Zorginkoopbeleid mondzorg 2012

Met deze brochure informeren wij u over het zorginkoopbeleid mond­

zorg voor 2012 van Achmea divisie Zorg en Gezondheid.

In mei 2011 zijn Achmea Zorg en Agis Zorgverzekeringen opgegaan

in een nieuwe divisie: Achmea divisie Zorg & Gezondheid.1

Eén organisatie die ons beter in staat stelt om de belangen van onze

en uw cliënten te dienen. “Samen staan we sterk” is een uitdrukking

die we zeer concreet gaan invullen. Naast de verbetering van de

zorg voor onze cliënten hebben we het doel om de ontwikkelingen in

de markt vorm te geven en met onze visie partijen aan ons te binden.

Dit om in de markt een vernieuwende partij te zijn en te blijven.

Achmea divisie Zorg & Gezondheid

streeft naar het ultieme doel om de

meest vertrouwde zorgver zekeraar

van Nederland te worden. Het gaat

om het verbeteren van de kwaliteit

van zorg en om het stimuleren

en behouden van de gezondheid van

onze cliënten. Twee belangrijke

ontwikkelingen die centraal zullen

staan in ons beleid.

Nu Achmea Zorg en Agis Zorgver­

zekeringen hun krachten gebundeld

hebben in de divisie Zorg & Gezond­

heid, is er voor 2012 één inkoop­

beleid ontwikkeld. Wij bieden u één

(betaal)overeenkomst aan voor alle

labels van Achmea. Met uitzonde­

ring van FBTO geldt deze voor

Zilveren Kruis Achmea, DVZ

Zorgverzekeringen, OZF Achmea,

Interpolis, Avéro Achmea, Agis

Zorgverzekeringen, Pro Life Zorg­

verzekeringen en TakeCareNow!.

In 2012 verandert er veel in de

mondzorg door invoering van de

vrije tarieven. Doel van de vrije

tarieven is meer transparantie en

kwaliteit. In de loop van 2012 zullen

er kwaliteitsindicatoren beschikbaar

komen. 2012 wordt een overgangs­

jaar naar een model van gedifferen­

tieerd inkopen op basis van uitkom­

sten van zorg. Naast ons

zorginkoopbeleid treft u in deze

brochure de visie van Achmea

divisie Zorg & Gezondheid op de

mondzorg aan en een vooruitblik

naar de komende jaren.

De Achmea divisie Zorg & Gezond­

heid is een maatschappelijk

betrokken, toonaangevende en

innoverende zorgverzekeraar.

We zijn er voor gezondheid en

vitaliteit en willen samen met u als

mondzorgverlener onze verzeker­

den voorzien van de beste zorg.

Met vriendelijke groet,

Ron Bulder

Accountmanager Zorg

Karin Hoekstra

Manager Zorginkoop

1 Waar in de tekst over Achmea wordt gesproken dan worden daarmee de Achmea labels Zilveren Kruis Achmea,

OZF Achmea, DVZ Zorgverzekeringen, Interpolis, FBTO en Avéro Achmea bedoeld.

Voorwoord

2 3

Voorwoord 2

Visieenstrategie 5

Inkoopbeleidmondzorg2012 7

Contracteerbeleidvoortandartsen,mondhygiënisten,

tandprothetici,orthodontisteneninstellingenvoormondzorg 8

Overzichtcontracteerbeleid 10

Contracteerwijze 18

Contactgegevens 20

Inhoud

Per 1 januari 2012 start een driejarig experiment vrije tarieven mondzorg. De vrije tarieven zijn van toepassing op de verleners van mondzorg: tandartsen, tandprothetici, mondhygiënisten, ortho-dontisten en ook de JTV’s en CBT’s. Er is een nieuwe prestatielijst zonder door de NZa vastgestelde tarieven. De NZa houdt toezicht op kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de mondzorg. Doel-

stelling van het experiment is de mondzorg kwalitatief te verbeteren en transparanter te maken voor de cliënten.

Op basis hiervan heeft Achmea divisie Zorg & Gezondheid het inkoopbeleid mondzorg 2012 ontwikkeld in overleg met individuele mondzorgverleners en brancheorganisaties.

Visieenstrategie

Het inkoopbeleid is gebaseerd op de volgende kernwaarden:

• het verbeteren van de kwaliteit van de zorg en daarmee de gezondheid van de cliënt;• het onderscheiden, belonen en communiceren van kwaliteit en innovatie;• het bouwen van een vertrouwensvolle relatie met zorgverleners met maximale

behandelvrijheid en transparantie;• het stimuleren van kostenefficiency, doelmatigheid en betaalbaarheid.

Als meest vertrouwde verzekeraar willen we de volgende doelen realiseren:

• goede mondzorg voor onze verzekerden;• preventieve mondzorg stimuleren bij met name de jeugd;• doelmatige mondzorg stimuleren;• goede prijs/kwaliteit-verhouding;• transparante polissen.

4 5

Toekomst2012 wordt voor mondzorg een over-gangsjaar waarin de eerste aanzet voor een nieuw inkoopmodel wordt gegeven en vooral gefocust wordt op aanpassing van de systemen.

In 2013 komen de eerste uitkomsten van de indicatoren beschikbaar waardoor we een begin kunnen maken met differentiëren op basis van uitkomsten van kwaliteit. In de aankomende jaren gaan we werken aan een volledig model van gedifferentieerde inkoop op kwaliteit. Mondzorgverleners die extra kwaliteit bieden komen in aanmerking voor een plusovereenkomst met een hogere vergoeding.

Er worden in 2012 twee projecten opgezet om te stimuleren dat de jeugd (vaker) naar de tandarts of mondhygiënist gaat. Daar-naast willen we zorgverleners contracteren voor geprotocolleerde jeugdzorg gekoppeld aan een kwaliteitsmodel. We streven naar een landelijke dekking van deze gecon-tracteerde zorgverleners om de jeugd de hoogste kansen op een goede mondgezond-heid te bieden.

In pilots gaan we samen met mondzorgver-leners op zoek naar nieuwe inkoopmetho-den; bijvoorbeeld pilots met abonnements-tarieven samen met de ontwikkeling van een kwaliteitsmodel. De uitkomsten van zorg, verbetering van mondgezondheid, worden hierin gemeten.

Doelstelling inkoopbeleidMet haar contracteerbeleid wil Achmea divisie Zorg & Gezondheid invulling geven aan haar strategisch zorginkoopbeleid

mondzorg. De belangrijkste overweging voor Achmea divisie Zorg & Gezondheid bij het sluiten van een overeenkomst met mondzorgaanbieders is:

Functioneel inkopenDe nieuwe prestatielijst geldt voor alle aanbieders in de mondzorg (m.u.v. kaakchirurgen), de prestaties zijn functioneel omschreven en gelden voor alle mondzorgverleners voor zover ze bevoegd en bekwaam zijn. Achmea divisie Zorg & Gezondheid gaat daarom ook functioneel inkopen. Dat wil zeggen dat voor de verschillende soorten mondzorg-

verleners dezelfde kwaliteitseisen gelden en dat voor allemaal hetzelfde maximumbe-drag voor dezelfde prestatie geldt.

Op www.achmeazorg.nl vindt u een over-zicht van de codes die door de verschillende mondzorgverleners gedeclareerd mogen worden en een lijst met maximum Achmea bedragen.

Inkoopbeleidmondzorg2012

Het voldoen aan de zorgplicht en het bevorderen van een efficiënte en doelmatig toegepaste zorgverlening, waarbij de wensen van onze gemeenschappelijke cliënten centraal staan. Uitgangspunt hierbij is: betaalbare, toegankelijke en kwalitatief goede zorg. Hierbij staat Achmea divisie Zorg & Gezondheid open voor allerlei initiatieven vanuit de beroepsgroep op het gebied van zorgvernieuwing. Samenwerking met mondzorgverleners vormt een essentieel uitgangspunt van onze organisatie.

6 7

volledig vergoed. Dat scheelt veel discussie en uitzoekwerk. Dat is prettig voor uw patiënten en dat is voor u en voor ons belangrijk om blijvend goede zorg en service te kunnen garanderen.

Overname debiteurenrisicoIn 2012 hebben Achmea en Agis nog hun eigen systeem voor de overname van het debiteurenrisico.2 Bij beide kunt u de volledige nota declareren, maar Achmea neemt het debiteurenrisico 5 maanden over en Agis definitief.

Bij Achmea geldt dat gecontracteerde mondzorgverleners de totale behandeling (zowel basis- als aanvullende verzekering) kunnen declareren. DFA Service int namens Achmea het niet-verzekerde deel bij haar verzekerde. Mocht dit niet lukken binnen 5 maanden dan wordt het oninbare deel teruggelegd bij de mondzorgverlener. Meer informatie over rechtstreeks declareren met overname debiteurenrisico voor 5 maanden kunt u vinden op www.achmeazorg.nl.

2 FBTO en de volmachten van Av�ro Achmea ken- FBTO en de volmachten van Av�ro Achmea ken-nen alleen leveringsvoorwaarden en nemen het debiteurenrisico niet over.

Voor verzekerden van Agis Zorgver-zekeringen met haar labels Pro Life Zorg-verzekeringen en TakeCareNow! geldt dat gecontracteerde mondzorgverleners de totale behandeling kunnen declareren. Dit geldt zowel voor behandelingen uit de basis- als aanvullende verzekering onder voorwaarde dat de cliënt beschikt over een aanvullende verzekering. Agis neemt het debiteurenrisico over en betaalt het hele bedrag aan u uit. Het niet gedekte deel wordt in rekening gebracht bij haar verzekerde. Meer informatie over rechtstreeks declareren zonder debiteurenrisico kunt u vinden op www.agisweb.nl.

Zowel in de betaalovereenkomst als in de zorginhoudelijke overeenkomst wordt het debiteurenrisico overgenomen door Agis. Bij Achmea hebt u bij beide contract-vormen de keuze of u het debiteurenrisico over laat nemen voor 5 maanden of dat Achmea u het verzekerde deel uitbetaalt.

Drie samenwerkingsvormen; u kiest wat bij u pastWe bieden drie verschillende samen-werkingsvormen: leveringsvoorwaarden, de betaalovereenkomst en de zorg-inhoudelijke overeenkomst. U kiest de vorm die het beste bij uw praktijk past.1

Op basis van de ‘Leveringsvoorwaarden’ kunt u rechtstreeks bij ons declareren zonder contract waarbij wij het verzekerde deel aan u uitbetalen. De betaal- en zorginhoudelijke overeenkomst bieden u aanvullende voordelen. Bijvoorbeeld het uitbetalen van het verzekerde �n het onverzekerde deel, een kortere betalingstermijn, overname van het debiteurenrisico en mogelijkheden om machtigingsvrij te werken.

Daarvoor vragen wij ook iets van u. Voor een betaal- of zorginhoudelijke overeenkomst stellen wij eisen aan uw praktijkvoering. Bijvoorbeeld dat de zorgverleners (BIG-)geregistreerd zijn, of dat u minimaal 1 jaar garantie geeft op bepaalde behandelingen. Het tarief dat u voor een behandeling in rekening brengt mag niet hoger zijn dan het maximumbedrag dat wij hebben vastgesteld. In deze brochure leest u per overeenkomst wat uw voordelen zijn en welke voorwaarden daarvoor gelden.

1 De betaalovereenkomst en de zorginhoudelijke overeenkomst worden afgesloten voor alle labels met uitzondering van FBTO en de volmachten van Av�ro Achmea.

De zorginhoudelijke overeenkomst: meer machtigingsvrij werken en doorgroei naar plusovereenkomst in 2013Kiest u voor een zorginhoudelijke overeenkomst? Dan kunt u voor specifieke behandelingen aanvullende modules afsluiten, bijvoorbeeld voor implantologie. Hierin maken we afspraken over extra kwaliteit en garanties. In ruil daarvoor krijgt u uitgebreidere mogelijkheden om machtigingsvrij te werken. Meer over deze modules leest u op pagina 14.

Sluit u een zorginhoudelijke overeenkomst af, dan kunt u per 2013 doorgroeien naar een plusovereenkomst met hogere vergoedingen per prestatie. Een zorginhoudelijke overeenkomst is een voorwaarde om door te kunnen groeien naar een plusovereenkomst. In 2012 gaan we onderzoeken welke kwaliteitsindicatoren we hiervoor kunnen gebruiken. Dat doen we samen met mondzorgverleners. Per 2013 willen we zo een begin maken met gedifferentieerd inkopen op basis van kwaliteit.

Een overeenkomst biedt duidelijkheid voor u en uw patiëntEen overeenkomst met Achmea divisie Zorg & Gezondheid betekent voor u heldere afspraken over declaratie- en betalingsverkeer. Uw patiënten weten waar ze aan toe zijn. Zij hebben duidelijkheid over wat er verzekerd is. Behandelingen bij jeugd door een gecontracteerde mondzorgverlener worden bijvoorbeeld

Contracteerbeleidvoortandartsen,mondhygiënisten,tandprothetici,orthodontisteneninstellingenvoormondzorg

8 9

Hierboven vindt u een schematisch overzicht van het contracteerbeleid. Hierna volgt de verdere uitwerking.

A. Leveringsvoorwaarden • Rechtstreeks declareren zonder contract;• U krijgt alleen het verzekerde deel

vergoed, de rest wordt afgewezen. De zorgverlener brengt zelf het onverzekerde deel bij de patiënt in rekening;

• Betaaltermijn 30 dagen;• Kan ook via servicebureaus (Clearing

House)

Overzichtcontracteerbeleid

Naam Hand- tekening

1 jaar garantie

gedeeltelijk machtigingsvrij

Betaaltermijn Declaratie tot max. Achmea

bedragen

Vergoeding Innen onverzekerde deel Overig

A Leveringsvoorwaarden nee nee minimaal 30 dagen nee uitsluitend verzekerde deel

nee n.v.t.

B1 Betaalovereenkomst variant A

ja nee minimaal 21 dagen ja* tot maximaal Achmea bedragen

label Agis: volledig indien AV en tot max €2000

overige labels: 5 maanden indien oninbaar dan retour

n.v.t.

B2 Betaalovereenkomst variant B

ja nee minimaal 21 dagen ja* tot maximaal Achmea bedragen

label Agis: volledig indien AV en tot max €2000 overige labels: nee

n.v.t.

C1 Zorginhoudelijke overeenkomst variant A

ja ja uitgebreid 15 dagen ja* tot maximaal Achmea bedragen

label Agis: volledig indien AV en tot max €2000

overige labels: 5 maanden indien oninbaar dan retour

kans op pluscontract in 2013; vermelding

op website

C2 Zorginhoudelijke overeenkomst variant B

ja ja uitgebreid 15 dagen ja* tot maximaal Achmea bedragen

label Agis: volledig indien AV en tot max €2000 overige labels: nee

kans op pluscontract in 2013; vermelding

op website

Prestaties die uitgesloten zijn in de polisvoorwaarden komen niet in aanmerking voor overname van het debiteurenrisico.

* De mondzorgverlener hanteert de maximale Achmea bedragen. Declaraties die hoger zijn worden afge-topt. Het gedeelte boven onze maximumbedragen wordt afgewezen richting de mondzorgverlener. Het verschil mag niet alsnog bij de patiënt in rekening worden gebracht.

10 11

C. Zorginhoudelijke overeenkomst De zorginhoudelijke overeenkomst wordt digitaal afgesloten. U tekent voor overname van het debiteuren- en incassorisico voor declaraties aan Agis. Daarnaast kunt u kiezen of u het debiteurenrisico voor 5 maanden over laat nemen door Achmea of dat Achmea u het verzekerde deel uitbetaalt.

Wij stellen een aantal voorwaarden aan het afsluiten van een zorginhoudelijke overeenkomst:• U voldoet aan de voorwaarden van de

betaalovereenkomst;• U declareert rechtstreeks via Vecozo, via

een servicebureau of een clearing house;• U hebt of ontwikkelt in 2012 een website

met etalage-informatie; • U bent lid van een klachtencommissie

die voldoet aan de eisen Wet klachtrecht cliënten zorgsector. Als er sprake is van een instelling dient de klachtencommissie te voldoen aan de eisen van de Kwaliteitswet zorginstellingen;

• U verklaart dat de praktijk voldoet aan de veldnormen en wettelijke eisen op het gebied van hygiëne (WIP) en röntgenstraling (voor zover van toepassing);

• Zodra beschikbaar meet u de ZiZo-indicatoren (kwaliteitsindicatoren), inclusief klantervaringen. Deze meetgegevens zullen worden gebruikt

als vertrekpunt voor differentiëring in kwaliteit in komende jaren. Te zijner tijd zal nader uitgewerkt worden welke meetgegevens Achmea graag wil ontvangen en de wijze waarop. Partijen maken hierover nadere afspraken;

• U geeft minimaal 1 jaar garantie op protheses, restauraties, kroon- en brugwerk en implantologie;

• De zorg wordt verleend door mondzorg-verleners die de Nederlandse taal beheersen.

Uw voordelen• Mogelijkheid om door te groeien

naar een plusovereenkomst;• Mogelijkheid tot het afsluiten van

modules;• U krijgt de volledige nota

uitbetaald (tot het maximum Achmea bedrag) en Agis int het niet verzekerde deel bij haar verzekerden (mits de cliënt over een aanvullende verzekering beschikt);

• Indien u daarvoor kiest betaalt Achmea Zorg u de volledige nota uit en probeert het niet verzekerde deel binnen 5 maanden te innen bij haar verzekerden;

• Betaaltermijn 15 dagen;• Aantal behandelingen

machtigingsvrij;• Vermelding op de websites

Zorgzoeker en Zorggids.

B. Betaalovereenkomst De betaalovereenkomst wordt digitaal af-gesloten. U tekent voor overname van het debiteuren- en incassorisico voor declara-ties aan Agis. Daarnaast kunt u kiezen of u het debiteurenrisico voor 5 maanden over laat nemen door Achmea of dat Achmea u het verzekerde deel uitbetaalt. Wij stellen een aantal voorwaarden aan het afsluiten van een betaalovereenkomst:• Mondhygiënisten en tandprothetici zijn

in het bezit van een diploma en staan ingeschreven in het register van hun beroepsorganisatie;

• Tandartsen zijn BIG-geregistreerd;• Orthodontisten zijn BIG-geregistreerd

en staan ingeschreven in het Specialistenregister van de NMT;

• U declareert rechtstreeks via Vecozo, via een servicebureau of clearing house;

• U gaat akkoord met de maximum Achmea bedragen. Dit betekent

dat het gedeelte dat u boven ons maximumbedrag declareert afgewezen wordt. Dit verschil mag u niet bij de cliënt in rekening brengen;

• U en uw medewerkers staan vermeld in het AGB-register van Vektis.

Uw voordelen • U krijgt de volledige nota

uitbetaald (tot het maximum Achmea bedrag) en Agis int het niet verzekerde deel bij haar verzekerden (mits de cliënt over een aanvullende verzekering beschikt);

• Als u daarvoor kiest, betaalt Achmea u de volledige nota uit en probeert het niet verzekerde deel binnen 5 maanden te innen bij haar verzekerden;

• Betaaltermijn 21 dagen;• Vermelding op de websites

Zorgzoeker en Zorggids.

12 13

D. ModulesVoor een aantal specifieke behandelingen is het mogelijk een module af te sluiten waarin afspraken worden gemaakt over extra kwaliteit en garanties in ruil voor uitgebreidere mogelijkheden om machtigingsvrij te werken. Deze vragenlijsten voor de modules worden digitaal ingevuld. De aanvragen voor de module angstbehandelingen en narcose worden mogelijk handmatig beoordeeld.

Een aantal voorwaarden wordt nader uitgewerkt in de betreffende addenda.

1. Module angstbehandelingen tandartsenVoorwaarden:• Heeft een zorginhoudelijke

overeenkomst;• Erkende kindertandarts of tandarts

angstbegeleiding of naar de mening van de divisie Zorg & Gezondheid voldoende expertise. Dit wordt vastgesteld op basis van de door de zorgverlener ingevulde vragenlijst;

• De diagnose wordt bij volwassenen gesteld op basis van een angstanamnese en geanalyseerde angstscore-vragenlijsten en de eisen volgens de richtlijnen van ‘de Centrumindicatie’ (COBIJT). Bij kinderen wordt de diagnose gesteld op basis van een gestructureerde anamnese, de leeftijd van het kind en de hoeveelheid tandbederf.

Uw voordeel6 uur machtigingsvrij voor behandelingen vallend onder artikel 2.7 lid 1b, extreme angst.

14 15

2. Module narcosebehandelingen tandartsen

Voorwaarden:• Heeft een zorginhoudelijke

overeenkomst;• Erkende kindertandarts, tandarts

angstbegeleiding of tandarts gehandicaptenzorg of naar de mening van de divisie Zorg & Gezondheid voldoende expertise;

• Niet gedifferentieerde tandartsen werken voor de indicatiestelling samen met een klinisch psycholoog;

• Volgt de richtlijnen zoals beschreven in het VBTGG werkdocument ‘Tandheelkundige behandeling onder algehele anesthesie op locatie’;

• De anesthesioloog werkt volgens de NVA-standpunten en –richtlijnen t.a.v. de peri-operatieve zorg en moet kunnen

beschikken over anesthesie-apparatuur volgens het NVA-standpunt;

• De locatie voldoet aan de eisen van de Inspectie Volksgezondheid;

• Er zijn schriftelijke afspraken gemaakt met een ziekenhuis in geval van complicaties tijdens of na de narcosebehandeling;

• Er is een protocol voor de voor- en nabehandeling;

• De mondzorgverlener draagt er zorg voor dat de patiënt een angst-begeleidingstraject volgt.

Uw voordeelDe narcose bij kinderen mag machtigingsvrij gedeclareerd worden evenals de begeleiding en voorlichting rondom de narcosebehandeling.

3. Module implantologie tandartsenVoorwaarden: • Heeft een zorginhoudelijke

overeenkomst;• Aangesloten bij klachtencommissie van

NMT of ANT;• Erkend door NVOI óf

· Heeft geregistreerde scholing voor implantologie gevolgd;

· Heeft geregistreerde nascholing op het gebied van implantologie gevolgd;

· Overlegt op verzoek een lijst met 75 werkstukken van de laatste 5 jaar;

· Plaatst bij minimaal 20 Agis en/of Achmea verzekerden per jaar implantaten.

• Geeft 2 jaar garantie op behandelingen die onder het addendum vallen;

• Gaat akkoord met no cure no pay;• Is verantwoordelijk voor de hele

zorgketen.

Uw voordeelImplantologie edentate onderkaak machtigingsvrij voor het plaatsen van 2 implantaten.

4. Module implantologie tandprotheticiVoorwaarden:• Heeft een zorginhoudelijke

overeenkomst;• Na 2001 afgestudeerd aan de

Hogeschool Utrecht óf de ACTA-cursus ‘Van kunstgebit tot klikprothese met goed gevolg afgelegd’;

• Heeft een schriftelijk samenwerkingsverband met een kaakchirurg of tandarts-implantoloog waarin minimaal vastgelegd is wie voor welk deel van de behandeling verantwoordelijk is en wie de nazorg van de implantaten doet;

• Geeft 2 jaar garantie op de behandelingen die onder het addendum vallen;

• Gaat akkoord met no cure no pay.

Uw voordeelMachtigingsvrij behandelen m.u.v. mesostructuur en (vervangings)protheses op implantaten in de bovenkaak.

16 17

Het proces van contractering verloopt geheel digitaal. Alle mondzorgverleners in Nederland, die onder dit contracteerbeleid vallen, krijgen in december 2011 een aan-biedingsbrief met een uitnodigingscode en een pincode. Via de website www.zorgverle-nersportaal.nl kan een vragenlijst ingevuld worden waarna vervolgens aan de hand van de gegeven antwoorden de contract-soort verschijnt.

Contracteerwijze

18 19

Contactgegevens

Bij vragen kunt u terecht op www.achmeazorg.nl. Hier vindt u naast de overeenkomst in digitale vorm ook de meest recente informatie en de antwoorden op de meest gestelde vragen terug. Voor uw vragen over het inkoopbeleid:

Achmea ZorgZorginkoop BinnendienstPostbus 4442300 AK Leiden www.achmeazorg.nlE-mail: zorginkoop.binnendienst@achmea.nl

Voor uw vragen over het declareren in 2012, het afsluiten en de status van uw contract, kunt u tussen 9.00 en 17.00 uur ook bellen naar 0900 - 465 66 79 (€ 0,05 cent per minuut).

Disclaimer

De informatie die u aantreft is ontleend aan betrouwbare bronnen, maar voor de juistheid

en volledigheid kan niet worden ingestaan. Aan de informatie die in deze brochure is

opgenomen kunt u geen rechten ontlenen.