18 >

BijZijn-XL

>nr. 01 - 2013ZIEKTEBEELDEN

ZIEKTEBEELDEN perifere circulatie

>

In dit artikel komen achtereenvolgens drie verschillende ziektebeelden van perifere circulatie aan de orde: chronische insufficiëntie van de benen, veneuze trombose en perifeer arterieel vaatlijden.

Het oppervlakkige veneuze systeem van het been bestaat uit de vena saphena magna (VSM) en de vena saphena parva (VSP). De VSM loopt van de normaal verwijde venen op de voetrug ventraal over de mediale malleolus langs de mediale rand van het

scheenbeen en het mediale bovenbeen naar de lies en mondt uit in de vena femoralis. De inmonding ligt juist mediaal van de arteria femoralis communis. De vena saphena parva loopt aan de tegenoverliggende zijde van de enkel naar de knieholte. Perforatoren (vv. perforantes) zijn de verbindingen tussen het diepe en oppervlakkige veneuze systeem. In de benen perforeren op honderden plaatsen kleine verbindingen tussen de subfasciaal gelegen venen en de vlak onder de huid gelegen venen.

Diagnostiek: InspectieVarices zijn de belangrijkste uitingen van chronisch veneuze insufficiëntie en kunnen variëren van kleine tot grote, opgezette en kronkelende convoluten (figuur 1). Convoluten kunnen ook elders in het lichaam zichtbaar zijn, bijvoorbeeld in de slokdarm, scrotaal als varicokèle, anaal als hemorroïden, of in de schaamstreek. Bij zwangeren kunnen zeer forse convoluten ontstaan die na de partus weer nagenoeg volledig verdwijnen.

Naast de convoluten worden onderscheiden:> besenreiservarices (figuur 2), ook wel teleangiëctasieën of takken-

bosaders genaamd; dit zijn op penseelfiguren gelijkende kleine, intracutaan gelegen adertjes die vaak als ontsierend ervaren worden;

> bruine pigmentaties, die ontstaat door extravasatie van erytrocyten en neerslag van hemosiderine;

> erytheem als gevolg van de stuwing;> verharding en verdikking van de huid;> een stervormige corona phlebectatica of ankle flare, bestaande

uit een kring van uitgezette kleinere venen bij vooral de mediale malleolus (figuur 3);

> witte huidgedeelten door fibrosering noemt men atrofie blanche (figuur 4); deze bevinden zich meestal rond de enkel;

> ulcus cruris venosum is meestal gelokaliseerd rond de mediale enkel; deze ulcera zijn soms pijnlijk;> langdurige veneuze insufficiëntie kan leiden tot schrompeling van de subcutis waardoor het onderbeen de vorm van een omgekeerde fles kan aannemen.

Specifieke testsEr zijn verschillende tests beschreven zoals de hoesttest, de kloptest en de proeven van Trendelenburg en van Perthes. De waarde van deze tests is zeer beperkt omdat de inter-pretatie subjectief is en er een grote inter-beoordelaarsvariatie is. Tegenwoordig wordt een betere diagnostiek verkregen met echo/doppleronderzoek (zie verder).

Beeld: Studio Oostrum

BijZijn-XL

19 >nr. 01 - 2013ZIEKTEBEELDEN

ZIEKTEBEELDEN EN SYMPTOMEN

Figuur 3. Ankle flare. Figuur 4. Pigmentatie en atrofie blanche.Figuur 2. Besenreiservarices.

Figuur 1. Convoluten in het stroom gebied

van de vena saphena magna.

CHRONISCHE VENEUZE INSUFFICIËNTIE VAN DE BENEN

VENEUZE TROMBOSEHet is belangrijk onderscheid te maken tussen trombosering van de oppervlakkige venen en de diepe venen. Een rode huid over een druk-pijnlijke ader duidt op een tromboflebitis. Meestal is het een uiting van een steriele ontsteking door trombosering. In een ziekenhuis wordt de tromboflebitis meestal veroorzaakt door infusen. De verspringende tromboflebitis (migrans) kan een paraneoplastisch verschijnsel zijn.

20 >

BijZijn-XL

>nr. 01 - 2013ZIEKTEBEELDEN

Wetenschappelijk onderzoek naar de waarde van specifieke

bevindingen bij het lichamelijk onderzoek van chronische veneuze

insufficiëntie is amper verricht. Aangenomen mag worden dat de

combinatie varices met de bovenbeschreven huidafwijkingen een

goede voorspellende waarde heeft voor chronisch veneuze

insufficiëntie.

PROEF VAN TRENDELENBURGDe proef van Trendelenburg kan behulpzaam zijn in het onder-

scheiden waar de belangrijkste veneuze insufficiëntie zich voordoet.

Bij de liggende patiënt wordt het been geheven en worden de

aderen leeggestreken. Vervolgens wordt de inmonding van de VSM

in de hiatus saphenus hoog op het bovenbeen met een stuwband

afgedrukt. De patiënt gaat vervolgens naast de onderzoekstafel

staan. Gekeken wordt of er een directe vulling van de varices

plaatsvindt. Dit duidt dan op insufficiënte kleppen van de venae

perforantes. Daarna wordt de stuwband losgelaten en

de vulling van de venen opnieuw beoordeeld.

Een plotselinge extra vulling van de varices duidt op retrograde

flow en dus op insufficiënte kleppen van de VSM. Zo nodig wordt

de test herhaald met het sneller loslaten van de stuwband.

Dit onderzoek kan herhaald worden met het afdrukken van

de inmonding van de VSP in de knieholte.

De klinische waarde van deze test is zeer beperkt.

PROEF VAN PERTHESBij de staande patiënt wordt een stuwband om het boven- of

onderbeen aangebracht. Daarna loopt de patiënt enkele minuten

rond. Als de varices zich ontledigen, is er sprake van sufficiënte

venae perforantes beneden het niveau van de stuwband

en van een diep veneus systeem zonder klepinsufficiëntie.

De betrouwbaarheid van deze test is gering.

WETENSCHAPPELIJKE WAARDE VAN HET LICHAMELIJK ONDERZOEK VAN CHRONISCHE VENEUZE INSUFFICIËNTIE

Een diepe veneuze trombose (DVT) begint vaak als kuitvenetrombose en groeit dan in vijftien tot twintig procent van de gevallen uit tot een bovenbeentrombose of bekkenvenetrombose. Van de trombus kan een deel losschieten en een longembolie veroorzaken. Bij kuitvenetrombose is dit zeldzaam, bij een bovenbeen/bekkentrombose gebeurt dit in vijftig procent van de gevallen. Dyspnoe, pijn op de borst vastzittend aan de ademhaling, pleurawrijven en een polsversnelling zijn symptomen die op een long embolie wijzen.

Lichamelijk onderzoek bij diepe veneuze tromboseDe diagnostiek van DVT is vaak lastig. Het klassieke beeld van diepe veneuze trombose is dat de kuit of het hele been oedemateus, warm, pijnlijk en soms erythemateus is met verwijde oppervlakkige venen (figuur 5). De voorspellende waarde van elk van deze symptomen afzonder-lijk is zeer beperkt (LR+ maximaal 2). Wanneer alle symptomen aanwezig zijn, heeft nog steeds minder dan de helft van de patiënten bij aanvullend onderzoek een trombosebeen en van alle patiënten met een trombosebeen presenteert slechts een derde zich met deze symptomen.Het symptoom van Homans, pijn in de kuit bij dorsale flexie van de voet, heeft geen voorspellende waarde voor een DVT, in tegenstelling tot wat vroeger werd verondersteld.Er zijn geen bevindingen bij het lichamelijk onderzoek die sterk pleiten tegen een DVT (LR– nooit < 0,5). De differentiaaldiagnose bestaat vooral uit erysipelas, een gebarsten kniekuilcyste of spiertrauma.

HET POSTTROMBOTISCH SYNDROOMBij patiënten die een uitgebreide DVT hebben doorgemaakt,

kunnen door afvloedbelemmering of veneuze hypertensie door

gedestrueerde kleppen de volgende klachten optreden:

> pijn, nachtelijke krampen, zwaar gevoel en jeuk in het been;

> varices, pigmentaties, eczeem;

> oedeem;

> ulceratie.

Figuur 5. Trombosebeen rechts.

ZIEKTEBEELDEN EN SYMPTOMEN

>

BijZijn-XL

21 >nr. 01 - 2013ZIEKTEBEELDEN

Figuur 6. Flegmasia coerulea dolens.

Beslisregel volgens WellsDe voorspellende waarde van de bevindingen bij DVT is te vergroten door het toepassen van de klinische beslisregel volgens Wells. Dit gebeurt met het volgende puntensysteem:Eén punt bij elk van de volgende diagnoses of bevindingen:> maligniteit;> parese of gipsimmobilisatie;> bedlegerigheid > 3 dagen en/of recente operatie;> verwijde oppervlakkige venen;> drukpijn op het veneuze systeem;> zwelling van het hele been;> zwelling van de kuit;> pitting oedeem.

Min twee punten: als er een redelijke alternatieve diagnose is.

De kans op aanwezigheid van DVT is dan als volgt:3 of meer punten hoog (75-85% DVT)1 of 2 punten middel (17-32% DVT)0 of -2 punten laag (3-5% DVT)

Als de beslisregel van Wells gecombineerd wordt met bepaling van D-dimeren en zonodig echo-doppler(duplex) onderzoek, wordt een verantwoorde behandelstrategie mogelijk.De gouden standaard voor onderzoek naar diepe veneuze trombose is de flebografie. Beperkingen hiervan zijn de kosten, de pijnlijkheid van het onderzoek en het feit dat het bij tien procent van de patiënten niet mogelijk is.

PERIFEER ARTERIEEL VAATLIJDENHet criterium voor perifeer arterieel vaatlijden (PAV) aan de benen is een enkel-armindex < 0,9.Perifeer arterieel vaatlijden wordt afhankelijk van de klachten en bevindingen ingedeeld in vier stadia volgens Fontaine:> stadium 1: arteriële obstructies zonder typische klachten;> stadium 2: claudicatioklachten bij: a: een geschatte loopafstand > 100 meter; b: een geschatte loopafstand < 100 meter;> stadium 3: ischemische klachten in rust;> stadium 4: ulcera, dreigende necrose of gangreen aan de voet.

Arteriële doorbloedingsstoornissen zijn meestal het gevolg van atherosclerose. De belangrijkste lokalisaties van de obstructie zijn:> aorto-iliacaal;> femoropopliteaal;> cruraal.

Lichamelijk onderzoek bij perifeer arterieel vaatlijdenBij het lichamelijk onderzoek wordt gelet op de volgende afwijkingen van onderbenen, voeten en tenen en ook op verschillen tussen links en rechts.> een abnormale kleur (meestal bleek of blauw/livide; zie figuur 8);> een atrofische huid met ontbreken van de beharing;> wonden of blaren op de voet;> koude voet;> afwezigheid van arteriële pulsaties;> aanwezigheid van souffles.

ASPECIFIEKE UITINGEN VAN EEN TROMBOSEBEENVeneuze trombosering geeft niet altijd een rood, warm been.Flegmasia alba dolens is een pijnlijk, bleek been door

iliofemorale veneuze trombosering. Bijzonder in deze benaming is de bleke verkleuring van het been, die eerder

ge as socieerd wordt met een arteriële afsluiting en in contrast staat met het veel vaker geziene erytheem bij trombose-

benen. Flegmasia coerulea dolens (figuur 6) is een uitgebreidere en sneller ontstane iliofemorale trombose dan bij de

flegmasia alba dolens. In deze fase is door de uitgebreidere veneuze uitstroombelemmering cyanose van het onderbeen

zichtbaar. De cyanose moet onderscheiden worden van de niet wegdrukbare blauwpaarse verkleuring van de huid bij

irreversibele arteriële ischemie. Ondanks het dramatische beeld kan de flegmasia coerulea dolens reversibel zijn.

22 >

BijZijn-XL

>nr. 01 - 2013ZIEKTEBEELDEN

BRON Fysische diagnostiek 2010, Bohn Stafleu van Loghum Verkrijgbaar in de webshop van BSL: www.bsl.nl.

De grootste voorspellende waarden voor PAV hebben wonden of blaren op de voet, koude voeten, de afwezigheid van arteriële pulsaties en de aanwezigheid van souffles. Wanneer bij palpatie een spierloge aan het onderbeen door zwelling zeer drukpijnlijk is, kan dit duiden op een compartimentsyndroom. Dit is een ernstige aandoening. Een compartimentsyndroom is het gevolg van ischemie gevolgd door reperfusie waardoor de spieren opzwellen. Door de beperkte ruimte in de spierloges ontstaat in deze loges een hoge druk. Het compartimentsyndroom ontstaat het eerst in de anticus-

Figuur 7. Blue toes.Figuur 8. Bleke linkervoet door ernstige arteriële doorbloedingsstoornis.

ELEVATIETEST VOLGENS BUERGERBij verdenking op ischemie van het been wordt soms als

aanvullend onderzoek de elevatietest volgens Buerger toegepast.

Bij deze test worden bij een liggende patiënt beide benen geheven

tot de heupen 90 graden gebogen zijn en gedurende twee minuten

zo gehouden. Het is voor de patiënt prettig als de onderzoeker de

enkels hierbij ondersteunt. De patiënt wordt vervolgens gevraagd de

beide voeten 25 keer te buigen en te strekken. Een voet met een

slechte arteriële circulatie zal verbleken en de venen zullen

collaberen.

Daarna worden de benen neergelegd en wordt de patiënt gevraagd

op de rand van de onderzoekstafel te gaan zitten en de voeten naar

beneden te laten hangen. Het herstel van de circulatie wordt nu

afgewacht. Bij kritische ischemie kan de meest ischemische voet

veel roder worden dan de andere. Deze paradoxale hyperemie wordt

veroorzaakt doordat de huidcirculatie in de meest ischemische voet

maximaal geopend wordt. Abnormale bleekheid bij heffen en

versnelde diepe roodheid bij afhangen hebben significante betekenis

voor de ernst van de ischemie (figuur 8).

CHARCOT-VOETDe charcot-voet, ook wel neuro-osteoartropathische voet, is een

steriele ontsteking van een diabetische voet waarbij het uitwendige

beeld vanwege de glanzende rode zwelling van de voet doet

vermoeden dat het om abcedering gaat. Tijdige herkenning van dit

bijzondere ziektebeeld door een röntgenfoto van de voet te maken,

die bij de charcot-voet uitgebreide osteolyse toont, kan voorkomen

dat ten onrechte de voet op de operatiekamer geopend wordt op

zoek naar een abces dat er niet is. De osteoartropathie leidt tot een

doorzakking van het middengedeelte van de voet waardoor deze de

vorm van een schommelstoel (rock bottom) krijgt.

loge. Dit is de spierloge aan de voorkant van het onderbeen. Naast heftige pijn vallen het onvermogen tot extensie van de hallux en de zeer drukgevoelige, gespannen loge op. Als enkele tenen blauw verkleurd zijn en de voet arteriën wel palpabel, dan duidt dit op een zogeheten blue toe (figuur 7). Dit wijst op embolisatie van athero-trombotisch materiaal uit een stroomopwaarts gelegen aneurysma of plaque. Bij patiënten met aneurysmatisch vaatlijden zijn de grotere doorgaande arteriën doorgaans open zodat embolieën pas door de kleinste voetarteriën gevangen worden. <

BijZijn-XL

23 >nr. 01 - 2013ZIEKTEBEELDEN

CAPILLAIRE-REFILLTESTDe test wordt uitgevoerd door vijf seconden te drukken op de distale falanx van een vinger of teen,

waarbij een witte kleur ontstaat, waarna de tijd gemeten wordt tot de kleur weer rood wordt.

Een probleem bij de beoordeling is de standaardisatie van de test.

Als test voor de arteriële circulatie is de waarde zeer beperkt. Druk op de grote teen en

vijf seconden als afkappunt voor weer rood worden geeft LR+ 1,9 en LR– NS.

Figuur 9. Een neuropathisch ulcus.

AFWIJKINGEN AAN DE VOETEN BIJ ARTERIËLE

DOORBLOEDINGSSTOORNISSEN IN COMBINATIE MET NEUROPATHIEDe diabetische voetDe arteriële doorbloedingsstoornissen in combinatie met neuropathie kunnen bij patiënten met diabetes

ernstige afwijkingen geven aan de voeten: de diabetische voet. Deze wordt gekenmerkt door stands-

afwijkingen, charcot-artropathie, ulcera, infecties en eventueel necrose. Diabetische voet is de

belangrijkste oorzaak van

amputaties. Aan de voeten kunnen

contracturen door hyperextensie in

de metatarsofa langeale gewrich-

ten ontstaan die leiden tot een

klauwvoet met hamertenen.

De hypergeëxtendeerde

metatarso falangeale gewrichten

kunnen vervolgens de asensibele

voetzool perforeren en tot de

typische neuropathische ulcera op

de voetzool leiden (zie figuur 9).

Niet zelden zijn bij deze ulcera

krachtige pulsaties van de

voetarteriën te voelen, zodat

duidelijk is dat de wonden geen

primair ischemische oorzaak

hebben maar een gevolg zijn van

de combinatie van stands verandering en sensibiliteitsstoornis. De neuropathie die de sensibiliteits-

stoornis veroorzaakt kan vroegtijdig aangetoond worden met het uitvallen van de vibratiezin.

In combinatie met arteriële insufficiëntie ontstaan frequent ulcera op de drukplaatsen op de tenen en

kissing ulcers op de binnenzijde van twee strak tegen elkaar aanliggende tenen. Als hier niet expliciet

naar gezocht wordt door de tenen te spreiden worden deze ulceraties, die ernstige voetinfecties kunnen

veroorzaken, gemist. Om te constateren of een ulcus ter hoogte van een gewricht doorloopt tot in het

gewricht, moeten de uiteinden van een teen tussen de beide duimen en wijsvingers gehouden worden

en vervolgens tegen elkaar gewreven. Als er vervolgens crepitaties of een schurende sensatie ontstaat,

is er een destructie van het gewricht, waardoor het ulcus niet met conser vatieve maatregelen

zal genezen.

De kans dat bij een ulcus osteomyelitis aanwezig is wordt sterk verhoogd bij een grootte

van meer dan 2 cm (LH+ 7,2) en in mindere mate bij een dieper ulcus.

ZIEKTEBEELDEN EN SYMPTOMEN