerking vertoont.

In 2014 zijn de generalistische basisggz en gespecialiseerde ggz geïntroduceerd. Hierna is in

2015 de kinder- en jeugdggz overgegaan naar de Jeugdwet en is de Algemene wet bijzondere

ziektekosten (AWBZ) beëindigd, vanwege de inwerkingtreding van de Wlz. Deze zorg is deels

ondergebracht in de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Wmo

(Wet maatschappelijke ondersteuning).

4.1

Het vraagt veel flexibiliteit van patiënten, professionals, zorgaanbieders en zorgverzekeraars

om in te spelen op deze ontwikkelingen. Daar komt bij dat er breed wordt geïnvesteerd om

(inzage in) de kwaliteit van zorg te verbeteren. Zo wordt er inmiddels fors ingezet op

bevordering van adequate verwijzing, levering van evidence-based zorg, inzicht in de

geleverde behandelprestaties en samenhang tussen zorg en welzijn.

Tegelijkertijd blijft de publieke en politieke druk op de ggz-sector om zijn toegevoegde

waarde te bewijzen urgent. Toekomstige bezuinigingen en pakketverkleining blijven

voorstelbaar zolang de sector niet in staat is zijn meerwaarde onomstotelijk aan te tonen. De

recente ontwikkelingen rond het Plan van aanpak jaarrekeningen ggz, artikel 13 van de

zorgverzekeringswet en onrust over de status van het Bestuurlijk Hoofdlijnen Akkoord GGZ

bevestigen dit opnieuw.

In deze discussies speelt transparantie een belangrijke rol. Transparantie over

behandelaanbod en behandelresultaat maakt optimale keuze-informatie voor verzekerden

mogelijk en geeft ons als verzekeraar ook sturingsmogelijkheden om kwalitatief goede en

doelmatige zorg in te kopen. De overheid heeft onlangs aangekondigd een versnelling op

transparantie en kwaliteit van zorg te willen bewerkstelligen. Achmea ondersteunt deze

versnellingsinitiatieven en ziet transparantie over geleverde prestaties en behaalde

uitkomsten als noodzakelijke randvoorwaarde om kwalitatief uitstekende en betaalbare

geestelijke gezondheidszorg voor onze (toekomstige) verzekerden te garanderen. Met ons

inkoopbeleid zetten wij in 2016 dan ook onverminderd in op het bevorderen van

transparante, toegankelijke en doelmatige zorg van uitstekende kwaliteit.

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Doelstellingen inkoop geestelijke gezondheidszorg 2016 13 / 64

Doelstellingen inkoop geestelijke gezondheidszorg 2016

De kernopdracht en doelstellingen van Achmea vormen het uitgangspunt voor ons

zorginkoopbeleid 2016. We handelen op grond van onze zorgplicht namens onze verzekerden

en kopen kwalitatief uitstekende en betaalbare zorg in bij zorgaanbieders. Zorgverzekeraars

hebben de nadrukkelijke opdracht om het jaarlijkse macrobudget voor de curatieve ggz niet te

overschrijden en tegelijkertijd te voorzien in een voldoende aanbod van geestelijke

gezondheidszorg.

In de inkoopafspraken met aanbieders nemen wij dan ook uitdrukkelijk de zorgvraag van onze

verzekerde als uitgangspunt. Hierbij streven we naar een hogere kwaliteit en effectiviteit van

behandeling en lagere kosten per patiënt.

4.2

Om deze doelstelling te bereiken zetten we voor 2016 in op bestendiging van de volgende

meerjarige beleidsspeerpunten:

• klant centraal;

• inzicht in kwaliteit van zorg;

• versterken eerste lijn en preventie;

• vermaatschappelijking;

• reële prijsafspraken voor doelmatige zorg.

In de visie van Achmea is samenwerking tussen patiëntvertegenwoordiging, zorgaanbieders

en verzekeraars een voorwaarde om voorliggende uitdagingen waar te kunnen maken.

Achmea geeft hier concreet invulling aan door op de beleidsspeerpunten samen aan

verbetering te werken. Via deze route werken we de komende jaren gezamenlijk met

patiëntvertegenwoordiging en zorgaanbieders toe naar gedifferentieerde inkoopafspraken per

aandoening. Hierbij maken we waar mogelijk gebruik van landelijke inzichten in

behandeleffect, klantervaringen en zorgvraagzwaarte.

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Beleidsspeerpunten 14 / 64

Voor het jaar 2016 bestendigt Achmea de ingezette meerjarige beleidslijn. We zetten onverminderd in op onze meerjarenvisie op de genoemde beleidspeerpunten. Deze speerpunten dragen bij aan ons doel om tegen een betaalbare premie toegankelijke en kwalitatieve zorg te borgen voor onze verzekerden.

5

5.1 Klant centraal

5.2 Hoofdbehandelaarschap

5.3 Inzicht in kwaliteit van zorg

5.4 Versterken eerste lijn en preventie

5.5 Vermaatschappelijking

5.6 Reële prijsafspraken (voor doelmatige zorg)

5.7 Zorgmodule Pro life

Beleids-speerpunten

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Klant centraal 15 / 64

Via het klantonderzoek (april 2014) onder patiënten, familie en mantelzorgers hebben we inzicht verkregen in de

invloed van het eigen risico op behandelkeuzes, de waarde van keuzevrijheid, het gebruik van keuze-informatie en

de behoefte aan behandelmogelijkheden in de eigen leefomgeving. Achmea wil met u afspraken maken over de

onderwerpen die verzekerden belangrijk vinden én door u als zorgaanbieder te beïnvloeden zijn. Concrete

voorbeelden hiervan zijn het zichtbaar maken van correcte wachttijdinformatie, het minimaliseren van wachttijden

en adequate informatievoorziening voor onze verzekerden.

Achmea wil de keuzevrijheid van de verzekerden zo goed mogelijk borgen en zet daarom in op het minimaliseren

van wachttijden. De treeknormen zijn (vooralsnog) leidend. We verwachten dat medio 2015, mede naar aanleiding

van het onderzoek van de NZa, er een nadere duiding over acceptabele wachttijden beschikbaar komt.

Als de wachttijd tot behandeling langer dan zes weken is of de patiënt niet zo lang wil wachten, verwachten wij dat

de zorgaanbieder verwijst naar de afdeling klantcontact van de betreffende verzekering van de patiënt: https://

www.achmea.nl/paginas/default.aspx.

In 2016 ondersteunen wij verzekerden actief bij het vinden van een passende kwalitatief goede zorgverlener door

het aanbieden van keuze-informatie. Hiertoe gebruiken we onder andere de door zorgaanbieders aangeleverde

informatie in de inkoopapplicatie.

Net als voorgaande jaren heeft Achmea de patiënt- en familievertegenwoordiging bij de ontwikkeling van het

inkoopbeleid betrokken. Het Landelijk Platform GGz (LPGGz) levert waardevolle input ten behoeve van onze

inkoopdoelstellingen en inkoopafspraken. De in 2015 tijdens inkoop geïntroduceerde factsheet met aanbevelingen

om de somatische zorg aan ggz-patiënten te verbeteren, is hier een uitwerking van. Uit ervaring weten we dat de

implementatie van deze aanbevelingen in het primair proces van instellingen vraagt om een meerjarig perspectief.

In 2016 maken wij concrete afspraken over de implementatie van de aanbevelingen uit deze factsheet.

Patiënt- en familievertegenwoordiging vragen expliciete aandacht voor de onderwerpen: herstelondersteunende

zorg, ervaringsdeskundige inzet, familiebeleid en voorkomen suïcide en separaties.

Klant centraalOnze verzekerden hebben belang bij veilige, kwalitatief goede, betaalbare en toegankelijke zorg. Deze zorg koopt Achmea namens haar verzekerden in, mede op basis van zorgplicht. We onderscheiden daarbij de specifieke behoefte van verzekerden zonder zorgvraag en verzekerden met een duidelijke zorgvraag in de ggz. Voor verzekerden met een zorgvraag kopen we het generalistisch aanbod zo dicht mogelijk bij de woonomgeving van de patiënt in. Het specialistisch aanbod mag meer geconcentreerd over het land worden aangeboden.

5.1

https://www.achmea.nl/paginas/default.aspx

https://www.achmea.nl/paginas/default.aspx

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Hoofdbehandelaarschap 16 / 64

Voor 2016 hanteert Achmea voor de basis ggz de volgende hoofdbehandelaars:

• gz-psycholoog;

• psychiater;

• klinisch psycholoog;

• psychotherapeut;

• verpleegkundig specialist ggz in dienst van een instelling, specifiek voor product chronisch in de basis ggz.

Voor 2016 hanteert Achmea voor de gespecialiseerde ggz de volgende hoofdbehandelaars:

• psychiater;

• klinisch psycholoog;

• psychotherapeut;

• gz-psycholoog in MDO-constructie;

• verslavingsarts in MDO-constructie.

Achmea hanteert in 2016 geen percentage voor de inzet van hoofd- en medebehandelaars. Zorgaanbieders zijn

conform de declaratiebepalingen gehouden zorg te leveren met inachtneming van de verantwoordelijkheden van

een hoofdbehandelaar, zoals deze ook zijn verwoord in de beleidsregels en declaratiebepalingen voor de ggz.

Bovenstaande onderwerpen ziet u terug in het inkoopbeleid 2016. Achmea is ervan overtuigd dat verbetering op

deze thema’s bijdraagt aan de kwaliteit van zorg en direct ten goede komt aan de patiënt en onze verzekerde. Om

Hoofd- behandelaarschapIn 2016 continueert Achmea haar beleid ten aanzien van het hoofdbehandelaarschap. De commissie-Meurs heeft geen tijdig advies afgegeven om een eventuele aanpassing in te voeren in het inkoopbeleid. Na beoordeling van het advies van de commissie-Meurs streeft Achmea per 2017 naar uniformering van het beleid met andere verzekeraars ten aanzien van het hoofdbehandelaarschap.

5.2

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Hoofdbehandelaarschap 17 / 64

deze onderwerpen te borgen in de afspraken die Achmea met zorgaanbieders maakt, stimuleren wij

patiëntenvertegenwoordiging te participeren in de (inkoop)overleggen.

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Inzicht in kwaliteit van zorg 18 / 64

In het belang van onze klanten ondersteunt Achmea daarnaast de landelijke ontwikkelingen op het gebied van

transparantie over kwaliteit en verlagen van de kosten in de geestelijke gezondheidszorg. Verzekerden willen

heldere informatie die aangeeft dat het betaalde premiegeld ingezet wordt voor zinnige en zuinige zorg. Daarnaast

hebben verzekerden die gebruikmaken van geestelijke gezondheidszorg recht op informatie over de voortgang en

effecten van hun behandeling. Voor deze doelstellingen is inzicht in behandeluitkomsten noodzakelijk. Ook in 2016

blijft Achmea investeren in de ondersteuning van zorgaanbieders die actief inzetten op routine outcome monitoring

(ROM), het afnemen van de Consumer Quality Index (CQI) en verbetering van de geleverde zorg op basis van

landelijk beschikbare benchmarkinformatie. Daarnaast stimuleren wij – waar mogelijk – inhoudelijke verdieping

van afspraken op basis van kwaliteit die recht doet aan specifieke klantgroepen of aandoeningen. Specifiek voor de

doelgroep verslavingszorg en verslavingspsychiatrie maakt Achmea in 2016 gedifferentieerde afspraken op basis

van kwaliteit in een pilot waarbij de prestatie-inkoopmethodiek wordt ingezet.

Verbetering van kwaliteit door middel van ROM en benchmarkinformatie

Achmea ziet het structureel meten van behandeluitkomsten en patiënttevredenheid als onmisbaar middel voor

zorgaanbieders om de kwaliteit van de door hen geleverde zorg zichtbaar te maken en te kunnen verbeteren.

Vanuit dit perspectief stimuleert Achmea al een aantal jaren in de ontwikkeling en registratie van landelijk

beschikbare en geaccepteerde maten over behandeluitkomsten. Het meerjarig ggz-beleid van Achmea is gericht op

het verkrijgen van maximale transparantie op behandeluitkomsten. Hierbij vinden we het nadrukkelijk van belang

dat ROM een onderdeel is van het behandelproces tussen de individuele patiënt en behandelaar. Alleen dan kan er

door professionals gestuurd worden op betere behandeluitkomsten. Instellingen kunnen de data op geaggregeerd

niveau vervolgens gebruiken om erachter te komen op welke onderdelen er bovenmatig goed wordt gepresteerd

en waar er ruimte zit voor verbetering. Juist deze ontwikkeling binnen zorginstellingen wil Achmea actief (blijven)

stimuleren.

Inzicht in kwaliteit van zorgOnze opdracht is kwalitatief uitstekende zorg namens onze verzekerden in te kopen om zo de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de geestelijke gezondheidszorg te garanderen. Achmea hecht er belang aan dat de geleverde zorg voldoet aan de algemeen aanvaarde professionele standaarden van de beroepsgroepen, de stand van de wetenschap en de geldende weten regelgeving en maakt hierover afspraken met gecontracteerde aanbieders.

5.3

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Inzicht in kwaliteit van zorg 19 / 64

Achmea ziet op termijn gedifferentieerde inkoop als belangrijk instrument om het continu verbeteren van de

kwaliteit van zorg te stimuleren. De zeggingskracht van de huidige inzichten in behandeleffect neemt in snel tempo

toe, maar vereist nog in elk geval een jaar verdieping voordat het realistisch is om inkoopconsequenties te

verbinden aan de getoonde verschillen en dit ook zichtbaar te maken aan onze verzekerden.

Om de zeggingskracht steeds verder te verhogen beloont Achmea – net als voorgaande jaren – ook in 2016

zorgaanbieders die hoge ROM-aanleverpercentages bij Stichting Benchmark GGZ (SBG) realiseren. Vanaf 2017 is

het de intentie van Achmea om ook die aanbieders te belonen die data aanleveren die van belang zijn voor het

maken van valide casemixcorrecties.

Daarnaast beloont Achmea zorgaanbieders die op basis van objectieve inzichten in de behandeluitkomsten

aantoonbaar verbeteringen doorvoeren in het primair proces en de zorgprogrammering ten behoeve van de

kwaliteit van zorg aan onze verzekerden. Aanbieders die dit nu nog niet volledig waar kunnen maken, maar wel de

motivatie en slagkracht hebben om op korte termijn resultaten te boeken, willen we stimuleren om ROM breder

gewaardeerd en toegepast te krijgen in het primaire zorgproces. Dit doen we door deze instellingen te faciliteren

om te leren van inzichten binnen de eigen instellingen en in gesprek te gaan met collega-aanbieders.

Zorgaanbieders die excelleren in het transparant maken van zorg zullen wij belonen door bij hen meer zorg te

contracteren. Achmea rekent het tot haar verantwoordelijkheid om voor verzekerden minder zorg te contracteren

bij zorgaanbieders waar objectief inzicht in behandeluitkomsten ontbreekt.

Gedifferentieerde inkoop verslavingszorg op basis van transparante kwaliteit

De ontwikkelingen binnen de verslavingszorg staan volop in de publieke belangstelling. Het in oktober 2014

verschenen rapport Verslavingszorg in beeld – alcohol en drugs – van Zorginstituut Nederland trekt een aantal

scherpe conclusies waarbij met name wordt gestuurd op het belang de (kosten)effectiviteit van de diverse

zorgprogramma’s binnen de verslavingszorg inzichtelijk te maken.

Achmea wil haar verzekerden met een zorgvraag op het gebied van verslaving kunnen adviseren naar de

aanbieder met het aanbod dat het beste past bij hun individuele zorgvraag. Om dit te bewerkstelligen is het

noodzakelijk meer inzicht te verkrijgen in de daadwerkelijk toegevoegde klantwaarde van de diverse aanbieders

binnen de verslavingszorg en verslavingspsychiatrie.

Om deze doelstelling te bereiken is Achmea voornemens in 2016 te starten met een pilot prestatie-inkoop die zich

richt op de verslavingszorg en verslavingspsychiatrie. Deze inkoopmethodiek is erop gericht individuele

zorgaanbieders maximale ruimte te bieden hun onderscheidende waarde en prestaties te tonen in het

inkoopproces. Aanbieders die vooruitstrevend zijn op het gebied van verslavingszorg/verslavingspsychiatrie en een

aantoonbaar hoog kwaliteitsniveau behalen, willen we stimuleren om deze expertise optimaal in te zetten ten

behoeve van onze verzekerden.

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Versterken eerste lijn en preventie 20 / 64

Met het waarmaken van deze doelstelling ontstaat een samenhangende keten van huisartsenzorg, poh-ggz,

generalistische basis ggz en gespecialiseerde ggz. Binnen deze keten krijgt onze verzekerde steeds op het juiste

moment kwalitatief goede zorg. Een goed ingerichte keten draagt bij aan het bereiken van een regionaal

evenwichtig aanbod voor onze verzekerden.

Om dit mogelijk te maken stelt Achmea in 2016 een aantal concrete eisen aan de inrichting van de keten:

• Er wordt een digitaal beslissingsondersteunend instrument binnen de huisartsenpraktijk ingezet om de

toeleiding kwalitatief te verbeteren.

• De generalistische basis ggz wordt zo veel mogelijk in de huisartsenpraktijk of dichtbij de patiënt in de wijk

aangeboden.

• Binnen de generalistische basis ggz staat de ‘oplossingsgerichte’ werkwijze centraal, zijn verschillende

behandelvormen beschikbaar en zijn er ruime mogelijkheden om te variëren tussen face-to-facebehandelingen

en 'blended'-behandelingen (combinatie van face-to-face en e-health).

• Binnen de generalistische basis ggz zijn consultatie en aanvullende (psycho)diagnostiek van de

gespecialiseerde ggz op afroep beschikbaar. Om dat waar te kunnen maken heeft de zorgaanbieder alle

benodigde professionals zelf in dienst of zijn er concrete afspraken hoe de zorgaanbieder invulling geeft aan de

inzet van consultatie binnen de generalistische basis ggz.

• Het product chronisch wordt ingezet om ook de chronische patiënt te voorzien van de kwalitatief goede zorg

dichtbij de woonomgeving. Hiermee werkt de generalistische basis ggz versterkend op de doelen met

betrekking tot vermaatschappelijking.

Versterken eerste lijn en preventieMet de introductie van de generalistische basis ggz in 2014 is een start gemaakt met een omvangrijke transitie binnen de geestelijke gezondheidszorg. Er is door zorgaanbieders veel werk verzet om hier vorm en inhoud aan te geven. Dit ontwikkelpad wordt soms als moeizaam ervaren en is ook met wisselend succes. Tegelijk stemt het ons positief te merken dat de ambitie van professionals meestal goed aansluit op onze doelstelling: in 2016 ervaren onze verzekerden een samenhangend en ogenschijnlijk drempelloos continuüm van ggz-zorg, vanaf de huisarts tot de gespecialiseerde ggz.

5.4

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Versterken eerste lijn en preventie 21 / 64

Ontwikkelen en verbeteren

Zorgaanbieders werken in 2016 natuurlijk verder aan de vormgeving van de generalistische basis ggz. Hierbij vindt

Achmea het belangrijk dat zorgaanbieders noodzakelijke innovaties verder doorvoeren en dat bestaand aanbod

wordt geëvalueerd en verbeterd. Om hier ruimte en tijd voor te geven kiest Achmea ervoor om het inkoopbeleid

van 2014 en 2015 te bestendigen richting 2016. Om dezelfde reden ondersteunt Achmea daarom de Stichting

Kwaliteit in Basis GGZ als verbeteromgeving waar expertise en data over zorglevering worden verzameld,

geanalyseerd en verrijkt om die vervolgens weer terug te brengen naar de aanbieders. De Stichting Kwaliteit in

Basis GGZ is een afsplitsing van Stichting mirro waarin het Keurmerk Basis GGZ (voorheen mirro – keurmerk)

beheerd zal worden. Het keurmerk is een eenduidig kenmerk voor kwaliteit en doelmatigheid in de Basis GGZ.

Zorgaanbieders kunnen hiermee laten zien dat ze zich extra inspannen om de juiste zorg op het juiste moment te

leveren. Het keurmerk biedt een centraal platform voor de discussie over kwaliteit en doelmatigheid in de

GGZ. Patiënten, andere zorgverleners, en zorgverzekeraars kunnen er bij aanbieders met het keurmerk onder

meer vanuit gaan dat hier aandacht is voor een goede verwijzing, goede afspraken zijn gemaakt met

zorgaanbieders in de GGZ-keten, behandeld wordt volgens beschikbare protocollen en standaarden, aandacht is

voor de juiste inzet van E-Health en continu wordt gewerkt aan het verbeteren van de zorg.

Wij verwachten dat door deze aanpak in 2016 de generalistische basis ggz een robuust onderdeel is van de totale

ggz.

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Vermaatschappelijking 22 / 64

Onnodig verblijf in een kliniek gaat ten koste van de kwaliteit van leven en de maatschappelijke participatie van

patiënten, en is ook verkwisting van gemeenschapsgeld.

Patiëntenorganisaties hebben aangegeven groot voorstander te zijn van de herstelbenadering waarbij patiënten zo

veel mogelijk zelfstandig wonen en invulling geven aan een sociaal leven en werk. Om deze doelstelling waar te

maken, dienen er alternatieve vormen van zorg beschikbaar te zijn voor patiënten die niet (langer) in een klinische

voorziening verblijven.

Achmea zet in op herstelondersteunende zorg om patiënten te stimuleren waar mogelijk de eigen regie te voeren

over behandeling en zorg, wonen, sociaal leven en werk. De doelgroep waarop het vermaatschappelijkingsbeleid

van Achmea zich richt, heeft een hoge kans om uit het arbeidsproces te raken en heeft vaak moeite hier weer in

terug te komen. Voor deze doelgroep zet Achmea daarom in op het integreren van arbeidstoeleiding binnen de

ambulante zorg. Achmea maakt daarbij de keuze voor Individuele Plaatsing & Steun (IPS) als bewezen effectief

model. Samen met het UWV investeren we in arbeidsintegratietrajecten voor ernstige psychiatrische patiënten

(EPA).

Achmea wil aan de hand van vignetten en zorgarrangementen instellingen ondersteunen bij de doorontwikkeling

van zorg voor de EPA-populatie. Vignetten geven een gedeeld beeld van de EPA-populatie in de regio en de daarbij

betrokken stakeholders en financiers. Zorgarrangementen omvatten een gedeelde visie en afspraken in de keten

over optimale zorg voor de EPA-populatie. Achmea wil hiermee een bijdrage leveren aan de regionale organisatie

en financiering van de zorg voor deze populatie, mede in het licht van de transitie van de langdurige zorg en de

ambities rondom ambulantisering. Deze bijdrage is in het bijzonder gericht op samenhang tussen zorg, welzijn en

maatschappelijke participatie. In dit licht participeert Achmea binnen de Task Force EPA in een pilot in de regio

Utrecht die geënt is op het rapport Over de brug van het Ministerie van VWS. Binnen deze pilot wordt handen en

voeten gegeven aan implementatie van ambulantisering in samenwerking met gemeenten, verzekeraars, ggz-

aanbieders en patiënten- en familieorganisaties.

Vermaat- schappelijkingGgz-instellingen, zorgverzekeraars en de overheid hebben met elkaar afgesproken de klinische capaciteit in Nederland terug te brengen. Nederland heeft het hoogste aantal psychiatrische bedden van Europa per aantal inwoners. Achmea streeft naar een reductie van een derde van het aantal bedden per 2018 ten opzichte van het peiljaar 2008. Wij zetten daarbij in op optimale spreiding en concentratie van de beddencapaciteit om de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de ggz te borgen voor onze verzekerden.

5.5

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Vermaatschappelijking 23 / 64

Met behulp van de verkregen inzichten uit de praktijkvariatiestudie van Vertis en de pilot Veluwe-Achterhoek, die

met dit doel mede door Achmea is ingericht, heeft Achmea in 2015 per regio en per instelling de resterende

jaarlijkse afbouwtarget(s) bepaald. Met tien instellingen zijn gedifferentieerde meerjarige afspraken gemaakt die

gaan leiden tot de gewenste evenwichtige klinische samenstelling en ambulante opbouw in 2018. In 2016 zet

Achmea dit beleid voort. Ook met de aanbieders met een jaarlijkse afspraak over beddenreductie zetten wij in op

concretisering van de vermaatschappelijkingsdoelstelling.

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Reële prijsafspraken (voor doelmatige zorg) 24 / 64

Een aanzienlijk deel van deze variatie lijkt echter niet verklaard te kunnen worden door specifieke

patiëntkenmerken. In 2016 wil Achmea in haar afspraken met aanbieders komen tot reële prijs- en tariefafspraken

voor de levering van doelmatige zorg aan haar verzekerden.

Gemiddelde prijs per patiënt

Ook in 2016 zet Achmea in de inkoopafspraken onverminderd in op het verlagen van de gemiddelde prijs per

patiënt per instelling. Naast een passende prijs gebaseerd op kostprijsberekeningen, acht Achmea het van belang

dat de implementatie van de beleidsspeerpunten door zorgaanbieders leidt tot doelmatige zorglevering:

1. Uitvoering geven aan het vermaatschappelijkingsbeleid van Achmea leidt tot het verkorten van de ligduur en

het voorkómen van opnames. Dit draagt – naast de essentiële inhoudelijke ontwikkelingen en inzet van

alternatieve zorgvormen – substantieel bij aan het verlagen van de gemiddelde kosten per patiënt.

2. Vanuit het speerpunt versterken eerste lijn en preventie streeft Achmea naar de inzet van een

beslissingsondersteunend instrument bij de huisarts en poh-ggz. Deze aanpak draagt ertoe bij dat de juiste

zorg op het juiste moment efficiënt wordt aangeboden.

3. Binnen het speerpunt inzicht in kwaliteit van zorg zet Achmea in op transparante behandeluitkomsten; dit

biedt sturingsmogelijkheden voor doelmatige zorg.

Met de zorginstellingen die per regio in de zorgbehoefte voorzien van meer dan 50% van de bij de Achmea

verzekerde patiënten, maken we wederom afspraken over de doelmatigheidspotentie. Daarnaast gaan we ervan

uit dat professionals en zorgaanbieders bovenstaande onderschrijven en dat dit tot uiting komt in efficiënte

zorgpaden en behandelaanbod.

Reële prijsafspraken (voor doelmatige zorg)Achmea wil namens haar verzekerden afspraken maken die gebaseerd zijn op reële prijzen in de geestelijke gezondheidszorg. In de huidige afspraken met zorgaanbieders zijn de verschillen in de gemiddelde prijs per patiënt en overeengekomen tarieven erg groot.

5.6

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Reële prijsafspraken (voor doelmatige zorg) 25 / 64

Tarief

In 2016 gaat Achmea, in tegenstelling tot de jaren 2014 en 2015, uit van maximum NZa-tarieven als grondslag

voor de tariefstelling van de gespecialiseerde ggz.

In 2013 verhoogde de NZa de maximumtarieven voor de gespecialiseerde ggz 2014 fors. Aanleiding was het

uitgevoerde kostprijsonderzoek. In reactie daarop stelde Achmea voor 2014 Achmeamaximumtarieven in,

gebaseerd op de NZa-maximumtarieven 2013. Deze systematiek werd voortgezet in de Achmeamaximumtarieven

2015. Achmea is (nog steeds) van mening dat de NZa-tarieven 2014 en 2015 onjuist zijn vastgesteld en de

juridische procedures over dit onderwerp lopen nog steeds.

Door in 2016 uit te gaan van de NZa-maximumtarieven als grondslag voor de tarieven binnen de gespecialiseerde

ggz, heffen we een aantal praktische bezwaren van zorgaanbieders op zoals eventuele problemen in

softwarepakketten bij het hanteren van verschillende grondslagen.

Wij verwachten dat met deze wijziging van de grondslag (van Achmeamaximumtarieven naar NZa-

maximumtarieven) concreet betekent dat de percentages van de grondslag voor 2016 lager uitvallen.

Op basis van eigen analyses heeft Achmea inzichten verkregen in verklaarbare en onverklaarbare tariefverschillen

tussen zorgaanbieders. Hierbij is onder andere gekeken naar kostenbepalende factoren als de ingezette

behandelmix en is rekening gehouden met onder meer kapitaallasten en productiviteitsnormen. Vanaf 2016 willen

we gefaseerd toe naar een objectievere onderbouwing van de tarieven.

Voor de generalistische basis ggz continueert Achmea de maximum-NZa-tarieven als grondslag; dit wijzigt niet.

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Pro Life, de christelijke zorgverzekeraar 26 / 64

Naast goede reguliere zorg vergoedt Pro Life ook christelijke zorg zoals verantwoorde behandelingen op het

gebied van gezinsvorming, zorg bij het levenseinde en christelijke psychosociale hulpverlening. Pro Life vergoedt

geen medische behandelingen die het leven beëindigen of ingrijpend veranderen, zoals abortus, euthanasie en

geslachtsveranderende operaties. In deze zorgmodule voegen we extra waarde toe voor onze Pro Life-verzekerde

door toegang tot christelijke zorg mogelijk te maken.

Klantbelofte

Wij faciliteren toegang tot christelijke zorg.

Inkoopbeleid

Wij faciliteren toegang tot christelijke zorg. We maken inzichtelijk welke aanbieders zich onderscheiden als

christelijk, we bemiddelen onze klanten van Pro Life hier actief naar. Waar landelijke dekking van zorg met een

christelijke signatuur niet vanzelfsprekend is, maar wel duidelijk gewenst, zorgen wij voor een landelijk dekkend

netwerk.

Christelijke zorg inzichtelijk in de Zorgzoeker

Op onze Zorgzoeker maken wij inzichtelijk welke zorgaanbieders zichzelf positioneren als christelijk. Dat doen wij

alleen voor die zorgsoorten, waarbij het voor klanten belangrijk is om te weten of de zorg een christelijke

signatuur heeft of niet.

Pro Life, de christelijke zorgverzekeraarPro Life Zorgverzekeringen is een van de labels van Achmea divisie Zorg & Gezondheid en heeft iets meer dan 100.000 verzekerden. Pro Life biedt een zorgverzekering die aansluit bij een christelijke visie op het leven en helpt haar klanten die zorg te vinden die het beste bij hun past.

5.7


Zorgbemiddeling naar christelijke aanbieders

Klanten kunnen naar een specifieke zorgbemiddeling van Pro Life bellen. Zij worden er dan bij geholpen een

christelijke aanbieder in de buurt te vinden die aansluit op hun specifieke zorgvraag.

Christelijke aanbieder wijkverpleging

Voor Pro Life verzekerden kan de christelijke signatuur van de zorgaanbieder van wijkverpleging erg belangrijk

zijn. In een aantal gemeenten wordt een nieuw inkoopmodel voor wijkverpleging getest. Wijkverpleegkundige zorg

wordt daar per wijk ingekocht bij een voorkeursaanbieder tegen een vast budget. Verzekerden die wijkverpleging

nodig hebben maken daarvoor in principe gebruik van de voorkeursaanbieder uit hun eigen wijk. Eventueel kunnen

ze echter ook bij de voorkeursaanbieders uit andere wijken binnen hun gemeente terecht. Het kan zo zijn dat er in

de hele gemeente geen christelijke voorkeursaanbieder wordt gecontracteerd. In dat geval kan de Pro Life

verzekerde terecht bij een via de reguliere inkoop gecontracteerde christelijke aanbieder.

Landelijk dekkend netwerk realiseren voor de ambulante GGZ

Voor cliënten in de geestelijke gezondheidszorg is het belangrijk dat de behandelende psycholoog of psychiater

aansluit bij de belevingswereld van de cliënt. Juist dus in de GGZ is het belangrijk dat cliënten toegang hebben tot

zorg die geleverd wordt vanuit een christelijke signatuur. En in de GGZ is deze toegang, gedefinieerd als

bereisbaar binnen dertig minuten, niet vanzelfsprekend.

Pro life wil daarom in een afzonderlijke inkoopprocedure per 1 januari 2016 één contractant selecteren die een

landelijke dekking biedt aan Pro Life-verzekerden voor christelijke ambulante GGZ-zorg. Het gaat dan om

individuele GGZ-behandeltrajecten van allerlei aard die in een ambulante setting worden geleverd.

Indien de afdeling Zorgbemiddeling van Pro Life niet in staat is om een verzekerde met een ambulante GGZ-vraag

te bemiddelen naar een door Achmea binnen de reguliere inkoop gecontracteerde christelijke zorgaanbieder, kan

Zorgbemiddeling voor deze verzekerde contact opnemen met de in deze inkoopprocedure geselecteerde

zorgaanbieder.

Inkoopprocedure ambulante GGZ

Er komt een aparte inkoopprocedure voor de ambulante GGZ, waarbij we de landelijke dekking voor zorg aan Pro

Life-verzekerden gunnen aan één of meerdere partijen.

Binnen de inkoopprocedure maken we afspraken over het tarief om deze zorg te leveren en de eventuele

investeringskosten om een landelijk garantiemodel op te zetten. Voorwaarden om in aanmerking te komen voor de

inkoopprocedure zijn:

1. De geselecteerde contractant neemt de aanvraag, volgens de gestelde wettelijke termijnen, in behandeling en

neemt contact op met de betreffende verzekerde om verdere afspraken te maken.

2. De zorgaanbieder levert curatieve ambulante GGZ zorg aan de Pro life verzekerde op een locatie binnen 30

minuten reisafstand van de verzekerde. De behandeling moet plaatsvinden op een (gehuurde) locatie die voor

de behandeling geschikt is.


3. Zorgaanbieder beschikt op 1 januari 2016 over het keurmerk Christelijke Zorg. Als aanvulling op de geldende

reguliere kwaliteitseisen aan gezondheidszorg, staat het Keurmerk Christelijke Zorg garant voor de toepassing

van christelijke principes binnen een zorgtraject. Het keurmerk stelt eisen op het gebied van identiteit aan een

betrokken instelling. Organisaties met het Keurmerk Christelijke Zorg staan garant voor de volgende

principes:

1. De christelijke identiteit van de zorgaanbieder is verankerd in de missie van de aanbieder, waarin

verwezen wordt naar de Bijbel als Woord van God.

2. Binnen de aanbieder wordt gewerkt met christelijke hulp- en zorgverleners.

3. De aanbieder rust hulpverleners toe om in het contact met cliënten inhoud te geven aan christelijke

identiteit.

4. Binnen de aanbieder heerst een open cultuur en zijn Bijbelse omgangsvormen tussen mensen belangrijk.

4. Zorgaanbieder voldoet aan de inkoopcriteria en het inkoopbeleid GGZ 2016 van Achmea Zorg & Gezondheid.

5. Zorgaanbieder heeft in 2016 een reguliere GGZ overeenkomst met Achmea Zorg & Gezondheid

6. E-health of andere behandelmethoden kunnen worden ingezet ter ondersteuning van de behandeling.

7. Inschrijving op basis van samenwerking tussen meerdere aanbieders wordt geaccepteerd, mits alle aanbieders

voldoen aan de hierboven gestelde eisen.

De technische uitwerking van de inkoopprocedure publiceren wij voor de start van de procedure op onze website.

Planning

Hier treft u de planning aan van inkoopprocedure ten behoeve van het landelijk garantiemodel ambulante

christelijke curatieve GGZ 2016 aan. De technische uitwerking van de inkoopprocedure publiceren wij voor de start

van de procedure op onze website.

Publiceren inkoopbeleid 01 april 2015

Publicatie technische uitwerking inkoopprocedure 20 april 2015

Start datum vragen stellen 04 mei 2015 17:00

Sluiting datum vragen stellen 18 mei 2015 17:00 u

Oplevering nota van inlichting 25 mei juli 2015

Sluitingstermijn indiening offertes 15 juni 2015 15:00 uur

Datum voorlopige gunning 01 juli 2015

Definitieve gunning 15 juli 2015

Ingangsdatum overeenkomst 01 januari 2016

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Inkoopprocedure 29 / 64

6

6.1 Overzicht inkoopprocedures 2016

6.2 Inkoopprocedure met offerte

6.3 Digitale inkoopprocedures voor instellingen

6.4 Inkoopprocedure vrijgevestigde (groeps)praktijken

6.5 Pilot prestatie-inkoop verslavingszorg

6.6 Inkoopprocedure Pro Life

Inkoopprocedure

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Overzicht inkoopprocedures 2016 30 / 64

Overzicht inkoopprocedures 2016

Achmea onderscheidt binnen de contractering 2016 de volgende inkoopprocedures:

1. Inkoopprocedure met offertetraject en inkoopgesprekken. Deze procedure richt zich op

instellingen die per regio in de zorgbehoefte voorzien van meer dan 50% van de

patiënten die verzekerd zijn bij Achmea. Binnen deze procedure worden tevens

afspraken gemaakt over de langdurige ggz (lggz)

2. Digitale inkoopprocedures. Deze procedures richten zich op:

◦ instellingen met een omzet bij Achmea tot circa vier miljoen euro voor

generalistische basis ggz en/of gespecialiseerde ggz;

◦ afdelingen ziekenhuispsychiatrie waarbij de inkoopprocedure specifiek gericht is op

de kenmerken van gespecialiseerde zorg die door de psychiatrische afdelingen van

algemene ziekenhuizen (PAAZ) en psychiatrische universitaire klinieken van

academische centra (PUK) wordt geleverd;

◦ vrijgevestigde (groeps)praktijken voor generalistische basis ggz en/of

gespecialiseerde ggz.

3. Inkoopprocedure Pro Life.

4. Pilot prestatie-inkoop verslavingszorg/verslavingspsychiatrie.

5. Inkoopprocedure ggz binnen de Wet langdurige zorg (Wlz).

6.1

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Inkoopprocedure met offerte 31 / 64

Inkoopprocedure instellingen met offertetraject en inkoopgesprekken

Instellingen die per regio in de zorgbehoefte voorzien van meer dan 50% van de patiënten

die verzekerd zijn bij Achmea, vragen wij een offerte in te dienen waarna inkoopgesprekken

plaatsvinden. Instellingen die in 2015 een overeenkomst binnen deze procedure hebben

afgesloten worden automatisch uitgenodigd voor de procedure 2016. Aan de procedure

kunnen geen nieuwe zorgaanbieders deelnemen.

De inkoopprocedure geschiedt voor alle Achmealabels tenzij expliciet is vermeld dat er niet

namens De Friesland wordt ingekocht. Tevens omvat deze inkoopprocedure ook de inkoop

voor de lggz 2016.

Achmea sluit een éénjarige overeenkomst met prijs-, volumeafspraken en kostenplafond. De

overeenkomst bevat als bijlage een productieafspraak. Deze overeenkomst geldt alleen voor

zorg die zorgaanbieders leveren aan Achmeaverzekerden.

In het navolgende zetten wij uiteen hoe de beleidsspeerpunten in deze inkoopprocedure in de

praktijk worden gebracht. De technische uitwerking van de inkoopprocedure publiceren wij

voor de start van de procedure op onze website.

Klant centraal

Voor de vertaling van het onderwerp Klant centraal in de inkoopprocedure vragen wij u in de

offerte van 2016 specifiek in te gaan op de volgende onderwerpen:

• somatische zorg bij psychiatrische patiënten;

• herstelondersteunende zorg;

• ervaringsdeskundigheid;

• familiebeleid;

• suïcidepreventie;

• voorkomen separatie.

Achmea acht deze onderwerpen van belang om de volgende redenen:

• Somatische zorg bij psychiatrische patiënten. In 2016 maken we afspraken met u over

de in 2015 ingediende plannen ter verbetering van somatische zorg bij ggz-patiënten.

De factsheet met aanbevelingen van ggz-patiënten over de aandacht voor somatische

zorg vindt u op onze website. De inhoud van deze factsheet sluit aan bij de eisen die de

IGZ stelt aan de somatische zorg bij ggz-patiënten.

• Herstelondersteunende zorg. Herstelondersteunende zorg maakt gebruik van de

intrinsieke motivatie van de patiënt waardoor het nemen van eigen regie over het leven

6.2


wordt gestimuleerd. De eigen regie over het leven richt zich naast de ggz-behandeling

onder andere ook op daginvulling en waar mogelijk werk, sociaal netwerk en verbinding

met de woonwijk. De kwaliteit van leven van een patiënt neemt toe.

Herstelondersteunende zorg sluit aan bij de cultuuromslag naar volwaardig burgerschap

ofwel participatie.

• Ervaringsdeskundigheid. De inzet van ervaringsdeskundigheid lijkt bij te dragen aan de

kwaliteit van leven en algemeen herstel van een patiënt. Een structurele inbedding van

inzet van ervaringsdeskundigen is dan ook van belang voor patiënten.

• Familiebeleid. Familiebeleid hoort in elke organisatie geïmplementeerd te zijn. Familie is

in de eerste plaats belangrijk voor een patiënt en vormt vaak het meest stabiele contact.

Implementatie van familiebeleid is belangrijk ter ondersteuning van de behandeling van

de patiënt én ter ondersteuning van de familie en naastbetrokkenen.

• Suïcidepreventie. De laatste vijf jaar is het totaal aantal suïcides in Nederland met 30%

toegenomen. Meer dan 40% van de suïcides vindt plaats in ggz-instellingen. Door actief

in te zetten op het voorkomen van suïcide verbetert de kwaliteit van de zorg.

• Voorkomen separatie. Elke separatie is er voor de patiënt één te veel, vanwege het

schadelijke effect op de gezondheid die van de betreffende patiënt. Het voorkomen van

separaties is dan ook een belangrijk doel. Alternatieve zorgvormen dragen bij aan het

verbeteren van de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. De toekomstige Wet

verplichte ggz zal meer vormen van alternatieve oplossingen mogelijk maken.

Inzicht in kwaliteit van zorg

Deze paragraaf geeft weer hoe het onderwerp Inzicht in kwaliteit van zorg zijn weerslag

krijgt in de inkoopprocedure. Om in aanmerking te komen voor een overeenkomst 2016

moet een zorgaanbieder maandelijks ROM-gegevens aanleveren bij SBG. Daarnaast maken

we ook in 2016 afspraken met u over de aanleverpercentages van ROM en CQI-metingen bij

SBG.

In 2016 blijven verhoogde responspercentages onverminderd van belang; de informatie

vanuit SBG krijgt meer zeggingskracht bij hogere aanleverpercentages. Naast deze stimulans

op aanleverpercentages willen we in 2016 de dialoog tussen instellingen stimuleren over

zowel het verhogen van de aanleverpercentages als over de implementatie van de resultaten

van de ROM-gegevens in het primair proces. Achmea ziet dit als voorwaarde om de landelijk

geformuleerde doelstellingen op aanlevering en interpretatie van behandeluitkomsten te

bereiken.

In de aanbiedingsbrief bij de offerte 2016 verzoeken wij aanbieders een concrete

verbeterdoelstelling op te nemen in relatie tot inzicht in kwaliteit van zorg. Deze

verbeterdoelstelling kan zich zowel richten op aanleverpercentages als op behandeleffect

bijvoorbeeld een concreet verbeterplan op verhoging van de delta-T-score voor een bepaald

zorgdomein of productgroep. Doelstelling hierbij is om de interne verbeteren

kwaliteitscyclus te optimaliseren met concrete positieve resultaten voor onze verzekerden.

Versterking eerste lijn en preventie

De inkoop van generalistische basis ggz is verbonden aan ons beleidsspeerpunt versterking

eerste lijn en preventie. Achmea is van mening dat de verdere ontwikkeling en opbouw van

de generalistische basis ggz om een consistent beleid vragen. In 2016 zet Achmea dan ook


onverminderd in op versterking van de keten van huisartsenvoorziening, poh-ggz en

generalistische basis ggz. Consequent gebruik van een digitaal beslissingsondersteunend

instrument, ROM, onlinezelfhulp en oplossingsgerichte behandelmethodieken zal Achmea

actief stimuleren. Wij zien het keurmerk van de stichting Kwaliteit in Basis GGZ (Stichting

KiBG) als het middel om deze doelen te realiseren. Om deze reden geven wij instellingen die

bij het keurmerk zijn aangesloten een hoger tariefpercentage.

Wij vragen u daarnaast om de door u gewenste omzet binnen de generalistische basis ggz te

offreren. In de onderbouwing van de offerte geeft u aan welke maatregelen u doorvoert om

de generalistische basis ggz verder vorm en inhoud te geven en hoe zich dat verhoudt tot de

producten en productmix uit de offerte. In de technische uitwerking van de inkoopprocedure,

begin mei 2015 beschikbaar, is een nadere uitwerking opgenomen.

Reële prijzen voor doelmatige zorg

Voor de vertaling van het onderwerp reële prijzen voor doelmatige zorg vragen wij in de

offerte meer gedetailleerde informatie uit. Deze uitvraag richt zich onder meer op de

verwachte gemiddelde prijs per patiënt per diagnosegroep, de productmix van de DBC’s, prijs

van de DBC’s, het aantal ligdagen en de verdeling deelprestaties verblijf. Belangrijk daarbij is

ook het variabele gemiddeld aantal DBC’s per patiënt.

De gegevens uit de offerte vergelijken wij met de bij Achmea bekende informatie over onder

andere declaratiegegevens en Vektiscijfers. Op basis van eigen analyses heeft Achmea

inzichten verkregen in verklaarbare en onverklaarbare tariefverschillen tussen

zorgaanbieders. Hierbij is gekeken naar kostenbepalende factoren als de ingezette

behandelmix en is rekening gehouden met kapitaallasten, productiviteitsnormen, en

dergelijke. Daarnaast betrekken wij ook de productieafspraak 2015 en waar mogelijk cijfers

over gerealiseerde zorg in de vergelijking met uw offerte en onze verwachtingen ten aanzien

van de zorgvraag in de regio.

Net als voorgaande jaren zullen de verschillen die we zien in de opbouw van de gemiddelde

prijs per patiënt en de achtergronden daarvan onderwerp van gesprek zijn in de inkoop.

Met deze aanpak verwachten we een passende opbouw van de gemiddelde prijs per patiënt

voor de gespecialiseerde ggz 2016 overeen te komen.

Vermaatschappelijking

In 2015 hebben wij afspraken gemaakt over de vermaatschappelijking, zowel gericht op

feitelijke afbouwdoelstellingen als op noodzakelijke vervangende ambulante zorg. Voor alle

aanbieders met klinische capaciteit geldt continuering van de instellings- en regiospecifieke

afbouwdoelstellingen, zoals in 2015 is geïntroduceerd. Met tien zorgaanbieders hebben wij

meerjarenafspraken gemaakt.

In de offerte verzoeken wij u uw visie en plannen voor 2016 te beschrijven. U kunt hierbij

denken aan afbouw van bedden voor specifieke doelgroepen, de inzet van alternatieve

ambulante zorgvormen, bevorderende factoren en eventuele belemmerende factoren bij de

realisatie van de afbouw.

Inkoopspecificaties 2016 ggz-instellingen

Achmea hanteert inkoopspecificaties met als doel minimale eisen aan elke aanbieder te

stellen. Indien een instelling niet voldoet aan onderstaande inkoopspecificaties, dan komt de


instelling niet in aanmerking voor een overeenkomst. Een aantal vragen waarop u

bevestigend antwoordt, komen ook terug in de overeenkomst 2016.

Vragen die aanbieder met JA dient te kunnen beantwoorden:

1. De zorgaanbieder is ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel.

2. De zorgaanbieder beschikt over een formeel vereiste toelating (WTZi) voor de levering

van ggz-zorg en voldoet aantoonbaar aan alle voorwaarden daarvoor, tenzij dit op grond

van de wet niet (langer) is vereist.

3. De zorgaanbieder verklaart te voldoen en zich te houden aan de wettelijke eisen

waaronder: Zvw, WMG, WNT, KWZ, WKCZ, Wet BIG, WGBO (indien van toepassing),

WBP, WMCZ, Mededingingswet, Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)[1],

Wet zorg en dwang (indien van toepassing), en alle onderliggende regelgeving.

4. De zorgaanbieder voldoet aan de Regeling verslaggeving WTZi voor zover van

toepassing.

5. De zorgaanbieder heeft aantoonbaar de zorgbrede governancecode ingevoerd voor zover

van toepassing.

6. De zorgaanbieder werkt systematisch aan het verbeteren van de kwaliteit en borgt dit

door een werkend kwaliteitssysteem dat landelijk en/of internationaal erkend is en

gepaard gaat met onafhankelijke toetsing (externe audit). In dit kwaliteitssysteem zijn

de landelijke kwaliteitskaders voor de relevante sector(en) geïntegreerd.

7. De zorgaanbieder verantwoordt zich over de (kwaliteit van de) geleverde zorg in het

Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording Zorginstellingen voor zover van

toepassing.

8. De zorgaanbieder declareert volgens de geldende weten regelgeving én beschikt over

een gedegen bedrijfsadministratie die strekt tot de tijdige levering van de gedeclareerde

productie aan de zorgverzekeraar binnen de door de zorgverzekeraar aangegeven

termijn.

9. De zorgaanbieder beschikt over een vastgelegd privacybeleid.

10. De zorgaanbieder beschikt over een vastgelegde klachtenregeling.

11. De zorgaanbieder levert gespecialiseerde ggz met als hoofdbehandelaar: psychiater,

klinisch psycholoog, psychotherapeut en gz-psycholoog of verslavingsarts onder MDO-

constructie. Bij de basis ggz gelden als hoofdbehandelaar: gz-psycholoog, psychiater,

psychotherapeut en klinisch psycholoog. De verpleegkundig specialist ggz kan

hoofdbehandelaar voor het basis ggz-product chronisch zijn binnen een voor de basis

ggz gecontracteerde instelling of praktijk.

12. De zorgaanbieder heeft, voorafgaand aan de start van de behandeling, in het dossier

van de patiënt een gedateerde schriftelijke en/of digitale verwijzing afgegeven van een

huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist, waaronder inbegrepen de psychiater van een

ggz-instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts voor

verstandelijk gehandicapten of straatdokter.

13. De zorgaanbieder verklaart dat alleen ggz-verstrekkingen worden gedeclareerd, conform

de afbakening van de verzekerde geneeskundige ggz in de rapporten van het

Zorginstituut Nederland (voorheen CVZ), deel 1 en deel 2.


14. De zorgaanbieder informeert de patiënt voorafgaande aan de behandeling over

algemene zaken, de inhoud van de behandeling en de eventuele kosten voor de patiënt.

Dit betreft informatie over eigen risico, de opbouw op de factuur van geleverde directe

en indirecte tijd, eventuele eigen bijdrage en welk deel onverzekerde zorg is en de

patiënt zelf moet betalen. De zorgaanbieder informeert bij afsluiting van de behandeling

de patiënt nogmaals over de eventuele kosten. Tevens informeert zorgaanbieder patiënt

bij aanmelding over de wachttijd totdat daadwerkelijk behandeling start. Als deze

wachttijd langer is dan zes weken of de patiënt niet zo lang wil wachten, dan verwijst

zorgaanbieder naar de afdeling Klantcontact van het Achmealabel waar patiënt

verzekerd is voor zorgbemiddeling.

15. De zorgaanbieder heeft een overeenkomst met de Stichting Benchmark GGZ (SBG),

heeft op 1 november 2015 de status 'reguliere aanlevering' in de

Benchmarkrapportagemodule en behoudt deze status geheel 2016.

16. De zorgaanbieder is adequaat verzekerd voor bedrijfs- en beroepsaansprakelijkheid ter

hoogte van minimaal € 2.500.000 (per gebeurtenis), of heeft deze per 1 januari 2016

afgesloten.

17. (alleen PAAZ) De zorgaanbieder beschikt 7 × 24 uur over een MRI, CT-scan en

laboratoriumonderzoeksfaciliteiten.

18. (alleen PAAZ) De zorgaanbieder heeft 7 × 24 uur somatisch specialisten beschikbaar en

zet deze in.

Vragen die aanbieder met NEE dient te kunnen beantwoorden:

1. Is er jegens de zorgaanbieder bij een onherroepelijk vonnis of arrest een veroordeling

uitgesproken op grond van artikel 140, 177, 177a, 178, 225, 226, 227, 227a, 227b of

323a, 328ter, tweede lid, 416, 417, 417bis, 420bis?

2. Heeft de zorgaanbieder zich ernstig schuldig gemaakt aan valse verklaringen bij het

verstrekken van de inlichtingen die voor de offerte (kunnen) worden verlangd, of voor de

offerte relevante inlichtingen niet verstrekt, 420ter of 420quater van het Wetboek van

Strafrecht?

3. Is er jegens de zorgaanbieder faillissement of liquidatie aangevraagd of een procedure

aanhangig gemaakt van surseance van betaling of akkoord, of een andere soortgelijke

procedure die voorkomt in van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat

van de EU? Is er jegens de zorgaanbieder een rechterlijke uitspraak met kracht van

gewijsde volgens de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat

van de Europese Unie gedaan, waarbij een delict is vastgesteld dat in strijd is met zijn

beroepsgedragsregels?

4. Heeft de zorgaanbieder in de uitoefening van zijn beroep een ernstige fout begaan

vastgesteld op een grond die de zorgverzekeraar aannemelijk kan maken?

5. Heeft de zorgaanbieder niet aan zijn verplichtingen voldaan ten aanzien van de betaling

van de sociale zekerheidsbijdragen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het

land waar hij is gevestigd of van Nederland?


van zijn belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is

gevestigd of van Nederland?



verstrekken van inlichtingen die voor de offerte (kunnen) worden verlangd, of de voor de

offerte relevante inlichtingen niet verstrekt?

[1] Het Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg is opgesplitst in meerdere onderdelen. De Wet

kwaliteit, klachten, geschillen en zorg (Wkkgz) bevat onderdelen van het Wetsvoorstel

cliëntenrechten zorg. Zodra de Wkkgz in werking treedt, geldt dat instellingen daaraan

moeten voldoen. De overige gedeelten van het Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg worden

(vermoedelijk) opgenomen in wetsvoorstellen die op het moment van opstellen van deze

documentatie nog bij de Tweede Kamer moesten worden ingediend. Op het moment dat deze

voorstellen in werking treden, dient de zorgaanbieder zich daar eveneens aan te houden.

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Digitale inkoopprocedures voor instellingen 37 / 64

Digitale inkoopprocedures voor instellingen

De digitale inkoopprocedure voor instellingen richt zich in 2016 op verschillende soorten ggz-

instellingen:

1. Zvw-instellingen met een Achmeaomzet tot circa vier miljoen euro voor generalistische

basis ggz en/of gespecialiseerde ggz;

2. vrijgevestigde aanbieders van generalistische basis ggz en/of gespecialiseerde ggz die

vanaf 2016 onder de instellingsprocedure vallen;

3. afdelingen ziekenhuispsychiatrie (PAAZ'en) voor gespecialiseerde ggz en psychiatrische

universiteitsklinieken (PUK's).

De inkoopprocedure geschiedt voor alle Achmealabels tenzij expliciet is vermeld dat er niet

namens De Friesland wordt ingekocht. Dit kan aan de orde zijn als de Friesland zorg inkoopt

bij de vestiging in hun provincie.

Achmea sluit een éénjarige overeenkomst met prijsafspraken en kostenplafond.

In het navolgende kunt u lezen hoe onze beleidsspeerpunten in de inkoopprocedure worden

uitgewerkt en welke mogelijkheden er zijn om als nieuwe zorgaanbieder een overeenkomst

te sluiten.

Reikwijdte van de procedures

Indien u in 2015 een overeenkomst heeft afgesloten met Achmea wordt u uitgenodigd voor

de inkoopprocedure. Een nieuwe zorgaanbieder is een zorgaanbieder die in 2015 geen

overeenkomst curatieve ggz heeft afgesloten met Achmea. Zorgaanbieders met een

Achmeaomzet lager dan € 100.000 en zorginstellingen die in 2015 voor het eerste jaar zorg

verlenen aan Achmeaverzekerden, komen niet in aanmerking voor een overeenkomst 2016

voor het leveren van zorg. Zij kunnen hun declaratie eventueel op basis van een

betaalovereenkomst of via de patiënt op basis van restitutie bij ons indienen. Voor de

bepaling van de omzetgrens van € 100.000 gaan wij uit van de door Achmea betaalde

declaraties ggz in de periode 1 april 2014 tot en met 31 maart 2015. Vanwege de

overheveling van de jeugd-ggz naar de gemeenten worden hierbij declaraties voor jeugdigen

(0 tot 18 jaar) niet meegenomen. De gegevens van Achmea zijn hiervoor bepalend.

Nieuwe zorgaanbieders die voor een overeenkomst 2016 in aanmerking willen komen kunnen

dit vanaf 1 juni 2015 aangeven via [email protected].

Uit onze evaluatie onder zorgaanbieders over de wijze waarop de contractering 2014 en 2015

is verlopen, hebben wij een aantal verbetersuggesties ontvangen. Een aantal hiervan hebben

wij in ons inkoopproces en ons inkoopbeleid 2016 verwerkt. Zo wordt u de mogelijkheid

geboden om telefonisch contact te hebben met een medewerker van Achmea gedurende de

procedure. Daarnaast bestaat de mogelijkheid om niet alleen een hoger tarief maar ook een

hoger omzetplafond af te spreken, afhankelijk van de antwoorden op de inkoopcriteria.

Verder hebben wij de opbouw van de financiële afspraak 2016 meer inzichtelijk gemaakt. De

technische uitwerking van de inkoopprocedures publiceren wij voor de start van de procedure

op onze website.

6.3

mailto:[email protected]


Inkoopspecificaties 2016 ggz-instellingen

Achmea hanteert inkoopspecificaties met als doel minimale eisen aan elke aanbieder te

stellen. Indien een instelling niet voldoet aan onderstaande inkoopspecificaties, dan komt de

instelling niet in aanmerking voor een overeenkomst. Een aantal vragen waarop u

bevestigend antwoordt, komen ook terug in de overeenkomst 2016.

Vragen die aanbieder met JA dient te kunnen beantwoorden:

1. De zorgaanbieder is ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel.

2. De zorgaanbieder beschikt over een formeel vereiste toelating (WTZi) voor de levering

van ggz-zorg en voldoet aantoonbaar aan alle voorwaarden daarvoor, tenzij dit op grond

van de wet niet (langer) is vereist.

3. De zorgaanbieder verklaart te voldoen en zich te houden aan de wettelijke eisen

waaronder: Zvw, WMG, WNT, KWZ, WKCZ, Wet BIG, WGBO (indien van toepassing),

WBP, WMCZ, Mededingingswet, Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)[1],

Wet zorg en dwang (indien van toepassing), en alle onderliggende regelgeving.

4. De zorgaanbieder voldoet aan de Regeling verslaggeving WTZi voor zover van

toepassing.

5. De zorgaanbieder heeft aantoonbaar de zorgbrede governancecode ingevoerd voor zover

van toepassing.

6. De zorgaanbieder werkt systematisch aan het verbeteren van de kwaliteit en borgt dit

door een werkend kwaliteitssysteem dat landelijk en/of internationaal erkend is en

gepaard gaat met onafhankelijke toetsing (externe audit). In dit kwaliteitssysteem zijn

de landelijke kwaliteitskaders voor de relevante sector(en) geïntegreerd.

7. De zorgaanbieder verantwoordt zich over de (kwaliteit van de) geleverde zorg in het

Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording Zorginstellingen voor zover van

toepassing.

8. De zorgaanbieder declareert volgens de geldende weten regelgeving én beschikt over

een gedegen bedrijfsadministratie die strekt tot de tijdige levering van de gedeclareerde

productie aan de zorgverzekeraar binnen de door de zorgverzekeraar aangegeven

termijn.

9. De zorgaanbieder beschikt over een vastgelegd privacybeleid.

10. De zorgaanbieder beschikt over een vastgelegde klachtenregeling.

11. De zorgaanbieder levert gespecialiseerde ggz met als hoofdbehandelaar: psychiater,

klinisch psycholoog, psychotherapeut en gz-psycholoog of verslavingsarts onder MDO-

constructie. Bij de basis ggz gelden als hoofdbehandelaar: gz-psycholoog, psychiater,

psychotherapeut en klinisch psycholoog. De verpleegkundig specialist ggz kan

hoofdbehandelaar voor het basis ggz-product chronisch zijn binnen een voor de basis

ggz gecontracteerde instelling of praktijk.

12. De zorgaanbieder heeft, voorafgaand aan de start van de behandeling, in het dossier

van de patiënt een gedateerde schriftelijke en/of digitale verwijzing afgegeven van een

huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist, waaronder inbegrepen de psychiater van een

ggz-instelling of PAAZ, specialist ziekenhuis, specialist ouderengeneeskunde, arts voor

verstandelijk gehandicapten of straatdokter.


13. De zorgaanbieder verklaart dat alleen ggz-verstrekkingen worden gedeclareerd, conform

de afbakening van de verzekerde geneeskundige ggz in de rapporten van het

Zorginstituut Nederland (voorheen CVZ), deel 1 en deel 2.

14. De zorgaanbieder informeert de patiënt voorafgaande aan de behandeling over

algemene zaken, de inhoud van de behandeling en de eventuele kosten voor de patiënt.

Dit betreft informatie over eigen risico, de opbouw op de factuur van geleverde directe

en indirecte tijd, eventuele eigen bijdrage en welk deel onverzekerde zorg is en de

patiënt zelf moet betalen. De zorgaanbieder informeert bij afsluiting van de behandeling

de patiënt nogmaals over de eventuele kosten. Tevens informeert zorgaanbieder patiënt

bij aanmelding over de wachttijd totdat daadwerkelijk behandeling start. Als deze

wachttijd langer is dan zes weken of de patiënt niet zo lang wil wachten, dan verwijst

zorgaanbieder naar de afdeling Klantcontact van het Achmealabel waar patiënt

verzekerd is voor zorgbemiddeling.

15. De zorgaanbieder heeft een overeenkomst met de Stichting Benchmark GGZ (SBG),

heeft op 1 november 2015 de status 'reguliere aanlevering' in de

Benchmarkrapportagemodule en behoudt deze status geheel 2016.

16. De zorgaanbieder is adequaat verzekerd voor bedrijfs- en beroepsaansprakelijkheid ter

hoogte van minimaal € 2.500.000 (per gebeurtenis), of heeft deze per 1 januari 2016

afgesloten.

17. (alleen PAAZ) De zorgaanbieder beschikt 7 × 24 uur over een MRI, CT-scan en

laboratoriumonderzoeksfaciliteiten.

18. (alleen PAAZ) De zorgaanbieder heeft 7 × 24 uur somatisch specialisten beschikbaar en

zet deze in.

Vragen die aanbieder met NEE dient te kunnen beantwoorden:

1. Is er jegens de zorgaanbieder bij een onherroepelijk vonnis of arrest een veroordeling

uitgesproken op grond van artikel 140, 177, 177a, 178, 225, 226, 227, 227a, 227b of

323a, 328ter, tweede lid, 416, 417, 417bis, 420bis?


verstrekken van de inlichtingen die voor de offerte (kunnen) worden verlangd, of voor de

offerte relevante inlichtingen niet verstrekt, 420ter of 420quater van het Wetboek van

Strafrecht?

3. Is er jegens de zorgaanbieder faillissement of liquidatie aangevraagd of een procedure

aanhangig gemaakt van surseance van betaling of akkoord, of een andere soortgelijke

procedure die voorkomt in van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat

van de EU? Is er jegens de zorgaanbieder een rechterlijke uitspraak met kracht van

gewijsde volgens de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat

van de Europese Unie gedaan, waarbij een delict is vastgesteld dat in strijd is met zijn

beroepsgedragsregels?

4. Heeft de zorgaanbieder in de uitoefening van zijn beroep een ernstige fout begaan

vastgesteld op een grond die de zorgverzekeraar aannemelijk kan maken?


van de sociale zekerheidsbijdragen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het

land waar hij is gevestigd of van Nederland?



van zijn belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is

gevestigd of van Nederland?


verstrekken van inlichtingen die voor de offerte (kunnen) worden verlangd, of de voor de

offerte relevante inlichtingen niet verstrekt?

[1] Het Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg is opgesplitst in meerdere onderdelen. De Wet

kwaliteit, klachten, geschillen en zorg (Wkkgz) bevat onderdelen van het Wetsvoorstel

cliëntenrechten zorg. Zodra de Wkkgz in werking treedt, geldt dat instellingen daaraan

moeten voldoen. De overige gedeelten van het Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg worden

(vermoedelijk) opgenomen in wetsvoorstellen die op het moment van opstellen van deze

documentatie nog bij de Tweede Kamer moesten worden ingediend. Op het moment dat deze

voorstellen in werking treden, dient de zorgaanbieder zich daar eveneens aan te houden.

Vertaling beleidsspeerpunten Achmea in inkoopcriteria

Uw overeenkomst 2016 wordt vastgesteld op basis van het financieel uitgangspunt voor uw

instelling. De totstandkoming van dit financieel uitgangspunt lichten wij voor de start van de

inkoop toe in de technische uitwerking van de inkoopprocedure. Deze plaatsen we op onze

website. Onze meerjarige beleidsspeerpunten zijn bepalend voor de wijze waarop wij met

zorgaanbieders tot contractafspraken 2016 zullen komen. De beleidsspeerpunten van

Achmea worden in 2016 vertaald naar concrete inkoopcriteria. Afhankelijk van uw score op

deze criteria ontvangt u een verhoging op het standaardtarief of een verhoging van uw

omzetplafond 2016. In het navolgende vindt u de inkoopcriteria die worden gehanteerd. Voor

een uitgebreide inhoudelijke toelichting hierop verwijzen wij naar het algemene deel van het

inkoopdocument.

Inkoopcriteria generalistische basis ggz (gbggz)

Achmea is van mening dat de verdere ontwikkeling en opbouw van de generalistische basis

ggz (beleidsspeerpunt versterking eerste lijn en preventie vraagt om consistent beleid. In

2016 zet Achmea dan ook onverminderd in op versterking van de keten van

huisartsenvoorziening, poh-ggz en generalistische basis ggz. Consequent gebruik van een

digitaal beslissingsondersteunend instrument, ROM, onlinezelfhulp en oplossingsgerichte

behandelmethodieken zal Achmea actief stimuleren. Wij zien het keurmerk van de stichting

Kwaliteit Basis GGZ als het middel om deze doelen te realiseren. Om die reden waarderen

geven wij instellingen die bij het keurmerk zijn aangesloten een hogere omzet en

tariefpercentage. Hierbij wordt dezelfde methodiek gevolgd als in 2015. De inkoopcriteria

zijn:

• De zorgaanbieder is op peildatum 1 juni 2015 drager van het keurmerk stichting

Kwaliteit in Basis GGZ.

• De zorgaanbieder heeft zich op peildatum 1 juli 2015 aangemeld voor het keurmerk

stichting Kwaliteit in Basis GGZ 2016; vervolgens voert hij het keurmerk over 2016.

Inkoopcriteria gespecialiseerde ggz (gggz)

Voor ons beleid ten aanzien van ROM en verbetering op basis van benchmarkinformatie

verwijzen wij u naar ons beleidsspeerpunt Kwaliteit van zorg. Concreet is het

beleidsspeerpunt als volgt vertaald in de inkoopprocedure.


Voorwaarde om in aanmerking te komen voor een overeenkomst 2016 met Achmea is dat

een zorgaanbieder per 1 november 2015 maandelijks regulier ROM-gegevens aanlevert bij

SBG. Al afgesloten overeenkomsten voor 2016 waarbij op peildatum 1 november 2015 deze

status niet is bereikt, worden ontbonden, tenzij sprake is van omstandigheden die niet

verwijtbaar zijn aan de zorgaanbieder. De bewijslast daarvoor ligt bij de zorgaanbieder.

In 2016 blijven verhoogde responspercentages onverminderd van belang; de informatie

vanuit SBG krijgt meer zeggingskracht bij hogere aanleverpercentages. Naast deze stimulans

op aanleverpercentages willen we in 2016 de dialoog tussen instellingen over ROM en

benchmarking stimuleren om zodoende ROM en benchmarking beter geïmplementeerd te

krijgen in het primaire proces van aanbieders. Achmea ziet dit als voorwaarde om de

landelijk geformuleerde doelstellingen van ROM en benchmarking te bereiken.

We hanteren daarom voor 2016 de volgende inkoopcriteria:

• Het responspercentage. Wij baseren ons hierbij op de resultaten uit de

responsrapportage afgesloten DBC-trajecten van SBG over de periode januari 2014-

december 2014, met als peildatum 1 juni 2015.

• De deelname aan een zogeheten verbetertraject/versnellingstraject waarbij

zorgaanbieders gezamenlijk kennis over ROM en benchmarken uitwisselen ten behoeve

van betere inbedding in het primaire proces en de totstandkoming van een interne

verbeteren kwaliteitscyclus. Voorafgaand aan de inkoop publiceert Achmea meer

informatie over mogelijke verbeter-/versnellingstrajecten.

Gebruik en aanlevering CQI

Voor het meten van klantervaringen in de ggz worden de CQ-vragenlijsten gebruikt. Er is een

verkorte CQI-vragenlijst ontwikkeld voor de SBG-zorgdomeinen Volwassenen cure en de

Verslavingszorg cure. Deze verkorte versie (CQiv-amb) kan worden aangeleverd aan SBG.

Criteria hiervoor zijn:

• De CQi wordt aangeboden aan alle patiënten bij wie de behandeling wordt afgesloten.

• De CQi is geïntegreerd in het ROM-proces.

• De CQi wordt via de maandelijkse XML-aanlevering bij SBG aangeleverd.

Door aanlevering van CQI bij SBG worden behandeluitkomsten en klantervaring gekoppeld.

GGZ Nederland en zorgverzekeraars zijn overeengekomen dat de CQiv-amb de standaard

wordt voor klantervaringsmetingen in de ambulante zorg. Dat betekent dat de uitvraag

standaard in de ROM-sequence wordt ingebouwd en de gegevens naar SBG worden

doorgesluisd. Aan SBG wordt gevraagd de verkorte CQI ook te ontwikkelen voor de overige

zorgdomeinen.

Achmea stimuleert in haar inkoopbeleid het gebruik van de CQI in combinatie met de

aanlevering aan SBG.

Het inkoopcriterium voor 2016:

• De zorgaanbieder maakt gebruik van de CQI en de CQI-data zijn uiterlijk vanaf januari

2016 beschikbaar in BRaM.

Ligdagen


Voor de zorgaanbieders waarmee in de overeenkomst 2015 een maximaal aantal ligdagen is

overeengekomen, geldt het volgende. Het maximumaantal ligdagen 2016 is gelijk aan het

maximumaantal dagen 2015, gecorrigeerd voor verzekerdenmutatie en portefeuille-effect.

Het betreft hier de ligdagen gedefinieerd door de deelprestaties Verblijf, dus voor de eerste

365 dagen verblijf.

Voormalig vrijgevestigde praktijken in de digitale instellingsprocedure 2016

Vanaf 2016 geldt dat Achmea grenzen stelt aan de omvang (wat betreft omzet en/of aantal

hoofdbehandelaren) van vrijgevestigde praktijken. Praktijken die hier bovenuit komen,

kunnen voor een overeenkomst als instelling in aanmerking komen. In de procedure voor

vrijgevestigde praktijken leest u meer over de afbakening van de inkoopprocedure voor

vrijgevestigde praktijken.

Afwijkende bepalingen

Aan vrijgevestigde praktijken werden in 2015 andere eisen gesteld dan aan instellingen.

Daarom is in ieder geval 2016 een overgangsjaar voor de vrijgevestigde praktijken die in

2016 voor het eerst onderdeel zijn van de digitale inkoopprocedure voor instellingen. Voor

deze praktijken geldt het gepubliceerde inkoopbeleid met een aantal afwijkende bepalingen,

omdat wij voor deze groep 2016 zien als overgangsjaar. Daarbij gaat het om de

inkoopspecificaties en het inkoopcriterium ROM. De specifieke criteria voor deze partijen

publiceren wij voor de start van de inkoop.

Inkoopcriteria ziekenhuispsychiatrie PAAZ/PUK

Achmea continueert voor 2016 de afzonderlijke digitale procedure voor de inkoop van

ziekenhuispsychiatrie. In deze digitale procedure willen wij recht doen aan het specifieke

karakter van zorg die wij voor onze verzekerden willen inkopen bij de PAAZ en PUK. Achmea

hecht er belang aan dat ook voor het specifieke zorgaanbod dat geleverd wordt op de PAAZ

en PUK een breder en objectief inzicht ontstaat in de kwaliteit van zorg aan onze

verzekerden.

Ons inkoopbeleid is 2016 is dan ook grotendeels een voorzetting van het beleid van

afgelopen jaren. Wij willen de aanbieders van ziekenhuispsychiatrie stimuleren in te zetten

op de landelijke beweging om de uitkomsten en kwaliteit van zorg transparant te maken

zodat er op termijn doelgroepgerichte afspraken met deze aanbieders gemaakt kunnen

worden.

Percentage ziekenhuispsychiatrie

Achmea wil de PAAZ en PUK graag contracteren voor zorgverlening aan onze verzekerden

met een gecombineerde psychiatrische stoornis en (ernstige) somatische comorbiditeit. De

toekomstige objectivering van zorgvraagzwaarte en behandeluitkomsten zijn hierbij van

essentieel belang. Vooralsnog is deze informatie echter onvoldoende beschikbaar. Daarom

baseren wij ons bij de bepaling van het percentage ziekenhuispsychiatrie op de declaraties

van het gehele jaar 2013 over psychiatrisch en somatisch zorggebruik door onze

verzekerden.

In de expertmeeting met vertegenwoordigers van de ziekenhuispsychiatrie is deze werkwijze

in de huidige context als werkbare methode benoemd. Concreet continueert Achmea de

inkoopdoelstelling 2015, te weten ten minste 70% van de verzekerden in behandeling bij de

PAAZ heeft een gecombineerde zorgvraag op het gebied van (ernstige) psychiatrie en


somatiek. Hierbij gaan we uit van het percentage declaraties psychiatrische en somatische

zorg 2013 per verzekerde per jaar

ROM

Voor PAAZ’ en PUK’s en gelden afwijkende inkoopcriteria. Deze aanbieders hebben zowel een

faseverschil met instellingen als het gaat om de ontwikkeling en het gebruik van ROM als ook

een karakteristiek zorgaanbod. Een hoog responspercentage blijft met name voor aanbieders

van ziekenhuispsychiatrie onverminderd van belang; de informatie vanuit SBG krijgt meer

zeggingskracht bij hogere aanleverpercentages. We hanteren daarom voor 2016 het

volgende inkoopcriterium:

• Het responspercentage. Wij baseren ons hierbij op de resultaten uit de

responsrapportage afgesloten DBC-trajecten van SBG over de periode januari 2014-

december 2014, met als peildatum 1 juni 2015.

Ligdagen

Voor de zorgaanbieders waarmee in de overeenkomst 2015 een maximaal aantal ligdagen is

overeengekomen geldt het volgende. Het maximumaantal ligdagen 2016 is gelijk aan het

maximumaantal dagen 2015, gecorrigeerd voor verzekerdenmutatie en portefeuille-effect.

Het betreft hier de ligdagen gedefinieerd door de deelprestaties Verblijf, dus voor de eerste

365 dagen verblijf.

De technische uitwerking van de inkoopprocedure publiceren wij voor de start van de

procedure op onze website.

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Inkoopprocedure vrijgevestigde (groeps)praktijken 44 / 64

Inkoopprocedure vrijgevestigde (groeps)praktijken

In de inkoopprocedure voor vrijgevestigde (groeps)praktijken contracteert Achmea via een

digitale inkoopapplicatie vrijgevestigde zorgverleners die zorg dicht bij de patiënt leveren.

Achmea streeft naar een evenwichtige samenstelling van het zorglandschap met een

evenredige verhouding tussen instellingen en vrijgevestigde aanbieders per regio. In 2014

heeft Achmea aangekondigd de procedure voor vrijgevestigde praktijken in 2016 te

begrenzen voor grotere groepspraktijken. Uitgangspunt in 2016 is dat vrijgevestigde

praktijken de kenmerken vertonen die een klant kan verwachten, namelijk zorg dichtbij huis

in een kleinschalige praktijk en waarbij de contractant zelf hoofdbehandelaar binnen de ggz

is. Aanbieders die organisatorisch voldoen aan de kenmerken van een instelling, zullen wij

vanaf 2016 dan ook contracteren binnen de digitale procedure voor instellingen.

In het navolgende treft u informatie aan over de afbakening van de inkoopprocedure, de

verwerking van onze beleidsspeerpunten in de procedure en de overeenkomst die wij in 2016

met u afsluiten.

Voorwaarden om in aanmerking te komen voor een overeenkomst vrijgevestigde

(groeps)praktijken 2016 zijn:

• Uw praktijk voldoet aan de organisatorische kenmerken van een vrijgevestigde praktijk.

• Uw praktijk heeft in 2015 een overeenkomst met Achmea afgesloten.

• U voldoet aan de instapvoorwaarden voor een overeenkomst.

• Indien uw praktijk in 2015 geen overeenkomst met Achmea heeft, gaan wij alleen een

contract aan indien uw praktijk in een gebied is gevestigd waar onevenredig weinig

vrijgevestigde praktijken gecontracteerd zijn.

Afbakening inkoopprocedure vrijgevestigde (groeps)praktijken

Uit klantonderzoek onder ggz-patiënten en mantelzorgers komt nadrukkelijk de wens van

verzekerden naar voren om zorg kleinschalig en dichtbij huis te organiseren. Om tot een

evenwichtig aanbod van gecontracteerde zorg te komen is het van belang dat

gecontracteerde aanbieders binnen de vrijgevestigde inkoopprocedure voldoen aan de

kenmerken die logischerwijs verwacht kunnen worden van een vrijgevestigde praktijk,

namelijk een kleinschalige organisatie van zorg, dichtbij de patiënt en waarbij de contractant

zelf hoofdbehandelaar binnen de ggz is. In het inkoopbeleid van 2015 heeft Achmea een

richting aangegeven om de procedure voor vrijgevestigde (groeps)praktijken af te bakenen.

In 2016 wordt deze voorgestelde richting geëffectueerd. Concreet houdt dit in:

• De contractant van de praktijk is tevens hoofdbehandelaar binnen de ggz en levert zelf

zorg; Concreet houdt dit in dat binnen de inkoopprocedure alleen praktijken worden

gecontracteerd met AGB codes die starten met de getallen 940 of 030. Een praktijk met

minimaal vijf hoofdbehandelaren binnen de ggz en waarbij in de overeenkomst van 2015

een omzetplafond van minimaal € 100.000 is opgenomen, komt niet in aanmerking voor

een contract binnen de procedure voor vrijgevestigde (groeps)praktijken. Deze

6.4


zorgaanbieders komen in aanmerking voor een contract binnen de instellingsprocedure,

mits zij voldoen aan de voorwaarden die worden gesteld in de digitale inkoopprocedure

voor instellingen.

• Praktijken met minimaal vijf hoofdbehandelaren binnen de ggz, maar waarbij in de

overeenkomst voor 2015 een omzetplafond van minder dan € 100.000 is opgenomen,

komen alsnog in aanmerking voor een overeenkomst in de inkoopprocedure voor

(groeps)praktijken. Deze praktijken voldoen immers niet aan de minimale

instapvoorwaarde voor instellingen van minimaal € 100.000 aan declaraties bij Achmea.

• Praktijken met minimaal tien hoofdbehandelaren in de ggz komen niet in aanmerking

voor een overeenkomst in de procedure voor vrijgevestigde (groeps)praktijken. Deze

zorgaanbieders komen in aanmerking voor een contract binnen de instellingsprocedure,

mits zij voldoen aan de voorwaarden die worden gesteld in de digitale inkoopprocedure

voor instellingen.

• De zorg wordt geleverd op de locatie waarop het contract is afgesloten.

Instapvoorwaarden overeenkomst

Om voor een standaardcontract in aanmerking te komen dient u te voldoen aan

onderstaande inkoopspecificaties:

• Uw vestigingsadres bij Vektis is tevens het adres waarop u zorg levert.

• U declareert rechtstreeks via VECOZO, volgens de actuele Vektis-standaard.

• U neemt/alle zorgverleners binnen de praktijk nemen bij het verlenen van zorg de eisen

in acht die volgens de algemeen aanvaarde professionele standaard redelijkerwijs aan

zorgverleners mogen worden gesteld en u houdt/de zorgverleners houden zich daarbij

aan de beroepscode die is opgesteld door de beroepsvereniging.

• Alle contractanten/declaranten beschikken over een BIG-registratie. Er is geen sprake

van de geldende tuchtmaatregelen: schorsing van de inschrijving, gedeeltelijke

ontzegging uitoefening beroep of schrappen uit het BIG-register ten tijde van het

afsluiten van het contract.

• Alle hoofdbehandelaren binnen de praktijk voeren hun werkzaamheden uit volgens de

voorwaarden die de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) stelt aan het

hoofdbehandelaarschap. In ons beleidsthema hoofdbehandelaarschap leest u meer over

de invulling van Achmea ten aanzien van het hoofdbehandelaarschap.

Nieuwe aanbieders

Achmea streeft naar een evenwichtige samenstelling van het zorglandschap met een

evenredige verhouding tussen instellingen en vrijgevestigde aanbieders per regio. Achmea

contracteert dan ook alleen nieuwe praktijken in de gebieden waar onvoldoende

vrijgevestigde aanbieders gecontracteerd zijn. Achmea spreekt van een nieuwe praktijk als u

in 2015 geen contract heeft met Achmea. Voordat de contracteerperiode start, publiceren we

op onze website de postcodegebieden waar nieuwe praktijken gecontracteerd worden. Hierbij

kijken we onder andere naar het aantal declaraties dat wij op restitutiebasis binnenkrijgen in

een gebied, het totale zorgaanbod ten opzichte van de zorgvraag in de regio, de verhouding

van vrijgevestigde praktijken ten opzichte van de aanwezige instellingen en de hoeveelheid

gecontracteerde zorg bij vrijgevestigde praktijken per Achmeaverzekerde in de regio.


Verwerking beleidsspeerpunten

Indien u alleen aan de inkoopspecificaties voldoet, komt u in aanmerking voor een

overeenkomst met het basistarief. De hoogte van dit basistarief wordt voor de

contracteerperiode in de technische uitwerking van de inkoopprocedure kenbaar gemaakt via

onze website. Daarnaast verwerken we onze beleidsspeerpunten in enkele tariefverhogende

inkoopcriteria. Deze verhoging is een compensatie voor de geleverde investering die

aanbieders leveren op onze beleidsspeerpunten. In 2016 wordt er concreet gekeken naar:

• deelname aan kwaliteitsvisitaties door de beroepsvereniging;

• deelname aan de stichting Kwaliteit in basis ggz.

In 2016 is ROM geen tariefverhogend criterium, dit in tegenstelling tot voorgaande jaren.

Achmea vindt het cruciaal dat er ook van vrijgevestigde praktijken objectieve informatie

beschikbaar komt over de behandeluitkomsten via SBG. Praktijken kunnen deze informatie

benutten om hun behandelproces te verbeteren. Vrijgevestigde praktijken zijn nog niet

aangesloten op SBG waardoor differentiatie op aanlevering van voor- en nametingen bij SBG

niet mogelijk is.

Achmea is van mening dat ROM ook bij vrijgevestigde praktijken inmiddels een

standaardonderdeel van het behandelproces dient te zijn. Vanaf 2017 is gebruik van ROM in

het primaire behandelproces dan ook een minimale voorwaarde voor een overeenkomst.

Gezien de huidige stand van zaken rondom ROM en aansluiting op SBG ziet Achmea voor

2016 geen aanleiding om op basis van het gebruik van ROM te differentiëren in de tarieven

bij vrijgevestigde praktijken.

Omzetplafonds

Het opnemen van een maximaal omzetplafond is een middel om binnen het afgesproken

financiële kader tot een evenwichtige samenstelling van het gecontracteerde zorgaanbod te

komen. Dit is in het belang van onze verzekerden. Achmea realiseert zich dat bij

kleinschalige praktijken of praktijken met weinig patiënten die bij Achmea verzekerd zijn de

praktijkvariatie van patiënten hoger ligt dan bij middelgrote praktijken of praktijken waarbij

de meeste patiënten bij Achmea verzekerd zijn. In de eerstgenoemde gevallen kan sturing

op het omzetplafond een ongewenst grote impact hebben op de keuzevrijheid van

verzekerden. In 2016 hanteert Achmea dan ook geen omzetplafond voor kleinere praktijken.

Bij de praktijken waar Achmea het grootste marktaandeel heeft en bij groepspraktijken

hanteert Achmea ook in 2016 een omzetplafond. De technische uitwerking hiervan publiceren

wij voor de start van de inkoopprocedure op onze website. Hierin is ook opgenomen de

tariefstelling en de beoogde afspraken over de speerpunten van Achmea.

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Pilot prestatie-inkoop verslavingszorg 47 / 64

Pilot prestatie-inkoop verslavingszorg

De ontwikkelingen binnen de verslavingszorg staan volop in de publieke belangstelling. Het in

oktober 2014 verschenen rapport Verslavingszorg in beeld - alcohol en drugs van

Zorginstituut Nederland trekt een aantal scherpe conclusies waarbij met name wordt

gestuurd op het belang om de (kosten)effectiviteit van de diverse zorgprogramma’s binnen

de verslavingszorg inzichtelijk te maken.

Achmea wil haar verzekerden met een zorgvraag op het gebied van verslaving kunnen

adviseren naar de aanbieder met het aanbod dat het beste past bij hun individuele

zorgvraag. Om dit te bewerkstelligen is het noodzakelijk meer inzicht te verkrijgen in de

daadwerkelijke toegevoegde klantwaarde van de diverse aanbieders binnen de

verslavingszorg en verslavingspsychiatrie.

Om deze doelstelling te bereiken gaat Achmea in 2016 starten met een pilot prestatie-inkoop

bij aanbieders die verslavingszorg en verslavingspsychiatrische zorg leveren aan onze

verzekerden. De voorwaarden om in aanmerking te komen voor deelname aan de pilot en de

opzet ervan worden in deze paragraaf beschreven.

Deelname aan de pilot

Voorwaarden aan zorgaanbieders om in aanmerking te komen voor deelname aan de pilot:

• In het peiljaar 2013 zijn minimaal vijftig patiënten die bij Achmea verzekerd zijn in

behandeling genomen binnen de productgroep 'Aan alcohol gebonden stoornissen' en/of

'Aan overige middelen gebonden stoornissen'. Het gaat hierbij om DBC’s die in het

kalenderjaar 2013 geopend zijn.

• De aanbieder heeft in 2013 minimaal 50% van de omzet gedeclareerd binnen de

productgroepen 'Aan alcohol gebonden stoornissen’ en/of de productgroep ‘Aan overige

middelen gebonden stoornissen' en heeft een totale Achmeaomzet van minimaal €

500.000 binnen deze productgroepen. Het gaat hierbij om DBC’s die in het kalenderjaar

2013 geopend zijn.

• De aanbieder heeft minimaal € 500.000 omzet gedeclareerd binnen de productgroepen

‘Aan alcohol gebonden stoornissen’ en/of de productgroep ‘Aan overige middelen

gebonden stoornissen’. Het gaat hierbij om DBC’s die in het kalenderjaar 2013 geopend

zijn.

Opzet van de pilot

Met zorgaanbieders die vooruitstrevend zijn in het transparant maken van uitkomsten van

verslavingszorg, die aantoonbaar doelmatig werken en continu verbeteren, willen wij een

meer intensieve samenwerkingsrelatie aangaan. Dit geven wij in de verslavingszorg vorm

door middel van de prestatie-inkoopmethodiek. De inkoopmethodiek kent vier fasen, te

weten de voorbereidingsfase, beoordelingsfase, concretiseringsfase en uitvoeringsfase.

Deelnemers aan de pilot sturen wij vooraf een startdocument met daarin een heldere

omschrijving van inkoopprocedure en de fases die in de pilot worden doorlopen.

6.5

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Pilot prestatie-inkoop verslavingszorg 48 / 64

Met de inzet van prestatie-inkoop wil Achmea het huidige kwaliteitsbeleid doorontwikkelen en

zorgaanbieders in toenemende mate gedifferentieerd contracteren. Het doel is daarmee

expliciet niet om selectief te contracteren.

Overeenkomst

Geselecteerde aanbieders bieden wij een overeenkomst gericht op het creëren van maximale

ruimte om met elkaar in gesprek te blijven om de zorg verder te verbeteren en de

doelmatigheid te verhogen. Hierin staan wederzijdse transparantie, partnership en het

meetbaar maken van uitkomsten van zorg centraal vanuit meerjarig perspectief. Het

prestatiecontract is een addendum op de reguliere overeenkomst. Dat betekent dat

aanbieders die zijn geselecteerd in het prestatie-inkooptraject altijd ook in het bezit dienen

zijn van een regulier contract. Indien de reguliere overeenkomst vervalt, vervalt ook de

prestatieovereenkomst.

Alle andere aanbieders krijgen een reguliere overeenkomst voor de duur van één jaar, mits

zij voldoen aan het inkoopbeleid.



Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Inkoopprocedure Pro Life 49 / 64

Inkoopprocedure Pro Life

Voor patiënten in de geestelijke gezondheidszorg is het belangrijk dat de behandelende

psycholoog of psychiater aansluit bij de belevingswereld van de cliënt. Juist dus in de GGZ is

het belangrijk dat cliënten toegang hebben tot zorg die geleverd wordt vanuit een christelijke

signatuur. In de GGZ is deze toegang, gedefinieerd als bereisbaar binnen dertig minuten,

nog niet altijd vanzelfsprekend.

Pro life wil daarom in een afzonderlijke inkoopprocedure per 1 januari 2016 één contractant

selecteren die een landelijke dekking biedt aan Pro Life-verzekerden voor christelijke

ambulante GGZ-zorg. Het gaat dan om individuele GGZ-behandeltrajecten van allerlei aard

die in een ambulante setting worden geleverd.

Opzet en voorwaarden inkoopprocedure

Pro Life wil per 1 januari 2016 één contractant selecteren die een landelijke dekking biedt

aan Pro Life-verzekerden voor christelijke ambulante ggz. Deze inkoopprocedure betreft

alleen de curatieve ambulante ggz, de klinische ggz zorg dient plaats te vinden in de

daarvoor gecontracteerde instellingen, via de reguliere inkoopprocedure ggz 2016.

De verzekerden die gebruikmaken van het garantiemodel wensen te worden geholpen door

een christelijke ggz-aanbieder. Wanneer zij na tussenkomst van Pro Life Zorgbemiddeling

niet binnen dertig minuten reistijd bij een gecontracteerde aanbieder en/of zorgverlener met

christelijke signatuur terechtkunnen, zal het zorggarantiemodel worden ingezet. Dit kan

alleen na goedkeuring (machtiging) van en verwijzing door Pro Life Zorgbemiddeling. Naar

schatting gaat het om circa tachtig verzekerden op jaarbasis. Aan deze cijfers kunnen echter

geen rechten worden ontleend.

Binnen de inkoopprocedure maken we afspraken met u over het tarief om deze zorg te

leveren en de eventuele investeringskosten om een landelijk garantiemodel op te zetten.

Voorwaarden om in aanmerking te komen voor de inkoopprocedure zijn:

1.De geselecteerde contractant neemt de aanvraag volgens de gestelde wettelijke termijnen

in behandeling en neemt contact op met de betreffende verzekerde om verdere afspraken te

maken.

2.De zorgaanbieder levert curatieve ambulante ggz aan de Pro Life-verzekerde op een locatie

binnen dertig minuten reisafstand van de verzekerde. De behandeling kan plaatsvinden in

een eigen behandelruimte of op een gehuurde locatie die voor de behandeling geschikt is.

3.Zorgaanbieder beschikt op peildatum 1 januari 2016 over het Keurmerk Christelijke Zorg.

Als aanvulling op de geldende reguliere kwaliteitseisen aan gezondheidszorg, staat het

Keurmerk Christelijke Zorg garant voor de toepassing van christelijke principes binnen een

zorgtraject. Het keurmerk stelt eisen op het gebied van identiteit aan een betrokken

instelling. Organisaties met het Keurmerk Christelijke Zorg staan garant voor de volgende

principes:

• De christelijke identiteit van de zorginstelling is verankerd in de missie van de instelling,

waarin verwezen wordt naar de Bijbel als Woord van God.

• Binnen de instelling wordt gewerkt met christelijke hulp- en zorgverleners.

6.6

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Inkoopprocedure Pro Life 50 / 64

• De instelling rust hulpverleners toe om in het contact met patiënten inhoud te geven aan

christelijke identiteit.

• Binnen de instelling heerst een open cultuur en zijn Bijbelse omgangsvormen tussen

mensen belangrijk.

4.Zorgaanbieder voldoet aan de inkoopcriteria en het inkoopbeleid ggz 2016 van Achmea

Zorg & Gezondheid.

5.Zorgaanbieder heeft in 2016 een reguliere ggz-overeenkomst met Achmea Zorg &

Gezondheid.

6.E-health of andere behandelmethoden kunnen worden ingezet ter ondersteuning van de

behandeling.

7.Inschrijving op basis van samenwerking tussen meerdere aanbieders wordt geaccepteerd,

mits alle aanbieders voldoen aan de eerder gestelde eisen.



Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Proces en planning 51 / 64

Om patiënten en verzekerden tijdig te kunnen informeren over de zorgaanbieders met wie Achmea voor 2016 een ggz-overeenkomst heeft gesloten, willen wij de aankomende contractering uiterlijk vóór 1 november 2015 volledig hebben afgerond. Dit biedt u de kans om vroegtijdig zicht te hebben op de inhoud van uw contractafspraken met Achmea.

7

7.1 Inkoopprocedure curatieve ggz 2016

7.2 Digitale inkoopprocedures curatieve ggz-instellingen 2016

7.3 Inkoopprocedure vrijgevestigde (groeps)praktijken 2016

7.4 Pilot prestatie inkoop verslavingszorg 2016

7.5 Inkoopprocedure landelijk garantiemodel ambulante christelijke curatieve ggz 2016

7.6 Wet langdurige zorg

7.7 Naleving & Controle

7.8 Juridische aspecten

Proces en planning

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Inkoopprocedure curatieve ggz 2016 52 / 64

Inkoopprocedure curatieve ggz 2016 met offerte en inkoopgesprekken

Inkoopbeleid publiceren 1 april 2015

Relatiebijeenkomst 15 april 2015

Technische uitwerking inkoopprocedure begin mei 2015

Publicatie overeenkomst begin april 2015

Mogelijkheid tot reactie van zorgaanbieders

op overeenkomstbegin april-11 mei

Versturen inlogcodes eind mei 2015

Definitieve overeenkomst 2016 beschikbaar 1 juni 2015

Offerte applicatie open 1 juni 2015

Sluiting offerte applicatie 21 juni 2015

Start inkoopgesprekken 29 juni 2015

Laatste inkoopgesprekken half september 2015

Inkoop mondeling afgerond 1 oktober 2015

Ondertekende overeenkomst 2016 1 november

7.1

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Inkoopprocedure curatieve ggz 2016 53 / 64

Communicatie met verzekerden 19 november 2015 of eerder

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Digitale inkoopprocedures curatieve ggz-instellingen 2016 54 / 64

Digitale inkoopprocedures curatieve ggz-instellingen 2016

Publicatie inkoopbeleid 1 april 2015

Publicatie overeenkomst begin april 2015

Mogelijkheid tot reactie van zorgaanbieders op

overeenkomstbegin april-11 mei

Informatiebijeenkomst inkoopprocedure medio juni 2015

Publicatie technische uitwerking

inkoopprocedureBegin juli 2015

Inkoopapplicatie open 10 augustus 2015

Sluitingsdatum inkoopapplicatie 4 september 2015

Communicatie met verzekerden over

gecontracteerde zorg

uiterlijk 19 november 2015

7.2

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Inkoopprocedure vrijgevestigde (groeps)praktijken 2016 55 / 64


Publicatie inkoopbeleid 1 april 2016


inkoopprocedureeind mei 2015

Opening portaal 27 juli 2015

Sluiting portaal 4 september 2015

Communicatie naar verzekerden 19 november 2015

7.3

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Pilot prestatie inkoop verslavingszorg 2016 56 / 64

Pilot prestatie inkoop verslavingszorg 2016

Marktconsultatie 15 maart 2015

Publicatie beleid 1 april 2015

Technische uitwerking inkoopprocedure 7 april 2015

Kick-off-bijeenkomst 15 april

Terugkombijeenkomst medio mei

Sluiting inschrijvingen 1 juni 2015

Start beoordeling plannen + interviews 2 juni 2015

Voorlopige gunning 07 augustus 2015

Concretiseringsfase afgerond 1 oktober 2015

Communicatie naar verzekerden 19 november

Start overeenkomst 1 januari 2016

7.4

Zorginkoopbeleid 2016Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Inkoopprocedure landelijk garantiemodel ambulante christelijke curatieve ggz 2016 57 / 64

Inkoopprocedure landelijk garantiemodel ambulante christelijke curatieve ggz 2016

Publiceren inkoopbeleid 1 april 2015


inkoopprocedure20 april 2015

Start datum mogelijkheid tot vragen stellen 4 mei 2015 17:00 uur

Sluiting datum mogelijkheid tot vragen stellen 18 mei 2015 17:00 uur

Oplevering nota van inlichting 25 mei 2015

Sluitingstermijn indiening offertes 15 juni 2015 15:00 uur

Datum voorlopige gunning 1 juli 2015

Definitieve gunning 15 juli 2015

Ingangsdatum overeenkomst 1 januari 2016

7.5

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Wet langdurige zorg 58 / 64

Wet langdurige zorg

Ons inkoopbeleid voor de Wet langdurige zorg publiceren wij in principe op 1 juni 2016.

7.6

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Naleving & Controle 59 / 64

Naleving & Controle

Achmea maakt onderscheid tussen twee soorten controles, namelijk controles die

voortkomen uit de overeenkomst die we sluiten met zorgaanbieders (controles op de

zorginkoop) en onze wettelijke verplichtingen (formele en materiële controle). Achmea is als

zorgverzekeraar vanuit weten regelgeving verplicht om de rechtmatigheid en doelmatigheid

van zorg te toetsen bij zorgaanbieders.

Gepast gebruik is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder aan patiënt en

maatschappij. Onder gepast gebruik van zorg verstaat de NZa:

1.De zorg die voldoet aan de indicatievoorwaarden zoals gesteld in de Zorgverzekeringswet.

2.De zorg voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk (effectieve zorg).

3.De verzekerde is redelijkerwijs aangewezen op de zorg gezien zijn gezondheidssituatie

(medische noodzaak).

Formele controle

Onder formele controle worden de controles verstaan waarbij nagegaan wordt of het tarief

dat door de zorgaanbieder voor een prestatie in rekening wordt gebracht een prestatie

betreft die is geleverd aan een bij de zorgverzekeraar verzekerde persoon, of die prestatie

behoort tot het verzekerde pakket van die persoon en of de zorgverlener bevoegd is tot die

levering tegen het overeengekomen tarief. De afdeling Formele Controle (team Kwaliteit &

Controle, TK&C) van Achmea houdt zich bezig met het toetsen van de declaraties op formele

aspecten. Zorgaanbieders worden, indien van toepassing, zelfstandig benaderd door de

afdeling Formele Controle.

Materiële controle

Bij materiële controles gaan verzekeraars na of zorgaanbieders de in rekening gebrachte

prestatie daadwerkelijk hebben geleverd (feitelijke levering) en of de prestatie terecht is

geleverd. Een onderdeel van terechte levering is de vraag of dit de meest aangewezen

prestatie was voor de gezondheidstoestand van de verzekerde (gepast gebruik).

Door de controles van de afgelopen jaren hebben we inzicht gekregen in de dynamiek en

intensiteit die zulke controles met zich meebrengen. De cyclus voor materiële controle kent

een zelfstandige planning die los staat van zorginkoop. De afdeling Materiële Controle van

Achmea houdt zich bezig met het toetsen van de rechtmatigheid van de uitvoering van de

Zorgverzekeringswet. Zorgaanbieders worden, indien van toepassing, benaderd door deze

afdeling. Bij uitvoering van materiële controle neemt Achmea uiteraard de beginselen van

proportionaliteit en subsidiariteit, de relevante artikelen in de Zvw en de Regeling

zorgverzekering in acht.

7.7


Controle op de zorginkoop

Achmea toetst de afspraken die Achmea Zorginkoop ggz met zorgaanbieders maakt tijdens

de inkoopprocedure. Deze controle valt niet onder onze wettelijke verantwoordelijkheid om

rechtmatigheid van zorg te toetsen. In deze inkoopprocedure benoemen we de criteria die

ons ondersteunen bij het maken van de afspraken met zorgaanbieders. Dit betreft:

• inkoopspecificaties;

• inkoopcriteria;

• contractuele voorwaarden.

Inkoopspecificaties

Een zorgaanbieder moet voldoen aan de inkoopspecificaties om in aanmerking te komen voor

een overeenkomst 2016. De meeste onderwerpen zult u terugvinden in de overeenkomst,

polisvoorwaarden en andere wettelijke regelingen of afspraken waaraan een zorgaanbieder

moet voldoen. Achmea kan gedurende de periode voorafgaand aan de te maken afspraken

2016 aanvullende informatie opvragen om te controleren of zorgaanbieders voldoen aan de

inkoopspecificaties.

Inkoopcriteria

Achmea hanteert inkoopcriteria die van invloed zijn op tarief en/of omzet en kan

zorgaanbieders controleren of aan de criteria dan wel gegeven antwoorden is voldaan. Als bij

controle blijkt dat dit niet het geval is, passen we het verkregen hogere tarief of de hogere

omzet met terugwerkende kracht aan en vindt een correctie plaats in de afrekening.

Contractuele voorwaarden

We sluiten één overeenkomst met instellingen voor 2016 voor zowel de levering van

generalistische basis ggz als de levering van gespecialiseerde ggz voor Achmeaverzekerden.

Onderdelen van deze overeenkomst 2016 zijn:

• indien van toepassing, de gemaakte afspraken vastgelegd naar aanleiding van een

inkoopgesprek;

• de door beide partijen ondertekende overeenkomst inclusief bijlagen;

• indien van toepassing, de productieafspraak 2015.

Verzekerdenmutatie en portefeuille-effect

Contractering tussen zorgaanbieders en verzekeraars vindt plaats voordat consumenten de

mogelijkheid hebben van basisverzekering te wisselen. Het aantal verzekerden is bepalend

voor de beschikbare premie-inkomsten en het portefeuille-effect beïnvloedt samen met het

absolute aantal verzekerden de verwachte zorgconsumptie. In de overeenkomst staat

opgenomen dat Achmea de omzetafspraak 2016 in het tweede kwartaal van 2016 corrigeert

voor de verzekerdenmutatie en het portefeuille-effect. Zorgaanbieders ontvangen van

Achmea bericht over een toename of afname van de omzetafspraak.


Declareren

Voor 2016 spreken we per zorgaanbieder een tarieflijst af op basis waarvan een instelling

kan declareren.

Achmea rekent over 2016 af in de periode van 1 mei tot en met 31 augustus 2018. Dat

betekent dat de zorgaanbieder tot 1 april 2018 in 2016 geopende DBC’s ggz- en basis ggz-

producten kan declareren. Achmea gebruikt april 2018 om de laatste betalingen te

verrichten. Zorgverzekeraars zijn wettelijk verplicht op 31 augustus 2018 de gegevens ggz

2015 voor het macrobeheersinstrument (mbi) aan de NZa te hebben aangeleverd.

Naleving van afspraken

Van 1 mei tot en met 31 augustus 2018 leven we de over 2016 gemaakte financiële

afspraken na en vindt afrekening plaats. In de technische uitwerking van de procedures

lichten we toe welke afspraken per procedure worden nageleefd.

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Juridische aspecten 62 / 64

Juridische aspecten

Beginselen inkoopprocedures

Achmea sluit een overeenkomst voor de duur van één kalenderjaar. In de overeenkomst

voor 2016 worden de verplichtingen van ggz-aanbieders en Achmea vastgelegd. Deze

verplichtingen gaan over:

• te verlenen zorg;

• leveringsplicht;

• kwaliteit en doelmatigheid van de zorg;

• verplichting van een aan de zorgorganisatie gelieerde hoofdbehandelaar;

• informatievoorziening aan verzekerden;

• administratieve voorwaarden en facturatie;

• ggz-declaratie;

• verwijzing;

• betaling.

Onze inkoopprocedures generalistische basis ggz en gespecialiseerde ggz 2016 gaan uit van

de rechtsbeginselen van precontractuele goede trouw, redelijk en billijkheid. Die

precontractuele goede trouw wordt ingevuld door de (procedure)regels die in de

inkoopdocumenten staan beschreven.

Eventuele vragen en/of opmerkingen van een zorgaanbieder waarvan het antwoord gevolgen

heeft voor alle zorgaanbieders binnen de betreffende procedure worden per omgaande op de

website van Achmea gepubliceerd: www.achmea.nl/zorgaanbieders.

Wijziging in procedure

Achmea behoudt zich het recht voor om een correctie in de inkoopdocumenten en in de

inkoopprocedure toe te passen of een wijziging of aanpassing van de voorschriften van de

inkoopprocedure toe te passen, indien na bekendmaking van deze documenten maatregelen

door de overheid worden getroffen die van invloed zijn op de beschikbare contracteerruimte,

de afspraken die Achmea met zorgaanbieders op grond van deze maatregelen dient te

maken, dan wel een wijziging betreffen van de Zvw-aanspraken of een voortschrijdend

inzicht op basis van ontwikkelingen in de zorg.

Achmea behoudt zich het recht voor om zonder tot enige schadevergoedingsplicht gehouden

te zijn, het volgende te doen: [Geheel of gedeeltelijke aanpassing of opschorting van de

inkoopprocedure – tussentijds, tijdelijk of definitief – om redenen die voor ons overtuigend

zijn. Hieronder verstaan we mede externe omstandigheden als overheidsbeslissingen of

gerechtelijke uitspraken.

• De inkoopprocedure gedeeltelijk stoppen en het overige deel voortzetten.

7.8

http://www.achmea.nl/zorgaanbieders

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) - Juridische aspecten 63 / 64

• Het aanbrengen van wijzigingen in de inkoopprocedure of in de aard en de omvang van

de zorgprestaties die we inkopen.

• Het nemen van besluiten of treffen van maatregelen voor situaties die tijdens de

publicatie van dit document niet bij ons bekend waren of die we niet konden voorzien.

• Het wijzigen van de tijdsplanning.

Inkoopspecificaties

Om in aanmerking te komen voor een overeenkomst moeten alle instellingen aan de

inkoopspecificaties voldoen. Voldoet een zorgaanbieder daar niet aan, dan kan deze de

inkoopprocedure niet afronden. Als blijkt dat de zorgaanbieder tussen de start van de

inkoopprocedure en 31 december 2016 niet langer aan onze inkoopspecificaties voldoet, dan

sluit Achmea geen overeenkomst of zegt zij de overeenkomst op.

Bezwaren

Dit document is met zorg samengesteld. Mochten desalniettemin deelnemers aan de

betreffende inkoopprocedure onduidelijkheden, tegenstrijdigheden of onvolkomenheden

tegenkomen, dan worden aanbieders in elke inkoopprocedure in de gelegenheid gesteld dit

kenbaar te maken binnen een vooraf vastgestelde tijdsperiode. Hierover wordt u

geïnformeerd gelijktijdig met de publicatie van de technische uitwerkingen per procedure.

Daarbij dient een opgave van de correctievoorstellen en eventuele onderbouwing van de

tegenstrijdigheid of onvolkomenheid te worden vermeld. Eventuele bezwaren tegen (delen

van) dit document en de technische uitwerkingen van de procedures (bijvoorbeeld met

betrekking tot criteria, termijnen, werkwijze) dienen op dezelfde wijze eveneens kenbaar te

zijn gemaakt.

Van deelnemers aan een van de inkoopprocedures wordt op dit punt een proactieve houding

verwacht. Dit betekent dat een ontvanger van de inkoopdocumenten geen rechtsgeldig

beroep kan doen op onvolkomenheden, onduidelijkheden of tegenstrijdigheden die door hem

niet binnen de genoemde termijn aan de orde zijn gesteld. Ten aanzien van deze

onvolkomenheden, onduidelijkheden of tegenstrijdigheden heeft een deelnemer aan deze

inkoopprocedure zijn rechten verwerkt om na datum die bij de technische uitwerking per

procedure is vermeld een rechtsgeldig beroep te doen op enige onduidelijkheid,

tegenstrijdigheden of onvolkomenheid in het inkoopdocument, indien hij niet zelf, als

individuele zorgaanbieder, aan deze ‘vragenstelverplichting’ heeft voldaan uiterlijk op de

datum die in de technische uitwerking per procedure is vermeld. Een deelnemer aan deze

inkoopprocedure kan dus geen beroep doen op eventuele bezwaren tegen deze

inkoopprocedure die andere zorgaanbieders in dit verband hebben gesteld en dient zelf dus

de vragen te hebben gesteld.

Heeft u een vraag over ons inkoopbeleid? Stuur ons een e-mail via onze digitale versie www.zorginkoopbeleid2016.nl of bel ons op het telefoonnummer 071 751 00 61 (lokaal tarief). Bereikbaar van maandag t/m vrijdag van 8.00 tot 18.00 uur.

www.zorginkoopbeleid2016.nlVormgeving: BlueBerry Media B.V.Aan deze teksten kunnen geen rechten worden ontleend.

De digitale versie van het zorginkoopbeleid 2016 is terug te vinden op: http://www.zorginkoopbeleid2016.nl of in de Appstore onder de zoekterm: zorginkoopbeleid 2016.

Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke ... · Inkoopprocedure vrijgevestigde...

Documents

Transcript of Zorginkoopbeleid 2016 Zorgsoort Geestelijke ... · Inkoopprocedure vrijgevestigde...